I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Ersatzrichter Wilhelm

Gerichtsschreiber Klemmt

Urteil vom 19. Februar 2016

in Sachen

X.___

Kläger

vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger

Bretschger Leuch Rechtsanwälte

Kuttelgasse 8, Postfach 2158, 8022 Zürich

gegen

Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG

Direktion Bern

Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern

Beklagte

vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer

Stampfenbachstrasse 42, 8006 Zürich

Sachverhalt:

1.    

1.1    Der 1970 geborene X.___ arbeitete ab 1. November 2006 für die Firma Y.___ als Bauarbeiter und war im Rahmen des durch diese Firma zu Gunsten des Personals mit der Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (Mobiliar) abgeschlossenen Kollektivvertrags krankentaggeldversichert (Urk. 2/1-2, Urk. 9 S. 3, Urk. 10/1).

    Am 4. Mai 2009 verletzte sich der Versicherte bei der Arbeit am rechten Unterarm. Der zuständige Unfallversicherer, die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), qualifizierte den Gesundheitsschaden als unfallähnliche Körperschädigung und bezahlte wegen der daraus folgenden Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Januar 2011 Taggelder. Für die danach fortbestehenden Beschwerden war das Unfallereignis vom 4. Mai 2009 nach Ansicht der Suva nicht mehr ursächlich (Urk. 10/5, Urk. 10/7); dieser Standpunkt wurde letztmals mit dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich UV.2011.00166 vom 29. Januar 2013 bestätigt (Urk. 2/13).

1.2    Die Mobiliar bestätigte am 2. Februar 2011 die bei ihr eingegangene Schadensmeldung (Urk. 2/3). Der Arbeitgeber richtete dem Versicherten ab Februar 2011 Zahlungen unter dem Titel „Kranken-Taggeld“ aus, welche er per Ende Mai 2011 einstellte (Urk. 1 S. 3, Urk. 2/4). Mit Schreiben vom 18. Oktober 2011 sowie vom 14. Juni 2012 forderte der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger, die Mobiliar auf, die ihm zustehenden Taggelder auszuzahlen (Urk. 2/5, Urk. 2/7). Mit Schreiben vom 20. Juli 2012 verneinte die Mobiliar einen Taggeldanspruch (Urk. 2/8).

2.    Mit Eingabe vom 13. Juni 2014 erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger, Klage gegen die Mobiliar und beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Krankentaggelder à Fr. 150.55 für 601 Tage im Umfang von Fr. 90‘480.-- zuzüglich Zins zu 5 % ab mittlerem Verfall zu vergüten. Ferner sei ihm Rechtsanwältin Marianne I. Sieger als unentgeltliche Rechtsvertreterin zu bestellen (Urk. 1). Mit Klageantwort vom 22. Oktober 2014 beantragte die Beklagte die vollumfängliche Abweisung der Klage (Urk. 9). In der Replik vom 10. Februar 2015 änderte der Kläger seine Klage dahingehend, dass er neu die Zusprechung von 610 Taggeldern à Fr. 150.55 im Gesamtbetrag von Fr. 91‘835.50 zuzüglich Zins zu 5 % ab mittlerem Verfall beantragte (Urk. 15 S. 2). Mit Verfügung vom 13. Februar 2015 bestellte das Gericht dem Kläger in Gutheissung seines Gesuchs Rechtsanwältin Marianne I. Sieger als unentgeltliche Rechtsvertreterin (Urk. 17). In der Duplik vom 1. Juni 2015 hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf vollumfängliche Klageabweisung fest und beantragte in prozessualer Hinsicht die Sistierung des Verfahrens, bis feststehe, ob der Kläger Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung habe (Urk. 21 S. 2 und 15). Mit einer weiteren Stellungnahme vom 6. Oktober 2015 hielt der Kläger an seinem Antrag fest und stellte sich auf den Standpunkt, eine Verfahrenssistierung sei nicht notwendig (Urk. 27 S. 2 und 15 f.). Mit Verfügung vom 21. Oktober 2015 wies das Gericht das Sistierungsgesuch ab (Urk. 31). Am 23. November 2015 äusserte sich die Beklagte zur Stellungnahme des Klägers vom 6. Oktober 2015 (Urk. 33). Diese Eingabe wurde dem Kläger zur Kenntnis gebracht (Urk. 35).

3.    Am 13. Januar 2016 erkundigte sich der Gerichtsschreiber bei der Invaliden-versicherung nach dem Stand des von dieser Versicherung geführten Verfahrens in Sachen des Klägers. Ihm wurde mitgeteilt, dass der Zeitpunkt des Erlasses der anfechtbaren Verfügung noch nicht absehbar sei (Urk. 36).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.        

1.1    Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Das Bundesgericht subsumiert kollektive Krankentaggeldversicherungen wie alle weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts 4A_47/2012 vom 12. März 2012 E. 2 mit weiteren Hinweisen). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungs-gericht, GSVGer).

1.2    Die für das Sozialversicherungsgericht verbindliche Regelung der örtlichen Zuständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung findet sich in Art. 32 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO). Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen für Klagen der Konsumentin oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO). Der Kläger hat seinen Wohnsitz im Kanton Zürich; damit ist auch die örtliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich gegeben.

1.3    Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO), erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153 i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).

1.4    Gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbuches (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegründenden Tatsachen lediglich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.1
und 3.5). Das gilt auch für den Beweis von anspruchshindernden Tatsachen (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundesgerichts vom 22. November 1990]).

2.    

2.1    Art. 87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungsleistungen im Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.41/2001 vom 3. Juli 2001 E. 2c; Peter Stein in: Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, VVG, Basel 2001, Art. 87 Rz 15; Willy Koenig, Der Versicherungsvertrag, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979,
S. 729). Diese Bestimmung darf gemäss Art. 98 VVG nicht zuungunsten des Anspruchsberechtigten abgeändert werden.

    Gemäss der Police Nr. Z.___ ist die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung zu Gunsten der Arbeitnehmer der Y.___ abgeschlossen worden (Urk. 10/1). Das behauptete versicherte Ereignis, also die Krankheit, die zur geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit führte (vgl. dazu das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KK.2006.00035 vom 27. Dezember 2007, E. 3.3.3), war spätestens nach der Einstellung der Unfall-Taggelder per
31. Januar 2011 mangels Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden (Urk. 10/5, Urk. 10/7) eingetreten. Der Kläger gehörte damals - entgegen der Ansicht der Beklagten (Urk. 21 S. 12; vgl. auch Urk. 27 S. 13, Urk. 33 S. 8) - nach wie vor zum versicherten Personal der Y.___. Seine entsprechende Behauptung (Urk. 27 S. 13) wird durch die eingereichten Lohnauszüge für die Monate März und April 2011 belegt (Urk. 2/4). Deshalb steht ihm gegenüber der Mobiliar ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungsleistungen zu.

2.2    Gemäss der vom 1. Januar 2011 bis 31. Dezember 2013 gültig gewesenen Police Nr. Z.___ und den anwendbaren allgemeinen Bedingungen für die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, Ausgabe 2007 (nachfolgend: AVB), ist eine krankheitsbedingte Erwerbsunfähigkeit von mindestens 25 % (Artikel B2 Absatz 1 der AVB) nach Ablauf einer Wartefrist von 14 Tagen für maximal 716 Tage in Höhe von 80 % des Tageslohnes versichert. Das Taggeld bemisst sich nach dem Grad der Erwerbsunfähigkeit, wobei Tage teilweiser Erwerbsunfähigkeit für die Berechnung der Leistungsdauer als ganze Tage gelten (Artikel C1 Absatz 1 der AVB).

    Für die einzelne versicherte Person erlöscht die Versicherung unter anderem nach ihrem Ausscheiden aus dem versicherten Personenkreis (Artikel E1 Absatz 2 lit. b der AVB). Bezieht eine versicherte Person beim Erlöschen der Versicherung gemäss Artikel E1 Absatz 2 lit. a bereits Taggeldleistungen, werden ihr diese auch nach diesem Zeitpunkt ausbezahlt, längstens jedoch während der vereinbarten Leistungsdauer, sofern die vorübergehende Erwerbsunfähigkeit ununterbrochen mindestens 25 % beträgt. Die bereits bezahlten Taggelder werden an die Leistungsdauer angerechnet. Die Nachdeckung endet mit dem Erlöschen des Anspruchs auf das Taggeld (Art. E1 Abs. 3 der AVB).

3.

3.1    Als Krankheit gilt die medizinisch wahrnehmbare, vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit, die nicht auf einen Unfall und dessen Folgen zurückzuführen ist (Artikel B1 Absatz 1 der AVB).

    Der Kläger macht geltend, dass er an einer klar objektivierbaren therapie-refraktären fokalen Myositis des rechten Unterarms leide, die äusserst schmerzhaft sei und ihn in der Benutzung seines rechten Armes stark einschränke. Diese sehr seltene entzündliche Erkrankung, deren Ursache eine Infektion, eine Störung des Immunsystems, ein Trauma, ein Kontakt mit toxischen Stoffen oder das Erbgut sein könne, sei lange unerkannt geblieben. Sie sei erst im Mai 2011 diagnostiziert worden, habe sich aber am wahrscheinlichsten in der Zeit zwischen Januar und Oktober 2010 entwickelt. Das A.___ habe im Übrigen bereits im Juni 2009 eine posttraumatische Myositis diagnostiziert. Zusätzlich werde er durch die schweren Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung belastet. Durch die Zeugnisse der behandelnden Ärzte und die Berichte von Dr. med. B.___, Oberärztin der Rheumaklinik des C.___, vom 20. August 2012, Dr. med. D.___, Oberarzt der Medizinischen Poliklinik des A.___, vom 8. März 2013 sowie Dr. med. E.___, Oberärztin der Medizinischen Poliklinik des A.___, vom 9. Oktober 2014 sei ausgewiesen, dass er in der Zeitperiode von Februar 2011 bis mindestens März 2013 wegen dieser Krankheit sowohl in der angestammten Tätigkeit als Akkordschaler als auch in einer anderen Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei. Demgegenüber könne auf das Gutachten der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva vom
25. Januar 2011 nicht abgestellt werden, weil die dortigen Schlussfolgerungen angesichts der später erfolgten Diagnose der fokalen Myositis überholt und nicht mehr massgebend seien. Dr. E.___ habe in ihrem Bericht vom 9. Oktober 2014 sodann nachvollziehbar aufgezeigt, dass das von der Invalidenversicherung eingeholte interdisziplinäre Gutachten der Gutachterstelle F.___ vom
23. Juni 2014 nicht verwertbar sei. Insbesondere könne die Beklagte damit den ihr obliegenden Beweis, dass seine gesundheitlichen Probleme auf selbstverletzendes Verhalten zurückzuführen seien, nicht erbringen. Deshalb habe er Anspruch auf die beantragten 610 Taggelder, nachdem ihm vom
1. Februar bis Ende Mai 2011 bereits Taggelder vom Arbeitgeber ausgezahlt worden seien. Für den Fall, dass das Gericht die Leistungsvoraussetzungen als durch die aufliegenden Akten nicht erstellt erachte, werde die Einholung eines Gerichtsgutachtens in einem Myositiden-Fachzentrum beantragt (Urk. 1,
Urk. 15, Urk. 27, Urk. 28/2 S. 4).

3.2    Die Beklagte stellt sich dagegen auf den Standpunkt, beim Kläger liege gar keine Krankheit im Sinne von Art. B1 Abs. 1 der AVB vor. Im Gutachten der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva vom 25. Januar 2011 werde festgestellt, dass im chirurgischen, orthopädisch-chirurgischen, rheumatologischen und neurologischen Fachgebiet keine definitive Diagnose habe gestellt werden können. Die behandelnden Ärzte des A.___ hätten diese Beurteilung in ihren Berichten überhaupt nicht berücksichtigt, weshalb ihre Einschätzung nicht beweiskräftig sei. Im von der Invalidenversicherung eingeholten interdisziplinären internistischen, neurologischen, rheumatologischen und psychiatrischen Gutachten der Gutachterstelle F.___ vom 23. Juni 2014 sei festgehalten worden, dass die erhobenen Hämatome am Unterarm auch mit Selbstverletzungen zu vereinbaren seien, und nebst der Diagnose einer fokalen Myositis mindestens ebenso gut einer Artefaktstörung (Morbus Münchhausen, artifizielle Störung [ICD-10: F 68.1]) zugeordnet werden könnten. Die von Dr. E.___ im Bericht vom 9. Oktober 2014 erhobene Kritik gegen das F.___-Gutachten vermöge nicht zu überzeugen. Eine Krankheit im Sinne einer medizinisch wahrnehmbaren, vom Willen der versicherten Person unabhängigen Störung der Gesundheit sei nicht ausgewiesen, womit auch erstellt sei, dass der Kläger keinen Anspruch auf Taggeldleistungen habe, weil seit jeher keine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit bestanden habe (Urk. 21).

4.

4.1    Der Kläger meldete bereits vor dem 4. Mai 2009 drei kleinere Unfälle: Am
28. September 2007 rutschte er während seiner Arbeit als Schaler auf einem Gerüst aus, schlug mit dem vorderen Unterschenkel an einem harten Gegenstand auf und erlitt eine 1,5 cm lange Rissquetschwunde, welche genäht werden musste. Die Hausärztin Dr. med. G.___ berichtete am 11. Dezember 2007 vom Abschluss der Behandlung, welche lange gedauert habe, am
30. November 2007. Am 3. Dezember 2007 erlitt der Kläger beim Arbeiten auf dem Bau eine Kontusion des linken Unterschenkels, als ihm eine schwere Kiste auf den Unterschenkel fiel. Hinweise auf eine strukturelle Schädigung wurden von den behandelnden Ärzten nicht gefunden. Dr. G.___ berichtete am
27. Dezember 2007, dass der Verdacht auf eine Symptomausweitung bestehe, und die Wiederaufnahme der Arbeit am 7. Januar 2008 erfolge. Am
31. Dezember 2008 schnitt sich der Kläger in den linken Zeigefinger. Die Schnittwunde musste genäht werden, und der Kläger wurde mittels Physio- und Ergotherapie behandelt. Am 3. März 2009 wurde ihm wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestiert (Urk. 10/M1 S. 1-3).

4.2    Am 7. Mai 2009 meldete der Kläger, er habe am 4. Mai 2009 einen Arbeitsunfall erlitten; beim Ziehen an einer Eisenstange habe er plötzlich heftige Schmerzen im rechten Unterarm verspürt (Urk. 16/3/1). Die gleichentags notfallmässig konsultierten Ärzte der Medizinischen Poliklinik des A.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 4. Mai 2009 einen Muskelfaserriss der Extensoren des rechten Unterarms. Die Röntgen- und Ultraschalluntersuchung des rechten Arms habe eine intakte Bizepssehne ergeben. Hinweise auf frische ossäre Läsionen, ein eigentliches Hämatom oder einen Muskelfaserunterbruch hätten sich nicht feststellen lassen (Urk. 16/3/2).

    Auf MRI-Bildern des rechten Unterarms vom 19. Mai 2009, welche wegen der klinisch erhobenen Druckdolenz und Schwellung zur Klärung der Frage nach dem Vorliegen eines Hämatoms, eines Seroms oder eines Muskelfaserrisses angefertigt wurden, zeigte sich eine unauffällige Unterarmmuskulatur. Die Verlaufs-MRI-Untersuchung vom 25. Juni 2009 brachte hingegen nach einer Kontrastmittelgabe Veränderungen im proximalen Anteil des Musculus brachio radialis und Musculus extensor carpi radialis longus und brevis auf einer Länge von 11 cm und Flüssigkeitseinlagerungen zur Darstellung (Urk. 22/5, Urk. 28/1 S. 2).

    Im Bericht vom 27. Juni 2009 über die ambulante Behandlung vom 26. Juni 2009 diagnostizierten die behandelnden Ärzte der Medizinischen Poliklinik des A.___ eine posttraumatische Myositis (entzündliche Reaktion von Muskeln), differentialdiagnostisch eine erneute Zerrung der Musculi brachioradialis und extensor carpi radialis longus und brevis bei Status nach Muskelfaserriss in den Extensoren des rechten Unterarms am 4. Mai 2009. Laut dem Kläger bestünden seit dem 24. Juni 2009 eine intermittierende Schwellung und Schmerzen wechselnder Intensität im Bereich der dorsalen Unterarmmuskulatur. Schmerzmittel hälfen jeweils nur wenig. Die klinische Untersuchung habe eine Schwellung und Rötung des rechten Unterarms, eine Differenz bezüglich des Umfangs zwischen dem linken und rechten Unterarm von 2,5 cm (links 30,5 cm, rechts 33 cm) und Schmerzen im Unterarm über den Extensoren bei der Extension und Flexion des Handgelenks und der Langfinger ergeben. Der MRI-Befund vom 25. Juni 2009 spräche am Ehesten für das Vorliegen einer posttraumatischen Myositis / Nekrose, wobei aber ungewöhnlich sei, dass die Veränderungen auf den MRI-Voraufnahmen nicht zu sehen gewesen seien. Der Kläger sei in seiner angestammten Tätigkeit als Akkordarbeiter vom 27. Juni bis 19. Juli 2009 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 22/10).

    Die folgenden MRI-Untersuchungen vom 10. August und 4. September 2009 zeigten jeweils eine deutliche Befundverbesserung im Vergleich zu den Voruntersuchungen (Urk. 28/1 S. 2).

    Nachdem sie den Kläger vom 26. August bis 7. September 2009 stationär behandelt hatten, stellten die Ärzte des A.___, Rheumaklinik und Institut für Physiotherapie mit Poliklinik, im Bericht vom 7. September 2009 folgende Diagnosen:

- Persistierende Schmerzen Musculi brachioradialis und extensor carpi radialis longus und brevis rechts mit/bei

- Status nach Zerrung am 4. Mai 2009

- zunehmenden Hauteffloreszenzen (Differentialdiagnose: Hämatome) am 3. Juli 2009 und Verdacht auf Erythema nodosum, nicht bestätigt

- Regredienz der Myositis/Nekrose im Musculus brachioradialis, Musculus extensor carpi radialis longus und brevis mit möglicherweise leichter Atrophie und sehr diskreter fettiger Degeneration der Extensorengruppe (MRI vom 25. Juni, 10. August und 4. September 2009)

- Status nach Exzisionsbiopsie Unterarm rechts mit Faszien und Muskelanteilen (Musculus brachioradialis)

- Histologie vom 3. Juli 2009: fokale Nekrosen des Fettgewebes mit minimal ausgeprägter Entzündung, am ehesten mit posttraumatischer Panikulitis vereinbar; keine weiteren Anhaltspunkte für entzündliche Prozesse an Faszien- und Muskelfragmenten

- Bekannte Kopfschmerzen

- Status nach unauffälligem Schädel-CT vom September 2008.

    Nachdem die durchgeführten Untersuchungen keinerlei fassbare pathologische Befunde ergeben hätten, sei der Kläger mit dem Ziel, den Arm wieder funktionell zu beanspruchen, zur Ergotherapie angemeldet worden. Die Suva werde ersucht, die Wiedereingliederung am bisherigen Arbeitsplatz zu prüfen (Urk. 16/3/19).

    Die Neurologin Dr. H.___ von der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva gelangte gestützt auf ihre Untersuchung des Klägers vom 27. Oktober 2010 in ihrer versicherungsmedizinischen Beurteilung vom 25. Januar 2011 zum Schluss, dass das Ereignis vom 4. Mai 2009 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine andauernde strukturelle Läsion im Bereich des rechten Unterarms zur Folge gehabt habe. Aufgrund der Befunde und des Verlaufes lasse sich die Diagnose eines Muskelfaserrisses nicht aufrechterhalten. Gegen die von den behandelnden Ärzten differentialdiagnostisch angeführte posttraumatische Muskelentzündung spreche der unauffällige MRI-Befund vom 19. Mai 2009, welcher auch aus Sicht der behandelnden Ärzte nur schwer nachvollziehbar sei. Auch eine potentielle Muskelentzündung im Rahmen einer systemischen Erkrankung (Sarkoidose) sei von den behandelnden Ärzten anlässlich des Auftretens eines Erythema nodosum (auch Knotenrose; entzündliche Erkrankung des Unterhautfettgewebes mit Auftreten von rötlich gefärbten Flecken beziehungsweise Knötchen unter der Haut) geprüft und verworfen worden. Eine Muskelbiopsie habe keinen pathologischen Befund ergeben. Die von den behandelnden Ärzten ebenfalls diskutierte Diagnose einer „posttraumatischen“ Pannikulitis (Entzündung des Unterhautfettgewebes) sei auch nicht plausibel, weil ein Zusammenhang zwischen dem Schädigungsmechanismus - dem Ziehen an einem Gegenstand am 4. Mai 2009 - und einer Irritation der Muskulatur sowie einer Wochen später auftretenden Entzündung im Unterhautfettgewebe medizinisch in keiner Weise nachvollziehbar sei. Das Krankheitsbild spreche auch nicht für das Vorliegen eines Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Erwähnenswert sei, dass in einem wissenschaftlichen Artikel aus dem Jahr 1985 fünf Fälle beschrieben worden seien, in denen sich die betroffenen Personen durch stumpfe Selbstverletzung Pannikulitiden zugefügt hätten. Häufigste Lokalisationen dieser Form einer artifiziellen Störung seien die Streckseiten der Unterschenkel, Unterarme und Hände. Bemerkenswert sei, dass die Anfang Juli 2009 neu aufgetretenen Hautveränderungen von den behandelnden Ärzten differentialdiagnostisch als Hämatome eingeordnet worden seien, was als ein Hinweis für eine nach dem 4. Mai 2009 aufgetretene Verletzung gedeutet werden könne. Es müsse deshalb auch an eine artifizielle Störung gedacht werden. Zu dieser Theorie passe auch die Latenz, mit welcher die visuell objektivierbaren Veränderungen aufgetreten seien, die jeweilige Besserung der Veränderungen bei ärztlich verordneter Ruhigstellung durch einen Gipsverband oder eine Bandage und die fehlende Einschränkung des Klägers in den Aktivitäten des täglichen Lebens, bei gleichzeitig geltend gemachter Unmöglichkeit, Arbeitsversuche vorzunehmen. Diese Annahme werde auch dadurch gestützt, dass das gemäss Angaben des Klägers aktuell eingenommene Medikament Lyrica beziehungsweise der Wirkstoff Pregabalin in der Laboruntersuchung vom 27. Oktober 2010 nicht habe nachgewiesen werden können. Dies sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf die Halbwertszeit der Substanz oder eine abweichende individuelle Geschwindigkeit in der Metabolisierung zurückzuführen, sondern auf eine Nichteinnahme des Medikamentes. Die im MRI vom 25. Juni 2009 dargestellten Auffälligkeiten liessen sich also auch auf eine zwischenzeitlich erfolgte Muskelkontusion zurückführen. Letztlich könne aber auch eine derartige Verletzung das Ausmass der vom Kläger angegebenen Schmerzen – aktuell 5 bis 6 auf einer Skala von 0 bis 10 - nicht begründen, zumal der Kläger während der gesamten Untersuchung nicht schmerzbeeinträchtigt gewirkt habe. Bemerkenswert sei, dass aus chirurgischer, orthopädisch-chirurgischer, rheumatologischer und auch neurologischer Sicht keine definitive Diagnose habe gestellt werden können, welche die geklagten Symptome zu erklären vermöchte (Urk. 10/M1 S. 9-19).

    Dr. med. I.___, ebenfalls von der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva, untersuchte den Kläger auch am 27. Oktober 2010. Sie fand keine Hinweise für eine relevante psychische Störung und wies darauf hin, die verfügbaren Informationen sprächen dafür, dass sich der Kläger in einer schwierigen sozialen Lage befinde, aus der er ohne Beratung nur schwer heraus finden werde (Urk. 16/3/68 S. 9 f.).

    Auf MRI-Bildern vom 18. März 2011 zeigte sich erneut eine deutliche ödematöse Veränderung im Musculus brachialis und Musculus extensor carpi radialis longus und brevis. Gleichzeitig gelangte eine ödematöse Veränderung der umgebenden Faszie zur Darstellung. Nach Kontrastmittelgabe zeigten sich ferner deutliche Veränderungen der Faszie und des Muskels. Die Verlaufs-MRI-Untersuchung vom 10. November 2011 ergab einen Rückgang dieser Befunde, die Flüssigkeitsansammlung erschien gar erheblich bis teilweise vollständig regredient (Urk. 28/1 S. 2).

    Dr. B.___, Oberärztin der Rheumaklinik des C.___, untersuchte den Kläger am 28. Juni und 14. August 2012 ambulant. Gemäss Bericht vom 20. August 2012 gab der Kläger an, aktuell unter einem Dauerschmerz, der trotz Analgesie nur bedingt beherrscht und als zermürbend empfunden werde, zu leiden. Laut Dr. B.___ imponierte klinisch eine Umfangdifferenz des rechten Unterarms von 3 cm gegenüber links, ferner eine allenfalls schmerzbedingte Reduktion der groben Kraft des gesamten rechten Arms. Die klinisch-neurologische und konventionell-radiologische Untersuchung hätten keine Auffälligkeiten ergeben. Mittels früherer laborchemischer Untersuchungen habe eine infektiöse Ursache der Beschwerden ausgeschlossen werden können, insbesondere seien weder die myositis-spezifischen noch die myositis-assoziierten Autoantikörper positiv gewesen. Aktuelle MRI-Bilder vom 13. Juli 2012 hätten im Vergleich zum letzten MRI vom November 2011 ein stationäres Ausmass der intramuskulären Flüssigkeitsansammlung und der Kontrastmittelaufnahme im Musculus extensor carpi radialis longus und brevis ergeben. Mittels einer aktuellen ENMG habe eine neurogene Komponente ausgeschlossen werden können, wobei auch Zeichen einer Myopathie/Myositis nicht nachweisbar gewesen seien. Der festgestellte Bindegewebeumbau des Musculus extensor carpi radialis sei in jedem Fall pathologisch, jedoch sei unklar, ob dieser Befund als Folge des initialen Traumas oder der nachweislichen Entzündung zu interpretieren sei. Insgesamt könne die bereits von den Ärzten des A.___ gestellte Diagnose einer fokalen Myositis des rechten Unterarms, bestehend seit 2009, nur bestätigt werden. Bei dieser Diagnose handle es sich um ein extrem seltenes Krankheitsbild, für welches in der Literatur nur wenige 100 Fälle beschrieben seien. In der Regel würden sich diese Patienten durch eine hohe Remissionsrate und ein sehr gutes Ansprechen auf eine Prednisontherapie kennzeichnen. Da beim Kläger erst zwei Jahre nach dem Unfall mit einer antientzündlichen Therapie begonnen worden sei, sei denkbar, dass bereits ein gewisser bindegewebiger Umbau stattgefunden habe, welcher eventuell das reduzierte Ansprechen auf die anti-entzündliche Therapie erklären könnte. Allerdings dokumentierten die Labor- und MRI-Befunde vier Wochen nach Beginn der Prednisontherapie einen Rückgang der entzündlichen Aktivität. Aufgrund der Seltenheit des Krankheitsbildes lägen keine evidenzbasierten Therapien vor. Die Arbeitsfähigkeit werde durch die teilweise schmerzbedingte, teilweise entzündlich bedingte Muskelschwäche im rechten Arm eingeschränkt. Weiterhin liege ein wahrscheinlich bindegewebiger Umbau vor, der eine weitere Reduktion der Muskelkraft möglich erscheinen lasse (Urk. 16/2, Urk. 28/1 S. 2). Im Bericht vom 1. März 2013 präzisierte Dr. B.___ ihre Ausführungen dahingehend, dass aufgrund der am 14. August 2012 erhobenen Untersuchungsbefunde nicht nur in beruflicher Hinsicht, sondern bereits bei Alltagsaktivitäten eine massive Einschränkung bestehe; der Kläger könne den rechten Arm wegen der fokalen Myositis quasi nicht einsetzen. Deshalb sei er - basierend auf den damaligen Untersuchungsbefunden – sowohl im angestammten Beruf als Bauarbeiter als auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig gewesen (Urk. 28/3).

    MRI-Bilder vom 5. März 2013 zeigten im Vergleich zur Voruntersuchung vom 13. Juli 2012 nach Beginn einer immunsuppressiven Therapie mit Mycophenolat bis 12. Januar 2013 sowie Prednison 15mg einen Rückgang der Befunde.

    In ihrem Verlaufsbericht vom 8. März 2013 diagnostizierten die behandelnden Ärzte der Medizinischen Poliklinik des A.___ eine therapierefraktäre fokale Myositis des rechten Unterarms nach einem Trauma, erstmals 2009 diagnostiziert. Die Ärzte hielten fest, unter einer Prednisolon-Therapie seien mehrere Therapieversuche (Methotrexat, Azathioprin und Mycophenolat-Mofetil) unternommen worden. Aufgrund starker Nebenwirkungen oder fehlendem Ansprechen hätten diese Therapien gestoppt werden müssen. Eine für den Kläger einigermassen erträgliche Lebensqualität könne nur durch den Einsatz von Morphin-Präparaten gewährleistet werden. Aufgrund der Chronizität der Beschwerden mit seit 2009 ungenügendem Ansprechen auf die Therapie sei die Prognose nicht gut, es sei von einer dauerhaften Einschränkung auszugehen. Aufgrund der lokalen Entzündung, der Schmerzen und der verminderten Kraft im rechten Unterarm sei ein Einsatz dieses Arms in der bisherigen Tätigkeit nicht möglich. Zudem bestehe aufgrund der aktuellen medikamentösen Therapie eine ausgeprägte Müdigkeit. Ab etwa Mitte März werde eine Arbeitsfähigkeit von vorerst 20 % in einer leidensadaptierten Tätigkeit angestrebt (Urk. 16/1).

    Das Verlaufs-MRI vom 13. März 2014 ergab nach dem Stopp der immun-suppressiven Therapie mit Mycophenolat am 12. Januar 2013, aber unter fortlaufender Therapie mit Prednison 5mg progrediente Signalalterationen, insbesondere im Bereich des Musculus extensor carpi radialis longus und brevis, des radialen Anteils des Musculus extensor digitorum superficialis sowie des Musculus supinator. Weiter zeigte sich ein weitgehend unverändertes subkutanes Ödem und eine etwas progrediente schmale intermuskuläre Flüssigkeitslamelle (Urk. 28/1 S. 3).

4.3    Das polydisziplinäre medizinische Gutachten der F.___ vom 23. Juni 2014 erging gestützt auf die zur Verfügung gestellten medizinischen Vorakten (Urk. 22/1/2-12), fachärztlich-internistische und –neurologische Untersuchungen vom 18. März 2014 (Urk. 22/1/12-23), fachärztlich-rheumatologische und
–psychiatrische Untersuchungen vom 26. März 2014 (Urk. 22/1/23-38) sowie eine interdisziplinäre Konsensbildung unter Mitwirkung des Leiters der Gutachterstelle Prof. Dr. J.___, Facharzt für Neurologie (Urk. 22/1/38-44).

    Der Kläger gab an, unter chronischen Beschwerden im rechten Unterarm in Form von Schmerzen unterschiedlicher Intensität und einer verminderten Kraft zu leiden. Aktuell habe er Schmerzen mit einer Intensität von 7-8 auf einer Skala von 0 bis 10. Mit dem rechten Arm könne er keine Arbeiten ausführen.

    Die internistische Untersuchung ergab eine Adipositas sowie den Verdacht auf eine arterielle Hypertonie, wobei sich diese Diagnosen nach Ansicht der Gutachter nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirkten (Urk. 22/1/15).

    Der neurologische Gutachter erhob mit Ausnahme einer geringgradigen Schwellung des proximalen radialen Unterarms keine auffälligen Befunde. Der Kläger wirkte auf ihn nicht schmerzbeeinträchtigt und gab nur während der Untersuchung des rechten Arms an, Schmerzen zu haben. Eine eindeutige Parese des rechten Arms liess sich nicht nachweisen, da der Kläger bei den Kraftprüfungen abrupt nachgab und eine ungenügende Willküranstrengung zeigte. Die erhobenen umschriebenen Hämatome im Bereich des Unterarms führte der Gutachter auf ein lokales Trauma zurück, da er die diesbezügliche Angabe des Versicherten, die Hämatome würden von einer Wärmeapplikation herrühren, als nicht plausibel einstufte. Hinsichtlich der mehrmals auch auf MRI-Bildern dokumentierten ödematösen Schwellungen des Unterarms führte der Gutachter aus, zweimalig durchgeführte Elektromyographien hätten keine genügenden Anhaltspunkte für neurogene Veränderungen ergeben, wobei solchenfalls nach mehrjährigem Verlauf auch eine Muskelatrophie zu erwarten gewesen wäre. Zwei im Juli 2009 und am 4. Mai 2011 durchgeführte Muskelbiopsien hätten eine minimal ausgeprägte Entzündung beziehungsweise vereinzelte entzündliche Infiltrate in der betroffenen Muskulatur gezeigt. Diese Befunde seien nicht geeignet, die Beschwerden zu erklären. Auch die weiteren histologischen Befunde könnten eine spezifische Erkrankung nicht belegen. Sowohl aufgrund der klinischen Befunde als auch mit Blick auf die Ergebnisse der apparativen Voruntersuchungen bestünden keine ausreichenden Anhaltspunkte für das Vorliegen eines CRPS. Angesichts des bisherigen Verlaufs ohne eindeutigen Progress sei eine progrediente Muskelerkrankung nicht wahrscheinlich. Äusserst ungewöhnlich sei das Auftreten einer fokalen Myositis nach einem Trauma. In der medizinischen Literatur habe er keinen solchen dokumentierten Fall finden können. Da die Schwellung im Bereich des rechten Unterarms und die damit zusammenhängenden Klagen nicht mit ausreichender Wahrscheinlichkeit einer unfallbedingten, entzündlichen oder anderweitigen endogenen biologischen Ursache zugeordnet werden könnten, seien diese nur möglicherweise, nicht aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine fokale Myositis zurückzuführen. Aufgrund der erhobenen Hämatome und der in den Akten dokumentierten Hauteffloreszenzen sei als Ursache eine Artefaktstörung mit bewusster Selbstverletzung des Unterarms (Morbus Münchhausen [ICD-10: F 68.1]) zumindest ebenso wahrscheinlich. Die fehlenden Zeichen einer Inaktivitätshypotrophie des dominanten rechten Arms und die sich aufgrund der anamnestischen Angaben andeutende rege Freizeitaktivität seien – was auch für die Vergangenheit gelte – mit den geltend gemachten Einschränkungen nicht vereinbar (Urk. 22/1/16-23).

    Dem rheumatologischen Gutachter fiel vor allem eine Diskrepanz zwischen den bei der formalen Untersuchung des rechten Unterarms gezeigten Einschränkungen und der deutlich besseren spontanen Mobilität auf. Drei von fünf Waddel-Zeichen waren positiv. So gab der Kläger bei der formalen Prüfung des Unterarms einen deutlichen Druckschmerz auf der Extensorenseite rechts an, unter Ablenkung konnte der Gutachter aber über längere Zeit einen lokalen Druck ausüben, auch eine tiefe Palpation, ohne eine Schmerzreaktion des Klägers hervorzurufen. Bei den Alltagsaktivitäten war keine wesentliche Einschränkung der dominanten rechten Extremität - sowohl des Handeinsatzes als auch der Armfunktion, sowohl grob- als auch feinmotorisch - zu beobachten. Laut dem Gutachter war das Gewebe bindegewebig und fest induriert, ohne eine Überwärmung oder Rötung. Zusätzlich fänden sich zwei zirka 2 cm grosse Hämatome am Unterarm. Angesichts der ebenfalls erhobenen fehlenden Inaktivitätshypotrophie des rechten Arms und der seitengleichen Beschwielung der Hände sei nicht von einer namhaften alltagsrelevanten Einschränkung auszugehen. Die geklagte erhebliche Schmerzintensität stehe in Widerspruch zum beobachteten Verhalten und den klinischen Befunden. Kernspintomographisch nachgewiesen sei eine unspezifische lokale Signalalteration der rechtsseitigen Unterarmstreckermuskulatur. Die Ursache für diesen Befund sei jedoch offen, da er nicht pathognomonisch (bereits für sich alleine genommen hinreichend für eine sichere Diagnosestellung) für eine Myositis sei und ebenso gut auf eine Artefaktstörung zurückgehen könne. Da klinische Zeichen einer floriden lokalen Entzündung fehlten und eine gravierende Funktionseinschränkung klinisch nicht konsistent belegt sei, sei die Diagnose einer lokalen Myositis der Unterarm-Extensoren rechts bloss als möglich einzustufen. Für das Vorliegen
einer Artefaktstörung sprächen demgegenüber die lokalen Hämatome (Urk. 22/1/23-31).

    Die psychiatrische Exploration ergab keine hinreichenden Anhaltspunkte für das Vorliegen einer psychischen Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 22/1/32-38).

    In der abschliessenden zusammenfassenden Konsensbeurteilung erwähnten die Gutachter keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Bei den Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit führten sie eine mögliche lokale Myositis der Unterarm-Extensoren rechts auf. Sie wiesen darauf hin, dass die formalen Auffälligkeiten der somatischen klinischen Befunde mindestens ebenso gut auf eine Artefaktstörung zurückgeführt werden könnten. Darauf habe bereits Dr. med. H.___, Fachärztin für Neurologie von der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva, in ihrem Gutachten vom 25. Januar 2011 hingewiesen. Der Versicherte sei in der zuletzt ausgeübten und in jedweder vergleichbaren Tätigkeit, zumindest aber in einer körperlich leichten, wechselbelastenden oder überwiegend sitzend ausgeübten Tätigkeit per sofort als zu 100 % arbeitsfähig einzustufen. Angesichts der Untersuchungsergebnisse sei auch retrospektiv keine Arbeitsunfähigkeit mit der gebotenen Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. Die vom Kläger angegebene Analgetika-Medikation sei nicht leitliniengerecht und mit Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen behaftet und müsse deshalb schrittweise zurückgeführt werden. Ohnehin ergebe sich aus den Vorakten, dass der Kläger die Einnahme von Analgetika angegeben habe, welche bei einer Überprüfung mittels Blutentnahme nicht ausreichend nachweisbar gewesen seien. Die dokumentierten rheumatologischen Vorbewertungen seien mangelhaft, weil die offensichtlich mit zu erwägende Artefaktstörung unberücksichtigt geblieben sei, die fehlende biologische Plausibilität einer „posttraumatischen fokalen Myositis“ missachtet worden sei und die Unspezifität der bildmorphologischen Befunde eine kritische Reevaluation der diagnostischen Grundannahme erfordert hätte. Nicht zuletzt seien die klinischen Hinweise auf eine bewusstseinsnahe demonstrative Darbietung von Einschränkungen und Beschwerden, der fehlende schmerzbeeinträchtigte klinische Eindruck, die anamnestisch wahrscheinlich rege Alltagsaktivität, die fehlenden Zeichen einer Inaktivitätshypotrophie und die mit Selbstverletzungen zu vereinbarenden Lokalbefunde nicht einbezogen worden. Deshalb sei auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit seitens der behandelnden Ärzte versicherungsmedizinisch nicht haltbar (Urk. 22/1/38-44).

4.4    Eine weitere MRI-Untersuchung vom 3. Oktober 2014 ergab im Vergleich zur Voruntersuchung vom 13. März 2014 einen deutlich progredienten Befund mit unveränderten Signalalterationen in den Musculi extensor carpi radialis longus und brevis sowie supinator, hingegen eine progrediente Signalalteration des Musculus brachioradialis und des Musculus extensor digitorum superficialis und neu eine Beteiligung der Musculi extensor pollicis brevis und abductor pollicis longus. Das subkutane Ödem und die intermuskulären Flüssigkeitsansammlungen waren dagegen stationär (Urk. 28/1 S. 3).

    Dr. E.___ von der Medizinischen Poliklinik des A.___ diagnostizierte in ihrem Bericht vom 9. Oktober 2014 eine therapie-refraktäre fokale Myositis im rechten Unterarm. Die Diagnose beruhe auf den zahlreichen, seit 25. Juni 2009 repetitiven MRI-Befunden und den Muskelbiopsien, welche mit einer fokalen Myositis vereinbar seien. Im Juli 2012 sei eine immunsuppressive Therapie mit verschiedenen Substanzen begonnen worden, welche zu einem mittels der MRI-Bilder objektivierten Rückgang der bildgebend sichtbar gewordenen Veränderungen geführt habe, mit Normalisierung der zuvor erhöhten Creatinin Kinase (CK). Wegen der subjektiv fehlenden Schmerzverbesserung und relevanten Nebenwirkungen sei diese Therapie gestoppt worden, werde nun aber angesichts der deutlichen Zunahme der Befunde und deren Ausweitung auf bisher nicht beteiligte Muskeln gemäss den aktuellsten MRI-Bildern reevaluiert. Die Diagnose einer fokalen Myositis sei im Rahmen einer Zweitmeinung durch die Kollegen des C.___ (Bericht der Sprechstunde für Kollagenosen und Vaskulitiden vom 20. August 2012, elektrodiagnostische Untersuchung vom 13. Juli 2012) bestätigt worden. Eine fokale Myositis gehe aufgrund der Entzündung typischerweise mit einer lokalen Schwellung, welche auf den MRI-Bildern objektiviert worden sei, einher, entgegen der Ansicht des rheumatologischen Gutachters der F.___ aber nicht mit einer Atrophie. Entgegen der Aussage des neurologischen Gutachters, es existiere keine Literatur, werde im Bericht des C.___ vom 20. August 2012 auf entsprechende Literatur mit Fallbeschrieben hingewiesen. Im entsprechenden Bericht würden auch ausführlich die Therapie und Schwierigkeit der Behandlung besprochen. Sowohl die rheumatologische als auch die neurologische Beurteilung im F.___-Gutachten stützten sich auf Aktenbefunde ab, welche oberflächlich beschrieben, jedoch in ihrer Qualität und Wertigkeit nicht kommentiert und gewichtet würden. Zusätzlich hätten die Gutachter lediglich klinische Befunde als Argumente angeführt, um die Diagnose anzuzweifeln, hätten jedoch keine aktuellen objektivierbaren Befunde erhoben. Zudem hätten sie es unterlassen, den durch objektivierbare Befunde (MRI, CK) dokumentierten Krankheitsverlauf beim Kläger unter Bezugnahme auf den allgemein zu erwartenden klinischen Verlauf einer fokalen Myositis zu würdigen. Die von den Gutachtern als Ursache für die Befunde in den Raum gestellte Selbstverletzung vermöge sicher nicht die durch die MRI-Bilder dokumentierte Verbesserung der objektivierbaren Befunde sowie die Normalisierung der Muskelenzyme (CK) unter immunsuppressiver Medikation zu erklären. Deshalb seien die rheumatologischen und neurologischen Teilgutachten des F.___ ungenügend. Weder würden sie auf eine fundierte Erfahrung der Gutachter zur Beurteilung der speziellen und seltenen Fragestellung schliessen lassen, noch würdigten die Gutachter die objektivierbaren Befunde im Hinblick auf eine Heilung und Arbeitsfähigkeit. Zur Erstellung einer der Erkrankung des Klägers gerecht werdenden Beurteilung werde eine externe Begutachtung vorgeschlagen (Urk. 28/1).

5.    

5.1    Strittig und zu prüfen ist in erster Linie, ob der Kläger an einer relevanten somatischen Krankheit im Sinne der von den behandelnden Ärzten diagnostizierten fokalen Myositis im rechten Unterarm leidet, welche seine Arbeitsfähigkeit einschränkte. Dass die von den behandelnden Ärzten teilweise ebenfalls diagnostizierte depressive Episode (vgl. etwa Urk. 16/1) sich auf die Arbeitsfähigkeit ausgewirkt hätte, wird von keiner Seite geltend gemacht, wobei sich aus den Akten auch keine Anhaltspunkte für das Bestehen einer psychischen Krankheit mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ergeben (vgl. etwa Urk. 16/1, Urk. 16/3/68 S. 9 f., Urk. 22/1 S. 36-38).

5.2    An der Erstellung des multidisziplinären F.___-Gutachtens vom 20. August 2012 waren fünf Gutachter aus vier medizinischen Fachdisziplinen beteiligt. Auch mit Blick auf die Menge an gewürdigten medizinischen Vorakten handelt es sich um die umfassendste bei den Akten liegende medizinische Beurteilung des Klägers. Als Einzige haben sich die Gutachter bei der Erstellung ihrer Expertise sowohl mit der unfallversicherungsmedizinischen Beurteilung von Dr. H.___ als auch mit den Berichten der behandelnden Ärzte auseinandergesetzt und zu abweichenden Beurteilungen Stellung genommen. Die medizinischen Zusammenhänge und die Beurteilung der medizinischen Situation werden nachvollziehbar dargelegt und begründet, insbesondere auch unter Berücksichtigung der überzeugenden Ausführungen von Dr. H.___ in ihrer Beurteilung vom 25. Januar 2011 zur möglichen Zufügung der Befunde durch Selbstverletzung, worauf die Gutachter ausdrücklich verwiesen.

    Bei der von den behandelnden Ärzten diagnostizierten fokalen Myositis handelt es sich um ein extrem seltenes, von der medizinischen Wissenschaft nur spärlich erforschtes Krankheitsbild, welches sich zudem in aller Regel nach einer Prednisontherapie (gemäss Angaben von Dr. B.___ im Bericht vom 20. August 2012 [Urk. 16/2]) oder ohne Behandlung spontan (gemäss Angaben auf dem Portal für seltene Krankheiten Orphanet; www.orpha.net [Urk. 34/1]) zurückbildet. Der Verlauf der gesundheitlichen Störung des Klägers weicht vom üblichen Ablauf einer fokalen Myositis ab. Als einzigen, mit dieser Diagnose zu vereinbarenden pathologischen Befund erhoben die Gutachter die auch mehrmals auf MRI-Bildern dokumentierten ödematösen Schwellungen und einen Bindegewebeumbau einzelner Muskeln im rechten Unterarm. Dieser Befund ist aber nicht pathognomonisch (bereits für sich allein hinreichend für eine sichere Diagnosestellung) und kann, wie auch Dr. H.___ mit Bezugnahme auf das ähnliche Krankheitsbild einer Pannikulitis überzeugend dargelegt hat, durch eine (absichtliche) Kontusion/Prellung mittels direkter stumpfer Gewalteinwirkung hervorgerufen werden. Auch Dr. B.___ hat in ihrem Bericht vom 20. August 2012 (Urk. 16/2) darauf hingewiesen, dass der pathologische Befund ebenfalls auf ein Trauma zurückgehen könne. Für eine derartige Verursachung sprechen die erstmals im Bericht der Ärzte des A.___ vom 27. Juni 2009 (Urk. 22/10; vgl. auch den späteren Bericht vom 7. September 2009 [Urk. 16/3/19]) und später immer wieder, zuletzt anlässlich der Begutachtung im F.___, festgestellten Hautrötungen, welche mit Hämatomen vereinbar waren und kein typischer Befund für eine fokale Myositis sind. Auch das im Bericht des A.___ vom 27. Juni 2009 als auffällig vermerkte Fehlen der später erhobenen Veränderungen auf den MRI-Erstaufnahmen nach dem Unfall vom 4. Mai 2009 (Urk. 22/10) sowie die vorwiegend auf den MRI-Bildern, aber auch in den übrigen Untersuchungsbefunden dokumentierte Verbesserung, erneute Verschlechterung und die nach Beginn einer anti-entzündlichen Therapie von Dr. B.___ festgestellte neuerliche Verbesserung des Befunds (Urk. 16/2 S. 3) lässt sich mit wiederholten Selbstverletzungen erklären. Auffallend ist dabei, das die erneute Befundverschlechterung kurze Zeit nach der Einstellung der Unfalltaggelder per Ende Januar 2011 (Urk. 10/5, Urk. 10/7) auf den MRI-Bildern vom 18. März 2011 zur Darstellung gelangte, nachdem zuvor während rund eineinhalb Jahren keine MRI-Untersuchungen mehr durchgeführt worden waren (Urk. 28/1 S. 2). Weiter wiesen die Gutachter, wie vor ihnen bereits Dr. H.___, auf das auffallend inkonsistente Verhalten des Klägers hin. Sie beobachteten, dass er, ausser bei der formalen klinischen Untersuchung des rechten Arms, trotz Angabe starker Schmerzen nicht schmerzbeeinträchtigt wirkte und die Funktion des rechten Unterarms in unbeobachteten Momenten nicht eingeschränkt war, wozu auch die von ihnen erhobene seitengleiche Beschwielung der Hände passte. Nicht zuletzt führte der Kläger für die anlässlich der Begutachtung festgestellten zwei kleinen Hämatome im rechten Unterarm, welche laut den Gutachtern auf ein stumpfes Trauma zurückgeführt werden könnten, eine medizinisch nicht plausible Begründung an, weswegen es nicht ausgeschlossen werden kann, dass es sich dabei um eine Schutzbehauptung gehandelt hat.

    Aufgrund dieser Überlegungen kann auf die von den Gutachtern vorgenommene diagnostische Einordnung der Gesundheitsstörung des Klägers – dass diese nur möglicherweise auf eine fokale Myositis der Unterarm-Extensoren rechts zurückzuführen sei und ebenso gut durch bewusste Selbstverletzungen im Rahmen einer Artefaktstörung (Morbus Münchhausen [ICD-10: F 68.1]) verursacht sein könne - abgestellt werden.

5.3    Dr. E.___ kritisierte in ihrem Bericht vom 9. Oktober 2014 (Urk. 28/1) insbesondere die rheumatologischen und neurologischen Beurteilungen im F.___-Gutachten als ungenügend. Soweit sie geltend machte, die Gutachter hätten zu wenig Erfahrung zur Beurteilung der mit der seltenen Diagnose fokale Myositis einhergehenden Befunde, kann angesichts der extremen Seltenheit und spärlichen Erforschung dieses Krankheitsbilds davon ausgegangen werden, dass Dr. E.___ – wie die allermeisten Ärzte – ebenfalls nicht über viel einschlägige Erfahrung verfügt, zumal sie sich in ihrem Bericht nicht als erfahrene Spezialistin mit Bezug auf dieses Krankheitsbild auswies. Ihr Vorwurf, der rheumatologische Gutachter sei fälschlicherweise davon ausgegangen, dass eine fokale Myositis nicht mit einer Schwellung, sondern mit einer Atrophie einhergehe, mag zutreffen. Eine solche Fehlannahme genügt aber für sich allein angesichts der bei der Diagnosestellung zu berücksichtigenden zahlreichen weiteren Aspekte nicht zur Minderung der Beweiskraft des Gutachtens. Sodann negierte der neurologische Gutachter entgegen der Ansicht von Dr. E.___ nicht die generelle Existenz von Literatur zur fokalen Myositis. Soweit sie den mittels der MRI-Bilder objektivierten Rückgang der sichtbar gewordenen Veränderungen nach Beginn der immunsuppressiven Therapie im Juli 2012 als Argument für die von ihr gestellte Diagnose anführte, muss ihr entgegengehalten werden, dass die Befunde bereits im Jahr 2009, ebenfalls belegt durch mehrere MRI-Untersuchungen, im zeitlichen Verlauf zurückgingen. Da sich nicht nur ein gewöhnliches, durch Selbstverletzung beigefügtes Hämatom, sondern auch eine fokale Myositis nach dem in der vorstehenden Erwägung Gesagten spontan ohne Therapie zurückbilden kann, ist bereits der von Dr. E.___ postulierte Kausalzusammenhang zwischen dem Rückgang der Befunde und der immunsuppressiven Therapie keinesfalls zwingend, zumal gemäss Dr. B.___ bisher noch keine
evidenzbasierte Therapie der fokalen Myositis existiert (Urk. 16/2). Die weitere von Dr. E.___ gegen das F.___-Gutachten erhobene Kritik ist angesichts der in der vorstehenden Erwägung wiedergegebenen überzeugenden Ausführungen im Gutachten nicht nachvollziehbar.

    Die übrigen Beurteilungen der behandelnden Ärzte ergingen ohne Beachtung des selbstlimitierenden und inkonsistenten Verhaltens des Klägers; die in versicherungsmedizinischen Fragen unabdingbare Prüfung der Plausibilität der Angaben des Klägers wurde von den behandelnden Ärzten folglich versäumt. Dabei sprechen die von ihnen erhobenen Befunde durchaus nicht eindeutig für das Vorliegen der diagnostizierten fokalen Myositis. So fällt auf, dass etwa Dr. B.___ von der Rheumaklinik des C.___ in ihrer ausführlichen Beurteilung vom 20. August 2012 darauf hinwies, mittels labor-chemischer Untersuchungen habe eine infektiöse Ursache der Beschwerden ausgeschlossen werden können und weder die myositis-spezifischen noch die myositis-assoziierten Autoantikörper seien positiv gewesen (Urk. 16/2).     

    Hinsichtlich der Beweiskraft der Beurteilungen der behandelnden Ärzte fällt auch ins Gewicht, dass der Behandlungsauftrag einerseits und der Gutachtensauftrag andererseits sich wesensmässig unterscheiden und – gerade auch in Fällen, wo der Verdacht auf eine artifizielle Störung im Raum steht – miteinander in Konflikt geraten können. Die Pflichten eines Sachverständigen lassen sich nicht mit dem besonderen Vertrauensverhältnis, das dem Behandlungs-vertrag mit dem Patienten eigentümlich ist, vereinbaren. In umstrittenen Fällen ist deshalb in der Regel nicht ohne triftigen Grund von der Beurteilung der sachverständigen Gutachter abzuweichen (vgl. dazu etwa die Urteile des Bundesgerichts 9C_319/2014 vom 8. September 2014, E. 3.2, I 676/05 vom
13. März 2006, E. 2.4 sowie I 506/00 vom 13. Juni 2001, E. 2b). Auch dieser Aspekt spricht also dafür, auf die den behandelnden Ärzten widersprechende Beurteilung der F.___-Gutachter abzustellen. Auf einen besonders starken Interessenkonflikt der behandelnden Ärzte deutet der Umstand hin, dass Dr. E.___ in ihrem Bericht vom 9. Oktober 2014 nicht abschliessend Stellung nehmen wollte, sondern eine externe Begutachtung empfahl (Urk. 28/1 S. 4).

    Soweit der Kläger geltend macht, auf die Beurteilung von Dr. H.___ vom 25. Januar 2011 könne nicht abgestellt werden, weil die dortigen Schlussfolgerungen angesichts der später erfolgten Diagnose einer fokalen Myositis überholt seien, kann ihm nicht gefolgt werden. Zumindest die überzeugenden Ausführungen von Dr. H.___ zur möglichen Zufügung der Befunde durch Selbstverletzung mit Bezugnahme auf das der fokalen Myositis ähnliche Krankheitsbild einer Pannikulitis sind nach wie vor aktuell, wie auch die Darlegungen der F.___-Gutachter zeigen.

5.4    Unzutreffend ist die Annahme des Klägers, die Beklagte müsse beweisen, dass seine gesundheitlichen Probleme auf selbstverletzendes Verhalten zurückzuführen seien. Vielmehr ist es Sache des Klägers, das Vorliegen einer Krankheit im Sinne von Artikel B1 Absatz 1 der AVB als anspruchsbegründende Tatsache zu beweisen (vorstehend E. 1.4). Dieser Nachweis gelingt ihm nicht, da seine Gesundheitsstörung nach dem Gesagten nur möglicherweise durch eine fokale Myositis verursacht wird, eine solche Krankheit als Beschwerdeursache aber nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist. Als weitere mögliche Erklärung der Gesundheitsstörung fallen bewusste Selbstverletzungen im Rahmen einer Artefaktstörung (ICD-10: F68.1) in Betracht. Solchenfalls läge keine vom Willen der versicherten Person unabhängige Störung der Gesundheit im Sinne von Artikel B1 Absatz 1 der AVB vor, zumal Anhaltspunkte fehlen, dass eine allfällige Artefaktstörung die Urteilsfähigkeit des Klägers in Bezug auf die Selbstverletzungen eingeschränkt hätte.

    Auf weitere Beweismassnahmen wie etwa die vom Kläger vorgeschlagene Anordnung eines Gerichtsgutachtens in einem Myositiden-Fachzentrum kann angesichts der vorliegenden beweiskräftigten Expertise des F.___, welche die äusserst umfangreichen medizinischen Vorabklärungen berücksichtigt, und der mit dem klaren Nachweis einer Artefaktstörung/artifiziellen Störung naturgemäss verbundenen Probleme – die Selbstverletzungen werden heimlich zugefügt und bestritten – verzichtet werden. Fest steht, dass eine Krankheit im Sinne von Artikel B1 Absatz 1 der AVB nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen ist.

6.    

6.1    Selbst wenn, entgegen der in den vorstehenden Erwägungen vertretenen Ansicht, die Diagnose einer fokalen Myositis und damit einer Krankheit im Sinne von Artikel B1 Absatz 1 der AVB ausgewiesen wäre, könnte der Beschwerdeführer daraus nichts zu seinen Gunsten ableiten. Wie bereits ausgeführt, unterliessen es die behandelnden Ärzte, die Plausibilität der angegebenen Beeinträchtigungen zu überprüfen. So ging etwa Dr. B.___ in ihrem Bericht vom 1. März 2013 davon aus, der Kläger könne den rechten Arm wegen der fokalen Myositis quasi nicht einsetzen (Urk. 28/3), was in deutlichem Widerspruch zu den glaubhaften Beobachtungen der F.___-Gutachter steht. Deshalb kann auf die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit seitens der behandelnden Ärzte nicht abgestellt werden.

    Die F.___-Gutachter haben demgegenüber überzeugend dargetan, dass nur geringfügige pathologische Befunde erhoben werden konnten, welche aufgrund des in den Vorakten dokumentierten gesundheitlichen Verlaufs im relevanten Zeitraum vor der Begutachtung jedenfalls nicht wesentlich schlimmer waren. Der Kläger wirkte anlässlich der Begutachtung nicht schmerzbeeinträchtigt, die Hände waren seitengleich beschwielt und es war keine wesentliche Einschränkung der dominanten rechten Extremität - sowohl des Handeinsatzes als auch der Armfunktion, sowohl grob- als auch feinmotorisch - zu beobachten. Seine anamnestischen Angaben liessen auf eine rege Freizeitaktivität schliessen. Ferner legten die Gutachter dar, dass die verordnete Analgetika-Medikation nicht leitliniengerecht war und vom Kläger vermutlich gar nicht eingenommen wurde. Auf diesen Umstand wies bereits Dr. H.___ hin. Deshalb ist auch nicht davon auszugehen, dass der Kläger unter Nebenwirkungen wie starke Müdigkeit und Kopfschmerzen litt, welche die Arbeitsfähigkeit erheblich einschränkten. Zu beachten ist auch, dass der Kläger noch relativ jung ist und Anhaltspunkte für weitere körperliche Beeinträchtigungen in den Akten fehlen. Unter diesen Umständen ist die gutachterliche Schlussfolgerung, dass er in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit – auch retrospektiv - zu 100 % arbeitsfähig sei, einleuchtend, und es kann darauf abgestellt werden. Der geltend gemachte Anspruch auf die beantragten Krankentaggelder scheitert also auch am Fehlen einer krankheitsbedingten Erwerbsunfähigkeit von mindestens 25 % (Artikel B2 Absatz 1 der AVB).

6.2    Aufgrund des Gesagten kann offen bleiben, ab wann eine allfällige fokale Myositis bestand. Ohne abschliessend zu dieser Frage Stellung zu nehmen, bleibt dennoch darauf hinzuweisen, dass die im Bericht der Ärzte der Medizinischen Poliklinik des A.___ vom 27. Juni 2009 der Diagnose Myositis zugeordneten Befunde erstmals im MRI vom 25. Juni 2009 erhoben wurden, und diese Befunde bereits damals für die Beschwerden und die von den behandelnden Ärzten attestierte Arbeitsunfähigkeit des Klägers verantwortlich gemacht wurden (Urk. 22/10, Urk. 28/1 S. 2). Der Kläger beantragt die Zusprechung von 610 Taggeldern ab 1. Juni 2011 (vorstehend E. 3.1). Ginge man wie die behandelnden Ärzte von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus und setzte man den Beginn dieser krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit (spätestens) auf den 25. Juni 2009, wäre die Taggeldbezugsdauer von 716 Tagen nach 14 Wartetagen (vgl. vorstehend E. 2.2) bereits am 25. Juni 2011 abgelaufen.

7.    Da die Klage bereits aufgrund der vorstehenden Erwägungen abzuweisen ist, braucht auf die Ausführungen der Beklagten zum Ruhen der Leistungspflicht im Zusammenhang mit Prämienausständen (vgl. Urk. 9 S. 3 f.) nicht eingegangen zu werden.

8.

8.1    Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen
(Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl.
7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren (LS 215.3). Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie den §§ 1, 6, 7 und 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer). Gemäss § 34 Abs. 1 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen. Für unnötigen oder geringfügigen Aufwand einer Partei wird keine Parteientschädigung (§ 7 Abs. 1 GebV SVGer) beziehungsweise keine Entschädigung für die unentgeltliche Rechtsvertretung (§ 8 GebV SVGer) zugesprochen.

8.2    Nach der zu altArt. 47 Abs. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) ergangenen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsiegende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom 9. Januar 2001, E. 5 mit Hinweisen).

    Der obsiegenden, durch einen externen Anwalt vertretenen Beklagten steht unter Berücksichtigung der obgenannten Kriterien eine Parteientschädigung von Fr. 4‘800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu.

8.3    Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Klägers, Rechtsanwältin Marianne I. Sieger, reichte dem Gericht am 13. Oktober 2015 ihre Honorarnote ein. Dieser sind ein Zeitaufwand von rund 46 Stunden sowie Barauslagen von Fr. 91.-- zu entnehmen, was (mit Mehrwertsteuer) eine Honorarforderung von Fr. 10‘796.35 ergibt (Urk. 30). Der geltend gemachte zeitliche Aufwand und im Speziellen der Aufwand für das Verfassen der Klage (total rund 10 Stunden), der Replik (rund 12 Stunden) und der weiteren Stellungnahme vom 6. Oktober 2015 (rund 17 Stunden) ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses sowie insbesondere auch mit Blick auf den praxisgemäss bei vergleichbaren Verfahren anerkannten Zeitaufwand überhöht. In Würdigung der gesamten Umstände und unter Berücksichtigung der in E. 8.1 genannten Grundsätze ist ein Aufwand von 6 Stunden im Zeitraum bis 31. Dezember 2014 und 14,5 Stunden ab 1. Januar 2015, insgesamt also 20,5 Stunden, angemessen und gerechtfertigt. Bei einem Stundensatz von Fr. 200.-- (bis 31. Dezember 2014) beziehungsweise von Fr. 220.-- (ab 1. Januar 2015) ergibt dies, inklusive Mehrwertsteuer, eine Entschädigung für den zeitlichen Aufwand von aufgerundet Fr. 5‘700.--. Die geltend gemachten Barauslagen von insgesamt Fr. 91.-- beziehungsweise Fr. 98.30 (mit Mehrwertsteuer) sind nicht zu beanstanden. Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Klägers ist folglich mit Fr. 5‘798.30 (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Klage wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Der Kläger wird verpflichtet, der Beklagteneine Prozessentschädigung von Fr. 4‘800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Klägers, Rechtsanwältin Marianne I. Sieger, Zürich, wird mit Fr. 5‘798.30 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Kläger wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

5.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Marianne I. Sieger, unter Beilage einer Kopie von Urk. 36

- Fürsprecher René W. Schleifer, unter Beilage einer Kopie von Urk. 36

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

sowie an:

- Gerichtskasse

6.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GrünigKlemmt