II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter

Gerichtsschreiberin Schucan

Urteil vom 30. November 2016

in Sachen

X.___

Kläger

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Thomas Grieder

Grieder Bugada Baumann Lerch, Rechtsanwälte

Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation

Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beklagte

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1992, war bei der der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) obligatorisch krankenpflegeversichert und schloss zusätzlich unter anderem die Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenversicherung die „Weltweite Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA“ gemäss Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) ab (vgl. Urk. 2/1).

    Am 29. August 2014 führte er gemäss Unfallmeldung vom 10. September 2014 eine falsche Kniebewegung beim Kung Fu aus und verspürte beim Auftreten einen starken Schmerz im Knie und eine Blockade (Urk. 7/1).

    Im Operationsbericht vom 13. September 2014 nannte Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie und für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Z.___, Klinik A.___, nach durchgeführter Kniearthroskopie (KAS) rechts und einer medialen Meniskusnaht als Diagnose eine posttraumatische mediale Meniskusruptur des rechten Kniegelenkes und ein interkondylär eingeschlagenes Dissekat eines Korbhenkels nach Fussballunfall vom 29. August 2014 (Urk. 7/2).

    Mit Schreiben vom 29. September 2014 erteilte die SWICA eine Kostengutsprache für die allgemeine Abteilung (Urk. 7/7) und legte am 8. Oktober 2014 ihre Gründe dar, weshalb sie nicht von einer unfallähnlichen Körperschädigung respektive von einem Unfall ausgehe (Urk. 7/9).

2.    Der Versicherte erhob am 12. Oktober 2015 Klage gegen die SWICA und beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten die vertraglichen Leistungen im Umfang von Fr. 9‘275.-- auszurichten (Urk. 1 S. 2)

    Mit Klageantwort vom 29. Oktober 2015 (Urk. 6) beantragte die SWICA, die Klage sei vollumfänglich abzuweisen. Am 29. Januar 2016 reichte der Kläger seine Replik (Urk. 11) ein und die Beklagte reichte am 18. Februar 2016 ihre Duplik (Urk. 14) ein, welche dem Kläger am 23. Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 15).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).

1.2    Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Krankenversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG). Sie umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Krankenkassen steht es frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatzversicherungen anzubieten. Diese unterliegen dem VVG (Art. 12 Abs. 2-3 KVG).

1.3    Bei der vom Kläger abgeschlossenen Zusatzversicherung „Weltweite Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA“ verpflichtet sich die Beklagte, als Unfallversicherung für weltweit privaten Versicherungsschutz in Ergänzung zur obligatorischen Kranken- oder Unfallversicherung sowie Heilungskosten-Zusatzversicherung, dem Versicherten die freie Arzt- und Spitalwahl, Einbettzimmer und erstklassige Unfall-Zusatzleistungen zu gewähren (vgl. Urk. 2/1).

    Dabei handelt es sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung, welche dem VVG untersteht.

1.4    Gemäss Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) können die Kantone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).

    Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.

2.    

2.1    Unter den Parteien ist strittig, ob die Beklagte aus der vom Kläger abgeschlossenen Zusatzversicherung „Weltweite Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA“ für die Mehrkosten der Hospitalisation des Klägers in der Privatabteilung der Klinik A.___ vom 13. bis 15. September 2014 (vgl. Urk. 2/18) sowie für das Honorar des Operateurs Dr. Y.___ für den Eingriff vom 13. September 2014 (vgl. Urk. 2/19) leistungspflichtig ist.

2.2    Der Kläger machte hierzu in seiner Klage (Urk. 1) geltend, er habe am 29. August 2014 anlässlich eines Kung Fu-ähnlichen Kampfsporttrainings bei einer Partnerübung mit schnellem Zweikampf beim Schritt zurück mit dem rechten Bein eine falsche Bewegung mit dem Knie gemacht, worauf er beim Auftreten einen starken Schmerz mit Blockade verspürt habe (S. 3 Ziff. 4). Der Unfallbegriff im Sinne der AVB sei klar erfüllt, und zudem falle die festgestellte Meniskusruptur explizit unter die Aufzählung der unfallähnlichen Körperschädigungen von Art. 10 Ziff. 3 AVB, weshalb die Leistungspflicht der Beklagten auch unter diesem Titel gegeben sei (S. 7 f. Ziff. 15- 16). Die von ihr geltend gemachte Präzisierung respektive Ergänzung eines sinnfälligen oder unfallähnlichen Vorfalles gehe aus dem Wortlaut von Art. 10 Ziff. 3 AVB nicht hervor. Hätte die Beklagte diese Leistungsvoraussetzung tatsächlich gewollt, hätte sie dies auch so formulieren müssen (S. 8 Ziff. 17). Selbst wenn man auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts zurückgreifen würde, wäre eine unfallähnliche Körperverletzung erfüllt (S. 9 ff.). Auch Dr. Y.___ habe am 5. November 2014 eindrücklich das Kraftmoment und die erhöhte Verletzungsgefahr dargelegt, die bei dieser Sportart auf das Kniegelenk einwirkten (S. 10 unten). Wenn die Programmwidrigkeit (falsche Bewegung) nicht ursächlich für die Schädigung gewesen wäre, hätte er sie nie erwähnt und der von der Beklagten geltend gemachte Ausschluss von mittelbaren Schädigungsfolgen sei unhaltbar (Urk. 11 S. 2 Ziff. 1).

2.3    Dagegen bestritt die Beklagte in ihrer Klageantwort (Urk. 6) eine Leistungspflicht aus der Unfallversicherung „INFORTUNA“ und brachte vor, die versicherten Unfälle und unfallähnlichen Körperschädigungen seien in Art. 10 AVB ZB analog denjenigen der Sozialversicherung ausgestaltet worden. Daher könne für die Auslegung die sozialgesetzliche Grundlage herangezogen werden. Bei den unfallähnlichen Körperschädigungen im Sinne von Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) entfalle im Vergleich zu den eigentlichen Unfällen nach Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) einzig das Tatbestandselement der Ungewöhnlichkeit des auf den Körper einwirkenden äusseren Faktors. Alle übrigen Begriffsmerkmale eines Unfalles müssten auch bei unfallähnlichen Körperschädigungen erfüllt sein, namentlich für das Erfordernis des auf den menschlichen Körper einwirkenden äusseren Faktors (S. 3 Ziff. 1). Festzuhalten sei, dass gemäss Darstellung des Klägers der Schmerz erst beim Auftreten entstanden sei und nicht anlässlich der „falschen Bewegung“. Ein hinzukommendes Element sei im ganzen Geschehensablauf nicht auszumachen, weshalb eine unfallähnliche Schädigung nicht vorliege. Der Kläger habe nicht beschrieben, inwiefern die Kniebewegung „falsch“ gewesen sei, und inwiefern beim Schritt zurück eine solche Bewegung vom normalen physiologischen Bewegungsablauf abweiche (S. 3 ff. Ziff. 3-6). Wie es zur Schädigung und zur Blockade gekommen sei, bleibe im Unklaren (Urk. 14 S. 2 Ziff. 2).

3.    

3.1    Der Kläger brachte in seiner Replik vom 29. Januar 2016 hinsichtlich der Auslegung von Art. 10 Ziff. 3 AVB ZB INFORTUNA vor, das Hinzuziehen der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zu Art. 9 Abs. 2 UVV sei unzulässig, da es vorliegend um eine Zusatzversicherung nach VVG gehe, wobei die Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) respektive des ATSG nicht herangezogen werden dürften (Urk. 11 S. 3 Ziff. 2).

    Diesbezüglich ist jedoch zu beachten, dass Art. 10 Abs. 3 AVB ZB INFORTUNA Art. 9 Abs. 2 UVV entspricht, weshalb zur Beurteilung, ob das vorliegende Ereignis vom 29. August 2014 eine unfallähnliche Körperschädigung darstellt oder nicht, auf die entsprechende Grundsätze und die Rechtsprechung abgestellt werden kann. Auch verwies der Kläger in seiner Klageschrift hinsichtlich der Auslegung des Unfallbegriffes von Art. 10 Ziff. 2 AVB ZB INFORTUNA selbst auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts zu Art. 4 ATSG (vgl. Urk. 1 S. 7 f. Ziff. 15).

3.2    Ein Unfall ist gemäss Art. 10 Abs. 2 AVB ZB INFORTUNA - welcher Art. 4 ATSG entspricht - die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 402 E. 2.1).

3.3    Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 mit Hinweis).

3.4    Nach Lehre und Rechtsprechung kann das Merkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors in einer unkoordinierten Bewegung (RKUV 2000 Nr. U 368 S. 100 E. 2d mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 176 f.) bestehen. Bei Körperbewegungen gilt dabei der Grundsatz, dass das Erfordernis der äusseren Einwirkung lediglich dann erfüllt ist, wenn ein in der Aussenwelt begründeter Umstand den natürlichen Ablauf einer Körperbewegung gleichsam „programmwidrig" beeinflusst hat. Bei einer solchen unkoordinierten Bewegung ist der ungewöhnliche äussere Faktor zu bejahen; denn der äussere Faktor – Veränderung zwischen Körper und Aussenwelt – ist wegen der erwähnten Programmwidrigkeit zugleich ein ungewöhnlicher Faktor (BGE 130 V 117 E. 2.1; RKUV 2004 Nr. U 502 S. 183 E. 4.1, Nr. U 510 S. 275, Nr. U 523 S. 541 E. 3.1).

    Ohne besonderes Vorkommnis ist bei einer Sportverletzung das Merkmal der Ungewöhnlichkeit und damit das Vorliegen eines Unfalls zu verneinen (BGE 130 V 117 E. 2.2; RKUV 2004 Nr. U 523 S. 541 E. 3.2).

3.5    Gemäss Art. 10 Abs. 3 AVB ZB INFORTUNA, welcher Art. 9 Abs. 2 UVV entspricht, werden folgende Körperschädigungen, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung den Unfällen gleichgestellt:    
a.    Knochenbrüche;
b.    Verrenkungen von Gelenken;    
c.    Meniskusrisse;
d.    Muskelrisse;
e.    Muskelzerrungen;
f.    Sehnenrisse;
g.    Bandläsionen;
h.    Trommelfellverletzungen.
Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 116 V 136 E. 4a, 147 E. 2b, je mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl., 1989, S. 202).

3.6    Bei den unfallähnlichen Körperschädigungen im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVV entfällt im Vergleich zu den eigentlichen Unfällen nach Art. 4 ATSG einzig das Tatbestandselement der Ungewöhnlichkeit des auf den Körper einwirkenden äusseren Faktors. Alle übrigen Begriffsmerkmale eines Unfalles müssen hingegen auch bei den unfallähnlichen Körperschädigungen erfüllt sein. Dies gilt namentlich für das Erfordernis des einwirkenden äusseren Faktors an sich, worunter ein ausserhalb des Körpers liegender, objektiv feststellbarer, sinnfälliger – eben unfallähnlicher – Einfluss auf den Körper zu verstehen ist. Dabei kann die schädigende Einwirkung auch in einer körpereigenen Bewegung bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_40/2014 vom 8. Mai 2014 E. 2.2.2 mit Hinweisen auf BGE 139 V 327 E. 3.1, 3.3.1; 129 V 466 E. 2.2, 4.1; 123 V 43 E. 2b).

3.7    Erforderlich für die Bejahung eines äusseren Faktors ist ein gesteigertes Schädigungspotenzial, sei es zufolge einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage, sei es durch Hinzutreten eines zur Unkontrollierbarkeit der Vornahme der alltäglichen Lebensverrichtung führenden Faktors. Die physiologische Beanspruchung des Skeletts, der Gelenke, Muskeln, Sehnen und Bänder stellt keinen äusseren Faktor dar (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_696/2013 vom 14. November 2013 E. 5.3 mit Hinweis auf BGE 139 V 327 E. 3.3.1, 129 V 466 E. 4.2.2, 4.3). Ein äusserer Faktor mit erheblichem Schädigungspotenzial liegt nach der Rechtsprechung vor, wenn die zur Diskussion stehende Betätigung mit einer mehr als physiologisch normalen und psychologisch beherrschten Beanspruchung des Körpers, insbesondere seiner Gliedmassen, verbunden ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_40/2014 vom 8. Mai 2014 E. 2.2.3 mit Hinweis auf BGE 139 V 327 E. 3.3.1). Erfüllt ist das Erfordernis des äusseren schädigenden Faktors bei Änderungen der Körperlage, die nach unfallmedizinischer Erfahrung häufig zu körpereigenen Traumen führen können, so etwa beim plötzlichen Aufstehen aus der Hocke, bei heftigen belastenden Bewegungen oder bei einer wegen äusserer Einflüsse unkontrollierbar gewordenen Positionsänderung (vgl. BGE 129 V 466 E. 4.2.3, Urteil des Bundesgerichts 8C_40/2014 vom 8. Mai 2014 E. 2.2.3).

3.8     Der Zweck des Instituts der unfallähnlichen Körperschädigung besteht nicht darin, krankhafte oder degenerative Körperschäden von der obligatorischen Unfallversicherung auszuschliessen, sondern darin, die oft schwierige Abgrenzung zwischen Unfall und Krankheit zugunsten der Versicherten zu vermeiden. Die sozialen Unfallversicherer haben somit ein Risiko zu übernehmen, das nach der geltenden begrifflichen Abgrenzung von Unfällen und Krankheiten den letzteren zuzuordnen wäre. Hinzu kommt, dass es für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt, wenn das schädigende Geschehen eine Teilursache bildet. Ein degenerativer oder pathologischer Vorzustand schliesst daher eine unfallähnliche Körperschädigung nicht aus, sofern ein unfallähnliches Ereignis den vorbestehenden Gesundheitsschaden verschlimmert oder manifest werden lässt. Bei den in Art. 9 Abs. 2 lit. a bis h UVV abschliessend erwähnten Verletzungen muss aber eine schädigende, äussere Einwirkung wenigstens im Sinne eines Auslösungsfaktors zu den (vor- oder überwiegend) krankhaften oder degenerativen Ursachen hinzutreten, damit eine unfallähnliche Körperschädigung vorliegt (vgl. BGE 123 V 43 S. 45 E. 2b mit Hinweisen, insbes. auf BGE 116 V 155 E. 6c, 117 V 360 E. 4a, 114 V 301 E. 3c; RKUV 1988 Nr. U 57 S. 373 E. 4b).

3.9    Schmerzen als Symptome einer Schädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV fallen als massgebender äusserer Faktor nicht in Betracht, wenn sie bei einer alltäglichen Lebensverrichtung auftreten, ohne dass ein davon unterscheidbares äusseres Moment mitspielen würde. Wer also etwa beim blossen Aufstehen, Absitzen, Abliegen, bei Bewegungen im Raum, Handreichungen und so weiter einen einschiessenden Schmerz verspürt, kann allein deswegen noch keine unfallähnliche Körperschädigung geltend machen. Ein äusserer Faktor ist nicht gegeben, wenn die versicherte Person einzig das erstmalige Auftreten von Schmerzen angibt, aber keine gleichzeitig mitwirkende äussere Komponente zu benennen vermag. Auch ist das Erfordernis eines äusseren schädigenden Faktors nicht erfüllt, wenn das Auftreten von Schmerzen bloss mit einem von der versicherten Person beschriebenen gewöhnlichen Bewegungsablauf einhergeht. Verlangt wird vielmehr ein Geschehen, welchem ein gesteigertes Gefährdungspotenzial innewohnt, was zutrifft, wenn die als Schmerzauslöser angegebene Betätigung im Rahmen einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage vorgenommen wird, wie dies bei vielen sportlichen Aktivitäten der Fall ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_40/2014 vom 8. Mai 2014 E. 2.2.3 mit Hinweis auf BGE 129 V 466 E. 4.2.1, 4.2.2).

4.    

4.1    Damit der Begriff des Unfalls im Sinne von Art. 10 Abs. 2 AVB ZB INFORTUNA und Art. 4 ATSG erfüllt ist, ist unter anderem erforderlich, dass ein in der Aussenwelt begründeter Faktor den natürlichen Ablauf einer Körperbewegung programmwidrig beeinflusst hat (vgl. vorstehend E. 3.2-4). Eine solche ungewöhnliche äussere Einwirkung auf den Körper des Klägers geht aus seinen Schilderungen nicht hervor, weshalb das Ereignis vom 29. August 2014 nicht als Unfall im Sinne von Art. 10 Abs. 2 AVB ZB INFORTUNA zu qualifizieren ist.

    Zu beurteilen bleibt, ob ein Leistungsanspruch des Klägers aus Art. 10 Abs. 3 AVB ZB INFORTUNA besteht. Unbestritten ist, dass die vom Kläger am 29. August 2014 erlittene Meniskusverletzung eine gemäss den in Art. 10 Abs. 3 AVB ZB INFORTUNA und Art. 9 Abs. 2 UVV abschliessend aufgelistete unfallähnliche Körperschädigung darstellt (vgl. vorstehend E. 3.5).

4.2    Den Akten können nebst den Schilderungen in der Klageschrift (vgl. vorstehend E. 2.2) folgende Sachverhaltsdarstellungen des Klägers zum Ereignis vom 29. August 2014 entnommen werden:

    In der Unfallmeldung vom 10. September 2014 (Urk. 7/1) wurde folgender Unfallhergang angegeben: „falsche Kniebewegung beim Kung Fu, beim Auftreten starker Schmerz im Knie und Blockade“.

    In seinem Schreiben vom 19. März 2015 (Urk. 7/16) führte der Kläger zum Ereignishergang aus, er habe anlässlich eines Kung Fu-ähnlichen Kampfsporttrainings vom 29. August 2014 bei einer Partnerübung mit schnellem Zweikampf beim Schritt zurück mit dem rechten Bein eine falsche Bewegung mit dem Knie gemacht, worauf er beim Auftreten einen starken Schmerz mit Blockade des rechten Knies verspürt habe (Urk. 7/16 S. 1 f. Ziff. 1).

4.3    Wie in Art. 10 Abs. 3 AVB ZB INFORTUNA und Art. 9 Abs. 2 UVV ausdrücklich festgehalten, entfällt bei einer unfallähnlichen Körperschädigung einzig das Tatbestandselement der Ungewöhnlichkeit des auf den Körper einwirkenden äusseren Faktors, währendem alle übrigen Begriffsmerkmale eines Unfalles erfüllt sein müssen, so das Erfordernis des einwirkenden äusseren Faktors an sich. Dabei kann die schädigende Einwirkung auch in einer körpereigenen Bewegung bestehen. Verlangt wird insbesondere ein Geschehen, welchem ein gesteigertes Gefährdungspotenzial innewohnt, was zutrifft, wenn die als Schmerzauslöser angegebene Betätigung im Rahmen einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage vorgenommen wird, wie dies bei vielen sportlichen Aktivitäten der Fall ist (vgl. vorstehend E. 3.6 und auch Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2014 vom 16. Juli 2014 E. 2.4).

    Der Kläger berichtete von einer „falschen“ Bewegung mit dem Knie bei einem Schritt zurück, während einer Partnerübung in schnellem Zweikampf (vgl. vorstehend E. 4.2).

    Die Beklagte verneinte indes eine gesteigerte Gefahrenlage beim Kung Fu und machte weiter geltend, der Schmerz sei ja erst mit Auftreten erfolgt, was bedeute, dass die Verletzung im Rahmen eines regulären Bewegungsablaufes des Auftretens stattgefunden habe und nicht anlässlich der „falschen“ Kniebewegung (vgl. vorstehend E. 2.3). Dieser Ansicht der Beklagten kann aber aus den nachfolgend dargelegten Überlegungen nicht gefolgt werden.

    Der Kläger beschrieb einen schnellen Zweikampf, so dass der Moment der Kniebewegung und das kurz darauf erfolgte Abstellen des Fusses nicht auseinander genommen werden dürfen. Diesbezüglich hielt das Bundesgericht auch fest, dass es im Einzelfall kaum jemals restlos zu klären ist, welche effektive Bewegung die Verletzung tatsächlich ausgelöst hat. Im gleichen Entscheid bejahte das Bundesgericht in einem ähnlich gelagerten Fall, wo es bei einer Partnerübung im Rahmen eines Selbstverteidigungstrainings bei einem Schritt rückwärts zu einem Bruch kam, das Vorliegen einer gesteigerten Gefahrenlage. Diese wurde darin erblickt, dass die Bewegungen in rascher Folge mit „kleinen tanzenden Schritten“ abliefen. Da dieser Bewegungsablauf als Ganzes mit einer gewissen Kraftanstrengung und ständigen Belastungswechseln in kurzer Abfolge in Relation zu den Bewegungen des Trainingspartners gesehen wurde, ging das Bundesgericht von einer erhöhten Verletzungsgefahr aus (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2014 vom 16. Juli 2014 E. 3.3 und E. 3.5).

    Es ist demgemäss auch bei der vom Kläger beschriebenen Kung Fu-ähnlichen schnellen Partnerübung mit Rückwärtstreten von einer gesteigerten Gefahrenlage auszugehen, und ein mitwirkender äusserer Faktor im Sinne von Art. 10 Abs. 3 ABV ZB INFORTUNA respektive von Art. 9 Abs. 2 UVV und damit eine unfallähnliche Körperschädigung ist zu bejahen.

4.4    Im Hinblick auf die mit der geplanten UVG-Revision zu erfolgende Änderung von Art. 6 Abs. 2 UVG, wonach die Versicherung ihre Leistung auch bei den in der Folge aufgelisteten Körperschädigungen - namentlich auch Meniskusrissen - erbringt, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind, und damit nicht mehr auf den vollständig zu erfüllenden Unfallbegriff Bezug genommen wird, sondern direkt auf die Abgrenzung zu abnützungs- oder erkrankungsbedingter Schädigung, sprechen auch die Einschätzungen des Operateurs Dr. Y.___ vom 5. November 2014 (vgl. Urk. 7/11) und von Prof. Dr. med. B.___, Chefarzt des C.___, vom 29. Januar 2015 (Urk. 7/15) deutlich für eine unfallbedingte Meniskusschädigung.

    Prof. B.___ führte insbesondere aus, bei einem 22-jährigen Patient mit völlig unauffälligen Knorpel- und Meniskusverletzungen anlässlich der Arthroskopie mit dem entsprechenden Einriss, sei ganz bestimmt nicht von einem degenerativen Leiden und daraus resultierendem Meniskusriss auszugehen. Der Meniskus in diesem Alterssegment könne ausschliesslich durch ein Unfallereignis einreissen.

4.5    Der Kläger beantragte Versicherungsleistungen in der Höhe von Fr. 9‘275.-- zuzüglich 5 % Zins ab Datum der Klageeinleitung (vgl. Urk. 1 S. 11 Ziff. 20).

    Da weder die AVB noch die AVB ZB INFORTUNA eine Verzugszinsregelung enthalten, ist damit auch kein vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Aus den Akten lässt sich nicht entnehmen, dass die Beklagte gemahnt wurde. Ihre Leistungspflicht für die Privatpatienten-Mehrkosten verneinte sie jedoch bereits vor Klageeinleitung, erstmals ausdrücklich am 29. September 2014 (vgl. Urk. 7/7), dann mit Schreiben vom 8. Oktober 2014 (vgl. Urk. 7/9) und erneut mit Schreiben vom 10. November 2014 (vgl. Urk. 7/12). Die Rechnungen für den Aufenthalt in der Klinik A.___ respektive die Honorarrechnung von Dr. Y.___ datieren vom 6. und 20. November 2014 (vgl. Urk. 2/18-19), weshalb sich die Beklagte jeweils nach 30 Tagen im Verzug befand.

    Die Beklagte hat daher ab Datum der Klageeinleitung vom 12. Oktober 2015 dem Kläger, wie beantragt, Verzugszinsen von 5 % zu bezahlen.

4.6    Aufgrund des Gesagten ist die Beklagte in Gutheissung der Klage aus Art. 10 Abs. 3 AVB ZB INFORTUNA für das Ereignis vom 29. August 2014 leistungspflichtig und hat dem Kläger die geltend gemachten Leistungen im Umfang von Fr. 9‘275.-- nebst 5 % Zins seit dem 12. Oktober 2015 zu erstatten.

5.

5.1    Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).

5.2    Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 GSVGer sowie der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.

    Die dem anwaltlich vertretenen Kläger zustehende Parteientschädigung ist in Anwendung der genannten Kriterien und unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Stundenansatzes seit 1. Januar 2015 von Fr. 220.--, zuzüglich Mehrwertsteuer (MWSt), für den angefallenen Aufwand auf insgesamt Fr. 2‘700.-- (inkl. MWSt) festzusetzen.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger den Betrag von Fr. 9‘275.-- zuzüglich 5 % Verzugszins ab 12. Oktober 2015 zu bezahlen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Thomas Grieder

- SWICA Gesundheitsorganisation

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan