in Sachen

X.___

Kläger

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf

Sintzel Krapf Lang Rechtsanwälte

Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8021 Zürich

gegen

Helsana Zusatzversicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beklagte

vertreten durch Helsana Versicherungen AG

Recht & Compliance

Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1989, war über die von der Y.___ bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) abgeschlossene Kollektivkrankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit versichert (Urk. 8/2).

    Am 17. Februar 2016 meldete die Arbeitgeberin den Versicherten rückwirkend ab dem 20. Januar 2016 zu 100 % krankheitsbedingt arbeitsunfähig (Urk. 8/3). Die Helsana erbrachte in der Folge die entsprechenden Taggeldleistungen. Im Zusammenhang mit der trotz mehrfacher Aufforderung der Helsana (vgl. Urk. 8/29, Urk. 8/37, Urk. 8/61) fortlaufenden Weigerung des Versicherten, sich bei der Invalidenversicherung anzumelden, stellte die Helsana die Taggeldleistungen per 19. Juli 2017 ein (Urk. 8/67-68). Am 26. September und am 27. Oktober 2017 teilte der Versicherte der Helsana mit, dass er aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage sei, die Anmeldung bei der Invalidenversicherung vorzunehmen, weshalb ihn kein Verschulden treffe (Urk. 8/73, Urk. 8/75). Mit Schreiben vom 4. Oktober und vom 1. November 2017 hielt die Helsana an der Einstellung der Taggeldleistungen fest (Urk. 8/74, Urk. 8/77).

2.    Der Versicherte erhob am 17. April 2018 Klage gegen die Helsana und beantragte, diese sei zu verpflichten, ihm den Betrag von Fr. 20'409.60 zuzüglich Verzugszins seit dem 17. April 2018 zu bezahlen (Urk. 1 S. 2).

    Am 11. Juli 2018 reichte die Beklagte ihre Klageantwort (Urk. 7) ein und beantragte die Abweisung der Klage. Am 6. November 2018 reichte der Kläger seine Replik (Urk. 10) ein, und die Beklagte erstattete am 5. Dezember 2018 ihre Duplik (Urk. 14). Mit Gerichtsverfügung vom 8. Januar 2018 [richtig: 2019] wurde dem Kläger die Duplik zur Kenntnis zugestellt. Weiter wurden die Parteien angefragt, ob sie gemeinsam auf die Durchführung einer Hauptverhandlung verzichten würden und ausgeführt, falls innert Frist von 20 Tagen keine Mitteilung gemacht werde, das Gericht davon ausgehe, dass auf die Durchführung einer Hauptverhandlung verzichtet werde (Urk. 15). Der Kläger teilte dem Gericht am 21. Januar 2019 mit, dass auf die Durchführung einer Hauptverhandlung verzichtet werde (Urk. 17). Die Beklagte liess sich hierzu nicht vernehmen, weshalb ein Verzicht auf die Durchführung einer Hauptverhandlung anzunehmen ist.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Zu beurteilen ist die Leistungspflicht aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) dem VVG (vgl. Urteile des Bundesgerichts 4A_243/2017 vom 30. Juni 2017 E. 1, 4A_329/2016 vom 20. September 2016 E. 1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur.

    Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

    Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.

1.2    Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 lit. a i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO), erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153 i.V.m. Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).

1.3    Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/aa).

1.4    Der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - hat die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsanspruches (Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Dies gilt auch dann, wenn die Versicherung zunächst Taggelder ausbezahlt hat. Den Versicherer trifft demgegenüber die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglich vorgesehenen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (BGE 130 III 321 E. 3.1 S. 323; Urteil des Bundesgerichts 4A_393/2008 vom 17. November 2008 E. 4.1).

1.5    Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insofern eine Beweiserleichterung, als er in der Regel nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Allerdings kann der Versicherer im Rahmen des Gegenbeweises Indizien geltend machen, welche die Glaubwürdigkeit des Ansprechers erschüttern oder erhebliche Zweifel an seinen Schilderungen erwecken. Gelingt der Gegenbeweis, dürfen die vom Anspruchsberechtigten behaupteten Tatsachen nicht als überwiegend wahrscheinlich und damit nicht als bewiesen anerkannt werden. Der Hauptbeweis ist vielmehr gescheitert (BGE 130 III 321 E. 3.4).

1.6    Ein Privatgutachten stellt im Zivilprozess kein Beweismittel dar, vielmehr hat es als Parteigutachten die Qualität einer blossen Parteibehauptung. Allerdings ist zu beachten, dass nur Tatsachenbehauptungen bewiesen werden müssen, die ausdrücklich bestritten sind. Bestreitungen sind so konkret zu halten, dass sich bestimmen lässt, welche einzelnen Behauptungen des Klägers damit bestritten werden; die Bestreitung muss ihrem Zweck entsprechend so konkret sein, dass die Gegenpartei weiss, welche einzelne Tatsachenbehauptung sie beweisen muss. Der Grad der Substantiierung einer Behauptung beeinflusst insofern den erforderlichen Grad an Substantiierung einer Bestreitung; je detaillierter einzelne Tatsachen eines gesamten Sachverhalts behauptet werden, desto konkreter muss die Gegenpartei erklären, welche dieser einzelnen Tatsachen sie bestreitet. Je detaillierter mithin ein Parteivortrag ist, desto höher sind die Anforderungen an eine substantiierte Bestreitung. Diese sind zwar tiefer als die Anforderungen an die Substantiierung einer Behauptung; pauschale Bestreitungen reichen indessen nicht aus. Erforderlich ist eine klare Äusserung, dass der Wahrheitsgehalt einer bestimmten und konkreten gegnerischen Behauptung infrage gestellt wird (BGE 141 III 433 E. 2.6).

2.

2.1    Der Kläger machte zur Begründung seiner Klage (Urk. 1) geltend, dass die Beklagte keine Sanktion hätte ergreifen dürfen, weil ihn kein Verschulden an der Nichtanmeldung bei der Invalidenversicherung treffe und das Taggeld lediglich gekürzt und nicht ganz hätte verweigert werden dürfen (S. 6 Ziff. 18-20). Er leide an einer psychischen Krankheit, die es mit sich bringe, dass er sich nicht bei der Invalidenversicherung anmelden könne (S. 6 ff. Ziff. 22-31). Androhungsgemäss sei die Beklagte mindestens zu verpflichten, ihm das Taggeld bis und mit 1. August 2017 auszurichten (S. 9 f. Ziff. 35-38). Da der Anspruch auf eine Invalidenrente frühestens am 1. Januar 2018 hätten entstehen können, hätte sich an seinem Anspruch bis zum 31. Dezember 2017, selbst wenn er seinen Obliegenheiten nachgekommen wäre, nichts geändert. Es sei deshalb unverhältnismässig, seinen Anspruch vor dem 31. Dezember 2017 zu kürzen (S. 10 Ziff. 39-43). Zudem hätte er aufgrund seiner 40%igen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit höchstens eine Viertelsrente erhalten, weshalb die Beklagte weiterhin Leistungen hätte erbringen müssen (S. 10 f. Ziff. 44-45). Ab Datum der Beschwerdeerhebung sei ein Verzugszins von 5 % auf die geschuldeten Taggeldern zu bezahlen, und es seien die Kosten für den privaten Gutachter von der Beklagten zu übernehmen (S. 11 Ziff. 48).

2.2    Dagegen machte die Beklagte in ihrer Klageantwort (Urk. 7) geltend, der Kläger sei im Sinne von Ziff. 13.10 AVB nicht nur der Anmeldung bei der Invalidenversicherung nicht nachgekommen, sondern habe auch auf die Geltendmachung von Ansprüchen verzichtet. Ziff. 13.10 AVB sei verschuldensunabhängig konzipiert, weshalb die Ausführungen des Klägers zur Frage des Verschuldens unbeachtlich seien (S. 10 f. Ziff. 6-7). Aus Ziff. 14.3 AVB, deren Anwendung bestritten werde, könne der Kläger nichts zu seinen Gunsten ableiten, zumal er nicht darzutun vermöge, dass ihn kein Verschulden treffe. Die vom behandelnden Psychiater nachträglich attestierten „Probleme mit der Obrigkeit“ wiesen keinen Krankheitswert auf und seien nicht glaubwürdig (S. 11 ff. Ziff. 8). Was die Verhältnismässigkeit der Sanktion einer vollständigen Leistungseinstellung anbelange, falle ins Gewicht, dass sich der Kläger während der Hälfte der maximalen Leistungsdauer von 730 Tagen schlichtweg geweigert habe, seine Ansprüche gegenüber der Invalidenversicherung geltend zu machen, und ihr - der Beklagten - damit verunmöglicht habe, ihre vertraglichen Koordinationsmöglichkeiten auszuüben. Zudem seien die Taggelder bis zum 18. Juli 2017 erbracht worden (S. 13 Ziff. 9). Für die Kosten des vom Kläger veranlassten Privatgutachtens bestehe kein Ersatzanspruch (S. 13 Ziff. 10).

2.3    In seiner Replik (Urk. 10) machte der Kläger geltend, die Einschätzung des Vertrauensarztes der Beklagten sei wertlos (S. 2 II. Ziff. 4). Selbst die IV-Stelle sei der Ansicht, dass eine Anmeldung nicht angezeigt sei (S. 2 f. II. Ziff. 5; S. 3 Ziff. 6). Die Anmeldung zur Frühintervention sei erfolgt, womit er seinen Verpflichtungen nachgekommen sei. Diese Anmeldung genüge, und eine Anmeldung zum Rentenbezug werde nicht explizit verlangt (S. 3 Ziff. 8). Die Invalidenversicherung gelte auch nicht als „betroffene“ Versicherung im Sinne von AVB Ziff. 13.10 (S. 3 Ziff. 7 und Ziff. 9). Weiter beziehe sich Ziff. 14.1 AVB auf die gesamte Ziff. 13 AVB (S. 3 f. Ziff. 10-11, Ziff. 13). Da er keine Ansprüche gegenüber der Invalidenversicherung habe, habe er auch auf keine Ansprüche verzichtet (S. 4 Ziff. 12). Der Grund für sein Verhalten liege in der kombinierten Persönlichkeitsstörung, wobei es einige Zeit gedauert habe, bis die involvierten Psychiater diese Diagnose hätten stellen können. Dies sei dann im Bericht vom 7. März 2018 erfolgt (S. 4 f. Ziff. 16). Aus dem Umstand, dass er seinen sonstigen Verpflichtungen nachgekommen sei, könne nicht darauf geschlossen werden, dass es ihm auch zumutbar sei, sich bei der Invalidenversicherung anzumelden. Er habe die Auflagen nicht oder nur mit grösster Mühe erfüllen können, wenn diese mit einer gewissen Fremdbestimmung einhergingen (S. 5 Ziff. 17-21). Die früheren Aufforderungen der Beklagten zur Anmeldung bei der Invalidenversicherung seien irrelevant (S. 6 Ziff. 22). Zudem werde bestritten, dass ihm über den 9. Juli 2017 hinaus Taggelder ausgerichtet worden seien (S. 6 Ziff. 23).

2.4    Die Beklagte machte demgegenüber in ihrer Replik (Urk. 14) geltend, auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes könne abgestellt werden (S. 2 Ziff. 5). Der Kläger habe sich nicht gehörig bei der Invalidenversicherung angemeldet. Es handle sich lediglich um eine Mitteilung zur Früherfassung und nicht um eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung. Zudem sei die Anmeldung bei der Invalidenversicherung nur aufgrund der telefonischen Mitteilung des Klägers an die Invalidenversicherung, dass er sich nicht anmelden werde, unterblieben. Es könne keine Rede davon sein, dass die Invalidenversicherung die Sache selber abgeschlossen habe (S. 3 Ziff. 7 und Ziff. 9). Es habe kein objektivierbarer krankheitsbedingter Befund vorgelegen, der eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung verunmöglicht hätte. Zudem sei der Kläger auch in der Lage gewesen, mit der Invalidenversicherung telefonisch zu korrespondieren (S. 3 f. Ziff. 11). Die Taggelder seien bis zum 18. Juli 2017 erbracht worden (S. 4 Ziff. 13).

3.

3.1    Gemäss dem sich bei den Akten befindenden Versicherungsvertrag vom 21. Oktober 2014 (Urk. 8/2) hat die Beklagte mit der Y.___ einen Vertrag für eine kollektive Krankentaggeldversicherung nach VVG für ihr gesamtes Personal abgeschlossen (S. 1), und ein Krankentaggeld in der Höhe von 80 % des versicherten AHV-beitragspflichtigen Verdienstes (bis zu einem maximalen versicherten Jahreslohn von Fr. 400‘000.-- pro Person) für eine Leistungsdauer von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen vereinbart (S. 2). Als Vertragsgrundlage wurde unter anderem auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2014 (Urk. 8/2; nachfolgend: AVB) verwiesen (S. 4), welche durch Übernahme Vertragsbestandteil wurden.

3.2    In Ziff. 13.10 AVB wird sodann das Folgende festgehalten:

„Der Versicherer macht die Leistung davon abhängig, dass der Fall den übrigen betroffenen Versicherungen gemeldet wird. Der Anspruch auf Leistungen wird unterbrochen, wenn die versicherte Person der Aufforderung der Anmeldung nicht Folge leistet. Der Anspruch lebt nach erfolgter Anmeldung wieder auf. Die Dauer des Unterbruchs wird auf die gesamte Leistungsdauer angerechnet. Hingegen verliert die versicherte Person ihren Leistungsanspruch, wenn sie auf den Anspruch, die sie gegenüber diesen Versicherungen geltend machen kann, verzichtet oder diesen zurückzieht.“

    In Ziff. 14.1 AVB wird sodann festgehalten:

„Die Versicherungsleistungen werden vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in schwerwiegenden Fällen verweigert, wenn die versicherte Person die gebotenen Obliegenheiten oder Pflichten gemäss der vorstehenden Ziff. 13 in nicht entschuldbarer Weise verletzt.“

    Ziff. 14.3 AVB lautet wie folgt:

„Diese Rechtsnachteile treten nicht ein, wenn die versicherte Person glaubhaft macht, dass sie kein Verschulden trifft.“

4.

4.1    Entgegen der Ansicht des Klägers (vgl. vorstehend E. 2.3) wurden die Taggeldleistungen von der Beklagten nicht nur bis am 9. Juli 2017, sondern noch bis zum 18. Juli 2017 ausgerichtet, was sich der Leistungsabrechnung der Beklagten vom 29. August 2017 (Urk. 8/67) entnehmen lässt. Zu prüfen ist demnach nachfolgend, ob die ab dem 19. Juli 2017 erfolgte Einstellung der Taggeldleistungen rechtens ist.

4.2    Festzuhalten ist vorab, dass die erstmalige Aufforderung der Beklagten an den Kläger, sich bei der Invalidenversicherung anzumelden, bereits mit Schreiben vom 8. September 2016 (Urk. 8/29) erfolgte. Darin wurde der Kläger unmissverständlich darauf hingewiesen, dass er sich bei der Invalidenversicherung anzumelden hat und dass das Formular der Beklagten bis zum 7. Oktober 2016 zurückgesendet werden müsse. Erneut wurde er mit Schreiben vom 19. Oktober 2016 (Urk. 8/37) von der Beklagten daran erinnert, dass er sich bei der Invalidenversicherung anmelden solle und er im Unterlassungsfall 14 Tage nach Ablauf der gesetzten Frist bis 2. November 2016 Gefahr laufe, dass die Taggelder eingestellt würden. Letztmals wurde er von der Beklagten mit Schreiben vom 4. Juli 2017 aufgefordert, die Anmeldung bei der Invalidenversicherung bis spätestens 18. Juli 2017 vorzunehmen mit der Androhung, dass ansonsten die Taggelder 14 Tage nach Ablauf der erwähnten Frist eingestellt würden (Urk. 8/61).

4.3    Die Beklagte stützte die Einstellung der Taggeldleistungen auf Ziff. 13.10 AVB (vgl. vorstehend E. 3.2) und wirft dem Kläger vor, dass er nicht nur der geforderten Anmeldung bei der Invalidenversicherung nicht nachgekommen sei, sondern auch auf die Geltendmachung von Ansprüchen verzichtet habe (vgl. vorstehend E. 2.2).

    Soweit der Kläger nun geltend macht, er sei, indem er sich bei der Invalidenversicherung zur Früherfassung angemeldet habe, seinen Verpflichtungen nachgekommen, und selbst die Invalidenversicherung eine Anmeldung nicht für angezeigt gehalten habe (vgl. vorstehend E. 2.3), kann ihm nicht gefolgt werden.

    Ziff. 13.10 AVB stellt unmissverständlich das Recht der Beklagten zur Leistungskoordination und Rückforderung von Leistungen unter anderem gegenüber der Invalidenversicherung sicher. Die Anmeldung zur Früherfassung kann demnach - entgegen der Ansicht des Klägers - nicht mit der Anmeldung zum Leistungsbezug, um welche es in Ziff. 13.10 AVB geht, gleichgesetzt werden.

    Wäre der Kläger einer Anmeldung bei der Invalidenversicherung auf die erste Aufforderung seitens der Beklagten im September 2016 (Urk. 8/29) nachgekommen, so wäre ein allfälliger Rentenanspruch unter Berücksichtigung des im Januar 2017 abgelaufenen Wartejahres im Sinne von Art. 28 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) im Februar 2017 entstanden und nicht, wie er geltend machte, erst am 1. Januar 2018 (vgl. vorstehend E. 2.1). Seine Ausführungen, dass der Beginn des hypothetischen Rentenanspruches nicht mit dem Zeitraum der noch zu beziehenden Taggeldleistungen der Beklagten übereinstimmen würde, erweisen sich deshalb als unbehelflich. Auch sein Vorbringen, dass er gar keinen Anspruch gegenüber der Invalidenversicherung gehabt hätte, geht in Anbetracht der seit dem 20. Januar 2016 attestierten Arbeitsunfähigkeiten und der bis zuletzt nicht möglichen dauerhaften Steigerung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit über 60 % (vgl. Urk. 8/33, Urk. 8/38, Urk. 8/54, Urk. 8/69, Urk. 8/78, Urk. 2/6) ins Leere, damit auch die Aussage, dass es sich bei der Invalidenversicherung nicht um eine «betroffene» Versicherung im Sinne von Ziff. 13.10 AVB gehandelt hätte.

    Zu berücksichtigen ist, dass, wie aus Ziff. 23.2 AVB hervorgeht, auch ein Recht der Beklagten zur Verrechnung mit allfälligen von der Invalidenversicherung geleisteten Taggeldern im Rahmen von gewährten Eingliederungsmassnahmen besteht und nicht nur mit Rentenleistungen.     

    Im Übrigen trifft es nicht zu, dass selbst die Invalidenversicherung eine Anmeldung nicht für angezeigt gehalten habe (vgl. vorstehend E. 2.3), geht dies doch auf den Umstand zurück, dass, wie aus dem Schreiben der IV-Stelle vom 27. Juni 2017 hervorgeht (Urk. 8/60), der Kläger telefonisch mitgeteilt habe, dass er keine Anmeldung einreichen werde und keine Unterstützung bezüglich Eingliederungsmassnahmen benötige (Urk. 8/60).

    Aufgrund des Gesagten steht damit fest, dass sich der Kläger nicht bei der Invalidenversicherung angemeldet und damit auch auf allfällige Ansprüche gegenüber der Invalidenversicherung verzichtet hat. Er ist damit seinen in Ziff. 13.10 AVB festgehaltenen Verpflichtungen respektive Obliegenheiten nicht nachgekommen.

4.4    Wie aus dem Wortlaut von Ziff. 14.1 AVB (vgl. vorstehend E. 3.2) hervorgeht, bezieht sich diese auf sämtliche in Ziff. 13 AVB aufgelisteten Tatbestände.

    Damit besteht grundsätzlich auch bei einer Nichtanmeldung bei einer betroffenen Versicherung respektive eines Verzichtes gegenüber dieser Versicherung einen Anspruch geltend zu machen, die Möglichkeit der Versicherten, gemäss Ziff. 14.1 AVB und Ziff. 14.3 AVB darzulegen, dass dies aus entschuldbaren Gründen erfolgte. Nachfolgend zu prüfen ist demnach, ob der Kläger aus entschuldbaren Gründen seinen Verpflichtungen gemäss Ziff. 13.10 AVB nicht nachkommen konnte.

5.    

5.1    Die relevante medizinische Aktenlage präsentiert sich ab Zeitpunkt der erstmaligen Aufforderung der Beklagten vom 8. September 2016 (Urk. 8/29) an den Kläger, sich bei der Invalidenversicherung anzumelden, wie folgt:

5.2    Dr. Z.___ stellte in seinem Bericht vom 14. September 2016 (Urk. 8/31) folgende Diagnosen (S. 2):

- depressive Episode, mittelgradig, bei rezidivierender depressiver Störung, ICD-10 F33.10

- Status nach Erschöpfungssyndrom

- akzentuierte Persönlichkeitszüge im Sinne von einer depressiven Persönlichkeit

    Dr. Z.___ führte aus, er haben dem Kläger seit dem 11. August 2016 andauernd eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Dieses Arbeitspensum, verteilt auf drei Wochentage, habe der Kläger gut leisten können (S. 3 Mitte). Der Kläger sei vorerst weiterhin zu 50 % arbeitsunfähig (S. 3 unten). Zum Befund führte Dr. Z.___ aus, der Kläger habe sich freundlich-angepasst, zugleich bedrückt, unglücklich und mit ausgeprägten Sorgen gezeigt. Die Aufmerksamkeit und Konzentration seien vermindert gewesen. Er leide an ausgeprägten Gemütsschwankungen und an einer verminderten affektiven Schwingungsfähigkeit. Der Kläger habe eine ausgeprägte Tendenz, sein Verhalten zu analysieren und zu hinterfragen und habe dabei kaum Zugang zu seinen Gefühlen. Es bestünden keine Anhaltspunkte für Wahn, Ich-Störungen oder Sinnestäuschungen. Sein Leben gehe zurück in einen Tunnel und entfalte sich nicht. Es sei bestimmt durch niedrige Selbstsicherheit und gescheiterte Beziehungen. Er sei zu sensibel und anfällig und habe keinen Bezug mehr zu Leuten. Auch seine Partnerinnen seien nach seinen Angaben manchmal respektlos, störrisch und unfair. Er wisse nicht, wie er damit umgehen könne. Er könne einer Partnerin nicht authentisch die Grenzen zeigen (S. 2 unten).

5.3    Vertrauensarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem von der Beklagten veranlassten Verlaufsgutachten vom 6. November 2016 (Urk. 8/40) folgende Diagnosen (S. 10 Ziff. 5):

- depressive Episode, teilremittiert (ICD-10 F32.8)

- Differenzialdiagnose rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig teilremittiert (ICD-10 F33.8)

- akzentuierte Persönlichkeit mit vor allem ängstlich-vermeidenden, abhängigen und teils paranoiden Zügen

- bei Verdacht auf kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0)

- sonstige negative Kindheitserlebnisse

- sonstige näher bezeichnete Probleme mit Bezug auf die Erziehung

- veränderte Struktur der Familienbeziehungen in der Kindheit

    Dr. A.___ führte aus, das Leiden führe basierend auf den Kategorien des Mini-ICF-APP zu mittelgradigen Beeinträchtigungen in der Selbstbehauptungsfähigkeit, in der Gruppenfähigkeit, in der Widerstands- und Durchhaltefähigkeit und in der Flexibilität und Umstellungsfähigkeit (S. 13 Ziff. 7.4). Die akzentuierte Persönlichkeit basiere auf der konfliktreichen Beziehung zu den Eltern, einer traumatisch erlebten Scheidung der Eltern und der späteren Abwesenheit von männlichen Rollenvorbildern. Aktuell verhindere das starke Misstrauen die ausführliche Erhebung der Jugendjahre, sodass die Diagnose einer gut möglichen Persönlichkeitsstörung aufgrund mangelnder Angaben beim Exploranden nicht gestellt werden könne. Es bliebe vorerst beim Verdacht auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (S. 13 oben).

    In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit könne der Kläger während 4.2 Stunden pro Tag eine 100%ige Produktionsleistung erbringen. Die Leistungsfähigkeit betrage aus psychiatrischer Sicht gegenwärtig insgesamt 50 %. Diese Angabe gelte ab dem Zeitpunkt der Begutachtung. Die Leistungsfähigkeit sei im Verlauf um 10 % alle vier Wochen schrittweise zu steigern (S. 14 Ziff. 7.5 lit. b).

5.4    Dr. Z.___ führte in seinem Schreiben vom 25. April 2017 (Urk. 8/56) aus, er teile die diagnostische Beurteilung im Gutachten von Dr. A.___ vom 6. November 2016. Die psychische Problematik ergebe sich aus der zur Zeit etwa mittelgradig ausgeprägten depressiven Symptomatik und in erheblichem Ausmass aus seinen strukturellen Problemen, wobei eine kombinierte Persönlichkeitsstörung als wahrscheinlich anzunehmen sei. Es sei bisher nicht gelungen, die Arbeitsfähigkeit des Patienten über 70 % zu steigern. Aktuell liege diese bei nur etwa 60 %. Mit therapeutischen Mitteln im ambulanten Setting sei es bisher nicht möglich gewesen, dass der Kläger wieder ein höheres Arbeitspensum erreiche. Man könne von einer Blockade sprechen, welche durch die Erwartungen seiner Vorgesetzten, dass er die volle Arbeitsfähigkeit bald erreiche, verursacht sei. Sein Leidensdruck sei erheblich. Er habe ihm zu einer stationären Therapie geraten.

5.5    Dr. Z.___ führte in seinem Bericht vom 18. August 2017 (Urk. 8/70) aus, es sei dem Kläger in den letzten Monaten nicht möglich gewesen, die seit längerem fortdauernde Arbeitsunfähigkeit von 40 % zu steigern. Er habe berichtet, dass ihm das Taggeld von der Helsana mit der Begründung gestrichen worden sei, dass er sich nicht wie verlangt bei der Invalidenversicherung angemeldet habe. Jedoch habe er eine Früherfassung bei der Invalidenversicherung gemacht. Dr. Z.___ führte aus, die Notwendigkeit einer Anmeldung sei zuvor in zwei Sitzungen thematisiert worden. Der Kläger habe glaubhaft gemacht, dass er Angst vor der Invalidenversicherung habe, und dass es ihm nichts bringe, sich dort anzumelden. Er sei überzeugt, dass die Invalidenversicherung sein Leben zerstören könnte, indem sie ihn zwingen könnte, eine andere Arbeit, als die, welche er wolle, zu verrichten (S. 1 Mitte). Er sei überzeugt, dass es der Invalidenversicherung und der Arbeitsvermittlung nicht um ihn gehe, sondern nur darum, dass er versorgt sei. Er werde gezwungen mitzumachen, ohne mitbestimmen zu können.

    Dr. Z.___ führte aus, diese «Probleme mit der Obrigkeit», wie der Kläger es selbst nenne, führe der Kläger auf viele einschneidende Erlebnisse zurück. Am schlimmsten davon seien seine Erfahrungen mit der Vormundschaftsbehörde im Alter von 10 bis 11 Jahren während der Scheidung der Eltern (S. 1 unten). Die wiederholten Befragungen durch die Vormundschaftsbehörde seien für den Patienten traumatische Erlebnisse gewesen. Die Mutter habe ihm nicht gesagt, warum er diese Befragung erdulden müsse, und dem Vater sei es um Macht gegangen. Auch Erfahrungen beim Militär habe er später als sehr belastend erlebt. Wenn «das System» ihm gesagt habe «er müsse», habe ihm das immer nur geschadet (S. 2 oben).

    Dr. Z.___ führte aus, er sei überzeugt, dass die Weigerung des Klägers mit der Invalidenversicherung zusammenzuarbeiten psychischen Krankheitswert habe, therapeutisch bisher nicht angehbar sei und dass eine für den Versicherten gute Lösung nur gefunden werden könne, wenn er nicht zu etwas gezwungen werde, von dem er aus psychotraumatischen Gründen überzeugt sei, dass es ihm schade, sondern er selbst eine Lösung suchen könne (S. 2 Mitte).

5.6    Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Weiterbildung in Psychosomatischer und Psychosozialer Medizin, führte in seiner Stellungnahme vom 31. Oktober 2017 (Urk. 8/76) aus, es sei dem Kläger medizinisch und ärztlich zumutbar, die Anmeldung bei der Invalidenversicherung durchzuführen (S. 1).

5.7    Dr. Z.___ führte in seinem zuhanden des Klägers erstellten Bericht vom 7. März 2018 (Urk. 2/13) aus, es sei ein Bericht gewünscht worden, der schlüssig darüber Auskunft geben könne, warum sich der Kläger nicht bei der Invalidenversicherung angemeldet habe (S. 1 Mitte). Diagnostisch liege beim Kläger eine rezidivierende depressive Störung (ICD-10 F33.8) vor, die teilweise remittiert sei. Ausserdem liege eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit ängstlich-vermeidenden, abhängigen und teilweise paranoiden Zügen vor (ICD-10 F61.0, S. 2 unten f.).

    Dr. Z.___ führte aus, der Kläger habe Ängste vor Fremdbestimmung geäussert. Es ziehe sich durch sein gesamtes Erleben hindurch, dass er sich als von Mitmenschen fremdbestimmt fühle. Er habe immer wieder thematisiert, dass er mit der Dominanz der Mitmenschen nur schlecht umgehen können. Er fühle sich immer wieder unterlegen, und wenn die Stimmung schwierig werde, suche er die Schuld bei sich (S. 1 unten f.). Anlässlich der Therapiesitzungen vom 30. Mai und vom 13. sowie 15. Juni 2017 seien ganz massive Ängste des Patienten vor der Anmeldung bei der Invalidenversicherung deutlich geworden. Er fühle sich in seinem Erleben nicht verstanden und empfinde es als unerträglich, als Folge davon zu etwas gezwungen zu werden, das er nicht wolle. Weil sich die Invalidenversicherung nicht als medizinisch-therapeutisch ausgerichtete Institution um die Verbesserung seiner Gesundheit kümmere, könne er davon keine Hilfe bekommen. Er fürchte extrem darum, durch Wiedereingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung womöglich eine Arbeitsstelle annehmen zu müssen, die er nicht wolle. Diese Ängste verunmöglichten es ihm, sich auf eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung einzulassen. Er misstraue ihr tief. In eine Früherfassung einzuwilligen, stelle bereits eine fast unüberwindbare Hürde für ihn dar (S. 2 unten).

    Dr. Z.___ führte aus, die Persönlichkeitsstörung habe ihre Wurzeln in verschiedenen, über längere Zeit wiederholten traumatischen Erlebnissen rund um Konflikte und die Scheidung der Eltern in seiner Kindheit. Diese Erlebnisse beeinflussten das Erleben des Patienten bis heute nachhaltig, und die Symptome seien von lange anhaltender Dauer. Die oben geschilderten starken Ängste vor Unverständnis und Fremdbestimmung seien plausible Symptome seiner Persönlichkeitsstörung. Aus psychiatrischer Sicht sei plausibel nachvollziehbar, dass der Kläger krankheitsbedingt damals und bis heute die Anmeldung bei der Invalidenversicherung abgelehnt habe. Krankheitsbedingt sei es ihm nicht möglich, eine andere Haltung einzunehmen. Daraus folge auch, dass ihm die Anmeldung bei der Invalidenversicherung bis auf weiteres nicht zuzumuten sei (S. 3 oben).

6.    

6.1    Auch wenn dem Kläger dahingehend beizupflichten ist, dass die Ausführungen des Vertrauensarztes Dr. B.___ vom 31. Oktober 2017 (vgl. vorstehend E. 5.6), wonach es dem Kläger medizinisch zumutbar sei, sich bei der Invalidenversicherung anzumelden, nicht weiter begründet sind, kann ihm gestützt auf die medizinische Aktenlage vorliegend nicht gefolgt werden, dass ihn an der Nichtanmeldung bei der Invalidenversicherung respektive am Verzicht des Geltendmachens seiner Ansprüche krankheitsbedingt kein Verschulden treffen soll.

6.2    Abgesehen davon, dass keine Anzeichen für eine fehlende oder verminderte Urteilsfähigkeit des Klägers und verschuldensmindernde Umstände in den Akten ersichtlich sind, vermag insbesondere die Begründung des behandelnden Psychiaters Dr. Z.___ vom 18. August 2017 und vom 7. März 2018 (vgl. vorstehend E. 5.5 und E. 5.7), weshalb eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung vom Kläger krankheitsbedingt nicht möglich sei, nicht zu überzeugen. Dr. Z.___ machte starke Ängste vor Unverständnis und Fremdbestimmung, welche plausible Symptome einer Persönlichkeitsstörung seien, für die Nichtanmeldung bei der Invalidenversicherung verantwortlich.

    Wie die Beklagte zu Recht bemerkte, wurden erst nachträglich von Dr. Z.___ in seinen Berichten vom 18. August 2017 und vom 7. März 2018 (vgl. vorstehend E. 5.5 und E. 5.7) Gründe für die Nichtanmeldung bei der Invalidenversicherung aufgeführt, welche insbesondere in Anbetracht der seit September 2016 bestehenden mindestens 50%igen und dann 60%igen Arbeitsfähigkeit (vgl. vorstehend. E. 5.2-5) und -tätigkeit in einem verantwortungsvollen Beruf als Business Analyst (vgl. Urk. 8/3 Ziff. 3) es als nicht nachvollziehbar erscheinen lassen, dass der Kläger dem nicht hätte nachkommen können. So geht auch aus den Akten nicht hervor, dass der Kläger nicht in der Lage gewesen wäre, seine administrativen und finanzielle Angelegenheiten zu regeln (vgl. Urk. 8/19 S. 7 Ziff. 3.2.7)

    Soweit der Kläger gelten macht, dass seine Ängste vor Fremdbestimmung in extremer Form gegenüber der Invalidenversicherung aufträten (Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 27-31), ist zu beachten, dass insbesondere auch eine Arbeitstätigkeit, wie sie der Kläger ausübt, Kontakt mit Obrigkeiten und ein Mass an Fremdbestimmung mitsichbringt, welchem der Kläger offensichtlich gewachsen war. Auch leistete er der durch die Beklagte angeordneten Begutachtung beim Vertrauensarzt ohne weiteres Folge (vgl. vorstehend E. 5.3).

    Die vom Kläger und dem behandelnden Psychiater Dr. Z.___ vorgebrachten Schwierigkeiten in der Kindheit des Klägers im Zusammenhang mit der Scheidung der Eltern sowie allfällige Abgrenzungsprobleme im Beruf und unschöne Erinnerungen an den Militärdienst genügen mitnichten, um in entschuldbarer Weise die Nichtanmeldung bei der Invalidenversicherung hinreichend erklären zu können. Überdies erweist sich die von Dr. Z.___ im zuhanden des Klägers erstellten Bericht vom 7. März 2018 nun diagnostizierte Persönlichkeitsstörung mit ängstlich-vermeidenden abhängigen und teilweise paranoiden Zügen (ICD-10 F61.0) als nicht nachvollziehbar. So treten Persönlichkeitsstörungen häufig erstmals in der Kindheit und Adoleszenz in Erscheinung und manifestieren sich endgültig im Erwachsenenalter. Unter anderem muss das auffällige Verhaltensmuster andauernd und gleichförmig und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt sein. Das Verhaltensmuster muss tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend sein. Zudem ist die Störung meistens aber nichts stets mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden (vgl. Dilling/Mombour/Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 10. überarbeitete Auflage, 2010, S. 276).

    Dass sich nun beim Kläger erstmals im Alter von 27 Jahren, nach erfolgreicher Erwerbsbiographie (vgl. Urk. 8/12 S. 3 unten, S. 5 Mitte), absolviertem Militärdienst und weitgehend intaktem Sozialleben (vgl. Urk. 8/40 S. 6 Mitte) im Zusammenhang mit der Anmeldung bei der Invalidenversicherung eine Persönlichkeitsstörung mit ängstlich-vermeidenden abhängigen und teilweise paranoiden Zügen (ICD-10 F61.0) derart manifestiert, dass ihm eine Anmeldung nicht möglich sein sollte, erweist sich schlichtweg als nicht plausibel.

6.3    Aufgrund des Gesagten kann der Kläger nicht im Sinne von Ziff. 14.1 und Ziff. 14.3 AVB glaubhaft machen, dass ihn an der Nichtanmeldung bei der Invalidenversicherung und dem Verzicht auf die Geltendmachung von Ansprüchen gegenüber der Invalidenversicherung im Sinne von Ziff. 13.10 AVB kein Verschulden trifft.

7.

7.1    Was die Verhältnismässigkeit der Sanktion anbelangt, so sieht Ziff. 13.10 AVB für den Fall, dass die versicherte Person auf einen Anspruch, den sie gegenüber diesen Versicherungen geltend machen kann, verzichtet oder diesen zurückzieht, den Verlust des Leistungsanspruches vor.

    In Anbetracht dessen, dass der Beschwerdeführer auf seine Ansprüche gegenüber der Invalidenversicherung verzichtet hat (vgl. vorstehend E. 4.3), erweist sich demnach die vollständige Einstellung der Leistungen durch die Beklagte als gerechtfertigt.

7.2    Zu berücksichtigen ist jedoch, dass die Beklagte dem Kläger in ihrem Schreiben vom 4. Juli 2017 die Einstellung der Taggeldleistungen 14 Tage nach dem 18. Juli 2017 androhte (Urk. 8/61). Faktisch stellte sie dann die Taggelder bereits auf den 18. Juli 2017 ein (vgl. Urk. 8/67). Da die von der Beklagten angesetzten Frist erst per 1. August 2017 endete, ist sie zu verpflichten, dem Beklagten bis dahin das Taggeld zu entrichten.

    Für den Zeitraum vom 19. Juli bis 1. August 2017 besteht ein Anspruch des Klägers auf ein Taggeld. In diesem Sinne ist die Klage teilweise gutzuheissen. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen.

8.

8.1    Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 114 lit. e ZPO).

8.2    Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).

    Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Titel des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.

    Der vertretene Kläger obsiegt im Umfang von rund einem Vierzehntel. Bei einem gerichtsüblichen Ansatz von Fr. 220.-- zuzüglich Mehrwertsteuer (MWSt) ist ihm eine um 13/14 gekürzte Parteientschädigung von Fr. 300.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.

8.3    Zu prüfen bleibt die Kostentragung des vom Kläger veranlassten Berichtes von Dr. Z.___ vom 7. März 2018 (Urk. 2/13). Der Kläger beantragte die Übernahme der Kosten hierfür durch die Beklagte in der Höhe von Fr. 736.-- (Urk. 1 S. 2, vgl. Urk. 2/15).

8.4    Kosten von Privatgutachten sind nur dann zu vergüten, wenn sie für einen bestimmten Prozess erstellt wurden und für das Vorbringen substantiierter Parteibehauptungen wirklich unabdingbar sind (BSK ZPO-Rüegg/Rüegg Art. 95 N 17).

    Bereits in seinem Bericht vom 18. August 2017 (vgl. vorstehend E. 5.5) konnte Dr. Z.___ ausführlich dazu Stellung nehmen, weshalb es dem Kläger nicht möglich gewesen sein sollte, sich bei der Invalidenversicherung anzumelden. Die Ausführungen von Dr. Z.___ vom 7. März 2018 stellen dann im Wesentlichen Wiederholungen dar und, wie ausgeführt (vgl. vorstehend E. 6.2), erweist sich die von Dr. Z.___ dann gestellte Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit ängstlich-vermeidenden, abhängigen und teilweise paranoiden Zügen (ICD-10 F61.0) als wenig plausibel. Das vom Kläger veranlasste Privatgutachten von Dr. Z.___ vom 7. März 2018 war daher für die Beurteilung des streitigen Anspruchs unmassgeblich, weshalb es sich bei dessen Kosten nicht um notwendige Auslagen im Sinne von § 34 Abs. 1 und § 28 lit. a GSVGer in Verbindung mit Art. 95 Abs. 2 lit. a ZPO handelte. Demnach sind die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme im Rahmen der Parteientschädigung nicht gegeben.

Das Gericht erkennt:

1.    In teilweiser Gutheissung der Klage wird festgestellt, dass für die Zeit vom 19. Juli 2017 bis 1. August 2017 ein Anspruch des Klägers auf ein Taggeld besteht, zuzüglich Zins zu 5 % ab 17. April 2018. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf

- Helsana Versicherungen AG

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan