in Sachen

X.___

Kläger

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1576, 8750 Glarus

gegen

Helsana Zusatzversicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beklagte

vertreten durch Helsana Versicherungen AG

Recht & Compliance

Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:

1.    Zwischen der Y.___ AG (seit 28. Oktober 2024: Z.___ AG) und der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) bestand ab 1. Januar 2016 eine Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG (zuvor mit der Einzelfirma Y.___; Urk. 2/A2-A4). Für X.___, gemäss Handelsregisterauszug einziges Mitglied der AG (Urk. 2/A13; vgl. auch Urk. 1 S. 13, Urk. 2/C3 S. 6), war bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 60 Tagen pro Fall ein Krankentaggeld basierend auf einem versicherten Erwerbseinkommen von Fr. 62‘400.-- vereinbart (Urk. 2/A3 S. 2).

    Mit Krank- und Unfallmeldung vom 16. Januar 2019 orientierte X.___ bzw. die Arbeitgeberin die Helsana über eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 31. Januar 2019 (Urk. 6/A3). Hintergrund bildete zunächst eine Schulterproblematik, danach traten Ellbogenprobleme hinzu (vgl. Urk. 6/A4, 6/A35, 7/6, 7/17; Operation an der rechten Schulter am 31. Januar 2019 [Urk. 2/B16]). Die Helsana richtete nach Ablauf der Wartefrist bis Ende Februar 2020 Krankentaggelder aus, zunächst ausgehend von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit und danach auf der Basis einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit (Urk. 1 S. 5 Ziff. 12; Urk. 5 S. 5; Urk. 2/C33, Urk. 6/A39 und Urk. 6/A42).

    Mit «Entscheid» vom 18. Dezember 2020 hob die Helsana den Versicherungsvertrag rückwirkend per 31. Januar 2019 auf mit der Begründung, der Versicherte habe während der vom 31. Januar bis 2. Oktober 2019 dauernden vollständigen Arbeitsunfähigkeit sowohl mechanische als auch administrative Arbeiten für die Y.___ AG ausgeführt und gleichzeitig Versicherungsleistungen auf der Basis der genannten Arbeitsunfähigkeit beansprucht. Die Voraussetzungen von Art. 40 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG; betrügerische Begründung des Versicherungsanspruches) seien daher erfüllt. Zudem würden die erbrachten Taggeldleistungen (total Fr. 48'292.50) von der Y.___ AG und entstandene Mehrkosten von Fr. 6'192.75 bei X.___ zurückgefordert (Urk. 7/60). Der Versicherte bestritt in der Folge, mechanische Arbeiten ausgeführt zu haben (Urk. 2/C22, Urk. 2/C31).

2.    Mit Klage vom 7. Dezember 2022 beantragte der Versicherte, die Helsana sei zu verpflichten, ihm folgende Beträge zu bezahlen (Urk. 1 S. 2):

- für den Monat März 2020 Fr. 3'974.20 zuzüglich Zins zu 5 % seit 1. April 2020 für diesen Betrag,

- für den Monat April 2020 Fr. 3'864.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit 1. Mai 2020 für diesen Betrag,

- für den Monat Mai 2020 Fr. 3'974.20 zuzüglich Zins zu 5 % seit 1. Juni 2020 für diesen Betrag,

- für den Monat Juni 2020 Fr. 3'864.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit 1. Juli 2020 für diesen Betrag.

    Mit Klageantwort vom 22. Februar 2023 beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage (Urk. 5 S. 2). Im Rahmen von Replik (Urk. 9) und Duplik (Urk. 18) hielten die Parteien jeweils unverändert an ihrem materiellen Rechtsbegehren fest (vgl. auch Urk. 14). Dem prozessualen Antrag des Klägers in der Replik, es sei eine Referentenaudienz (gemeint wohl: Instruktionsverhandlung) mit Vergleichsverhandlungen durchzuführen (Urk. 9 S. 8), entgegnete die Beklagte in der Duplik, sie sei nicht verhandlungsbereit. und erkläre vorsorglich ihre Säumnis für eine allfällige Vergleichsverhandlung (Urk. 18 S. 9). Eine Kopie der Duplik wurde dem Kläger am 13. Juni 2023 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 19).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes betreffend die Auf-sicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). Kollektive Krankentaggeldversicherungen werden vom Bundesgericht wie alle weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1).

    Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO] in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO).

    Die für das Sozialversicherungsgericht verbindliche Regelung der örtlichen Zuständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung findet sich in Art. 32 ZPO. Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen für Klagen der Konsumentin oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl. auch Zimmermann, Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, 2022, Rz. 271 ff.). Die Beklagte hat ihren Sitz im Kanton Zürich; damit ist auch die örtliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich für die Klage gegeben.

    Der Streitwert beträgt Fr. 15'676.40 zuzüglich Zinsen (Urk. 1 S. 2). Da er Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).

1.2    Am 1. Januar 2022 ist das revidierte Versicherungsvertragsgesetz (nVVG) in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung in Art. 103a nVVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind, die folgenden Bestimmungen des neuen Rechts: die Formvorschriften (lit. a) und das Kündigungsrecht nach den Artikeln 35a und 35b nVVG (lit. b). Alle anderen Bestimmungen gelten lediglich für neu abgeschlossene Verträge (vgl. die Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBl 2017 5089 ff., 5136; vgl. auch Stephan Fuhrer, Deutliche Verbesserungen für die Kunden von Versicherungen, in: Plädoyer 2/2021, S. 40 ff., S. 49).

    Der Versicherungsvertrag, welcher der vorliegenden Streitsache zugrunde liegt, wurde vor dem Inkrafttreten des revidierten Versicherungsvertragsgesetzes abgeschlossen (Urk. 2/A2-A4). Damit gelangen abgesehen von den Formvorschriften und dem Kündigungsrecht die Bestimmungen des VVG zur Anwendung, wie sie bis Ende 2021 gegolten haben. Sie werden daher nachfolgend, soweit nichts anderes vermerkt ist, in der bis Ende 2021 gültig gewesenen Fassung zitiert.

1.3    Gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest. Bei der sozialpolitisch begründeten Untersuchungsmaxime geht es darum, die wirtschaftlich schwächere Partei zu schützen, die Gleichheit zwischen den Parteien herzustellen sowie das Verfahren zu beschleunigen (Urteil des Bundesgerichts 4A_360/2015 vom 12. November 2015 E. 4.2). Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3.1-2.3.3; Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1).

1.4    Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/aa). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 148 III 105 E. 3.1; BGE 130 III 321 E. 3.1).

2.    Vorab ist auf den prozessualen Antrag des Klägers, es sei eine Instruktionsverhandlung mit Vergleichsgesprächen durchzuführen (Urk. 9 S. 8), einzugehen.

    In Betracht fällt, dass die Parteien keinen Anspruch auf Durchführung einer Instruktions-/Vergleichsverhandlung im Sinne von Art. 246 Abs. 2 ZPO (sowie den gestützt auf Art. 219 ZPO sinngemäss anwendbaren Art. 226 ZPO) haben. Zudem brachte die Beklagte ihre fehlende Vergleichsbereitschaft in der Duplik klar zum Ausdruck, indem sie vorsorglich ihre Säumnis für eine allfällige Vergleichsverhandlung erklärte (Urk. 18 S. 9), sodass das Gericht auf die Durchführung einer Instruktionsverhandlung zum Versuch einer Einigung verzichtete (vgl. dazu Willisegger, in: BSK-ZPO, 4. Aufl. 2024, N. 5, 14 und 23 zu Art. 226; Mazan, in: BSK-ZPO, 4. Aufl. 2024, N. 15 zu Art. 246).

3.

3.1    Materiell strittig und zu prüfen ist zunächst, ob der Kläger durch sein Verhalten gegenüber der Beklagten den Tatbestand von Art. 40 VVG erfüllt hat und die Beklagte aus diesem Grund ihm gegenüber nicht mehr an den Versicherungsvertrag gebunden war.

    Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, der Kläger sei vom 31. Januar bis 2. Oktober 2019 erwerbstätig gewesen, indem er für die Y.___ AG sowohl mechanische als auch administrative Arbeiten versehen habe. Hätte sie, die Beklagte, davon Kenntnis gehabt und wären ihr korrekte Arbeitsunfähigkeitszeugnisse unter Berücksichtigung dieser Teilarbeitsfähigkeit eingereicht worden, wären die vertraglichen Leistungen tiefer ausgefallen. Das Verschweigen dieser wichtigen Tatsachen zu seiner effektiven Leistungs- und Arbeitsfähigkeit habe sich unmittelbar auf ihre Leistungspflicht ausgewirkt, womit der objektive Tatbestand von Art. 40 VVG erfüllt sei. Der Kläger habe seine effektive Arbeitstätigkeit bewusst verschwiegen, um von den behandelnden Ärzten Arbeitsunfähigkeitsatteste zu erlangen. Damit sei auch der subjektive Tatbestand von Art. 40 VVG gegeben (Urk. 5 S. 13-16). Der Vertrag sei von ihr mit Schreiben vom 18. Dezember 2022 gestützt auf Art. 40 VVG rückwirkend per 31. Januar 2019 aufgehoben worden. Deshalb bestehe keine Versicherungsdeckung für die ab dem 31. Januar 2019 geltend gemachte krankheitsbedinge Arbeitsunfähigkeit (Urk. 18 S. 6 f.).

    Der Kläger bringt dagegen im Wesentlichen vor, er sei im fraglichen Zeitraum nur zu 75 % krankgeschrieben gewesen (Urk. 1 S. 11 f., Urk. 9 S. 6), und zwar nur für körperlich schwere Arbeiten, so dass er durchaus administrative, koordinative und leichte Tätigkeiten in einem Pensum von höchstens 25 % habe ausführen dürfen (Urk. 9 S. 6). Zudem sei für ihn bloss ein relativ tiefes Einkommen von Fr. 62'400.-- versichert worden, weil er bereits früher nicht voll leistungsfähig gewesen sei (Urk. 1 S. 11, Urk. 9 S. 6 f.). Im Übrigen bilde der von der Beklagten behauptete Versicherungsbetrug auch nicht vorfrageweise Streitgegenstand dieses Verfahrens. Die Beklagte hätte zuerst mit gerichtlicher Klage gegen die Versicherungsnehmerin, die Y.___ AG (vgl. Urk. 2/A4), die rückwirkende Aufhebung des Versicherungsvertrags feststellen lassen müssen. Erst wenn dies rechtskräftig festgestellt worden wäre, hätte die Beklagte ihm den rückwirkenden Wegfall der Leistungspflicht entgegenhalten können (Urk. 9 S. 7). Ferner handle sie widersprüchlich, indem sie einerseits die rückwirkende Aufhebung des Versicherungsvertrags behaupte und andererseits gleichzeitig der Versicherungsnehmerin Prämien in Rechnung stelle (Urk. 9 S. 8).

3.2    

3.2.1    Gemäss Art. 40 VVG ist der Versicherer gegenüber dem Anspruchsberechtigten nicht an den Vertrag gebunden, wenn dieser Tatsachen, welche die Leistungspflicht des Versicherers ausschliessen oder mindern würden, zum Zwecke der Täuschung unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen hat oder wenn er ihm die nach Massgabe des Art.  39 VVG dieses Gesetzes obliegenden Mitteilungen zum Zwecke der Täuschung zu spät oder gar nicht gemacht hat.

3.2.2    Zweck von Art. 40 VVG ist es, eine scharfe zivilrechtliche Sanktion zur Verfügung zu stellen, um Versicherungsbetrug zu ahnden: Die Rechtsfolgen des Versicherungsmissbrauchs sind schärfer als die üblichen Kündigungsfolgen, indem sie auf den gesamten Versicherungsanspruch zielen. Der Versicherer hat das Recht zur vollumfänglichen Leistungsverweigerung, auch wenn die Täuschung nur einen Teil des geltend gemachten Anspruchs betrifft (vgl. Manz/Grolimund in: Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, VVG, 2. Aufl. 2023, N. 2 zu Art. 40).

3.2.3    Die Anwendbarkeit von Art. 40 VVG setzt in objektiver Hinsicht voraus, dass der Versicherte Tatsachen verschweigt oder zum Zwecke der Täuschung unrichtig mitteilt, welche die Leistungspflicht des Versicherers ausschliessen oder mindern können. Dabei ist nicht jede Verfälschung oder Verheimlichung von Tatsachen von Bedeutung, sondern nur jene, welche objektiv geeignet ist, den Bestand oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers zu beeinflussen; der Versicherer müsste dem Anspruchsberechtigten bei korrekter Mitteilung des Sachverhalts eine kleinere oder gar keine Entschädigung ausrichten (Urteil des Bundesgerichts 4A_394/2021 vom 11. Januar 2022 E. 3.1 mit weiteren Hinweisen). Eine Täuschungsabsicht ist auch zu bejahen, wenn ein Versicherter Tatsachen verschweigt oder falsch darstellt, die das Versicherungsunternehmen zum Anlass genommen hätte, um weitere Abklärungen zu tätigen (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 26 zu Art. 40). Unter Art. 40 VVG fällt beispielsweise das Ausnützen eines Versicherungsfalls durch Vortäuschen eines grösseren Schadens. Dazu gehört namentlich die Aggravation von gesundheitlichen Störungen (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 28 zu Art. 40). Nicht relevant ist, ob eine unrichtige Angabe nur einen relativ kleinen Betrag des Schadens betrifft (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 49 zu Art. 40).

    In subjektiver Hinsicht ist eine Täuschungsabsicht erforderlich, wonach der Anspruchsteller dem Versicherer mit Wissen und Willen unwahre Angaben macht, um einen Vermögensvorteil zu erlangen. Täuschungsabsicht ist auch schon gegeben, wenn der Anspruchsteller um die falsche Willensbildung beim Versicherer weiss oder dessen Irrtum ausnützt, indem er über den wahren Sachverhalt schweigt oder absichtlich zu spät informiert (Urteil des Bundesgerichts 4A_286/2016 vom 29. August 2016 E. 5.1.2 mit Hinweisen). Eventualvorsatz genügt auch (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 4.3).

3.2.4    Da es sich beim Recht, vom Vertrag zurückzutreten und die Leistung zu verweigern, um eine rechtsvernichtende Tatsache zu Lasten des Anspruchsberechtigten handelt, hat der Versicherer den (Haupt-)Beweis zu leisten (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 100 ff. zu Art. 40). Hinsichtlich der Täuschungsabsicht als innerpsychologisches Element liegt eine Beweisnot vor, so dass der Nachweis mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit genügt. Beim Beweis der objektiven Voraussetzung der Darstellung von wahrheitswidrigen Fakten besteht demgegenüber keine generelle Beweisnot. Der Nachweis ist daher grundsätzlich mit dem strikten Beweismass zu erbringen (BGE 148 III 134 E. 3.4.3; vgl. auch vorstehend E. 1.4).

3.2.5    Hat der Anspruchsberechtigte den Anspruch betrügerisch begründet, ist das Versicherungsunternehmen gemäss Art. 40 VVG ihm gegenüber „an den Vertrag nicht gebunden“ (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 82 ff. zu Art. 40). Ist der betrügerische Anspruchsteller/Arbeitnehmer zugleich Versicherungsnehmer, indem er gleichzeitig dessen Geschäftsführer beziehungsweise Organ ist, wird der Gesellschaft sein Verhalten zugerechnet. Diesfalls kann der Versicherer sowohl die Leistungen verweigern als auch - durch entsprechende Willenserklärung - vom Vertrag zurücktreten (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 90 und 92 zu Art. 40). Der Vertragsrücktritt wirkt auf den Zeitpunkt des betrügerischen Verhaltens beziehungsweise – mit Bezug auf den konkreten Leistungsfall – auf den Zeitpunkt des Eintritts des versicherten Ereignisses zurück (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 93 f. zu Art. 40). Der Versicherer wird auch in anderen Versicherungsfällen aus dem gleichen Versicherungsvertrag leistungsfrei, die sich nach diesem Zeitpunkt ereignet haben (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 85 zu Art. 40).

3.3

3.3.1    Der Kläger räumte selbst ein beziehungsweise bestritt entsprechende Behauptungen der Beklagten nicht, dass er im massgeblichen Zeitraum vom 31. Januar bis 2. Oktober 2019 im Garagenbetrieb ganztägig vor Ort war - da er im oberen Stock des Garagebetriebs wohnt -, den Kundenkontakt (in Arbeitskleidung) sicherstellte und administrative sowie körperlich nicht anstrengende Tätigkeiten - wie etwa eine Überbrückung leerer Batterien zur Starthilfe - selbst ausführte. Körperlich anstrengende Arbeiten wie den Wechsel von Pneus übernahmen laut seinen Angaben angestellte Hilfspersonen und Angehörige für ihn. Er leitete diese Personen an (Urk. 1 S. 9 ff. und 12, Urk. 5 S. 9, 11 ff. und 13-16, Urk. 9 S. 6 f.). Die Y.___ AG erzielte ihren Umsatz unbestrittenermassen hauptsächlich mit dem Verkauf von Fahrzeugen und dem Pneugeschäft (Urk. 1 S. 11). Der im fraglichen Zeitraum verbuchte Umsatz wurde mithin nicht nur durch die für den Pneuwechsel eingesetzten Hilfskräfte erzielt, sondern auch durch Autoverkäufe (Urk. 9 S. 7). Entsprechende Angaben machte der Kläger bereits gegenüber Mitarbeitenden der Beklagten, wie sich dem Leistungsaussendienstbericht vom 23. Dezember 2019 (Urk. 7/21) sowie dem Protokoll der Besprechung vom 31. Januar 2020 entnehmen lässt (Urk. 7/24 S. 5 f. und 9).

3.3.2    Umstritten ist zunächst die Höhe der in der Zeit vom 31. Januar bis 2. Oktober 2019 ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit sowie die davon erfassten Tätigkeiten. Während der Kläger sich auf den Standpunkt stellt, er sei in diesem Zeitraum nur zu 75 % krankgeschrieben gewesen (Urk. 1 S. 11 f., Urk. 9 S. 6), und zwar nur für körperlich schwere Arbeiten, so dass er durchaus administrative, koordinative und leichte Tätigkeiten in einem Pensum von höchstens 25 % habe ausführen dürfen (Urk. 9 S. 6), geht die Beklagte unter Hinweis auf Arztzeugnisse und Taggeldabrechnungen von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit für sämtliche Tätigkeiten aus. Für eine entsprechende Arbeitsunfähigkeit seien vom 31. Januar bis 2. Oktober 2019 auch Taggelder ausgerichtet worden (Urk. 5 S. 4 f., Urk. 18 S. 5).

3.3.3    In den von der Beklagten angeführten, vom Kläger eingereichten ärztlichen Attesten (Urk. 5 S. 5) vom 12. Februar, 5. März und 2. April 2019 wurde dem Kläger eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 31. Januar bis 26. April 2019 attestiert (Urk. 6/A7, Urk. 6/A14, Urk. 6/A17). Auch für die Zeiträume vom 26. April bis 7. Juni 2019, 8. Juni bis 26. Juli 2019 sowie 27. Juli bis 2. Oktober 2019 ergibt sich aus den weiteren Zeugnissen vom 13. Mai 2019 (Urk. 7/3; vgl. auch Urk. 7/A19), 7. Juni 2019 (Urk. 7/A25) sowie 29. Juli 2019 (Urk. 7/12) eine vollständige Arbeitsunfähigkeit.

    Die Beklagte weist darauf hin, der Kläger sei zunächst ab dem 31. Januar 2019 wegen persistierender Schulterbeschwerden zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Ab dem 26. April 2019 sei wegen Ellbogenbeschwerden ein zweiter Leistungsfall eröffnet worden. Die vollständige Arbeitsunfähigkeit bis zum 2. Oktober 2019 sei aufgrund der Schulter- und der Ellbogenproblematik attestiert worden. Am 2. Oktober 2019 sei der die Schulter betreffende Fall abgeschlossen worden, während wegen der Ellbogenproblematik weiterhin eine 75%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden sei (Urk. 5 S. 4 f.). Diese Darstellung wird durch den Bericht des behandelnden Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädie, vom 28. Mai 2019 (Urk. 7/6; vgl. auch Urk. 7/7), den Verlaufsbericht von Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie, vom 3. September 2019 (Urk. 7/17) und die unbestritten gebliebene Notiz der Beklagten über das Gespräch mit dem Kläger vom 8. Oktober 2019 (Urk. 7/18) bestätigt.

    Den genannten ärztlichen Attesten wie auch den Zwischenberichten von Dr. A.___ vom 28. Mai 2019 (Urk. 7/6) und vom 3. September 2019 (Urk. 6/A35) lässt sich entgegen der Darstellung des Klägers keine Beschränkung der Arbeitsfähigkeit auf körperlich schwere Arbeiten entnehmen. Die Beklagte musste deshalb davon ausgehen, dass der Kläger im fraglichen Zeitraum für sämtliche Tätigkeiten vollständig arbeitsunfähig geschrieben war. Dementsprechend richtete sie ihm - wie sich aus den eingereichten Taggeldabrechnungen ergibt und was unbestritten blieb - für die Zeit vom 31. Januar bis 2. Oktober 2019 nach Ablauf der Wartefrist von 60 Tagen ab dem 31. Januar 2019 (erster Leistungsfall) beziehungsweise dem 27. April 2019 (zweiter Leistungsfall) Taggelder auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (Urk. 6/A42).

3.4

3.4.1    Nach dem Gesagten wurde der Kläger in der Periode vom 31. Januar bis 2. Oktober 2019 von den Ärzten für sämtliche Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben. Vor diesem Hintergrund hätte er der Helsana bei der Deklaration dieser Arbeitsunfähigkeit (beziehungsweise den behandelnden Ärzten während der Sprechstunden) nicht verschweigen dürfen, dass er in seinem Garagenbetrieb auch in diesem Zeitraum administrative und leichtere Tätigkeiten versah, Kunden empfing und Verkaufsgespräche führte. Denn diese Tatsachen waren objektiv geeignet, die medizinisch attestierte vollständige Arbeits-unfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Inhaber eines Garagenbetriebs in Frage zu stellen und damit den Umfang der Leistungspflicht der Helsana zu beeinflussen. Angesichts der vom Kläger ausdrücklich eingeräumten, tatsächlich ausgeübten Tätigkeiten, die - obschon sie administrativer Natur und körperlich leicht waren - für den Geschäftsbetrieb einer Garage unabdingbar sind, bestehen keine Indizien und wurde auch nicht behauptet, dass der Kläger nur sporadisch arbeitete und absolut untergeordnete Tätigkeiten versah (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 64 und 69 zu Art. 40 mit Hinweisen). Auch das Bundesgericht ging in einer vergleichbaren Konstellation davon aus, dass ein Garagist, der sich während der gegenüber dem Versicherer deklarierten vollständigen Arbeitsunfähigkeit in seiner Autogarage aufhielt, Kundengespräche über Occasionsfahrzeuge führte und Reifenprofile begutachtete, in objektiver Hinsicht den Tatbestand von Art. 40 VVG erfüllt (Urteil des Bundesgerichts 4A_286/2016 vom 29. August 2016 E. 5.1.3).

    Nicht nachvollziehbar ist im Übrigen, was der Kläger aus dem Argument, er sei bloss für ein relativ tiefes Einkommen von Fr. 62'400.-- versichert worden (Urk. 1 S. 11, Urk. 9 S. 6 f.), zu seinen Gunsten ableiten möchte. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass die Gründe für diese Vereinbarung unbeachtlich sind. Der Kläger macht weder substantiiert geltend noch vermag er hinreichend zu belegen, dass er nicht für ein vollzeitliches Arbeitspensum versichert war. Deshalb vermag jede geringgradig tiefere als die effektiv von ihm deklarierte Arbeitsunfähigkeit die Leistungspflicht der Helsana zu vermindern, selbst wenn der versicherte Verdienst nach der Ansicht des Klägers tief, aber jedenfalls vertraglich vereinbart war.

    In objektiver Hinsicht steht damit fest, dass der Kläger im Sinne von Art. 40 VVG Tatsachen, die geeignet sind, die Leistungspflicht der Helsana zu mindern, verschwiegen beziehungsweise erst erheblich nach dem Eintritt des Versicherungsfalles und damit zu spät mitgeteilt hat (vgl. vorstehend E. 3.2.3).

3.4.2    Dem Kläger wurden im Zeitraum vom 31. Januar bis 2. Oktober 2019 Arztzeugnisse über eine vollständige Arbeitsunfähigkeit ausgestellt (vgl. Urk. 5 S. 13), die er der Helsana zustellte, und er bezog monatelang entsprechende Taggelder; es wird weder geltend gemacht noch ist anzunehmen, dass der Kläger nicht wusste, dass die ihm für diese Zeit ausgerichteten Taggelder auf Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit errechnet wurden (vgl. vorstehend E. 3.3.3 sowie Urk. 6/A42; vgl. auch Urk. 1 S. 5, Urk. 2/C33, Urk. 5 S. 5, Urk. 9 S. 6 ff.). Gleichzeitig übte der Kläger anerkanntermassen in nennenswertem Umfang wenigstens die leichteren seiner angestammten Tätigkeiten - die als Betriebsinhaber naturgemäss ein grösseres Spektrum verschiedener Aufgaben umfassten - weiter aus. Dies deutet nach allgemeiner Lebenserfahrung auf die Absicht beziehungsweise den Eventualvorsatz hin, den Ärzten seine Arbeitstätigkeit zu verschweigen, um eine vollständige Krankschreibung zu erreichen, und die Helsana dadurch über ihre Leistungspflicht zu täuschen (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_286/2016 vom 29. August 2016 E. 5.2). Damit ist auch der subjektive Tatbestand von Art. 40 VVG mit dem hierfür massgeblichen reduzierten Beweisgrad überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt (vgl. vorstehend E. 3.2.3).

3.5    Nach dem Gesagten hat der Kläger den Taggeldanspruch im Sinne von Art. 40 VVG betrügerisch begründet. Da er sowohl Anspruchsteller/Arbeitnehmer und als einziges Mitglied des Verwaltungsrats der Y.___ AG gleichzeitig auch verantwortlich für die Versicherungsnehmerin ist, weshalb sein Verhalten auch dieser zugerechnet wird (Urk. 2/A13; vgl. auch Urk. 1 S. 13, Urk. 2/C3 S. 6), durfte die Helsana sowohl die Leistungen verweigern als auch vom Vertrag zurücktreten (vorstehend E. 3.2.5). Durch entsprechende Willenserklärung im Schreiben vom 18. Dezember 2020, deren Zugang der Kläger nicht bestritt (Urk. 1 S. 8), lehnte sie ihre Leistungspflicht für den Kläger ab und hob gleichzeitig den Versicherungsvertrag per 31. Januar 2019 - dem Zeitpunkt des Beginns der versicherten Arbeitsunfähigkeit - auf (Urk. 7/60).

    Entgegen der Ansicht des Klägers (Urk. 9 S. 7) reicht das Schreiben vom 18. Dezember 2020 für den Vertragsrücktritt - es ist also keine andere Klage vor Gericht erforderlich (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 92 zu Art. 40). Ferner hat die Helsana die vom Kläger als widersprüchlich gerügte Fakturierung weiterer Prämien für die Jahre 2022 und 2023 (Urk. 9 S. 8, Urk. 10/E9, Urk. 10/E12) zwischenzeitlich korrigiert (Urk. 18 S. 7) und der Y.___ AG sämtliche Prämien ab Januar 2019 zurückbezahlt (Urk. 15/1-5). Damit ist sie korrekt vorgegangen (vgl. Manz/Grolimund, a.a.O., N. 95 zu Art. 40).

3.6    Schliesslich ist entgegen der Ansicht des Klägers (Urk. 9 S. 6 f.) nicht ersichtlich, dass die Beklagte ihm gegenüber je eine Verrechnungseinrede erhoben hätte, was sie denn auch bestreitet (Urk. 18 S. 5 und 7 f.) und letztlich unerheblich ist. Nach rückwirkender Aufhebung des Versicherungsvertrags per 31. Januar 2019 besitzt der Kläger ihr gegenüber gar keinen Forderungsanspruch. Dementsprechend schuldet die Beklagte dem Kläger die eingeklagten Taggeldleistungen für die Monate März bis Juni 2020 nicht. Dies führt zu Abweisung der Klage.

4.    Bei diesem Ausgang brauchen die ebenfalls umstrittenen Fragen, ob der Kläger für den eingeklagten Zeitraum vom 1. März bis 30. Juni 2020 den Nachweis einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit erbracht hat (Urk. 5 S. 6 ff.) und ob die eingeklagten Taggelder verjährt sind (Urk. 5 S. 8 f.), nicht weiter geprüft zu werden.

    Zudem kann auf die vom Kläger beantragten weiteren Beweiserhebungen, insbesondere das Gerichtsgutachten zu seinem Gesundheitszustand (Urk. 1 S. 6, Urk. 9 S. 3 und 5) und der Beweismittel zur Zusammensetzung des Umsatzes der Y.___ AG im relevanten Zeitraum (Urk. 9 S. 7), in antizipierter Beweiswürdigung verzichtet werden. Denn diese weiteren Beweiserhebungen vermöchten die gefasste Überzeugung des Gerichts nicht zu erschüttern (BGE 134 I 140 E. 5.3).

5.    

5.1    Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Parteientschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47).

5.2    Nach der Praxis des Bundesgerichts, die schon vor dem Inkrafttreten der ZPO bestand und weiterhin massgebend ist, gilt jedoch der Grundsatz, dass der nicht durch einen externen Anwalt vertretenen Partei - versicherte Person oder Versicherungsträger - keine Parteientschädigung zusteht, sofern ihr kein besonderer Aufwand entstanden ist (BGE 133 III 439 E. 4; Urteile des Bundesgerichts 4A_355/2013 vom 22. Oktober 2013 E. 4.2 und 4A_109/2013 vom 27. August 2013 E. 5).

    Die Beklagte ist nicht durch einen externen Anwalt vertreten und ihr Aufwand im vorliegenden Verfahren kann nicht als ausserordentlich im Sinne der dargelegten Rechtsprechung bezeichnet werden. Ihr ist daher für ihr Obsiegen keine Parteientschädigung zuzusprechen.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Klage wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Der Beklagten wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Prof. Dr. Hardy Landolt

- Helsana Versicherungen AG

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber

FehrKlemmt