in Sachen

X.___

Kläger

vertreten durch Fürsprecher Dr. Roger Hischier

Humbert Heinzen Hischier Rechtsanwälte

Bellariastrasse 51, 8038 Zürich

gegen

Helsana Zusatzversicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beklagte

vertreten durch Helsana Versicherungen AG

Recht & Compliance

Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1981, war vom 3. Januar 2020 bis 31. Dezember 2021 bei der Y.___ GmbH als Verkaufs- und Projektleiter sowie als stellvertretender Geschäftsführer angestellt und dadurch bei der Helsana Zusatzversicherungen AG im Rahmen einer kollektiven Krankentaggeldversicherung gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz; VVG) taggeldversichert (Urk. 2/3, Urk. 2/4). Krankheitsbedingt war er zunächst vom 22. Dezember 2020 bis zum 5. Januar 2021 und dann vom 15. Januar 2021 durchgehend bis zum 31. Dezember 2021 arbeitsunfähig geschrieben (Urk. 2/6). Die Helsana Zusatzversicherungen AG leistete Taggelder, und zwar für die erste Krankheitsphase vom 22. Dezember 2020 bis 5. Januar 2021 basierend auf einem versicherten Verdienst von Fr. 147'709.-- respektive einem Tagesansatz von Fr. 323.75, für die zweite Krankheitsphase vom 15. Januar 2021 bis 31. Dezember 2021 basierend auf einem versicherten Verdienst von Fr. 100'800.-- respektive einem Tagesansatz von Fr. 220.65. Insgesamt richtete sie Taggelder in der Höhe von Fr. 61'505.70 aus (Urk. 2/18-20, Urk. 2/21).

2.    Mit Eingabe vom 23. Dezember 2022 erhob X.___ Klage gegen die Helsana Zusatzversicherungen AG mit dem Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm den Betrag von Fr. 143'357.49 zuzüglich Zins seit 8. Juni 2022 zu bezahlen (Urk. 1 S. 2). Die Beklagte stellte in der Klageantwort vom 2. Februar 2023 zwar im Rechtsbegehren den Antrag auf Abweisung der Klage, anerkannte aber in ihren Ausführungen die Klage im Umfang von Fr. 32'935.89 (Urk. 5 S. 2 und 4; vgl. auch Urk. 12 S. 3 i.V.m. Urk. 9 S. 3). Im Rahmen der Replik vom 13. März 2023 (Urk. 9) und der Duplik vom 28. März 2023 (Urk. 12) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des VVG in Kraft getreten.

    In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen (vgl. Art. 103a VVG in der ab 1. Januar 2022 geltenden Fassung) grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Daher sind vor-liegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwend-bar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.

    Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen dem VVG (Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichts-gesetz, KVAG]). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). Kollektive Krankentaggeldversicherungen werden vom Bundesgericht wie alle weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1).

1.2    Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4).

1.3    Gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatz-versicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.

1.4    Als vorformulierte Vertragsbestimmungen sind bezüglich der hier geltenden Krankentaggeldversicherung die Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB) für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2014, anwendbar (Urk. 2/4, Urk. 2/5).

    Nach Ziff. 6.1 Abs. 2 AVB gilt als Grundlage für die Bemessung der Taggelder der letzte vor Beginn des Versicherungsfalls bezogene Lohn. Gemäss Ziff. 6.1 Abs. 3 AVB wird bei unregelmässigen Einkommen der Durchschnitt seit Anstellungsbeginn, höchstens jedoch der letzten 12 Monate, berücksichtigt (Urk. 2/5).

2.

2.1    Gemäss Arbeitsvertrag mit der Y.___ betrug der monatliche Bruttolohn des Klägers im ersten Jahr Fr. 8'200.--, im zweiten Fr. 8'400.--. Anspruch auf einen 13. Monatslohn bestand nicht, jedoch auf eine monatliche Provision von 10 % des Umsatzes (Urk. 2/3). Das monatliche Einkommen des Klägers variierte dementsprechend (Urk. 2/8). Die medizinische Ursache für die ab 22. Dezember 2020 attestierten Arbeitsunfähigkeiten war, soweit unbestritten, stets dieselbe (Urk. 1 S. 9, Urk. 5 S. 3; Urk. 2/6).

    In Anwendung von Art. 6.1 Abs. 3 AVB, also in Berücksichtigung des Durchschnitts des im Jahr 2020 bis zum Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 22. Dezember 2020 erzielten Einkommens, beträgt der versicherte Verdienst Fr. 147'709.-- und damit der Tagesansatz Fr. 323.75 (Urk. 1 S. 9, Urk. 5 S. 3 f.; Urk. 2/15, Urk. 2/19). Für die Dauer vom 22. Dezember 2020 bis 5. Januar 2021 und vom 15. Januar 2021 bis 31. Dezember 2021 ergibt sich auf dieser Grundlage und unter Berücksichtigung der Lohnzahlungen der Arbeitgeberin ein Taggeldanspruch von insgesamt Fr. 94'441.59 (Urk. 2/29).

2.2    Die Beklagte hatte dem Kläger mit E-Mail vom 10. Juni 2021 zunächst mitgeteilt, dass die Taggeldleistungen basierend auf einem versicherten Verdienst von Fr. 147'709.-- ausgerichtet würden (Urk. 2/15). Darauf kam die Beklagte mit E-Mail vom 17. Juni 2021 zurück. Sie stellte sich auf den Standpunkt, dass das im Jahr 2020 erzielte Erwerbseinkommen, inkl. Bonus, einzig für den Taggeldanspruch im Jahr 2020 relevant sei. Für das Taggeld ab Januar 2021 berücksichtigte sie einzig den Bruttolohn von Fr. 8'400.--. Bonuszahlungen könnten ab diesem Zeitpunkt nicht mehr berücksichtigt werden, da ab 2021 keine solchen mehr ausbezahlt worden seien. Die Beklagte wies aber darauf hin, dass ihr rückwirkende Nachzahlungen (Bonus-Entschädigungen) nachgemeldet werden könnten. Eine rückwirkende Leistungsanpassung könne auch nachträglich vorgenommen werden (Urk. 2/16). Gestützt darauf richtete sie die Taggeldleistungen von insgesamt Fr. 61'505.70 aus (Urk. 2/18-20, Urk. 2/21).

2.3    Im Rahmen des vorliegenden Verfahrens hielt die Beklagte nicht länger an ihrem mit E-Mail vom 17. Juni 2021 vertretenen Standpunkt fest. In diesem Zusammenhang betonte sie, dass nur ein Versicherungsfall mit gleicher medizinischer Ursache vorliege. Als letzter vor dem Versicherungsfall bezogene Lohn gelte daher der Dezemberlohn 2020. Da der Beschwerdeführer unregelmässige Einkommen erzielt habe, gelange Ziff. 6.1 Abs. 3 AVB zur Anwendung (Urk. 5 S. 3).

2.4    Wie ausgeführt, beträgt der Taggeldanspruch in Anwendung dieser Bestimmung Fr. 94'441.59. Fr. 61'505.70 wurden bereits ausbezahlt. Dementsprechend anerkannte die Beklagte die Klage in der Höhe der Differenz von Fr. 32'935.89 zuzüglich Zins von 5% seit dem 8. Juni 2022 (Urk. 5 S. 4, Urk. 9 S. 3 i.V.m. Urk. 12 S. 3; Urk. 2/29). In diesem Umfang ist die Klage als durch Klageanerkennung erledigt abzuschreiben (Art. 241 Abs. 2 und 3 der Zivilprozessordnung, ZPO).

3.

3.1    Dem Kläger wurde mit Urteil des Einzelrichters im summarischen Verfahren des Bezirksgerichts Uster vom 22. März 2022 die provisorische Rechtsöffnung in der von ihm gegen die Y.___ GmbH angehobenen Betreibung erteilt, mit der er den Anspruch auf Provisionszahlung für den Monat Januar 2021 in der Höhe von Fr. 15'531.25 (netto) beziehungsweise Fr. 16'593.20 (brutto) eingefordert hatte (Urk. 2/23, vgl. auch Urk. 2/22 S. 7). Da die Y.___ GmbH in der Folge keine Aberkennungsklage einreichte, wurde diese Rechtsöffnung zur definitiven Rechtsöffnung (vgl. Urk. 1 S. 6).

    Im vorliegenden Verfahren machte der Kläger geltend, die Beklagte habe ihm im Mail vom 17. Juni 2021 zugesichert, dass rückwirkende Bonuszahlungen nachgemeldet werden könnten. Auf diese Zusicherung sei die Beklagte bezüglich der Bonuszahlung Januar 2021 zu behaften. Die geforderte nachträgliche Leistungsanpassung ergebe sich mithin nicht aus den AVB, dafür aber aus der bedingungslosen Zusage der Beklagten im E-Mail vom 17. Juni 2021 (Urk. 1 S. 8, Urk. 9 S. 3).

3.2    Allgemeine Versicherungsbedingungen sind für das Vertragsverhältnis nur insoweit relevant, als sie, wenn sie dem individuellen Vertragsverhältnis inkorporiert worden sind, die Vermutung schaffen, ihr Inhalt sei insgesamt von den Parteien gewollt. Wenn die Vertragsparteien jedoch eine von den AVB abweichende Willenserklärung abgeben, kann dies von ihnen vernünftigerweise nur so gedeutet werden, dass diese konkrete Erklärung den abstrakten AVB vorgeht (BGE 148 III 57 E. 2.1, 125 III 263 E. 4b/bb, 123 III 35 E. 5c/bb; Urteil des Bundesgerichts 4A_512/2015 vom 14. April 2016 E. 3.1).

3.3    Soweit der Kläger im E-Mail vom 17. Juni 2021 eine bedingungslose Zusage der Beklagten sieht, kann ihm nicht gefolgt werden. Im Mail wird explizit festgehalten, dass die Kalkulation der Taggelder sich nach den AVB richtet. Zwar wird darin weiter ausgeführt, dass rückwirkende Bonuszahlungen nachgemeldet werden könnten und eine rückwirkende Leistungsanpassung auch nachträglich noch vorgenommen werden könne (Urk. 2/16). Darin ist jedoch keine vorbehaltlose Zusicherung zu erkennen, geschweige denn eine von den AVB abweichende Individualabrede. Aus dem Kontext ergibt sich, dass eine rückwirkende Leistungsanpassung aufgrund nachträglicher Bonuszahlung bloss dann erfolgen kann, sofern die AVB dies im gegebenen Fall zulassen. Dies ist in Bezug auf die Bonuszahlung Januar 2021 jedoch nicht der Fall, nachdem der Versicherungsfall im Dezember 2020 eingetreten ist und gemäss Ziff. 6.1 AVB bloss Einkommen bis zu diesem Zeitpunkt zu berücksichtigen sind.

3.4    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte die Klage im Umfang von Fr. 32'935.90 (gerundet) anerkannt hat. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen.

4.

4.1    Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2 [nicht publiziert in BGE 137 III 47]).

4.2    Angesichts dessen, dass die Beklagte die Klage im Umfang von Fr. 32'935.90 (gerundet) anerkannt hat und im Übrigen die Klage abzuweisen ist, rechtfertigt es sich, die Parteientschädigungen wettzuschlagen.

Das Gericht beschliesst:

    Der Prozess wird im Umfang von Fr. 32'935.90 zuzüglich Zins von 5 % seit dem 8. Juni 2022 als durch teilweise Anerkennung der Klage erledigt abgeschrieben,

und erkennt:

1.    Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Fürsprecher Dr. Roger Hischier

- Helsana Versicherungen AG

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

VogelSonderegger