in Sachen

X.___

Kläger

vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Erdös

c/o ELC Erdös Lehmann Canžek Custer

Kernstrasse 37, 8004 Zürich

gegen

Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG

PCLHC

Postfach, 8010 Zürich

Beklagte

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1975, schloss als Gründer und Inhaber des Einzelunternehmens Y.___ mit der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Allianz) am 22. März 2019 eine Kollektiv-Krankentaggeld- und eine Kollektiv-Unfalltaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) ab. Als versicherte Person wurde in der Versicherungspolice mit Vertragsbeginn 1. April 2019 einzig sein Name aufgeführt. Als Leistung war ein Taggeld ab dem 31. Tag in der Höhe von 100 % der Jahreslohnsumme von Fr. 72'000.-- vereinbart (Urk. 2/1, Urk. 17/2).

    Vom 9. April bis am 29. Juli 2019 sowie vom 2. Dezember 2020 bis am 30. Juni 2021 war der Versicherte aufgrund von Rückenbeschwerden arbeitsunfähig (Urk. 2/4 f., Urk. 2/7 f.), und die Allianz richtete jeweils Taggelder aus der Krankentaggeldversicherung aus (Urk. 2/6, Urk. 22/27). Nachdem er am 18. Juli 2021 eine Verätzung des rechten Auges durch Pfefferspray erlitten hatte (Urk. 2/15), meldete der Versicherte der Allianz sodann am 20. August 2021 eine unfallbedingte Arbeitsniederlegung (Urk. 2/14). Mit Schreiben vom 4. Oktober 2021 zeigte die Allianz dem Versicherten an, den Vertrag infolge einer Verletzung der Anzeigepflicht gestützt auf Art. 6 VVG zu kündigen (Urk. 2/22). Mit Schreiben vom 28. Mai 2024 erklärte sie sodann, auch die Voraussetzungen eines Grundlagenirrtums im Sinne von Art. 24. Abs. 1 des Obligationenrechts (OR) seien erfüllt, da die Jahreslohnsumme von Fr. 72'000.-- massiv zu hoch angesetzt worden sei. Eine Rücktrittserklärung im Sinn von Art. 31 Abs. 1 OR erübrige sich, da der Vertrag bereits aufgelöst sei. Dieser würde aber - wenn er nicht bereits aufgelöst wäre - zufolge Rücktritts dahinfallen. Dies habe zur Folge, dass sie dem Versicherten keine Leistungen schulde (Urk. 2/24, Urk. 17/6).

2.    Mit Eingabe vom 24. September 2024 erhob die Y.___, vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Erdös, Klage gegen die Allianz mit den Rechtsbegehren, diese sei zu verpflichten, ihr die gesamten vertraglichen Leistungen zu bezahlen beziehungsweise die Leistungen aus der Police … zu erbringen; eventualiter sei sie zu verpflichten, ihr 730 ganze Taggelder ab dem 18. August 2021 zu bezahlen (Urk. 1 S. 2). Mit Zustimmung beider Parteien (Urk. 7, Urk. 11) wurde in der Folge mangels Parteifähigkeit der Y.___ stattdessen X.___ als Kläger aufgenommen (vgl. Urk. 12). Mit Klageantwort vom 7. April 2025 schloss die Beklagte auf Abweisung der Klage (Urk. 16). Die Parteien hielten mit Replik vom 24. Juni 2025 (Urk. 21) und Duplik vom 20. August 2025 (Urk. 25) jeweils unverändert an ihren Rechtsbegehren fest. Letzteres wurde dem Kläger mit Verfügung vom 21. August 2025 zur Kenntnis gebracht (Urk. 27).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung [ZPO] in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO).

    Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung knüpfen an den in der obligatorischen Krankenversicherung grundlegenden Tatbeständen Krankheit, Unfall oder Mutterschaft an (Art. 2 Abs. 2 lit. a-d KVG). Von einer Zusatzversicherung ist dann auszugehen, wenn diese über den Leistungsumfang der obligatorischen Krankenversicherung hinausgeht. Bei Zusatzversicherungen zu einer Unfallversicherung ist zu differenzieren. Bei einem Unfall hat die Krankenpflegeversicherung für die nicht der obligatorischen Unfallversicherung unterstehenden Personen subsidiär die gleichen Leistungen zu erbringen, wie in einem Krankheitsfall (Art. 28 KVG), das heisst im Wesentlichen Ersatz für die Heilungs- und Pflegekosten. Ferner kann eine zusätzliche Versicherung abgeschlossen werden, die bei Verwirklichung des Unfallrisikos weitergehende Leistungen ausrichtet. In diesem Fall ist der sozialversicherungsrechtliche Zusammenhang zu bejahen (vgl. zum Ganzen: Wilhelm, in: Hurst/Pfiffner/Zünd [Hrsg.], Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 3. Auflage 2024, Teil 3: Das Verfahren betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, N. 3, m.w.H.). Vorliegend vereinbarten die Parteien die Ausrichtung von Taggeldern bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund eines Unfalles (vgl. Urk. 2/1 S. 3) und somit nach dem Gesagten eine über die Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung hinausgehende und diese ergänzende Leistung. Das Vorliegen einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung und dementsprechend die sozialversicherungsgerichtliche Zuständigkeit ist daher zu bejahen.

1.2    Die Regelung der örtlichen Zuständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung findet sich in Art. 32 ZPO. Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl. Feller, in: Sutter-Somm/Lötscher/Leuenberger/Seiler [Hrsg.], Kommentar zur ZPO, 4. Aufl. 2024, Art. 32 N. 45 f.). Der Kläger hat seinen Wohnsitz im Kanton Zürich. Ebenso hat die Beklagte ihren Sitz im Kantons Zürich, womit die örtliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich in jedem Fall gegeben ist.

2.    

2.1    Am 1. Januar 2022 ist das revidierte Versicherungsvertragsgesetz (nVVG) in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung in Art. 103a nVVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind, die folgenden Bestimmungen des neuen Rechts: die Formvorschriften (lit. a) und das Kündigungsrecht nach den Artikeln 35a und 35b nVVG (lit. b). Alle anderen Bestimmungen gelten lediglich für neu abgeschlossene Verträge (vgl. die Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBl 2017 5089 ff., 5136; vgl. auch Stephan Fuhrer, Deutliche Verbesserungen für die Kunden von Versicherungen, in: Plädoyer 2/2021, S. 40 ff., S. 49).

    Der Versicherungsvertrag, welcher der vorliegenden Streitsache zugrunde liegt, gilt seit dem 1. April 2019 (Urk. 2/1 S. 1) und wurde somit vor dem Inkrafttreten des revidierten Versicherungsvertragsgesetzes abgeschlossen. Damit gelangen abgesehen von den Formvorschriften und dem Kündigungsrecht die Bestimmungen des VVG zur Anwendung, wie sie bis Ende 2021 gegolten haben. Sie werden daher nachfolgend, soweit nichts anderes vermerkt ist, in der bis Ende 2021 gültig gewesenen Fassung zitiert.

2.2    Gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.    

    Des Weiteren gilt hinsichtlich der Parteianträge die Dispositionsmaxime. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenseite anerkannt hat (Art. 58 ZPO; Urteil des Bundesgerichts 4A_138/2013 vom 27. Juni 2013 E. 6).

2.3    Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/aa). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (beispielsweise wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 148 III 105 E. 3.1; BGE 130 III 321 E. 3.1).

2.4

2.4.1    Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Da das VVG ausser in Art. 87 keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld enthält, sind die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien, das heisst in erster Linie die Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB), massgebend. Das Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrags zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).

2.4.2    Die AVB werden nach den gleichen Grundsätzen ausgelegt wie andere Vertragsbestimmungen (BGE 142 III 671 E. 3.3, 135 III 1 E. 2; je mit Hinweisen). Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, falls ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien nach dem Vertrauensprinzip (BGE 142 III 671 E. 3.3, 140 III 391 E. 2.3, je mit Hinweisen). Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind (BGE 140 III 391 E. 2.3, 138 III 659 E. 4.2.1, 123 III 165 E. 3a). Demnach ist der vom Erklärenden verfolgte Regelungszweck massgebend, wie ihn die Erklärungsempfängerin in guten Treuen verstehen durfte und musste (BGE 140 III 391 E. 2.3, 138 III 659 E. 4.2.1, 132 III 24 E. 4).

3.

3.1    Gegenstand der Klage vom 24. September 2024 bildet der Anspruch des Klägers auf Taggeldleistungen im Zeitraum von 730 Tagen - unter Abzug der Wartefrist von 30 Tagen - seit dem 18. August 2021, mithin bis am 17. August 2023 (Urk. 1 S. 2).

    Zur Begründung dieses Anspruchs führte der Kläger aus, er sei am 18. Juli 2021 mit einem Pfefferspray angegriffen und am rechten Auge schwer verletzt worden, weshalb er in seiner angestammten Tätigkeit als Schreiner nicht mehr arbeitsfähig sei (Urk. 1 S. 3 f.).

    Die Beklagte habe den Versicherungsvertrag mit Schreiben vom 4. Oktober 2021 aufgrund einer Anzeigepflichtverletzung gekündigt, diese stehe jedoch nicht im Zusammenhang mit dem hier massgeblichen Schadensfall aufgrund seiner Augenverletzung (Urk. 1 S. 4). Des Weiteren liege entgegen der Auffassung der Beklagten auch kein Willensmangel vor, namentlich sei das versicherte Einkommen in der Höhe von Fr. 72'000.-- nicht zu hoch angesetzt, sondern durchaus angemessen und entspreche dem zu erwartenden Lohn eines Bauschreiners. Er habe vollzeitlich gearbeitet und seine volle Arbeitskraft im Geschäft eingesetzt, sei jedoch mehrfach durch unverschuldete Schicksalsschläge und äussere Einflüsse gebremst worden. Dass er den geplanten Gewinn nicht erzielt habe, sei offensichtlich nicht auf sein Verhalten zurückzuführen. Da somit weder ein Grundlagenirrtum noch eine Anzeigepflichtverletzung vorliege, sei die Auflösung des Vertrags widerrechtlich erfolgt und ein Leistungsanspruch ausgewiesen (Urk. 1 S. 5 f.).

3.2    Die Beklagte erhob in ihrer Klageantwort vom 7. April 2025 für die geltend gemachten Taggelder vom 18. August 2021 bis am 23. September 2022 die Verjährungseinrede, weshalb eine Leistungspflicht für 298 Tage (700 Tage abzüglich der bereits verjährten 402 Tage) zur Diskussion stehe. Es liege eine Summenversicherung vor, vereinbart sei ein versicherter Jahreslohn von Fr. 72'000.--. Damit würde das Taggeld Fr. 197.26 betragen, was umgerechnet auf 298 Tage einen Betrag von Fr. 58'783.56 ergebe (Urk. 16 S. 2 f.).

    Des Weiteren führte die Beklagte aus, aufgrund der Aktenlage und der Angaben des Klägers könne nicht ernsthaft angenommen werden, dass dieser überhaupt je die Absicht gehabt habe, eine selbständige Tätigkeit aufzunehmen. Es sei davon auszugehen, dass er von Beginn an gewusst habe, dass er kein Einkommen in der Höhe von Fr. 72'000.-- würde erzielen können. Es werde bestritten, dass der Kläger das Einzelunternehmen im März 2019 gegründet habe, nachdem er einige Aufträge im Akkord habe ausführen können und fixe Auftraggeber gehabt habe. Für den behaupteten Gewinn im ersten Jahr habe er keine Beweismittel eingereicht, dieser werde ebenfalls bestritten. Vom Februar 2019 bis im September 2019 habe er gegenüber der Arbeitslosenversicherung sodann stets angegeben, keine selbständige Erwerbstätigkeit auszuüben. Sie hätte den Vertrag nicht abgeschlossen, wenn ihr diese Umstände bewusst gewesen wären, weshalb sie einen Grundlagenirrtum geltend mache (Urk. 16 S. 3 f.). Dass es sachgerecht sei, keine Leistungen zu erbringen, ergebe sich zudem auch aus dem Sinn der Versicherung. Sofern kein Erwerb erzielt werde, fehle es an der grundlegenden Voraussetzung eines versicherten Ereignisses im Sinne von Art. 2 Ziff. 1 der Zusatzbedingungen für die Unfalltaggeldversicherung. Auch unter diesem Aspekt sei kein Taggeld geschuldet. Selbst wenn der Kläger noch Aufträge auf selbständiger Basis durchgeführt hätte, werde bestritten, dass er realistischerweise hätte davon ausgehen dürfen, als selbständig Erwerbender jährlich Fr. 72'000.-- zu verdienen. Die Berufung auf einen Grundlagenirrtum müsse im Ergebnis dazu führen, dass keine Leistungen zu erbringen seien (Urk. 16 S. 5).

3.3    Der Kläger legte in der Replik betreffend die Verjährung des Anspruchs dar, inhaltlich handle es sich um eine Einzelversicherung, weshalb die fünfjährige Verjährungsfrist gemäss Art. 46 Abs. 1 VVG gelte (Urk. 21 S. 2). Zudem beginne die Verjährungsfrist erst zu laufen, wenn festgestellt werde, dass der Vertrag gültig sei und damit die wesentliche Grundlage für die Leistungspflicht bestehe. Sodann habe die Beklagte vom 12. Februar 2021 bis am 30. Juni 2021 Leistungen erbracht und ihre Leistungspflicht damit bereits anerkannt, so dass keine Verjährung eintreten könne (Urk. 21 S. 3).

    Vor Vertragsschluss habe er im Akkord gearbeitet und Aufträge von diversen Unternehmen erhalten sowie im Rahmen einer Temporäranstellung gearbeitet und insgesamt ein Einkommen von Fr. 46'170.-- erzielt. Auch im Jahr 2019 sei er temporär angestellt gewesen, habe Aufträge erhalten und teilweise Arbeitslosenleistungen bezogen, womit er einen Umsatz von Fr. 66'316.-- erreicht habe. Im Jahr 2020 habe er einen Umsatz von Fr. 62'679.-- erzielt (Urk. 21 S. 4 f.). Dass er durch Schicksalsschläge und eine Pandemie ausgebremst worden sei, habe er nicht voraussehen können. Der vereinbarte Lohn habe bei Vertragsschluss einer realistischen Zielgrösse entsprochen, weshalb kein Grundlagenirrtum nachgewiesen und der Vertrag gültig zustande gekommen sei. Zudem sei eine Berufung auf einen Willensmangel widersprüchlich, da die Beklagte zuvor mehrfach Leistungen gestützt auf diesen Vertrag erbracht habe (Urk. 21 S. 7 f.).

3.4    Die Beklagte legte in der Duplik dar, es handle sich nicht um eine Einzel- sondern um eine Kollektivkrankentaggeldversicherung, weshalb eine zweijährige Verjährungsfrist gelte (Urk. 25 S. 2).

    Sie habe den Vertrag mit Schreiben vom 4. Oktober 2021 gestützt auf Art. 6 VVG gekündigt, weil der Kläger Fragen zu seinem Gesundheitszustand nicht korrekt beantwortet habe. Da die dem vorliegend strittigen Schadenfall zugrunde liegende Gesundheitsschädigung durch die nicht gemeldete Tatsache nicht beeinflusst worden sei, sei ihre Leistungspflicht jedoch nicht dahingefallen, weshalb bereits aus diesem Grund die Behauptung des Klägers, wonach die Verjährungsfrist ab dem 4. Oktober 2021 nicht mehr habe laufen können, falsch sei. Dass die Verjährungsfrist erst zu laufen beginne, wenn festgestellt worden sei, dass der Vertrag gültig sei, sei nicht nachvollziehbar (Urk. 25 S. 3).

    Im strittigen Schadenfall habe sie keine Leistungen erbracht und gestützt auf ihre Leistungen in einem anderen Schadenfall, nämlich wegen Arbeitsunfähigkeit vom 2. Dezember 2020 bis 30. Juni 2021 infolge eines Rückenleidens, könne nicht darauf geschlossen werden, dass sie ihre Leistungspflicht auch für den vorliegenden Fall anerkannt habe (Urk. 25 S. 3).

    Die vom Kläger genannten Einkommen würden nicht dem Gewinn, sondern dem Umsatz entsprechen. Ferner seien im Jahresumsatz 2019 Löhne aus Angestelltenverhältnissen, Familienzulagen und Unfalltaggelder enthalten. Die genannte Zahl entspreche nicht dem vom Kläger auf selbständiger Basis erzielten Lohn. Es fehle an einer substantiierten Behauptung für das vom Kläger im Jahr 2019 als Selbständigerwerbender erzielte Einkommen, weshalb sie bestreite, dass er überhaupt ein solches erzielt habe. Für das Jahr 2020 sei im Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) sodann kein Einkommen deklariert worden, weshalb fraglich sei, ob die vom Kläger als Beweis eingereichten Rechnungen tatsächlich bezahlt worden seien; der geltend gemachte Umsatz werde bestritten. Bei der Festlegung ihres Taggeldes während der Eingliederungsmassnahmen sei die Invalidenversicherung sodann von einem Jahreseinkommen von Fr. 22'350.75 ausgegangen (Urk. 25 S. 4). Ebenso lege der Kläger nicht substantiiert dar, inwiefern die Coronapandemie Auswirkungen auf seine Tätigkeit gehabt habe. Seine Darstellung in der Replik zeige jedenfalls keinen Einbruch der Einnahmen (Urk. 25 S. 5).

4.

4.1    

4.1.1    Es ist unbestritten, dass der Versicherungsvertrag über die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung mit der Police Nr. … durch übereinstimmende Willenserklärungen im Sinne von Art. 1 Abs. 1 OR zustande gekommen ist. Vereinbart wurde bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen pro Fall ein Kranken- resp. ein Unfalltaggeld von 100 % des versicherten Verdienstes von Fr. 72'000.--. Der Beginn des Versicherungsverhältnisses wurde auf den 1. April 2019 festgelegt und die Zusatzbedingungen (ZB) für die Krankentaggeld- sowie die Unfalltaggeld-Versicherung sowie die Allgemeinen Bedingungen (AB) für die Kollektiv-Krankenversicherung (jeweils Ausgabe 2008) wurden zum integrierenden Bestandteil des Vertrages erklärt (Urk. 2/1 S. 3).

4.1.2    Die Beklagte vertritt primär die Ansicht, der Versicherungsvertrag sei für sie gestützt auf Art. 24 Abs. 1 Ziff. 4 OR infolge eines Grundlagenirrtums nicht verbindlich geworden, da der Kläger eine massiv überhöhte Jahreslohnsumme angesetzt habe und sie den Versicherungsvertrag nicht oder nicht mit dieser Jahreslohnsumme abgeschlossen hätte, wenn sie gewusst hätte, dass ein Nebenerwerb mit weit tieferem erwarteten Gewinn hätte versichert werden sollen (Urk. 16 S. 4). Der Kläger bestreitet dagegen das Vorliegen eines Irrtums und macht geltend, der versicherte Verdienst sei realistisch gewesen und es sei äusseren Umständen geschuldet, dass er diesen nicht habe erzielen können (Urk. 1 S. 5). Wie es sich damit verhält und ob der mit Schreiben vom 28. Mai 2024 (Urk. 2/24) erklärte Vertragsrücktritt der Beklagten rechtmässig erfolgt ist, kann letztlich jedoch offenbleiben, da die Beklagte aus nachfolgenden Gründen keine Leistungspflicht für die vom Kläger geltend gemachten Taggelder trifft (vgl. nachstehende E. 4.2).

4.1.3    Ebenso offen bleiben kann im Übrigen die vom Kläger aufgeworfene Frage, ob die mit Schreiben vom 4. Oktober 2021 gestützt auf Art. 6 VVG erfolgte Kündigung aufgrund des Verschweigens einer gemäss Art. 4 Abs. 1 VVG erheblichen Gefahrstatsache (Urk. 2/22) gültig erfolgt ist. Denn die Leistungspflicht der Beklagten für den am 18. Juli 2021 und damit bereits vor der Kündigung eingetretenen Gesundheitsschaden des Klägers würde nur dahinfallen, wenn dessen Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte Gefahrstatsache beeinflusst worden wäre (Art. 6 Abs. 3 VVG). Dies bedeutet, dass der Gesetzgeber dem Versicherer bei einer Anzeigepflichtverletzung der versicherten Person nur dann Leistungsfreiheit gewährt, wenn ein Kausalzusammenhang zwischen der nicht oder nicht richtig angezeigten Gefahrstatsache (Ursache) und dem späteren Schaden (Wirkung) besteht (Urteil des Bundesgerichts 4A_285/2009 vom 22. Oktober 2009 E. 4.1 mit Hinweisen). Ein Kausalzusammenhang zwischen der geltend gemachten Anzeigepflichtverletzung und der am 18. Juli 2021 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit des Klägers besteht jedoch anerkanntermassen nicht (Urk. 25 S. 3), weshalb eine Leistungsverweigerung der Beklagten aufgrund der am 4. Oktober 2021 erfolgten Vertragskündigung ausser Betracht fällt und sich weitere Ausführungen zu dieser Frage erübrigen.

4.2    

4.2.1    Die Beklagte macht geltend, dem Kläger sei durch seine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit kein nachgewiesener Erwerbsausfall entstanden. Dies sei indessen gemäss Artikel 2.1 der Zusatzbedingungen für die Unfalltaggeld-Versicherung (Urk. 2/1/9) eine Voraussetzung für den Eintritt des versicherten Ereignisses und dementsprechend für ihre Leistungspflicht (Urk. 16 S. 5, Urk. 25 S. 3 f).

4.2.2    Krankentaggelder nach dem VVG können sowohl als Summenversicherung als auch als Schadensversicherung ausgestaltet werden, wobei bei Kollektivverträgen auch gemischte Formen anzutreffen sind, in denen für den Betriebsinhaber eine Summenversicherung und für die Angestellten eine Schadensversicherung vereinbart ist. Da generell sowohl die Schaden- als auch die Summenversicherung möglichen Vermögenseinbussen (hier Einkommenseinbussen) vorbeugen sollen, liegt das massgebende Unterscheidungsmerkmal nicht im Zweck, sondern in der Voraussetzung der Leistung. Ist die Leistung beim Eintritt des Versicherungsfalls unabhängig davon geschuldet, ob der Versicherte effektiv einen Schaden erlitten hat, ist keine Schadensversicherung, sondern eine Summenversicherung gegeben (BGE 146 III 339 E. 5.2.3 und E. 5.2.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 4A_106/2020 vom 8. Juli 2020 E. 3.5.1 mit Hinweisen auf BGE 133 III 527 E. 3.2.4, 119 II 361 E. 4, 104 II 44 E. 4c-d und weiteren Hinweisen). Indessen ist auch in der Schadensversicherung die variable Bemessung der Versicherungsleistungen anhand des Schadens nicht zwingend. Die Versicherung kann die Deckung des Schadens auch durch einen vorgängig bestimmten Pauschalbetrag vorsehen, ohne dass die Versicherung dadurch zur Summenversicherung würde. Die Leistung ist zwar nur geschuldet, sofern ein konkreter Schaden eintritt, dieser muss aber nicht genau der vereinbarten Leistung entsprechen. Solche Pauschalisierungen finden sich besonders in Fällen, in denen der konkrete Schaden nur schwer oder mit unverhältnismässigem Aufwand zu ermitteln ist, zum Beispiel bei Verdiensteinbussen von Selbständigerwerbenden (Häberli / Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2015 S. 9 f. Rz. 36.)

4.2.3    Beim Vorfall vom 18. Juli 2021, worauf der Kläger seinen Anspruch auf Taggeldleistungen basiert, handelt es sich unbestrittenermassen um ein Unfallereignis, weshalb insbesondere die ZB für die Unfalltaggeld-Versicherung (Ausgabe 2008) zur Anwendung kommen. Gemäss deren Artikel 2.1 sind Taggelder bei Arbeitsunfähigkeit in Folge eines Unfalles, die einen Erwerbsausfall zur Folge hat, versichert (Urk. 2/1 S. 9).

4.2.4    Zwar ist in den Rechtsschriften beider Parteien jeweils von einer Summenversicherung die Rede (Urk. 1 S. 3, Urk. 16 S. 4), gemäss dem soeben zitierten Wortlaut der Regelung in Art. 2.1 der ZB für die Unfalltaggeld-Versicherung ist indessen für den Eintritt des Versicherungsfalles nicht nur eine medizinisch feststellbare Beeinträchtigung in der Arbeitsfähigkeit, sondern gleichzeitig ein Erwerbsausfall vorausgesetzt, die Leistung ist mithin im konkreten Fall beim Eintritt des Versicherungsfalls nicht unabhängig davon geschuldet, ob der Versicherte effektiv einen Schaden erlitten hat. Der Erwerbsausfall als Folge der Arbeitsunfähigkeit, ein konkreter Schaden mithin, und nicht schon der Eintritt der Arbeitsunfähigkeit soll durch die Versicherungsleistungen der Beklagten gedeckt werden. Eine derartige vertragliche Regelung, die die vermögensrechtliche Einbusse zur selbständigen Bedingung des Anspruchs auf Leistung macht, spricht nach der Praxis für eine Schadensversicherung (vgl. vorstehende E. 4.2.2). Einzig der Umstand, dass für den Kläger ein bestimmter Jahreslohn versichert wurde, lässt in diesem Zusammenhang nicht ohne Weiteres auf eine Summenversicherung schliessen, denn als Betriebsinhaber richtet sich sein Einkommen bzw. Verdienst nach dem unterschiedlichen Geschäftserfolg, weshalb sich eine Festlegung des versicherten Verdienstes sachlich als begründet, ja sogar notwendig erweist. Dies ändert am Charakter der Versicherung als Schadensversicherung jedoch nichts (vgl. BGE 146 III 339 E 5.2.3 und 5.2.4). Die Parteien machen - abgesehen von der Bezeichnung als Summenversicherung in den Rechtsschriften (Urk. 1 S. 3, Urk. 16 S. 4) - nicht geltend, sie hätten abweichend von den ZB auf den Nachweis eines Schadens verzichten und eine Summenversicherung vereinbaren wollen, wofür auch ansonsten keine Hinweise bestehen. Vorliegend ist mithin von einer Schadensversicherung auszugehen.

    Da der Eintritt des Versicherungsfalls nach dem Grundsatz von Art. 8 ZGB (vgl. vorstehende E. 2.3) vom Anspruchsberechtigten zu beweisen ist (BGE 130 III 321 E. 3.1), ist nachfolgend zu prüfen, ob der Kläger den Nachweis eines wirtschaftlichen Schadens/Erwerbsausfalls für den fraglichen Zeitraum zu erbringen vermag, so dass – bei Bejahung der übrigen Voraussetzungen – ein Anspruch auf Versicherungsleistungen bestehen könnte.

4.2.5    Das Vorliegen eines Erwerbsausfalls setzt voraus, dass der Kläger vor Eintritt des Gesundheitsschadens Erwerbseinkünfte erzielte, die nun weggefallen sind. Der Kläger bringt diesbezüglich vor, er sei bis kurz vor Eintritt des Ereignisses vom 18. Juli 2021 krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen, wobei die Beklagte Krankentaggelder ausgerichtet habe. Zuvor habe er als selbständiger Schreiner und Allrounder gearbeitet und im ersten Jahr einen Gewinn von Fr. 46'170.-- erzielt. Auch im Jahr 2020 habe er - soweit dies aufgrund der Covid-Pandemie möglich gewesen sei - im Akkord gearbeitet und lukrative Aufträge generieren können (Urk. 1 S. 5). In der Replik konkretisierte er, im Jahr 2018 habe er für Z.___ und A.___ im Rahmen einer Temporäranstellung gearbeitet und Aufträge von B.___ AG erhalten, womit er insgesamt ein Einkommen von Fr. 46'170.-- erzielt habe. Im Jahr 2019 sei er wiederum teilweise temporär angestellt gewesen, habe Aufträge von diversen Auftraggebern bearbeitet und teilweise Arbeitslosenleistungen bezogen. Der Umsatz habe total Fr. 66'316.-- betragen. Im Jahr 2020 habe er einen Umsatz ohne Arbeitslosentaggelder von Fr. 62'679.-- erzielt (Urk. 21 S. 4). Als Beweis für seinen Erwerbsausfall legte der Kläger eine Excel-Liste mit einer Übersicht seiner Einnahmen in den Jahren 2018 bis 2020 (Urk. 22/29), diverse Rechnungen für teilweise in dieser Zeit ausgeführte Arbeiten (Urk. 22/30, Urk. 22/33 f.) sowie Lohnausweise vor (Urk. 22/31).

    Die Beklagte bestreitet dagegen, dass der Kläger im Rahmen seiner selbständigen Tätigkeit für die Y.___ überhaupt ein Erwerbseinkommen erzielt hat (Urk. 16 S. 4 f., Urk. 25 S. 4).

4.2.6    Weder im Versicherungsvertrag vom 22. März 2019 noch in den AB oder ZB werden die Anforderungen an den Nachweis des Erwerbsausfalls im Falle einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers aufgrund von Unfall oder Krankheit näher ausgeführt. Indessen ist festzuhalten, dass der Kläger aus den Lohnausweisen für seine temporäre unselbständige Erwerbstätigkeit jedenfalls nichts zu seinen Gunsten ableiten kann, da in der Police die Y.___ als versicherter Betrieb aufgeführt (Urk. 2/1 S. 1) und somit einzig der Erwerbsausfall, welcher dem Kläger aus seiner Tätigkeit im Rahmen dieses Einzelunternehmens angefallen ist, versichert ist. Ebenso wenig lassen die von der Beklagten in den Jahren 2019 bis 2021 aufgrund von krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeiten des Klägers ausgerichteten Krankentaggeldleistungen (vgl. Urk. 2/6, Urk. 22/27) auf einen Erwerbsausfall schliessen, da diese nach dem Gesagten auf einer festen Lohnsumme basieren und vom Kläger nicht geltend gemacht wird, die Beklagte hätte vor deren Ausrichtung geprüft, ob ein tatsächlicher Erwerbsausfall nachgewiesen sei und die Leistungen gestützt auf einen ihm tatsächlich entstandenen Schaden erbracht. Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass rechtsprechungsgemäss Dokumente, welche der Versicherte selbst erstellt hat, beziehungsweise über deren Inhalt er die Kontrolle innehatte, wie etwa Lohnabrechnungen oder Arbeitgeberbescheinigungen höchstens Indizien für tatsächliche Lohnzahlungen darstellen (BGE 131 V 444). Dies muss auch hinsichtlich der vom Kläger als Beweismittel angerufenen Aufstellung seiner Einnahmen sowie der von ihm selbst erstellten Rechnungen über geleistete Arbeiten gelten, so dass sich gestützt darauf der Beweis für einen tatsächlich eingetretenen Erwerbsausfall nicht erbringen lässt. Weitere Dokumente oder andere Beweise, welche belegen würden, dass der Kläger in seiner selbständigen Tätigkeit tatsächlich Einnahmen erzielt hätte, insbesondere Nachweise, dass die in den Rechnungen aufgeführten Beträge tatsächlich beglichen worden wären, wie zum Beispiel Kontoauszüge oder Zahlungsquittungen, liegen sodann keine vor. Des Weiteren ist zu beachten, dass vom Kläger auch nicht dargelegt wird, inwiefern der Jahresumsatz, auf dessen Nachweis sämtliche seiner Vorbringen beziehungsweise Unterlagen ausgerichtet sind, im konkreten Fall Rückschlüsse auf seinen tatsächlichen Verdienst zulassen sollten. Zum Vorliegen und der allfälligen Höhe eines aus seiner Tätigkeit erzielten Betriebsertrags, woraus allenfalls Rückschlüsse auf seinen Verdienst(-ausfall) gezogen werden könnten - aber der für sich alleine nicht mit einem Erwerbsausfall gleichgesetzt werden könnte (Urteil des Bundesgerichts 4A_106/2020 vom 8. Juli 2020 E. 3.5.4) - machte der Kläger dagegen keinerlei Ausführungen.

4.2.7    Insgesamt vermag der Kläger den Beweis für den geltend gemachten Verdienst vor Eintritt der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit am 18. Juli 2021 nicht zu erbringen. Umso weniger lässt sich daher mit den angerufenen Beweismitteln für die klageweise geltend gemachten Zeitspanne vom 18. August 2021 bis am 17. August 2023 ein Erwerbsausfall nachweisen. Da der Kläger die Beweislast für den geltend gemachten Erwerbsausfall trägt, ist sein Anspruch auf die eingeklagten Taggelder für die Zeitspanne vom 18. August 2021 bis am 17. August 2023 nicht erstellt. Dies führt zur Abweisung seiner Klage.

5.

5.1    Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streitigkeit aus einer Kranken- bzw. Unfalltaggeldversicherung betrifft, welche unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG zu subsumieren ist (vgl. Art. 114 lit. e ZPO in Verbindung mit § 33 Abs. 1 GSVGer und das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 29. April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 142 V 448 E. 4.1).

5.2    Die Beklagte beantragt die Zusprechung einer Parteientschädigung (Urk. 16 S. 2). Nach der Praxis des Bundesgerichts, die schon vor dem Inkrafttreten der ZPO bestand und weiterhin massgebend ist, gilt der Grundsatz, dass der nicht durch eine externe Anwältin oder einen externen Anwalt vertretenen Partei – versicherte Person oder Versicherungsträger – keine Parteientschädigung zusteht, sofern ihr kein besonderer Aufwand entstanden ist (BGE 133 III 439 E. 4; Urteile des Bundesgerichts 4A_355/2013 vom 22. Oktober 2013 E. 4.2 und 4A_109/2013 vom 27. August 2013 E. 5).

    Die Beklagte ist durch ihre versicherungsintern angestellten Fachpersonen vertreten, und deren Aufwand im vorliegenden Verfahren kann nicht als ausserordentlich im Sinne der dargelegten Rechtsprechung bezeichnet werden. Damit ist der Beklagten keine Parteientschädigung zuzusprechen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Klage wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Der Beklagten wird keine Parteientschädigung zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Christoph Erdös

- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrEngesser