in Sachen

X.___

Kläger und Widerbeklagter

vertreten durch Rechtsanwalt Urs Schaffhauser

Obergrundstrasse 73, 6003 Luzern

gegen

AXA Versicherungen AG

Generaldirektion

General-Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur

Beklagte und Widerklägerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1980, ist bei der Y.___ GmbH tätig, welche mit der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) für ihre Angestellten eine kollektive Krankentaggeldversicherung gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz; VVG) abgeschlossen hat (vgl. Urk. 2/1 und Urk. 9/25 [Policen vom 17. März 2022 und 6. April 2023] sowie Urk. 2/2 = Urk. 9/26 [Allgemeine Vertragsbedingungen; AVB]). Vereinbart war nach Ablauf einer Wartefrist von 30 Tagen pro Fall ein Krankentaggeld von 80 % des versicherten Lohnes für die Dauer von 730 Tagen (Urk. 2/1 S. 5, Urk. 9/25 S. 3).

    Mit Krankheitsanzeige vom 11. Dezember 2023 orientierte die Arbeitgeberin die AXA über die krankheitsbedingte Arbeitsniederlegung des Versicherten ab dem 13. November 2023 (Urk. 2/4 = Urk. 9/13). Die AXA richtete daraufhin vom 28. Dezember 2023 bis am 8. Januar 2024 12 Krankentaggelder à Fr. 353.59 pro Tag aus, insgesamt Fr. 4'243.10 (Urk. 2/6 = Urk. 9/15). Am 11. April 2024 zeigte die AXA dem Versicherten an, den Vertrag infolge einer Verletzung der Anzeigepflicht gestützt auf Art. 6 VVG zu kündigen und ihn per Zugang des Kündigungsschreibens von der Kollektivkrankenversicherung auszuschliessen (Urk. 2/7 = Urk. 9/17). Mit Schreiben vom 23. April 2024 erklärte sie sodann, die Voraussetzungen eines Mangels des Vertragsabschlusses gemäss Art. 23 des Bundesgesetzes betreffend die Ergänzung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Fünfter Teil: Obligationenrecht, OR), namentlich einer absichtlichen Täuschung im Sinne von Art. 28 Abs. 1 und 2 OR, seien erfüllt, weshalb der Vertrag nicht verbindlich beziehungsweise gar nie zustande gekommen sei und für den gemeldeten Leistungsfall vom 13. November 2023 keine Deckung bestehe. Zudem forderte sie die bereits entrichteten Krankentaggeldleistungen in der Höhe von Fr. 4'243.10 zurück (Urk. 2/8 = Urk. 9/18). An der Leistungsablehnung sowie der Rückforderung hielt sie auch nach Intervention des Versicherten (Urk. 2/9 = Urk. 9/19, Urk. 2/10, Urk. 2/12 = Urk. 9/21) fest (Urk. 2/11 = Urk. 9/20, Urk. 2/12 = Urk. 9/22).

2.    Mit Eingabe vom 20. Dezember 2024 erhob X.___ Klage gegen die AXA und beantragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm die versicherten Leistungen zu erbringen, insbesondere habe sie Krankentaggelder von Fr. 353.59 pro Tag gemäss dem attestierten Grad der Arbeitsunfähigkeit seit 13. Dezember 2023 bis am 31. Dezember 2024, insgesamt Fr. 131'747.63, auszurichten; eventualiter habe sie die bereits bezahlten Versicherungsprämien zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 2). Mit Klageantwort vom 11. April 2025 beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage. Gleichzeitig erhob sie Widerklage mit dem Rechtsbegehren, der Kläger und Widerbeklagte sei zu verpflichten, ihr Fr. 4'243.10 zurückzubezahlen (Urk. 8 S. 2). Mit Replik und Widerklageantwort vom 25. Juni 2025 hielt der Kläger und Widerbeklagte unverändert an seinen Rechtsbegehren fest und beantragte die Abweisung der Widerklage (Urk. 14 S. 2). Mit Duplik vom 13. November 2025 hielt die Beklagte und Widerklägerin ebenfalls an ihren Anträgen fest (Urk. 19 S. 2), worüber der Kläger und Widerbeklagte mit Verfügung vom 14. November 2025 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 21). Der Kläger und Widerbeklagte liess sich am 26. Januar 2026 erneut vernehmen (Urk. 22); diese Eingabe wurde der Beklagten und Widerklägerin mit Verfügung vom 4. Februar 2026 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 23). Am 7. April 2026 erfolgte eine erneute Eingabe des Klägers und Widerbeklagten (Urk. 25).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO).

1.2    Gemäss Art. 224 Abs. 1 ZPO kann die beklagte Partei in der Klageantwort Widerklage erheben, wenn der geltend gemachte Anspruch nach der gleichen Verfahrensart wie die Hauptklage zu beurteilen ist. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt, da die Widerklage rechtzeitig im Zuge der Klageantwort erhoben wurde und sowohl für die Klage als auch für die Widerklage das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO).

1.3    Die Regelung der örtlichen Zuständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung findet sich in Art. 32 ZPO. Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl. Feller/Bloch, in: Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], Kommentar zur ZPO, 3. Aufl., Art. 32 N. 45 ff.). Die Beklagte und Widerklägerin hat ihren Sitz im Kanton Zürich, womit die örtliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich gegeben ist. Gleiches gilt in Bezug auf die Widerklage, welche beim für die Hauptklage örtlich zuständigen Gericht erhoben werden kann, sofern wie hier ein sachlicher Zusammenhang besteht (Art. 14 Abs. 1 ZPO).

2.

2.1    Am 1. Januar 2022 ist das revidierte Versicherungsvertragsgesetz (nVVG) in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung in Art. 103a nVVG gelten für Verträge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind, die folgenden Bestimmungen des neuen Rechts: die Formvorschriften (lit. a) und das Kündigungsrecht nach den Artikeln 35a und 35b nVVG (lit. b). Alle anderen Bestimmungen gelten lediglich für neu abgeschlossene Verträge (vgl. die Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, BBl 2017 5089 ff., 5136; vgl. auch Stephan Fuhrer, Deutliche Verbesserungen für die Kunden von Versicherungen, in: Plädoyer 2/2021, S. 40 ff., S. 49).

    Der Versicherungsvertrag, welcher der vorliegenden Streitsache zugrunde liegt (Urk. 2/1), wurde im März 2022 (Urk. 2/1 S. 8, Urk. 9/25/1) und somit nach dem Inkrafttreten des revidierten Versicherungsvertragsgesetzes abgeschlossen, weshalb die ab 1. Januar 2022 geltenden Bestimmungen des VVG zur Anwendung gelangen und nachfolgend, soweit nichts anderes vermerkt ist, in dieser Fassung zitiert werden.

2.2    Gemäss Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.

    Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des entscheidwesentlichen Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Das Gericht ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Wie unter der Verhandlungsmaxime müssen die Parteien den Stoff selbst beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zu Hilfe, damit die erforderlichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3.1-2.3.3; Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1).

    Des Weiteren gilt hinsichtlich der Parteianträge die Dispositionsmaxime. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenseite anerkannt hat (Art. 58 ZPO; Urteil des Bundesgerichts 4A_138/2013 vom 27. Juni 2013 E. 6).

2.3    Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/aa). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (beispielsweise wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: Art. 14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruches: Art. 40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 148 III 105 E. 3.1; BGE 130 III 321 E. 3.1).

2.4    Nach Art. 23 OR ist der Vertrag für denjenigen unverbindlich, der sich beim Abschluss in einem wesentlichen Irrtum befunden hat. Der Irrtum ist gemäss Art. 24 Abs. 1 Ziffer 4 unter anderem dann ein wesentlicher, wenn er einen bestimmten Sachverhalt betraf, der vom Irrenden nach Treu und Glauben im Geschäftsverkehr als eine notwendige Grundlage des Vertrages betrachtet wurde.

    Ist ein Vertragsschliessender hingegen durch absichtliche Täuschung seitens des andern zum Vertragsabschluss verleitet worden, so ist der Vertrag gemäss Art. 28 Abs. 1 OR für ihn auch dann nicht verbindlich, wenn der erregte Irrtum kein wesentlicher war.

    Wenn der durch Irrtum, Täuschung oder Furcht beeinflusste Teil binnen Jahresfrist weder dem anderen eröffnet, dass er den Vertrag nicht halte, noch eine schon erfolgte Leistung zurückfordert, so gilt der Vertrag nach Art. 31 Abs. 1 OR als genehmigt. Die Frist beginnt nach Art. 31 Abs. 2 OR in den Fällen des Irrtums und der Täuschung mit der Entdeckung, in den Fällen der Furcht mit deren Beseitigung.

2.5    Gemäss Art. 4 Abs. 1 VVG hat der Antragsteller dem Versicherungsunternehmen anhand eines Fragebogens oder auf sonstiges Befragen alle für die Beurteilung der Gefahr erheblichen Tatsachen, soweit und so wie sie ihm bekannt sind oder bekannt sein müssen, mitzuteilen. Sowohl das Befragen als auch die Mitteilung haben schriftlich oder in einer anderen Form, die den Nachweis durch Text ermöglicht, zu erfolgen. Erheblich sind diejenigen Gefahrstatsachen, die geeignet sind, auf den Entschluss des Versicherungsunternehmens, den Vertrag überhaupt oder zu den vereinbarten Bedingungen abzuschliessen, einen Einfluss auszuüben (Art. 4 Abs. 2 VVG). Die Gefahrstatsachen, auf welche die Fragen des Versicherungsunternehmens in bestimmter, unzweideutiger Fassung gerichtet sind, werden als erheblich vermutet (Abs. 3).

    Gemäss Art. 6 Abs. 1 VVG ist das Versicherungsunternehmen berechtigt, den Vertrag schriftlich oder in einer anderen Form, die den Nachweis durch Text ermöglicht, zu kündigen, wenn der Anzeigepflichtige bei der Beantwortung der Fragen gemäss Artikel 4 Absatz 1 eine erhebliche Gefahrstatsache, die er kannte oder kennen musste und über die er befragt worden ist, unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen hat. Die Kündigung wird mit Zugang beim Versicherungsnehmer wirksam. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen, nachdem das Versicherungsunternehmen von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat (Abs. 2). Wird der Vertrag durch Kündigung nach Absatz 1 aufgelöst, so erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherungsunternehmens für bereits eingetretene Schäden, soweit deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache beeinflusst worden ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt wurde, hat das Versicherungsunternehmen Anspruch auf Rückerstattung (Abs. 3).

3.

3.1    Gegenstand der Klage vom 20. Dezember 2024 bildet der Anspruch des Klägers und Widerbeklagten auf Krankentaggelder im Zeitraum vom 13. Dezember 2023 bis am 31. Dezember 2024 im Gesamtbetrag von Fr. 131'747.63 (Urk. 1 S. 2).

    Zur Begründung dieses Anspruchs führte der Kläger und Widerbeklagte im Wesentlichen an, entgegen der Argumentation der Beklagten und Widerklägerin liege weder eine Anzeigepflichtverletzung im Sinne von Art. 6 VVG noch ein Irrtum (Art. 23 OR) beziehungsweise eine Täuschung (Art. 28 OR) vor (Urk. 1 S. 6).

    Die Voraussetzungen für eine Kündigung des Versicherungsvertrages aufgrund einer Anzeigepflichtverletzung seien nicht gegeben, namentlich habe die Beklagte und Widerklägerin im Kündigungsschreiben vom 11. April 2024 die ihm (dem Kläger) vorgeworfene Verletzung der Anzeigepflicht nicht genügend spezifiziert und sei das Kriterium der versicherungsrechtlichen Relevanz bei keiner der von der Beklagten und Widerklägerin erwähnten Bagatellbehandlungen gegeben. Darüber hinaus fehle es auch am Kausalzusammenhang zwischen der - angeblich verschwiegenen - Gefahrstatsache und der aus psychischen Gründen eingetretenen Arbeitsunfähigkeit (Urk. 1 S. 7-11). Sodann mache er vorsorglich die Verwirkung des Kündigungsrechts geltend (Urk. 1 S. 12 f.).

    Auch die Anwendbarkeit von Art. 23 und Art. 28 OR bestritt der Kläger und Widerbeklagte. Die Beklagte und Widerklägerin führe weder aus, was genau der wesentliche Irrtum sei, noch worin sie eine Täuschungsabsicht erkenne. In rechtlicher Hinsicht sei zudem umstritten, ob Art. 23 respektive Art. 28 OR selbständig neben Art. 6 VVG angerufen werden könnten, respektive ob ein über Art. 6 VVG hinausgehender Anwendungsbereich bestehe (Urk. 1 S. 14 ff.).

    Im Falle der Vertragsauflösung müsste sodann die Prämie für die nachträglich hinfällige Versicherung von der Beklagten und Widerklägerin zurückerstattet werden, da diese diesfalls im Umfang der geleisteten Prämien ohne Rechtsgrund bereichert sei (Urk. 1 S. 18).

3.2    Dem hielt die Beklagte und Widerklägerin in ihrer Klageantwort vom 11. April 2025 entgegen, der Kläger und Widerbeklagte leide bereits seit mehreren Jahren an einem Morbus Crohn, wobei es sich um ein erhebliche Gefahrstatsache im Sinne von Art. 4 Abs. 2 VVG handle (Urk. 8 S. 8). Zudem habe sich der Kläger und Widerbeklagte in den letzten fünf Jahren vor der Beantwortung des Gesundheitsfragebogens auch wegen anderer Leiden in Behandlung befunden (Urk. 8 S. 8 f.). Es könnten keine Zweifel daran bestehen, dass er diese erheblichen Gefahrstatsachen gekannt habe. Dennoch habe er die ausdrückliche Frage nach medizinischen Behandlungen, Untersuchungen oder Operationen in den letzten fünf Jahren mit «Nein» beantwortet und somit erhebliche Gefahrstatsachen verschwiegen und damit den Tatbestand der Anzeigepflichtverletzung gemäss Art. 6 VVG erfüllt. Gestützt darauf sei sie (die Beklagte) berechtigt gewesen, den Krankentaggeldversicherungsvertrag zu kündigen, was sie mit Schreiben vom 11. April 2024 rechtsgenüglich getan habe (Urk. 8 S. 11).

    Durch die Falschangaben im Gesundheitsfragebogen habe der Kläger und Widerbeklagte sie (die Beklagte) absichtlich über seine tatsächliche gesundheitliche Situation getäuscht und bei ihr einen Irrtum hervorgerufen, welcher zur vorbehaltlosen Unterzeichnung des Versicherungsvertrages geführt habe. Hätte der Kläger und Widerbeklagte die Krankheiten und Behandlungen gemeldet, hätte sie den Vertrag nicht oder nicht in dieser Form abgeschlossen. Damit sei der Tatbestand von Art. 28 OR erfüllt, weshalb der Vertrag für sie nicht verbindlich sei (Urk. 8 S. 12 ff.). Seien sowohl der Tatbestand der absichtlichen Täuschung als auch jener der Anzeigepflichtverletzung erfüllt, könne sich der Versicherer alternativ auf den einen oder anderen Tatbestand berufen (Urk. 8 S. 14).

    Die Widerklage sei dagegen gutzuheissen, da sie dem Kläger und Widerbeklagten insgesamt Fr. 4'243.10 an Taggeldern aufgrund einer psychischen Erkrankung ausgerichtet habe, obwohl der Vertrag nach dem Gesagten für sie nicht verbindlich sei. Sie habe daher Anspruch auf Rückerstattung des negativen Vertragsinteresses (Urk. 8 S. 14).

    Schliesslich weise sie (die Beklagte) auf Art. G3 der AVB hin, wonach bei ununterbrochener Arbeitsunfähigkeit von über einem Jahr zur Bestimmung der Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich die aus objektiver Sicht nicht überwindbaren Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf die Arbeitsfähigkeit berücksichtigt würden, wofür kumulativ eine anerkannte Diagnose und eine adäquate medizinische Behandlung vorliegen müssten. Bei der diagnostizierten psychosozialen Belastungssituation handle es sich nicht um eine anerkannte Diagnose, weshalb die vertraglichen Leistungsvoraussetzungen spätestens ein Jahr nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit am 13. November 2023 nicht mehr erfüllt gewesen seien. Somit daure die Leistungspflicht längstens bis am 12. November 2024 (Urk. 8 S. 14 f.).

3.3    In der Replik hielt der Kläger und Widerbeklagte im Wesentlichen an seinen Ausführungen in der Klage fest und ergänzte, die Diagnose des Morbus Crohn habe sich angesichts der negativen Befunde anlässlich der Untersuchung vom 15. Februar 2019 als nicht zutreffend herausgestellt. Er habe sich deswegen nicht in Behandlung befunden und sei nie arbeitsunfähig gewesen, weshalb diesbezüglich keine Deklarationspflicht bestanden habe. Eine Irrtums- beziehungsweise Täuschungssituation sei daher zu verneinen (Urk. 14 S. 4 f.). Zudem hätte die Beklagte und Widerklägerin den Versicherungsvertrag auch abgeschlossen, wenn sie die Bagatellbehandlungen gekannt hätte. Es sei im Übrigen in der Lehre umstritten, ob Art. 24 resp. Art. 28 OR im Bereich von Art. 6 VVG überhaupt anwendbar seien. Wo ein Teil der Lehre die alternative Berufung auf Art. 28 OR auch für Täuschung in Bezug auf eine Gefahrstatsache zulasse, sei dies auf gravierende Fälle im Sinne einer eigentlichen Betrugshandlung beschränkt (Urk. 14 S. 6 ff.). Da es insgesamt an den gesetzlichen Voraussetzungen für einen Vertragsrücktritt fehle, sei auch der Widerklage die Grundlage entzogen (Urk. 14 S. 12).

    Der Grund der Arbeitsunfähigkeit sei bislang nicht umstritten gewesen. Die Beklagte und Widerklägerin habe die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse widerspruchslos anerkannt. Die Bestreitung der Arbeitsunfähigkeit durch die Beklagte und Widerklägerin sei damit offensichtlich rein vorgeschoben und erweise sich als rechtsmissbräuchlich. Die vorgelegten Zeugnisse würden den notwendigen Beweis für eine Leistungspflicht der Beklagten und Widerklägerin erbringen. Es liege daher eine volle Leistungspflicht bis zum aktenkundigen Zeitpunkt der Wiederaufnahme der Arbeit vor (Urk. 14 S. 13).

3.4    Die Beklagte und Widerklägerin betonte in der Duplik, es handle sich nicht um Bagatellerkrankungen, weshalb der Kläger und Widerbeklagte durch deren Nichterwähnung im Gesundheitsfragebogen eine Anzeigepflichtverletzung begangen habe. Es werde bestritten, dass es sich beim Morbus Crohn um einen negativen Befund nach einer Verdachtsdiagnose handle. Eine alternative Berufung auf Art. 6 VVG und Art. 28 OR sei zulässig. Nicht bestritten sei demgegenüber, dass kein Kausalzusammenhang zwischen dem Morbus Crohn und der Arbeitsunfähigkeit des Klägers und Widerbeklagten bestehe, weshalb sie (die Beklagte) die Leistungsverweigerung nicht mit Art. 6 Abs. 3 VVG, sondern mit Art. 28 OR begründe. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers werde nicht grundsätzlich bestritten und auch der Eintritt des Versicherungsfalles werde anerkannt. Massgeblich sei indessen nach Ablauf von 365 Tagen, dass eine qualifizierte Arbeitsunfähigkeit im Sinne von Ziff. G3 AVB vorliegen müsse (Urk. 19 S. 2 ff.).

4.

4.1    Es ist unbestritten, dass der Versicherungsvertrag über die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung mit der Police Nr. «…» durch übereinstimmende Willenserklärungen im Sinne von Art. 1 Abs. 1 OR zustande gekommen ist. Der Beginn des Versicherungsverhältnisses wurde auf den 1. April 2022 festgelegt und die AVB (Ausgabe Juli 2021; Urk. 2/2) wurden zum integrierenden Bestandteil des Vertrages erklärt (Urk. 2/1 S. 1). Vereinbart wurde bei einer Leistungsdauer von 730 Tagen abzüglich einer Wartefrist von 30 Tagen pro Fall ein Krankentaggeld von 80 % des versicherten Verdienstes (Urk. 2/1 S. 5).

    Die Beklagte und Widerklägerin vertritt jedoch die Ansicht, der Versicherungsvertrag sei für sie gestützt auf Art. 28 Abs. 1 OR nicht verbindlich geworden, da sie vom Kläger und Widerbeklagten bezüglich seines Gesundheitszustandes getäuscht worden sei, und verneint gestützt darauf ihre Leistungspflicht grundsätzlich und damit auch für die ab dem 13. November 2023 geltend gemachte 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers und Widerbeklagten (Urk. 8 S. 12 f. u. S. 19, Urk. 19 S. 6 f. u. S. 10 f.). Der Kläger und Widerbeklagte bestreitet dagegen die Anwendbarkeit von Art. 28 Abs. 1 OR beziehungsweise die Erfüllung der diesbezüglichen Voraussetzungen (Urk. 1 S. 14 ff.).

4.2    

4.2.1    Rechtsprechungsgemäss regeln Art. 4 bis 8 VVG die Anzeigepflichtverletzung und ihre Folgen abschliessend, unter Ausschluss der allgemeinen Bestimmungen des OR (BGE 118 II 333 E. 3d; Urteile des Bundesgerichts 4A_106/2020 vom 8. Juli 2020 E. 5.3, 4A_352/2014 vom 9. Februar 2015 E. 4.1.2, 4A_112/2013 vom 20. August 2013 E. 3.5.1). Trotz der Kritik, die dieser Rechtsprechung von einigen Autoren entgegengebracht worden sei, sah das Bundesgericht in seinem jüngsten Urteil 4A_596/2024 vom 28. April 2025 keinen Anlass, diese Rechtsprechung zu revidieren (E. 4.3).

4.2.2    Ob der Anwendungsbereich von Art. 6 VVG tangiert ist, beurteilt sich danach, ob sich der geltend gemachte Willensmangel auf eine Gefahrstatsache im Sinne von Art. 4 Abs. 1 VVG bezieht. Ist dies nicht der Fall, beansprucht Art. 6 VVG keinen Vorrang (Clemens von Zedtwitz/Riccardo Maisano in: Basler Kommentar Versicherungsvertragsgesetz, 2. Aufl., Basel 2023, Art. 6 Rz. 47 mit Verweis auf die Urteile des Bundesgerichts 4A_112/2013 vom 20. August 2013 E. 3.5.1, 4A_106/2020 vom 8. Juli 2020 E. 5.3).

4.3    Die von der Beklagten und Widerklägerin geltend gemachte absichtliche Täuschung bezieht sich auf die Angaben des Klägers und Widerbeklagten im von ihm am 8. Januar 2022 ausgefüllten Gesundheitsfragebogen. Namentlich bringt sie vor, der Kläger und Widerbeklagte habe im vor Vertragsabschluss ausgefüllten Fragebogen vom 8. Januar 2022 (Urk. 9/12) in Verletzung der Anzeigepflicht mehrere in den letzten fünf Jahren erlittene Erkrankungen sowie ärztliche Behandlungen nicht angegeben, obwohl er diesbezüglich ausdrücklich befragt worden sei (Urk. 8 S. 8 f.). Somit bezieht sich der geltend gemachte Willensmangel auf eine für die Beurteilung der Gefahr erhebliche Tatsache im Sinne von Art. 4 Abs. 1 VVG, womit der Anwendungsbereich von Art. 6 VVG tangiert ist. Davon geht auch die Beklagte und Widerklägerin aus, kündigte sie den Versicherungsvertrag doch zunächst gestützt auf Art 6 VVG und legte auch im vorliegenden Verfahren dar, dass die Voraussetzungen für eine Kündigung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 VVG erfüllt seien (Urk. 8 S. 8 ff.).

Indessen vertritt sie die Ansicht, Art. 6 VVG und Art. 28 OR seien alternativ anwendbar und der Versicherungsträger könne sich wahlweise auf die eine oder die andere Bestimmung berufen (Urk. 8 S. 14). Dies ist nach dem Gesagten rechtsprechungsgemäss jedoch gerade nicht der Fall, vielmehr regelt Art. 6 VVG die Folgen der Anzeigepflichtverletzung abschliessend und eine Berufung auf die allgemeinen Bestimmungen des Obligationenrechts ist in diesem Zusammenhang ausgeschlossen. Eine Verneinung der Leistungspflicht der Beklagten und Widerklägerin aufgrund einer durch eine absichtliche Täuschung im Sinne von Art. 28 OR begründeten Unverbindlichkeit des Vertrages fällt daher von vornherein ausser Betracht. Weitere Ausführungen zur vom Kläger und Widerbeklagten aufgeworfenen Frage, ob die Voraussetzungen einer absichtlichen Täuschung erfüllt sind (Urk. 1 S. 14 ff.), erübrigen sich daher.

4.4    

4.4.1    Was sodann eine auf Art. 6 VVG gestützte Kündigung des Vertrags aufgrund einer Anzeigepflichtverletzung betrifft - deren Voraussetzungen vorliegend ebenfalls strittig sind (Urk. 1 S. 7 ff., Urk. 8 S. 8 ff.) - ist zu beachten, dass die Leistungspflicht des Versicherungsunternehmens für bereits eingetretene Schäden nur insoweit erlischt, als deren Eintritt oder Umfang durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrstatsache beeinflusst worden ist (Art. 6 Abs. 3 VVG). Dies bedeutet, dass der Gesetzgeber dem Versicherer bei einer Anzeigepflichtverletzung der versicherten Person nur dann Leistungsfreiheit gewährt, wenn ein Kausalzusammenhang zwischen der nicht oder nicht richtig angezeigten Gefahrstatsache (Ursache) und dem späteren Schaden (Wirkung) besteht (Urteil des Bundesgerichts 4A_285/2009 vom 22. Oktober 2009 E. 4.1 mit Hinweisen). Dabei trägt die Beklagte und Widerklägerin im Rahmen der von ihr geltend gemachten Leistungsbefreiung die Beweislast dafür, dass es sich um einen bereits eingetretenen Schaden handelt und dass dieser durch die Anzeigepflichtverletzung beeinflusst wurde (Clemens von Zedtwitz/Riccardo Maisano, a.a.O., Art. 6 Rz. 45).

4.4.2    Das versicherte Ereignis war anlässlich der Kündigung des Krankentaggeldversicherungsvertrags durch die Beklagte und Widerklägerin am 11. April 2024 (Urk. 2/7) unbestrittenermassen (vgl. Urk. 19 S. 8) bereits eingetreten. Eine allfällige Anzeigepflichtverletzung durch den Kläger und Widerbeklagten ist dementsprechend nach dem Gesagten für den vorliegend geltend gemachten Anspruch auf Taggeldleistungen nur relevant, sofern ein Kausalzusammenhang zwischen der nicht angezeigten Gefahrstatsache und dem Eintreten des versicherten Ereignisses besteht. In diesem Zusammenhang wird von der Beklagten und Widerklägerin jedoch ausdrücklich anerkannt, dass es an einem Kausalzusammenhang zwischen der geltend gemachten Anzeigepflichtverletzung und dem Eintreten des versicherten Ereignisses mangelt, da nicht ersichtlich sei, dass der Kläger und Widerbeklagte bereits früher an psychischen Problemen gelitten habe (Urk. 8 S. 14, Urk. 19 S. 8). Da somit das hier zu beurteilende Schadensereignis durch die nach Auffassung der Beklagten und Widerklägerin vom Kläger und Widerbeklagten nicht deklarierten Gefahrstatsachen nicht berührt wird, erübrigen sich weitere Ausführungen dazu, ob die vom Kläger und Widerbeklagten im Gesundheitsfragebogen nicht angegebenen Erkrankungen einen anzeigepflichtigen Sachverhalt darstellen und ob die Kündigung der Beklagten und Widerklägerin rechtsgenügend, namentlich ausreichend detailliert und rechtzeitig, erfolgt ist, zumal sich die Beklagte und Widerklägerin für die Begründung der Verneinung ihrer Leistungspflicht selbst nicht auf Art. 6 VVG, sondern auf Art. 28 OR beruft.

4.5    Nach dem Gesagten ist der Versicherungsvertrag mit der Police Nr. «…» weder gestützt auf Art. 28 OR für die Beklagte und Widerklägerin unverbindlich, noch entfaltet die gestützt auf Art. 6 VVG erfolgte Kündigung vom 11. April 2024 Wirkung für den vorliegend fraglichen Leistungsfall. Der Kläger und Widerbeklagte hat daher - sofern die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind - grundsätzlich Anspruch auf die versicherungsvertraglichen Leistungen.

5.

5.1    Zu prüfen bleibt somit der Anspruch auf Taggeldleistungen für die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit des Klägers und Widerbeklagten ab dem 13. November 2023 (Urk. 1 S. 4). Die Beklagte und Widerklägerin anerkennt diesbezüglich ausdrücklich eine vom 13. November 2023 bis am 12. November 2024 andauernde Arbeitsunfähigkeit. Die darüber hinaus für den Zeitraum vom 13. November 2024 bis am 31. Dezember 2024 behauptete Arbeitsunfähigkeit hält sie dagegen nicht mehr für ausgewiesen, wobei sie sich auf Ziff. G3 der allgemeinen Vertragsbestimmungen beruft (Urk. 8 S. 14 f., Urk. 19 S. 8).

5.2    Gemäss Ziff. G3 AVB ist Arbeitsunfähigkeit die durch einen Unfall oder eine Krankheit bedingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Nach sechs Monaten Arbeitsunfähigkeit wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Bei einer ununterbrochenen Arbeitsunfähigkeit von mehr als einem Jahr (365 Tage) werden zur Bestimmung des Grads der Arbeitsfähigkeit ausschliesslich Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung auf die Arbeitsfähigkeit berücksichtigt, die aus objektiver Sicht nicht überwindbar sind. Zu deren Feststellung muss eine anerkannte Diagnose vorliegen und eine adäquate medizinische Behandlung durchgeführt werden (Urk. 9/26 S. 25).

5.3    Die Beklagte und Widerklägerin hat zunächst vom 28. Dezember 2023 bis am 8. Januar 2024 12 Taggelder ausbezahlt (Urk. 2/6), macht nun aber geltend, für den Zeitraum ab dem 13. November 2024 seien die Voraussetzungen für die beantragten Taggelder nicht mehr ausgewiesen. In diesem Zusammenhang ist vorab festzuhalten, dass die Beklagte und Widerklägerin ihre Leistungspflicht bisher aus anderen Gründen - namentlich gestützt auf Art. 28 OR - verneinte und somit entgegen dem Vorbringen des Klägers und Widerbeklagten (Urk. 14 S. 13) nicht von einer bis im aktuellen Zeitpunkt vorbehaltlos anerkannten Arbeitsunfähigkeit für den gesamten geltend gemachten Zeitraum gesprochen werden kann, weshalb sich ihr Hinweis auf die gemäss Ziff. G3 AVB ungenügend ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit von vornherein nicht als rechtsmissbräuchlich erweist und es dem Kläger und Widerbeklagten obliegt, seine bestrittene Behauptung zu beweisen, dass er auch im strittigen Zeitraum vom 13. November 2024 bis am 31. Dezember 2024 arbeitsunfähig war (vgl. BGE 141 III 241 E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 4A_246/2015 vom 17. August 2015 E. 2.2). Im Fall der Beweislosigkeit trägt er die Beweislast (Urteil des Bundesgerichts 4A_243/2017 vom 30. Juni 2017 E. 3.2.2).

5.4    

5.4.1    Gemäss Art. 177 ZPO, in der seit 1. Januar 2025 in Kraft stehenden Fassung, gelten private Gutachten der Parteien neu als Urkunden. Diese Bestimmung gilt gemäss Art. 407 f. ZPO auch für Verfahren wie das vorliegende, die bei Inkrafttreten der Änderungen per 1. Januar 2025 bereits rechtshängig waren. Die Neuregelung ist so zu verstehen, dass sämtliche ärztlichen Berichte, einschliesslich unbegründeter Arztzeugnisse, neu als Beweismittel anerkannt werden. Ihr inhaltlicher Beweiswert kann jedoch stark variieren und ist im Rahmen der konkreten Beweiswürdigung zu bestimmen (Kathriner, Aktuelle Fragen zur arbeitsplatzbezogenen Arbeitsunfähigkeit, in: Plädoyer 6/2024 S. 46). Zu würdigen ist insbesondere das Zustandekommen des Berichts als auch dessen Inhalt hinsichtlich Klarheit, Vollständigkeit und Schlüssigkeit. Der Beweiswert kann durch irgendwelche Beweismittel und Umstände erschüttert werden, wenn beispielsweise der Arzt den Patienten nicht untersucht, ausschliesslich auf dessen Aussagen abgestellt hat oder bei widersprüchlichem Verhalten des Patienten während bescheinigter Arbeitsunfähigkeit (vgl. Dolge, in: Basler Kommentar Zivilprozessordnung, 4. Aufl. 2024, N. 13 u. 13a zu Art. 177 ZPO).

5.4.2    Der Kläger und Widerbeklagte beruft sich für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit im strittigen Zeitraum auf die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse von Dr. med. Z.___ und Dr. med. A.___, beide Fachärzte für Allgemeine Innere Medizin (Urk. 1 S. 5). Diesen Zeugnissen ist eine - soweit hier relevant - vom 1. November 2024 bis am 13. Dezember 2024 sowie vom 13. Dezember 2024 bis am 31. Dezember 2024 andauernde Arbeitsunfähigkeit zu 60 % bei einer Leistungsfähigkeit von 40 % des Klägers und Widerbeklagten aufgrund von Krankheit zu entnehmen (Urk. 2/5 S. 2 f.). Ab dem 1. Januar 2025 sei der Kläger und Widerbeklagte zu 100 % leistungsfähig (Urk. 2/5 S. 1).

5.4.3    Die vom Kläger und Widerbeklagten zum Beweis der Arbeitsunfähigkeit vorgelegten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse sind abgesehen vom Vermerk «Krankheit» unbegründet, namentlich lässt sich ihnen keine medizinische Diagnose entnehmen. Zudem äusserten sich die behandelnden Internisten weder zum Befund noch zur Behandlung (vgl. Urk. 2/5). Entsprechend dem Vorbringen der Beklagten und Widerklägerin (Urk. 8 S. 14 f., Urk. 19 S. 8) ist somit aufgrund der vorliegenden Beweise für den strittigen Zeitraum vom 13. November 2024 bis am 31. Dezember 2024 eine anerkannte Diagnose sowie die Durchführung einer adäquaten medizinischen Behandlung und damit eine aus objektiver Sicht nicht überwindbare Arbeitsunfähigkeit im Sinne von Ziff. G3 der AVB nicht ausgewiesen. Damit scheidet auch ein Anspruch auf die für diesen Zeitraum beantragten Taggeldleistungen aus.

5.5    Der Kläger und Widerbeklagte hat folglich nach Ablauf der vertraglich vereinbarten dreissigtägigen Wartefrist Anspruch auf ein Taggeld für die Zeit vom 13. Dezember 2023 bis am 12. November 2024 in der Höhe von unbestrittenermassen Fr. 353.59 pro Tag (vgl. Urk. 2/6). Bezüglich des Ausmasses der Arbeitsunfähigkeit ist auf die Arztzeugnisse von Dr. Z.___ und Dr. A.___ abzustellen, welche von der Beklagten und Widerklägerin nicht in Frage gestellt wurden (Urk. 19 S. 8). Dies ergibt für die Zeit vom 13. Dezember 2023 bis am 30. September 2024 bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % einen Betrag von Fr. 103'601.87 (293 Tage x Fr. 353.59; vgl. Urk. 2/5 S. 5 ff.) und für die Zeit vom 1. Oktober 2024 bis 12. November 2024 bei einer Arbeitsunfähigkeit von 60 % und einer Leistungsfähigkeit von 40 % einen Betrag von Fr. 9'122.62 (43 Tage x Fr. 353.59 x 0.6, vgl. Urk. 2/5 S. 3 f.). Gesamthaft führt dies unter Berücksichtigung der von der Beklagten und Widerklägerin bereits ausbezahlten 12 Taggelder im Gesamtbetrag von Fr. 4'243.10 (Urk. 2/6) zu einem Anspruch des Klägers und Widerbeklagten von Fr. 108’481.40 (Fr. 103'601.87 + Fr. 9'122.62 - Fr. 4’243.10).

5.6    Die Beklagte und Widerklägerin ist nach dem Gesagten in teilweiser Gutheissung der Klage zu verpflichten, dem Kläger und Widerbeklagten den Betrag von Fr. 108'481.40 zu bezahlen. Im weiteren Umfang ist die Klage abzuweisen.

    Die sachlich zusammenhängende Widerklage der Beklagten und Widerklägerin ist ohne Weiterungen abzuweisen, da ihre Leistungsbefreiung wie ausgeführt nicht in Betracht fällt.

6.

6.1    Gemäss Art. 114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 1 ZPO). Aus der Formulierung von Art. 114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47).

6.2    Die Parteientschädigung umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer berufsmässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene Umtriebsentschädigung, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 ZPO).

    Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (Art. 96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 7. Teil des GOG). Dasselbe gilt für die zürcherische Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den Schlichtungsbehörden, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich somit nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sowie den §§ 1, 6 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer). Gemäss § 34 Abs. 3 GSVGer ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.

6.3    Der anwaltlich vertretene Kläger und Widerbeklagte dringt mit seiner Klage teilweise, das heisst im Umfang von gut 80 % durch und obsiegt in Bezug auf die Widerklage vollständig, weswegen die Beklagte und Widerklägerin ihn in entsprechendem Umfang für seinen Aufwand zu entschädigen hat. In Anwendung der genannten massgeblichen Bemessungskriterien ist die reduzierte Prozessentschädigung auf Fr. 4’200.-- festzusetzen (Mehrwertsteuer und Auslagenersatz inbegriffen). Die Beklagte unterliegt mit ihrer Widerklage vollständig und ist darüber hinaus nicht vertreten. Sie hat keinen Anspruch auf eine Entschädigung.

Das Gericht erkennt:

1.    In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte und Widerklägerin verpflichtet, dem Kläger und Widerbeklagten den Betrag von Fr. 108’481.40 zu bezahlen. Im Mehrbetrag wird die Klage abgewiesen.

2.    Die Widerklage wird abgewiesen

3.    Das Verfahren ist kostenlos.

4.    Die Beklagte und Widerklägerin wird verpflichtet, dem Kläger und Widerbeklagten eine Parteientschädigung von Fr. 4’200.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.

5.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Urs Schaffhauser

- AXA Versicherungen AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 25

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

6.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrEngesser