KV.2001.00086
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichter Meyer
Gerichtssekretärin Tanner Imfeld
Urteil vom 19. Februar 2003
in Sachen
P.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier
Sonneggstrasse 55, Postfach, 8023 Zürich
gegen
Krankenkasse KPT
Direktion
Tellstrasse 18, Postfach, 3000 Bern 22
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. P.___, geboren 1958, ist bei der Krankenkasse KPT unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. S. 2). Nachdem die Krankenkasse mit Schreiben vom 10. Juli 1996 (Urk. 10/1) die Übernahme der Kosten aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine zahnprothetische Behandlung verweigert hatte, gelangte der Versicherte am 21. Januar 1997 (Urk. 10/2) unter Beilage eines Berichts von Dr. med. dent. A.___ vom 18. Januar 1997 (Urk. 10/4) erneut an die Krankenkasse und ersuchte um Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung im Umfang von rund Fr. 5'350.-- (vgl. Urk. 10/4 S. 2). Dieses Begehren wies die Krankenkasse mit Schreiben vom 13. Mai 1997 ab (Urk. 10/5).
Am 12. März 2001 (Urk. 10/9) liess P.___ der Krankenkasse durch seinen damaligen Rechtsvertreter zwei Kostenvoranschläge von Dr. med. dent. B.___ vom 23. Februar und vom 5. März 2001 über Fr. 35'000.-- und Fr. 70'000.-- (Urk. 10/10 und 10/11) einreichen und wiederum die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung beantragen. Die Krankenkasse erkundigte sich bei Dr. B.___, ob eine Pflichtleistung vorliege (Urk. 10/13), unterbreitete die Sache ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. C.___ (Urk. 10/14), und wies das Leistungsbegehren gestützt auf die erhaltenen Auskünfte mit Verfügung vom 19. April 2001 (Urk. 10/15) ab. Auf Einsprache des Versicherten hin (Urk. 10/16) erliess sie am 23. Oktober 2001 einen ebenfalls ablehnenden Einspracheentscheid (Urk. 2).
2. Am 23. November 2001 liess P.___, vertreten durch Rechtsanwalt André Largier, Beschwerde erheben mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die Behandlung der Erkrankung des Kausystems (Zahnhalteapparat und Kieferknochen) zu übernehmen (Urk. 1). Die Krankenkasse schloss in der Beschwerdeantwort vom 15. März 2002 (Urk. 9) nach Einholung eines weiteren Berichts des Vertrauenszahnarztes Dr. C.___ vom 18. Januar 2002 (Urk. 10/24) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik (Urk. 17) und Duplik (Urk. 20) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Am 26. November 2002 nahm der Vertreter des Beschwerdeführers zur Duplik Stellung (Urk. 23), und am 3. Dezember 2002 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 25).
Auf die einzelnen Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zugrunde zu legen sind, die im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Entscheids gegolten haben (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b). Da der angefochtene Einspracheentscheid vor dem 1. Januar 2003 ergangen ist, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
2.
2.1 Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung; KVG). Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dagegen werden gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nur übernommen, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Voraussetzung für die Kostenübernahme bildet zudem die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahmen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).
2.2 In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, unter anderem die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement des Innern beauftragt, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung; KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Diese Liste ist abschliessend (BGE 124 V 186 f. Erw. 1 und 193 Erw. 4).
Art. 17 KLV zählt die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems auf, deren Behandlungskosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In lit. a werden die Erkrankungen der Zähne genannt, in lit. b die Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien), in lit. c die Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile, in lit. d die Erkrankungen der Kiefergelenks und des Bewegungsapparates, in lit. e die Erkrankungen der Kieferhöhle und in lit. f die Dysgnathien, die zu Störungen mit Krankheitswert führen. Als Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien) werden in lit. b aufgeführt:
1. Präpubertäre Parodontitis,
2. Juvenile, progressive Parodontitis,
3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten.
Lit. c zählt als Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile auf:
1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche
Veränderungen,
2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
3. Osteopathien der Kiefer,
4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
5. Osteomyelitis der Kiefer.
3.
3.1 Gemäss Bericht des Dr. A.___ vom 18. Januar 1997 (Urk. 10/4) handelt es sich beim Leiden des Beschwerdeführers um die Folge einer traumatischen Okklusion, und die Korrekturbehandlung hätte bereits in der Jugend, im Alter von 11 bis 14 Jahren, durchgeführt werden müssen. Dr. B.___ erwähnte im Kurzbericht vom 23. Februar 2001 (Urk. 10/10) als Diagnose "pas des dents a garde" und erklärte auf Anfrage der Krankenkasse, es handle sich seiner Meinung nach nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk. 10/13). Daraus und gestützt auf die Röntgenbilder (Urk. 10/26) schloss der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin am 4. April 2001, das Leiden des Beschwerdeführers stelle eine Parodontitis, also eine vermeidbare Erkrankung dar (Urk. 10/14). Dementsprechend hielt die Krankenkasse in der Verfügung vom 19. April 2001 fest, beim Leiden des Beschwerdeführer handle es sich um eine normale Parodontitis, und somit um eine vermeidbare Krankheit, die keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auslöse (Urk. 10/15 S. 3).
Im Einspracheentscheid hielt sie an der Auffassung, es liege eine vermeidbare Erkrankung vor, nicht fest, stellte jedoch in Abrede, dass es sich bei der Krankheit des Beschwerdeführers um eine präpubertäre oder um eine juvenile progressive Parodontitis im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 1 oder Ziff. 2 KLV handle (Urk. 2 S. 3 f.). Im gleichen Sinn argumentiert sie in der Beschwerdeantwort: Gestützt auf den von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas) trete die präpubertäre Parodontitis bei Kindern im Alter von 4 bis 5 Jahren auf und manifestiere sich während oder unmittelbar nach Durchbruch der Milchzähne. Die juvenile Parodontitis beginne im Pubertätsalter und manifestiere sich meistens an den Frontzähnen und den ersten Molaren. Typisch für die präpubertäre und die juvenile Parodontitis sei zudem das Auftreten von Zahnfleischtaschen an den ersten Molaren im Ober- und Unterkiefer und an den oberen Inzisiven, was nur mittels vor dem 20. Altersjahr erstellter Röntgenbildern nachgewiesen werden könne. Solche Röntgenbilder habe der Beschwerdeführer nie eingereicht. Vielmehr habe der Vertrauenszahnarzt gestützt auf die im November und Dezember 2000 erstellten Röntgenbilder (Urk. 10/26) festgestellt, dass der Beschwerdeführer an einer Erwachsenen-Parodontitis leide, die keine Pflichtleistungen bewirke (Urk. 9 S. 5). Im gleichen Sinne hatte sich der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin im Bericht vom 18. Januar 2002 geäussert, in dem er festgehalten hatte, für die Diagnose einer präpubertären oder juvenilen Parodontitis genüge der bakterielle Nachweis nicht, die Erkrankung müsse vielmehr radiologisch nachgewiesen werden, indem die Schäden auf einem Röntgenbild, das vor dem 20. Altersjahr erstellt worden sei, erkennbar sein müssten (Urk. 10/24).
3.2 Die Beschwerdegegnerin stellt sich somit zur Hauptsache auf den Standpunkt, der Beschwerdeführer habe den Nachweis nicht erbracht, dass es sich bei seinem Leiden um eine leistungspflichtige Erkrankung des Zahnhalteapparates im Sinne von Art. 17 lit. b Ziff. 1 oder Ziff. 2 KLV handle. Dieser Auffassung ist grundsätzlich zuzustimmen. Allein der Bericht von Dr. A.___ (Urk. 10/4), in welchem von einem Versäumnis der rechtzeitigen Zahnbehandlung im Jugendalter die Rede ist, vermag das Vorliegen einer präpubertären oder juvenilen Parodontitis nicht zu belegen. Anderseits schliesst dieser Bericht den Bestand einer leistungspflichtigen präpubertären oder juvenilen Parodontitis auch nicht aus, unabhängig davon, ob die Auffassung von Dr. A.___, der die Parodontitis auf eine traumatische Okklusion, das heisst auf eine Fehlbelastung der Zähne, zurückführte, wissenschaftlich überholt ist oder nicht (vgl. Urk. 10/24).
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin vertritt nun die Meinung, der Beschwerdeführer, der das Vorliegen der behaupteten leistungspflichtigen Erkrankung des Zahnhalteapparates zu beweisen habe, habe auch die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen, nachdem sie, die Krankenkasse, alles zur Klärung des Sachverhalts Mögliche vorgekehrt habe (Urk. 20).
4.2 Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, indem Verwaltung und Sozialversicherungsrichter von sich aus - unter der pflichtgemässen Mitwirkung der Parteien - für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen haben (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen).
4.3 Der Auffassung der Krankenkasse, sie habe alles zur Klärung des Sachverhalts Mögliche vorgekehrt, kann nicht beigepflichtet werden. Tatsache ist vielmehr, dass sie mit Ausnahme der Einholung einer - unbegründeten - Antwort von Dr. B.___ (Urk. 10/13), ob es sich um eine Pflichtleistung handle oder nicht, und der Anfrage bei ihrem Vertrauenszahnarzt (Urk. 10/14 und 10/24) keinerlei Abklärungen getätigt hat. In Anbetracht der Kürze und der fehlenden Begründung kann auf die Aussage von Dr. B.___ nicht abgestellt werden. Fraglich ist sodann auch, ob die Beurteilung allein anhand von Röntgenbildern für das Bejahen oder Verneinen einer leistungspflichtigen Krankheit ausreicht, oder ob nicht vielmehr eine Untersuchung des Beschwerdeführers notwendig ist. Auch eine Rückfrage bei Dr. A.___ und allenfalls bei Dr. D.___, deren Beurteilungen bereits 1996 und 1997 zu Anfragen über die Leistungspflicht geführt hatten (Urk. 10/1 und 10/4), könnte hilfreich sein. Sodann ergibt sich aus dem mit der Stellungnahme vom 26. November 2002 (Urk. 23) eingereichten Schreiben des Beschwerdeführers an seinen früheren Zahnarzt in M.___ (Urk. 24), dass er sich bemüht, in seiner Jugend erstellte Röntgenbilder erhältlich zu machen. Eine diesbezügliche Antwort ist zumindest abzuwarten, allenfalls ist der Beschwerdeführer in seinen Bemühungen um eine Auskunft des früheren Zahnarztes zu unterstützen. Da der Beschwerdeführer seit 1981, mithin seit seinem 23. Altersjahr, in der Schweiz wohnt (Urk. 24 S. 2), könnten auch Anfragen bei den Zahnärzten, die ihn in diesen Jahren behandelten, hilfreich sein.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin den Sachverhalt nicht rechtsgenügend abgeklärt hat, und die Sache ist deshalb zur weiteren Abklärung an sie zurückzuweisen, wobei der Beschwerdeführer die notwendige Mitwirkungspflicht zu erfüllen hat. Erst wenn sämtliche Bemühungen zu keinem weiteren Resultat führen, gelangt die Regel der Beweislosigkeit gemäss BGE 117 V 264 Erw. 3b zur Anwendung. Ergibt sich hingegen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, dass der Beschwerdeführer an einer präpubertären oder eine juvenilen Parodontitis leidet, wird sie in Beachtung des Grundsatzes der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und insbesondere der Wirtschaftlichkeit der Massnahme, über den Umfang ihrer Leistungspflicht zu befinden haben.
4.4 Der Beschwerdeführer verweist auch auf eine mögliche Erkrankung der Kieferknochen (Urk. 1 S. 2). Diesbezüglich liegt keine zahnärztliche Beurteilung vor. Die Beschwerdegegnerin wird daher gegebenenfalls auch das Vorliegen einer Erkrankung gemäss Art. 17 lit. c KLV abzuklären haben.
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum anschliessenden neuen Entscheid über ihre Leistungspflicht zurückzuweisen.
5. Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu. Diese ist ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, nach dem Zeitaufwand und den Barauslagen zu bemessen (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit §§ 8 und 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen).
In Anbetracht dieser Kriterien ist es angemessen, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'700.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2001 aufgehoben und die Sache an die Krankenkasse KPT zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung befinde.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier
- Krankenkasse KPT
- Bundesamt für Sozialversicherung
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).