KV.2002.00005

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Grünig

Ersatzrichterin Maurer Reiter

Gerichtssekretärin Tanner Imfeld

Urteil vom 29. April 2003
in Sachen
H.___
 
Beschwerdeführerin

vertreten durch den Sohn A.___
 

gegen

Helsana Versicherungen AG
Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.       H.___, geboren 1920, ist bei der Helsana Versicherungen AG unter anderem in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Urk. 9/1 und 8 S. 2). Nachdem sie der Krankenkasse am 16. März 2001 eine Rechnung des Heilpraktikers B.___ vom 7. März 2001 (Urk. 22/4) eingereicht hatte, teilte ihr die Helsana am 11. April 2001 (Urk. 22/1) mit, bei den in der Rechnung aufgeführten Medikamenten Herztropfen Cralonin, Blutsalzkur, Anabol Logos und Geriatrikum handle es sich um Präparate, die von der Krankenkasse nicht übernommen würden. Auf telefonische Aufforderung der Helsana liess die Versicherte der Krankenkasse am 19. Mai 2001 (Urk. 22/2) zwei weitere Rechnungen des Heilpraktikers B.___ vom 20. September 2000 (Urk. 22/3) und vom 11. Mai 2001 (Urk. 22/5) zugehen, in denen unter anderem auch ein Basenpulver in Rechnung gestellt worden war. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass die Krankenkasse für die erwähnten Präparate schon mehrmals Leistungen erbracht habe (Urk. 22/2). Mit Verfügung vom 2. Juli 2001 lehnte es die Helsana ab, an die Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen zu erbringen (Urk. 9/2). Hingegen sicherte sie der Versicherten zu, aus der bestehenden Zusatzversicherung SANA weiterhin 75 % der Kosten für die Herztropfen Cralonin und die Blutsalzkur zu übernehmen (Urk. 9/2). Daran hielt sie, nachdem die Versicherte am 19. Juli 2001 hatte Einsprache erheben lassen (Urk. 9/3), mit Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 fest (Urk. 2).

2.       H.___, vertreten durch den Sohn A.___, liess am 8. Januar 2002 Beschwerde erheben und beantragen, die Krankenkasse sei zu verpflichten, die Kosten für die Medikamente Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos weiterhin zu übernehmen (Urk. 1). Die Helsana beantragte in der Beschwerdeantwort vom 18. April 2002, die Beschwerde sei in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass der Beschwerdeführerin bis zum Erhalt des Ablehnungsschreibens vom 11. April 2001 (Urk. 22/1) für das Präparat Anabol Logos Leistungen zu erbringen seien (Urk. 8). In der Replik (Urk. 14) und Duplik (Urk. 18) hielten die Parteien an ihrem Antrag fest, und mit Verfügung vom 24. September 2002 (Urk. 19) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.
Am 9. April 2003 (Urk. 21) reichte die Helsana auf Aufforderung des Gerichts (Urk. 20) weitere Unterlagen ein (Urk. 22/1-5), die der Beschwerdeführerin am 10. April 2003 (Urk. 23) zur Kenntnisnahme zugestellt wurden.

Das Gericht zieht in Erwägung:
1.       Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozial-versicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar. Massgebend sind vielmehr die bis Ende 2002 in Kraft gestandenen Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen, die nachfolgend - soweit nicht anderes vermerkt wird - auch in dieser Fassung zitiert werden.
         Auch verfahrensrechtliche Bestimmungen sind mit dem Inkrafttreten des ATSG per 1. Januar 2003 geändert worden; insbesondere sind die Vorschriften im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) über den Rechtsweg (Art. 80 KVG und Art. 85 ff. KVG) weitgehend aufgehoben worden, und an deren Stelle sind die entsprechenden Bestimmungen des ATSG (Art. 49 ff. ATSG und Art. 56 ff. ATSG) getreten. Diese Verfahrensregeln sind mangels einer anderslautenden Übergangsbestimmung grundsätzlich sofort und in vollem Umfang anwendbar (BGE 117 V 93 Erw. 6b, 112 V 360 Erw. 4a; RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3b).

2.       Nach Art. 86 Abs. 3 KVG in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung war für die Behandlung einer gegen den Einspracheentscheid des Krankenversicherers erhobenen Beschwerde das Versicherungsgericht desjenigen Kantons örtlich zuständig, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz oder der Versicherer, gegen den die Beschwerde gerichtet war, seinen Sitz hatte. Demgegenüber erklärt Art. 58 Abs. 1 ATSG ausschliesslich das Versicherungsgericht desjenigen Kantons als örtlich zuständig, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.
Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz in C.___. Die Einreichung der Beschwerde am hiesigen Gericht erfolgte aufgrund der Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin ihren Sitz in Zürich hat. Damit war nach dem bis Ende 2002 gültig gewesenen Art. 86 Abs. 3 KVG das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich als alternativer Gerichtsstand zu jenem am Wohnsitz der Beschwerdeführerin örtlich zuständig, während gemäss dem seit dem 1. Januar 2003 geltenden Art. 58 Abs. 1 ATSG ausschliesslich das C.___sche Versicherungsgericht zuständig wäre. Nach dem Grundsatz des intertemporalen Prozessrechts, wonach die einmal begründete Zuständigkeit eines Gerichts bei Rechtsänderung fortbesteht (vgl. BGE 124 V 132 Erw. 3b mit Hinweisen), ist indes von einer Überweisung abzusehen, und die Beschwerde ist materiell zu beurteilen.

3.       Streitig und zu prüfen ist einzig die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos, während der in der Verfügung zugestandene und im Einspracheentscheid wiederholte Anspruch auf teilweise Vergütung der Herztropfen Cralonin und der Blutsalzkur aus der Zusatzversicherung nicht Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist (vgl. BGE 124 III 232 Erw. 2b mit Hinweis).

4.
4.1     Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur die in Art. 25 bis 33 KVG aufgeführten Leistungen übernehmen, wozu nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel gehören.
Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif (Arzneimittelliste mit Tarif; ALT), und das Bundesamt für Sozialversicherung erstellt nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste; SL), welche auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten hat. Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der Regel jährlich herausgegeben (Art. 63 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung; KVV), die Spezialitätenliste wird in elektronischer Form veröffentlicht und mindestens einmal jährlich in gedruckter Form (Art. 64 KVV).
Die Spezialitäten- und Arzneimittelliste enthalten abschliessende Aufzählungen. Ist ein Präparat darin nicht enthalten, schliesst das die Leistungspflicht des Versicherers aus (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 8. August 2001, K 123/00; Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 64 Rz 126).
4.2     Die zur Diskussion stehenden Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos sind weder in der Arzneimittelliste noch in der Spezialitätenliste enthalten. Die Helsana hat die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung deshalb zu Recht abgelehnt. Daran vermögen weder der Umstand, dass der behandelnde Heilpraktiker den Mitteln eine Heilwirkung zuerkennt (vgl. Urk. 15/1), noch die Tatsache, dass die streitigen Präparate zusammen mit den aus der Zusatzversicherung teilweise vergüteten Herztropfen Cralonin und der Blutsalzkur eine Einheit darstellen und sich auf den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin positiv ausgewirkt haben (vgl. Urk. 1 und 14), etwas zu ändern. Wirksamkeit und Zweckmässigkeit sind, wenn ein Präparat weder in der Arzneimittel- noch in der Spezialitätenliste enthalten ist, ebenso wie die Wirtschaftlichkeit nicht weiter zu prüfen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 8. August 2001, K 123/00; Eugster, o.o.O. S. 64 Rz 126). Aus diesem Grund ist auch auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht näher einzugehen.
         Eine Gleichstellung der von einer kantonalen Behörde bewilligten Präparate mit den bundesrechtlich zugelassenen Arzneimitteln kommt nicht in Frage, und auch die Vergütung nicht zugelassener Medikamente anstelle von zugelassenen über das Institut der Austauschbefugnis ist nicht möglich. Denn nach der Rechtsprechung ist es nicht zulässig, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (BGE 127 V 121; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgericht in Sachen M. vom 8. August 2001, K 123/00).
         Die Beschwerdeführerin hat deshalb für die Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos grundsätzlich keinen Leistungsanspruch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
4.3    
4.3.1   Nach den übereinstimmenden Darstellungen der Parteien hat die Helsana die Kosten für das Präparat Anabol Logos in früheren Jahren übernommen (Urk. 1 S. 2, 8 S. 6 und 14 S. 3), wogegen nicht mit Sicherheit feststeht, ob sie die Präparate Burgerstein Generika und Basenpulver ebenfalls vergütet hat (vgl. Urk. 18 und 22/2).
         Die Beschwerdeführerin beruft sich deshalb auf den Grundsatz von Treu und Glauben und macht geltend, da die Krankenkasse für die laufende Präparatekombinations-Therapie bisher Leistungen erbracht habe und sie als Laie von der Rechtmässigkeit der Leistungspflicht habe ausgehen dürfen, sei es nicht zulässig, dass die Krankenkasse die Leistungspflicht nun verweigere (Urk. 1 und 14). Auch die Beschwerdegegnerin beantragt die teilweise Gutheissung der Beschwerde in dem Sinne, dass der Beschwerdeführerin bis zum Zeitpunkt des Erhalts des Schreibens vom 11. April 2001 die Kosten für das Präparat Anabol Logos zu vergüten seien; hinsichtlich der Präparate Burgerstein Geriatrikum und Basenpulver bestehe jedoch auch bis zu diesem Zeitpunkt keine Leistungspflicht (Urk. 8 und 18).
4.3.2   Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts ist eine Krankenkasse zwar berechtigt und verpflichtet, eine von ihr geschaffene Rechtslage zu berichtigen und die reguläre Ordnung wiederherzustellen, soweit dem nicht das Vertrauensprinzip entgegensteht. Eine Leistungsverweigerung in diesem Sinne ist indes nur für die Zukunft unter Einräumung einer angemessenen Übergangsfrist zulässig (BGE 111 V 341 Erw. 4 mit Hinweisen).
         Sodann schützt der in Art. 9 der Bundesverfassung verankerte Grundsatz von Treu und Glauben den Bürger und die Bürgerin in ihrem berechtigten Vertrauen auf behördliches Verhalten und bedeutet u.a., dass falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der Rechtsuchenden gebieten. Gemäss Rechtsprechung und Doktrin (BGE 127 I 36 Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2001 Nr. KV 171 S. 281 Erw. 3b, 2000 Nr. KV 126 S. 223, Nr. KV 133 S. 291 Erw. 2a) ist eine falsche Auskunft bindend,
1. wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat;
2. wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte;
3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;
4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können;
5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Änderung erfahren hat.
4.3.3   Die Helsana hat der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 11. April 2001 (Urk. 22/1) gestützt auf die eingereichte Rechnung vom 7. März 2001 (Urk. 22/4) mitgeteilt, dass sie in Änderung ihrer bisherigen Praxis unter anderem für das Präparat Anabol Logos keine Leistungen mehr gewähre. Die nächste Rechnung, in der ebenfalls eine Packung mit 500 Kapseln Anabol Logos für Fr. 120.-- aufgeführt ist, datiert vom 11. Mai 2001 (Urk. 22/5), so dass davon auszugehen ist, dass die Beschwerdeführerin alle zwei Monate eine Packung dieser Grösse bestellt.
         Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in BGE 101 V 75 für einen Wechsel der Heilanstalt eine Übergangszeit von einem Monat auf Ende des folgenden Monats als angemessen bezeichnet. Eine Übergangszeit dieses Umfangs ist auf jeden Fall auch angemessen, wenn es darum geht, dass die Krankenkasse für ein bisher vergütetes Medikament nicht mehr leistungspflichtig ist. Die Beschwerdegegnerin hat daher die Kosten für das Präparat Anabol Logos - und, sofern sie vor dem 11. April 2001 für die Präparate Burgerstein Geriatrikum und Basenpulver ebenfalls Leistungen erbrachte (vgl. Urk. 22/2), auch für diese Präparate - bis Ende Mai 2001 zu übernehmen.
         Nach diesem Zeitpunkt kann die Beschwerdeführerin hingegen keine Leistungen mehr beanspruchen. Auch die Berufung auf den Grundsatz von Treu und Glauben hilft ihr nicht weiter, weil sie im Vertrauen auf die Leistungspflicht der Krankenkasse keine Dispositionen getroffen hat, die sie nicht ohne Nachteil rückgängig machen kann. Ihren Ausführungen lässt sich nicht entnehmen, dass sie die Präparate wegen der vermeintlichen Leistungspflicht der Krankenkasse bezogen hat und, hätte sie um die Nichtleistungspflicht gewusst, andere Medikamente bevorzugt hätte. Vielmehr ist davon auszugehen, dass sie die Präparate einnimmt, weil sie die Mittel gut verträgt, von ihrer Wirksamkeit überzeugt ist und offenbar auch tatsächlich eine Stabilisierung des Gesundheitszustandes erreicht hat. Zudem steht einem Wechsel auf kassenpflichtige Präparate aus krankenversicherungsrechtlicher Sicht nichts entgegen.
4.4 Zusammenfassend ist die Beschwerde daher insoweit teilweise gutzuheissen, als die Helsana zu verpflichten ist, die Kosten für die Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos in dem Umfang bis Ende Mai 2001 zu übernehmen, in dem sie früher Leistungen dafür erbracht hat. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.


Das Gericht erkennt:
1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 insoweit aufgehoben, als damit eine Leistungspflicht vor Ende Mai 2001 verweigert wird, und die Helsana Versicherungen AG wird verpflichtet, die Kosten für die Präparate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos in dem Umfang bis Ende Mai 2001 zu übernehmen, in dem sie früher Leistungen dafür erbracht hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- A.___
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt für Sozialversicherung
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).