KV.2002.00077

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin

Gerichtssekretärin Häny

Urteil vom 18. Juli 2003
in Sachen
W.___
 
Beschwerdeführerin

gegen

Sanitas Krankenversicherung
Stadthausstrasse 12, 8400 Winterthur
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.       W.___ ist bei der Sanitas Krankenversicherung (nachfolgend Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert und hat ausserdem Zusatzversicherungen abgeschlossen (Urk. 6/1).
Am 18. September 2001 (Urk. 6/1a) reichte sie der Sanitas zwei Rechnungen der Dres. med. dent. A.___ und B.___ in der Höhe von Fr. 222.25 und Fr. 472.60 (Urk. 6/1b+c) zur Leistungsabrechnung ein. Die Sanitas verneinte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 26. September 2001 (Urk. 6/1), da die Voraussetzungen zur Übernahme der Kosten einer zahnärztlichen Behandlung nicht gegeben seien. An ihrem ablehnenden Bescheid hielt sie mit Schreiben vom 9. November 2001 (Urk. 6/2) fest. Sie zog Erkundigungen bei Dr. B.___ ein (Urk. 6/3b) und erliess am 12. März 2002 - auf Ersuchen der Versicherten (Urk. 6/3a und 6/3c) - eine einsprachefähige Verfügung (Urk. 6/3). Aufgrund der Einsprache von W.___ vom 11. April 2002 (Urk. 6/4a) und weiterer Abklärungen bei Dr. med. dent. C.___ und Dr. med. D.___ (Urk. 6/5a, 6/5d und 6/5e) erging der leistungsverneinende Einspracheentscheid vom 31. Juli 2002 (Urk. 2 = 6/5).

2.       Mit Zuschrift vom 29. April 2002 (richtig: 30. August [Datum der Postaufgabe]) erhob W.___ Beschwerde (Urk. 1) und verlangte die Aufhebung des Einspracheentscheides. Sie machte geltend, den Rechnungen liege die versuchsweise Entfernung eines Zahnbügels zugrunde, da man versucht habe, die Ursache ihrer Quecksilberallergie herauszufinden. Die Sanitas schloss in der Beschwerdeantwort vom 16. September 2002 (Urk. 5) auf Abweisung der Beschwerde. Das Gericht schloss den Schriftenwechsel mit Verfügung vom 26. September 2002 ab (Urk. 7).
Auf die einzelnen Parteivorbringen wird - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:
1.      
1.1     Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zugrunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.

2.      
2.1     Die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung; KVG). Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dagegen werden gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nur übernommen, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. b), oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Voraussetzung für die Kostenübernahme bildet zudem die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahmen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).
2.2     In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG für zahnärztliche Behandlungen näher zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu übertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur Übertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement des Innern beauftragt, die zahnärztlichen Behandlungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahnärztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Diese Liste ist abschliessend (BGE 127 V 332 Erw. 3a, 343 Erw. 3b, 124 V 186 f. Erw. 1 und 193 Erw. 4; RKUV 2002 Nr. KV 210 S. 170).

3.
3.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht zur Hauptsache mit dem Hinweis darauf (Urk. 2 und 5 S. 2 ff.), dass es sich bei den in Rechnung gestellten Leistungen nicht um solche gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG handle. Indem der Drahtretainer entfernt und wieder eingesetzt worden sei, habe man die Auswirkungen des möglicherweise Quecksilber enthaltenen Bügels abklären wollen. Wenn eine zahnärztliche Leistung als Pflichtleistung geltend gemacht werde, so habe der Zahnarzt vorgängig das Formular "Zahnschaden gemäss KVG - Befunde/Kostenvoranschlag" einzureichen. Dies sei vorliegend unterblieben. Ausserdem basierten die beiden vorgelegten Rechnungen auf Taxpunktwerten von Fr. 3.40 beziehungsweise Fr. 3.50. Zulässig sei indes lediglich die Verrechnung eines Wertes von Fr. 3.10 pro Taxpunkt analog der Vergütung in der Unfallversicherung.
3.2 Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), sie leide unter einer Allergie an den Händen, weshalb verschiedene Tests durch Dr. D.___ und im Universitätsspital Zürich durchgeführt worden seien. Dabei habe sich herausgestellt, dass sie an einer Quecksilberallergie leide, weshalb ihr ein Allergiepass ausgestellt worden sei. Als Ursache der Allergie habe man das Material des Zahnbügels, den sie im Zusammenhang mit einer Zahnstellungskorrektur trage, in Betracht gezogen. Daher sei dieser Bügel für einige Wochen entfernt worden. Die Entfernung des Bügels sei somit zur Abklärung der Allergieursache und nicht im Sinne einer zahnärztlichen Massnahme erfolgt.

4.
4.1     Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an einer Allergie leidet, die sich in Form von Ekzemen an den Händen äussert (Urk. 6/5e). Abklärungen haben eine Unverträglichkeit gegenüber Quecksilber(II)-amidchlorid (vorkommend in äusserlich zur Anwendung gelangenden Arzneimitteln, aber auch in Augen- und Nasensalben) und gegen Phenylquecksilberacetat (vorkommend als Konservierungsstoff in Arzneimitteln und Kosmetika) ergeben (vgl. vom Universitätsspital Zürich ausgestellter Allergiepass vom 11. Oktober 2001; Urk. 6/2a).
         Aufgrund einer Zahnstellungskorrektur trägt die Beschwerdeführerin einen Drahtretainer (Urk. 1 S. 1). Da man, nachdem der fragliche, die Allergie auslösende Stoff feststand, auch die Ursache feststellen wollte, und es nahe liegend war, dass der im Mund getragene Drahtbügel Quecksilber freisetzen könnte, wurde dieser vorübergehend entfernt und dann wieder eingesetzt. Die entsprechenden Behandlungen hatten am 27. und 29. August und am 5. September 2001 stattgefunden (Urk. 6/1b und 6/1c).
4.2     Der Drahtretainer war im Rahmen einer Zahnkorrektur von einem Zahnarzt eingesetzt und zur Prüfung der Allergieursache von einem solchen vorübergehend entfernt und wieder eingesetzt worden. Obwohl die Behandlung von einem Zahnarzt vorgenommen worden ist, kann daraus nicht ohne weiteres  geschlossen werden, es handle sich hierbei um eine zahnärztliche Behandlung (RKUV 2002 Nr. KV 206 S. 117 Erw. 5). Vielmehr erbringen auch Zahnärzte und Zahnärztinnen Leistungen, welche als ärztliche Leistungen zu qualifizieren sind Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 22. April 2002 in Sachen H., K 159/00). Solche Leistungen hat die Krankenversicherung nicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 KVG, sondern - bei gegebenem Krankheitswert - im Rahmen von Art. 25 KVG zu übernehmen (BGE 128 V 147 Erw. 5a; Urteil vom 29. April 2002 in Sachen C., K 43/01).
4.3
4.3.1   Es ist deshalb zunächst zu prüfen, ob die Entfernung und erneute Einsetzung des Zahnbügels als zahnärztliche oder als ärztliche Behandlung zu bezeichnen ist.
Für die Abgrenzung ist dabei einerseits auf den Ansatzpunkt der Behandlung, andererseits auf die therapeutische Zielsetzung abzustellen. Als zahnärztliche Behandlungen gelten therapeutische Vorkehren am Zahn und am Zahnhalteapparat (Parodont). Als Parodont gilt das Zahnbett, ein funktionelles System, das aus Zahnfleisch, Wurzelhaut, -zement und Alveolarknochen (zahnumgebendem Knochen) besteht und alle Stützgewebe umfasst, die die Belastung des Zahns auffangen (vgl. BGE 120 V 195 Erw. 2c). Bei therapeutischen Vorkehren, die ausserhalb dieses Bereiches ansetzen oder vorgenommen werden, muss grundsätzlich auf ärztliche oder arztäquivalente Behandlung geschlossen werden. Die therapeutische Zielsetzung als weiteres Unterscheidungskriterium bestimmt sich danach, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll.
Fallen Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung auseinander, so ist nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen (BGE 128 V 146 Erw. 4b/cc). In diesem Sinne hat das oberste Gericht entschieden (Urteil vom 22. April 2002 in Sachen H,. K 159/00), eine Aufbissschiene, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke angebracht werde, setze zwar am Zahnapparat an, bezwecke aber die Therapierung der Kieferarthrose. Das Anbringen einer solchen Aufbissschiene sei daher als ärztliche Massnahme anzusehen. Umgekehrt liege eine zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissverhältnisse) betreffe. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat sich zur Unterscheidung von ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen in weiteren Entscheiden eingehend geäussert (vgl. Urteil vom 29. April 2002 in Sachen C., K 43/01 [kieferchirurgischer Eingriff aufgrund einer diagnostizierten ausgedehnten Zyste, u.a. Extraktion zweier Zähne und Eröffnung eines Logenabszesses]; Urteil vom 30. April 2002 in Sachen S., K 152/01 [operative Behandlung einer Retromaxille und eines offenen Bisses]; Urteil vom 16. April 2003 in Sachen R. und D., K 129/02 [Dickdarmentzündung und Extraktion eines eingewachsenen Milchzahnes mit nachfolgender Brückenversorgung]).
4.3.2 Ansatzpunkt der vorliegend streitigen Entfernung und Wiedereinsetzung des Drahtretainers ist zwar der Zahnapparat. Aufgrund der Akten steht jedoch fest, dass der Retainer nicht infolge Beschwerden oder einer zwischenzeitlich aufgetretenen Unverträglichkeit hatte entfernt werden müssen (Urk. 6/5a), sondern das Ziel der Massnahme bestand darin, eine mögliche Ursache für die Quecksilberallergie zu finden und sie gegebenenfalls zu eliminieren (vgl. Bericht von Dr. B.___ Urk. 6/3b; Urk. Urk. 6/5a). Dies bestätigte auch Dr. D.___ im Bericht vom 26. Oktober 2001 (Urk. 6/5e). Offensichtlich hatte sich aber während der Zeit, als der Bügel entfernt gewesen war, keine Besserung der Allergie eingestellt (Urk. 6/5a Ziff. 4). Bei der Entfernung und Wiedereinsetzung des Drahtbügels handelte es sich nach dem Gesagten - dabei ist dem Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin durchaus beizupflichten (Urk. 6/5d) - nicht um eine zahnärztliche Leistung im Sinne von Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17-19 KLV.
Da indes dem chronischen Handekzem, weswegen sich die Versicherte seit dem Frühjahr 2001 in ärztlicher Behandlung befindet (Urk. 6/5a und 6/5e), Krankheitswert zuzuerkennen ist, ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 25 Abs. 1 KVG zu bejahen.
4.4     Damit hat die Beschwerdegegnerin die Rechnung von Dr. B.___ in der Höhe von Fr. 472.60 zu übernehmen. Der Rechnung von Dr. A.___ vom 31. August 2001 im Betrag von Fr. 222.25 ist zu entnehmen, dass in dieser Summe einerseits Leistungen einer Dentalhygiene(DH)-Behandlung einschliesslich der üblicherweise durchgeführten Fluoridierung des Gebisses (27,5 Taxpunkte; Urk. 6/1b) und andererseits Vorkehren im Zusammenhang mit dem Retainer (Position "Band/Hilfsteilentfernung", 36 Taxpunkte) enthalten sind. Die Beschwerdegegnerin hat jedoch nur diejenigen Leistungen zu vergüten, welche den Drahtretainer betreffen.
         Was die von der Beschwerdegegnerin sodann vorgebrachten Einwendungen hinsichtlich der den beiden Rechnungen zugrunde liegenden Taxpunktwerten anbelangt (Urk. 2 S. 2 und 5 S. 2), so bilden diese nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, da die Tarifgestaltung gemäss Art. 43 Abs. 4 KVG das Verhältnis zwischen Tarifvertragspartnern (Versicherern und Leistungserbringern) beschlägt (BGE 127 V 411 Erw. 2b) und nicht die versicherte Person im Einzelfall betrifft. Darauf ist daher nicht näher einzugehen.
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die im Zusammenhang mit der Entfernung und Wiedereinsetzung des Drahtretainers entstandenen Kosten zu vergüten.



Die Einzelrichterin erkennt:
1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Sanitas Krankenversicherung verpflichtet, die der Beschwerdeführerin entstandenen Kosten im Sinne der Erwägung 4.4 zu übernehmen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- W.___
- Sanitas Krankenversicherung
- Bundesamt für Sozialversicherung
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).