KV.2003.00018

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Grünig

Sozialversicherungsrichter Meyer

Gerichtssekretärin Maurer Reiter

Urteil vom 23. Juni 2003
in Sachen
P.___
 
Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Pierre Heusser
Kernstrasse 10, Postfach 2122, 8026 Zürich

gegen

Intras Krankenkasse
Rue Blavignac 10, case postale 1256, 1227 Carouge GE
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.
1.1     P.___ war bis Ende 2000 bei den Intras Versicherungen angestellt und bei der Intras Krankenkasse (nachfolgend Intras) kollektiv für ein Taggeld gemäss KVG versichert. Bei der Beendigung des Arbeitsverhältnisses trat er ab 1. Januar 2001 in die Einzel-Taggeldversicherung über, wobei ein Taggeld von Fr. 133.-- ab dem 31. Tag vereinbart wurde (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 5. Juli 2002 in Sachen P.___, K 39/02; Police vom 6. Januar 2001, Urk. 3/8).
         P.___ erkrankte. Er wurde von Dr. med. A.___, Facharzt für Innere Medizin, am 19. April 2001 rückwirkend ab 13. Oktober 2000 für arbeitsunfähig erklärt, über welchen Umstand P.___ die Intras am 24. April 2001 orientierte (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 10. April 2002 in Sachen P.___, KV.2002.00017). Die Intras zahlte daraufhin dem Versicherten ab 24. April 2001 bis 30. Juni 2002 ein Taggeld in der Höhe von Fr. 120.-- aus (Urk. 1 S. 3, 3/5, 3/6). Der Versicherte war von Beginn an mit den Modalitäten der Leistungsgewährung (Leistungsbeginn, Anrechnung der Wartefrist und Höhe des Taggeldes) nicht einverstanden (vgl. Schreiben vom 26. September 2001, Urk. 3/9) und verlangte von der Intras vergeblich den Erlass einer Verfügung. Er gelangte schliesslich mit einer Rechtsverweigerungsbeschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich. Dieses hiess die Beschwerde mit Urteil vom 10. April 2002 gut und verpflichtete die Intras, "über den Anspruch und die Auszahlung von Taggeldern ab 29. Januar 2001 bis 23. Mai 2001 eine Verfügung zu erlassen" (Dispositiv Ziffer 1; Verfahren KV.2002.00017). Auf die dagegen eingereichte Verwaltungsgerichtsbeschwerde des Versicherten, in der er rügte, das Sozialversicherungsgericht habe in den Erwägungen fälschlicherweise dargetan, die Höhe des Taggeldes sei nicht strittig, und vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht verlangte, die Intras sei zu verpflichten, auch über die Höhe des Taggeldes zu verfügen, trat das höchste Gericht mangels Rechtsschutzinteresses nicht ein. Es begründete seinen Entscheid damit, dass gemäss Dispositiv-Ziffer 1 des erwähnten Urteils des Sozialversicherungsgerichts die Intras "uneingeschränkt dazu verpflichtet [werde], über den Taggeldanspruch zu verfügen" (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 5. Juli 2002, K 39/02).
1.2     Die Intras erliess am 30. Juli 2002 eine Verfügung, in der sie festhielt, dass die Taggeldleistungen erst nach einer Wartezeit von 30 Tagen ausgerichtet werden könnten (Urk. 8/1). Diese Verfügung wurde nicht angefochten (Urk. 3/4 S. 2). Am 31. Juli 2002 erliess die Intras eine weitere Verfügung, in der sie den Anspruchsbeginn der Taggeldleistungen auf den 24. April 2001 festlegte (Urk. 3/3). Es folgte daraufhin erneut eine Korrespondenz zwischen dem Versicherten und der Intras über die Frage der Höhe des Taggeldes. Dabei verlangte der Versicherte wiederum, dass die Intras auch über diesen strittigen Punkt verfüge, was diese ablehnte (Urk. 3/4, 3/12-17).
Gegen die Verfügung vom 31. Juli 2002 über den Beginn des Taggeldanspruchs reichte der Versicherte Einsprache ein (Urk. 3/4), die die Intras im Einspracheentscheid vom 30. April 2003 abwies. Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte am 30. Mai 2003 beim Gericht Beschwerde (Urk. 1 und 2 im Verfahren KV.2003.00047).
2.       Am 10. März 2003 hatte der Versicherte erneut beim Gericht eine Rechtsverweigerungsbeschwerde eingereicht und den Antrag gestellt, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, über die Höhe des in der Zeitspanne vom 24. April 2001 bis zum 30. Juni 2002 ausbezahlten Taggeldes eine Verfügung zu erlassen (Urk. 1 S. 2). Am 23. April 2003 erging die Beschwerdeantwort der Intras, in der sie in der Hauptsache die Sistierung dieses Verfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens betreffend die Verfügung vom 31. Juli 2002 (Verfahren KV.2003.00047) beantragte, eventualiter sei die Beschwerde abzuweisen (Urk. 7).


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1     Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden, so kann sie verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Verfügung erlässt. Der Versicherer muss die Verfügung begründen und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen (Art. 80 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung).
1.2 Grundsätzlich kann der Entscheid eines Krankenversicherers gemäss Art. 86 Abs. 1 KVG (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) erst dann mit Beschwerde gerichtlich angefochten werden, wenn der Versicherer darüber die schriftliche Verfügung erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) und diese Verfügung im Einspracheverfahren (Art. 85 KVG in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) überprüft hat. Erlässt der Versicherer allerdings entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid, so kann gemäss Art. 86 Abs. 2 KVG (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) auch in diesen Fällen Beschwerde erhoben werden. Als Anfechtungsgegenstand gilt in diesen Fällen die Rechtsverweigerung oder -verzögerung mit der Folge, dass das Gericht keinen materiellen Sachentscheid fällt, sondern nur über die Frage zu befinden hat, ob der Versicherer zu Unrecht keinen anfechtbaren Entscheid erlassen hat (RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 246).
1.3     An diesen Grundsätzen hat im Wesentlichen auch das seit 1. Januar 2003 in Kraft stehende Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), das auch im Bereich des KVG zu zahlreichen gesetzlichen Modifikationen geführt hat, nichts geändert (vgl. Art. 49 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1 und 2 ATSG). 

2.      
2.1     Die Beschwerdegegnerin stellt sich in der Beschwerdeantwort zusammengefasst auf den Standpunkt, sie könne über die Höhe des Taggeldes eine anfechtbare Verfügung erst dann erlassen, wenn klar sei, welches der erste Tag der Arbeitsunfähigkeit sei. Über diese Frage werde im Rahmen des Verfahrens über den Beginn des Leistungsanspruchs (Verfahren KV.2003.00047) entschieden, weshalb das vorliegende Verfahren bis zu jenem Zeitpunkt sistiert werden solle (Urk. 7).
2.2     Dieser Ansicht kann nicht beigepflichtet werden. Schon im Rahmen des ersten Rechtsmittelverfahrens, so vor allem vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, hatte der Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin verlangt, dass sie ihre Ansicht über die Höhe des Taggeldes nicht nur brieflich, was sie im Schreiben vom 17. Oktober 2001 getan hatte (Urk. 3/10), sondern in einer anfechtbaren Verfügung äussere, damit diese allenfalls einer gerichtlichen Überprüfung zugeführt werden könnte. Gerade weil das höchste Gericht der Ansicht war, dass das Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 10. April 2002 im Dispositiv die Pflicht der Beschwerdegegnerin enthalte, umfassend über den Taggeldanspruch zu befinden, und somit klar zum Ausdruck bringe, dass diese Pflicht auch einen Entscheid über die Höhe des Taggeldes beinhalte, ist es auf die Beschwerde des Versicherten in seinem Urteil vom 5. Juli 2002 nicht eingetreten. In der Folge hat die Beschwerdegegnerin am 30. und 31. Juli 2002 jedoch nur Verfügungen jeweils zu Teilaspekten des Taggeldanspruchs erlassen, statt über das ganze Rechtsverhältnis gesamthaft zu verfügen (vgl. zum Begriff des Rechtsverhältnisses: BGE 125 V 413 ff.), und hat sich somit erneut geweigert die Höhe des Taggeldes verfügungsmässig festzulegen. Die Beschwerdegegnerin hat in der Verfügung vom 31. Juli 2002 die Ansicht vertreten, der Taggeldanspruch sei erst am 24. April 2001 entstanden (Urk. 3/3). Genauso, wie sie somit den Anspruchsbeginn verfügt hat, hätte sie die - ihrer Ansicht nach - dem Anspruchsbeginn entsprechende, massgebende Taggeldhöhe verfügungsmässig festlegen müssen (vgl. die Ausführungen dazu in der Beschwerdeantwort, Urk. 7), was der Beschwerdeführer mehrfach verlangt hat (Urk. 3/4, 3/13, 3/15, 3/16). Ob ihre Ansicht schliesslich zu schützen wäre, wäre im Rechtsmittelverfahren zu entscheiden.
2.3     Daraus folgt, dass das vorliegende Beschwerdeverfahren betreffend Rechtsverweigerung nicht sistiert werden kann, dass vielmehr die Beschwerde gutzuheissen ist und die Beschwerdegegnerin anzuhalten ist, ohne Verzug die ihrer Ansicht nach korrekte Taggeldhöhe für die Zeitspanne vom 24. April 2001 bis 30. Juni 2002 zu verfügen.

3.
3.1     Nach Art. 61 lit. a ATSG, der als Verfahrensbestimmung mangels anderslautender Übergangsbestimmungen grundsätzlich mit dem Tag des Inkrafttretens sofort anwendbar ist (vgl. BGE 112 V 360 Erw. 4a; RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3b), ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht in der Regel kostenlos; einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden. Die Kostenpflicht kann dabei nicht nur der beschwerdeführenden Partei, sondern beiden Parteien, mithin auch dem Versicherungsträger auferlegt werden (Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 61 Rz 31).
         Gemäss Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.
3.2     Der Beschwerdegegnerin musste es bereits nach dem Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 5. Juli 2002 klar sein, dass sie über den Taggeldanspruch umfassend zu verfügen hatte und sie es nicht dabei bewenden lassen durfte, nur Teilentscheide zu treffen unter Auslassung der Taggeldhöhe. Der Beschwerdeführer rügte denn auch mehrfach diesen Umstand. Die Aussichtslosigkeit ihres Standpunkts hätte der rechtlich geschulten Beschwerdegegnerin ohne weiteres klar sein müssen. Mit ihrem Verhalten zwang sie den Beschwerdeführer dazu, erneut eine Rechtsverweigerungsbeschwerde einzureichen, die wiederum gutzuheissen ist. Damit wird sie für dieses Verfahren kosten- und entschädigungspflichtig, wobei die dem Beschwerdeführer zu bezahlende Prozessentschädigung auf Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzulegen ist.


Das Gericht beschliesst:
            Das Sistierungsgesuch der Beschwerdegegnerin vom 23. April 2003 wird abgewiesen

und erkennt:
1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die Intras Krankenkasse verpflichtet, ohne Verzug über die Höhe des Taggeldanspruchs vom 24. April 2001 bis 30. Juni 2002 eine Verfügung zu erlassen.
2.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
3.         Die Kosten des Verfahrens, bestehend aus:
           -  Spruchgebühr: Fr. 2'000.--
           -  Schreibgebühren: Fr. 187.--
           -  Zustellungsgebühren: Fr. 95.--
werden der Intras Krankenkasse auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden     der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. iur. Pierre Heusser unter Beilage des Doppels von Urk. 7
- Intras Krankenkasse
- Bundesamt für Sozialversicherung
5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).