KV.2003.00042
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Gasser Küffer
Urteil vom 29. Juli 2003
in Sachen
K.___
Beschwerdeführer
gegen
Helsana Versicherungen AG
Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. K.___, geboren 1937, ist bei den Helsana Versicherungen AG unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. Urk. 6 S. 1). Mit Schreiben vom 4. September 2001 gelangte der Versicherte an die Kasse und erklärte, dass die bevorstehende, am 12. September 2001 sodann durchgeführte kieferchirurgische Operation (Kieferknochenrekonstruktion) in der Privatklinik Bethanien, Zürich, nötig sei, da ihm Zähne infolge Vitaminmangels abgebrochen seien und sich der Knochen aufgrund diverser Extraktionen im Jahr 1960 immer mehr zurückgebildet habe (vgl. Urk. 2 S. 2, 6 S. 2, 7/7 S. 1).
Mit Verfügung vom 17. Oktober 2001 teilte die Kasse dem Versicherten mit, dass Anzeichen für eine Kiefergelenksarthrose bestünden, weshalb die Behandlung vom 22. Mai bis 2. Juni 2001 bei A.___, Zürich, im Betrag von Fr. 991.70 als Pflichtleistung übernommen werde. Hingegen stünden weder die Behandlung in der Privatklinik Bethanien noch die geplante Rekonstruktion des Ober- und Unterkiefers mit anschliessender prothetischer Versorgung im Zusammenhang mit dem arthrotischen Kiefergelenksbefund. Aus diesem Grunde lehnte es die Kasse ab, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Behandlungskosten von A.___ respektive der Privatklinik Bethanien von Fr. 32'553.30 (Urk. 7/2), von B.___, Rheineck, gemäss dessen Kostenvoranschlägen von 17. Juli 2001 für eine implantatgetragene Brücke im Unterkiefer links und einen festsitzenden Zahnersatz auf Implantaten im Oberkiefer rechts im Gesamtbetrag von Fr. 28'231.15 (Urk. 7/3) und von C.___, Zürich, gemäss dessen Rechnung vom 29. August 2001 von Fr. 1'117.-- (Urk. 7/4) zu übernehmen. Gegen den bestätigenden Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 (Urk. 7/6) erhob der Versicherte Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich.
Mit Urteil vom 6. September 2002 hob das Gericht den angefochtenen Entscheid auf und wies die Sache an die Verwaltung zurück, damit diese ergänzende medizinische Abklärungen zur Frage, ob die strittigen zahnärztlichen Behandlungen auf eine Erkrankung im Sinne von Art. 17-19 der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) zurückzuführen seien, insbesondere dazu, ob eine unter Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV zu subsumierende Osteoporose oder eine Osteomyelitis des Kiefers gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV vorliege (Verfahren Nr. KV.2001.00090, Urk. 7/7) veranlasse. Die Kasse holte hierauf eine weitere Stellungnahme der vertrauensärztlichen Kieferchirurgin D.___ Zürich, vom 5. März 2003 ein (Urk. 7/12) und hielt sodann mit Verfügung vom 24. März 2003 (Urk. 7/8) sowie mit Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 (Urk. 2) am ursprünglichen Entscheid fest.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 erhob der Versicherte am 12. Mai 2003 Beschwerde mit dem Antrag auf volle Übernahme der Kosten für die Behandlungen und die Pflege in der Klinik Bethanien und die Behandlungskosten von A.___, B.___ und C.___ von nunmehr insgesamt Fr. 72'450.20 (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 18. Juni 2003 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel am 23. Juni 2003 geschlossen wurde (Urk. 8). Mit Eingaben vom 27. (Urk. 9) und 30. Juni 2003 (Urk. 10) reichte der Beschwerdeführer unaufgefordert weitere Stellungnahmen ein.
Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Vorweg ist festzuhalten, dass die vom Beschwerdeführer nach Abschluss des Schriftenwechsels unaufgefordert eingereichten Stellungnahmen vom 27. Juni 2003 (Urk. 9) und vom 30. Juni 2003 (Urk. 10) rechtssprechungsgemäss aus dem Recht zu weisen und damit im vorliegenden Verfahren nicht zu berücksichtigen sind (RKUV 1985 Nr. K 646 S. 239 Erw. 3b = ZAK 1986 S. 190 Erw. 3b).
1.2 In verfahrensrechtlicher Hinsicht liess der Beschwerdeführer beanstanden, die Beschwerdegegnerin habe den Erlass der Verfügung vom 24. März 2003 (Urk. 7/8) absichtlich und mutwillig verzögert, wäre sie doch verpflichtet gewesen, den Entscheid innert eines Monats nach Erlass des Urteils vom 6. September 2002 zu fällen (Urk. 1 S. 3). Nachdem der Entscheid nunmehr ergangen ist - und zwar entgegen den Vorbringen des Beschwerdeführers innert nützlicher Frist - erübrigen sich weitere Ausführungen hierzu.
1.3 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.
2.
2.1 Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.
Die Leistungen der Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3 und 343 Erw. 3b).
2.2 Streitig ist weiterhin, ob die Krankenkasse die Kosten für den in der Klinik Bethanien von A.___ durchgeführten Knochenaufbau des Oberkiefers von Fr. 32'553.30, für die Implantatsetzung bei B.___ von Fr. 28'231.15 und weitere Kosten im Zusammenhang mit einer provisorischen Kunststoffprothese aufgrund einer Behandlung von C.___ von Fr. 1'117.-- im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. Ausserdem beantragt der Beschwerdeführer nunmehr zusätzlich die Übernahme von Behand-lungskosten von A.___ im Betrag von Fr. 10'548.75, ohne diese beschwerdeweise zu substanziieren oder eine entsprechende Rechnung einzureichen (vgl. Urk. 1 S. 1).
2.2.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung respektive der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verfügung respektive durch den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 122 V 36 Erw. 2a mit Hinweisen).
2.2.2 Gegenstand der Verfügung vom 24. März 2003 (Urk. 7/8) bildeten lediglich diejenigen zahnärztlichen Behandlungskosten, welche bereits im Rahmen des gerichtlichen Entscheids vom 6. September 2002 (Verfahren Nr. KV.2001.00090) zu beurteilen waren. Eine Rechnung von A.___ über Fr. 10'548.75 stand damals nicht im Streite. Mit Einsprache vom 25. März 2003 stellte der Versicherte zum ersten Mal Antrag auf Übernahme dieser Kosten, ohne dieselben jedoch zu substanziieren oder zu belegen (Urk. 7/9 S. 3). Die Verwaltung unterliess es denn auch, im Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 hierauf einzugehen und den Streitgegenstand auf die neu geltend gemachten Kosten auszudehnen, was nicht zu beanstanden ist, reichte der Beschwerdeführer doch weder eine entsprechende Rechnung ein noch legte er dar, in welchem Zusammenhang die offensichtlich neuerliche Behandlung durch A.___ mit den bisher durchgeführten zahnärztlichen Behandlungen stand. Aus denselben Gründen steht auch im vorliegenden Verfahren eine Ausdehnung des Streitgegenstandes ausser Frage, und es ist auf die Beschwerde diesbezüglich nicht einzutreten.
2.3 Soweit der Beschwerdeführer wie schon im ursprünglichen Verfahren Nr. KV.2001.00090 den Pflichtleistungscharakter der zahnärztlichen Behandlungen mit einer allergischen Reaktion auf Zahnersatz oder mit der angeblichen zahnärztlichen Fehlbehandlung im Jahr 1960 begründet, kann ebenso auf die diesbezüglichen Ausführungen im Urteil vom 6. September 2002 verwiesen werden, wie auf die entsprechenden Erwägungen betreffend den fehlenden Zusammenhang zwischen der strittigen Behandlung mit Knochenaufbau im Oberkiefer und Implantatsetzung im Ober- und Unterkiefer und der Kiefergelenksarthrose (Urk. 7/7 S. 5 ff.). Weitere Ausführungen hierzu erübrigen sich.
3.
3.1 Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf den Bericht von D.___ vom 5. März 2003 (Urk. 7/12) zu Recht davon ausgegangen ist, dass der Beschwerdeführer weder an einer Osteopathie im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV noch an einer Osteomyelitis gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV oder an einer anderen Erkrankung im Sinne von Art. 17-19 KLV leidet, deren Behandlung eine Pflichtleistung der Kasse darstellen würde.
3.2 D.___ notierte auf Anfrage des Vertrauensarztes der Kasse, E.___ (Urk. 7/12), dass aufgrund der vorliegenden Unterlagen, insbesondere der Röntgenbilder (orthopantomographische Panoramaaufnahmen [OPT’s] vom 22. Mai 2001 und 31. August 2001) eine Osteopathie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden könne. Der Knochen sowohl des Ober- wie des Unterkiefers sei auf dem OPT sowohl bezüglich Struktur wie Knochenverlauf, ausser einem leichten horizontalen Knochenabbau, unauffällig. Im Oberkiefer sei die Knochenhöhe trotz Fehlens der Zähne 621 und 124 erhalten. Die Sicherheit dieser Aussage könnte, gemäss D.___, einzig eine Knochendichtemessung relevant erhöhen. Auf eine internistische oder rheumatologische Untersuchung könne verzichtet werden, da in den vorliegenden Unterlagen keine Hinweise auf eine Knochenerkrankung vorhanden seien.
Zur Frage des Vorliegens einer Osteomyelitis gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV hielt sie fest, dass sich eine solche auf dem Röntgenbild als Verschattung oder Aufhellung oder als Kombination von beidem zeige. Auf den vorliegenden Röntgenbildern sei die Knochenstruktur unauffällig. Es bestünden keinerlei Hinweise auf eine Osteomyelitis. Des Weitern verneinte D.___ Hinweise auf das Vorliegen eines anderweitigen unter Art. 17-19 KLV zu subsumierenden Krankheitsbildes. Vielmehr sei aufgrund der durchgeführten Therapie anzunehmen, dass im Bereich der zahnlosen Kieferabschnitte im Oberkiefer ein transversaler Knochenabbau stattgefunden habe, wie er nach jedem Zahnverlust auftrete. Die transversale Atrophie führte sie mit 99%iger Wahrscheinlichkeit auf den Zahnverlust zurück, eine vertikale Atrophie liege nicht vor (Urk. 7/12).
3.3 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze unter anderem entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
3.4 Die neuerliche Stellungnahme von D.___ erscheint im Lichte der höchstrichterlichen Rechtsprechung zum Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens im Gegensatz zu ihrem bereits im ursprünglichen Verfahren im Recht liegenden Schreiben vom 22. November 2001 (Urk. 7/10) als nachvollziehbar und begründet. Sie legt die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar und bezieht in die Überlegungen die Vorakten, im Besondern die vorhandenen Röntgenbilder mit ein. Auch korrespondieren ihre theoretischen Ausführungen grundsätzlich mit den Angaben im von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Atlas (S. 40 f. und S. 49). Zwar scheint ihre nunmehrige Aussage, dass sowohl auf eine internistische als auch eine rheumatologische Untersuchung verzichtet werden könne, da keine Hinweise auf eine Knochenerkrankung vorhanden seien (Urk. 7/12 Ziff. 3), in einem Widerspruch zu derjenigen vom 22. November 2001 zu stehen, wonach eine Osteopathie von einem Internisten oder Rheumatologen bestätigt werden müsse (Urk. 7/10 Ziff. 1). Doch ist die ursprüngliche Aussage im Lichte der zweiten dahingehend zu interpretieren, dass eine fachärztliche Stellungnahme nur für das Vorliegen der Krankheit und lediglich bei genügenden Hinweisen notwendig ist, nicht aber als Bestätigung für das Nichtvorliegen einer Osteopathie im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV, wenn aufgrund der vorhandenen Röntgenbilder kein Anlass für weitere Abklärungen besteht. Aus demselben Grunde erscheint der Verzicht auf eine Knochendichtemessung, wie von D.___ postuliert, begründet. Dem Zahnverlust als Ursache für die beim Beschwerdeführer eingetretene transversale Knochenatrophie mass sie eine Wahrscheinlichkeit von 99 % bei, was dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa) klar genügt.
Auf die Verneinung einer unter Art. 17 lit. c Ziff. 3 oder Ziff. 5 KLV zu subsumierenden Kausystemerkrankung oder einer andern Krankheit gemäss Art. 17-19 KLV durch die Kieferchirurgin D.___ ist folglich abzustellen. Weitere Abklärungen erübrigen sich.
Die Beschwerde ist demgemäss abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- K.___
- Helsana Versicherungen AG
- Bundesamt für Sozialversicherung
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).