KV.2003.00071
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Kobel
Urteil vom 26. März 2004
in Sachen
S.___
Beschwerdeführer
gegen
PROVITA Gesundheitsversicherung
Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. S.___, geboren 1933, ist bei der Provita Gesundheitsversicherung (nachfolgend Provita) unter anderem für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Am 17. April 2003 ersuchte Dr. med. dent. A.___ die Provita mit dem dafür vorgesehenen Formular um Kostengutsprache für eine Zahnsanierung im Bereich des rechten Oberkiefers (Urk. 7). Als Schaden nannte er den Verlust einer viergliedrigen VMK-Brücke im Bereich 17xx14 sowie Wurzelfrakturen an den beiden Pfeilern 14 und 17. Zum schädigenden Ereignis führte er aus, der Versicherte habe am 12. März 2003 auf einen Stein im Salat gebissen. Die Provita leitete dieses Formular mit Schreiben vom 22. April 2003 ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. B.___ zur Beurteilung weiter mit der Bemerkung, der fragliche Stein sei vom Versicherten nicht aufbewahrt worden (Urk. 10/3; vgl. auch das Orientierungsschreiben der Provita an Dr. A.___ gleichen Datums, Urk. 10/5). Dr. B.___ erstattete am 19. Mai 2003 eine erste (Urk. 10/4) und - nachdem er mit Dr. A.___ telefonisch Rücksprache genommen hatte - am 23. Mai 2003 eine zweite schriftliche Stellungnahme (Urk. 10/6). Der Versicherte selber hatte am 26. März 2003 über seine Ehefrau zunächst telefonisch Kontakt mit der Provita aufgenommen (vgl. die Telefonnotiz eines Mitarbeiters oder einer Mitarbeiterin der Provita in Urk. 10/2) und hatte in der Folge am 29. April 2003 zuhanden der Provita das Formular "Unfallmeldung" ausgefüllt, dem er eine im März 2003 verfasste Schilderung des Unfallhergangs beigelegt hatte (Urk. 10/1 und Beiblatt, von der Kasse je mit dem Eingangsstempel des 30. April 2003 versehen).
Mit Verfügung vom 18. Juni 2003 (Urk. 3/1) teilte die Provita S.___ mit, dass sie aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine Leistungen für die vorgesehene Zahnsanierung erbringe, da mangels Vorhandenseins des erwähnten Steins nicht nachgewiesen sei, dass der geltend gemachte Schaden durch einen Unfall verursacht worden sei. S.___ erhob gegen diese Verfügung mit Schreiben vom 25. Juli 2003 Einsprache und brachte namentlich vor, entgegen der Annahme der Kasse im Besitz des fraglichen Steins zu sein (Urk. 3/2). Mit Entscheid vom 25. August 2003 wies die Provita die Einsprache ab (Urk. 2). Die Ehefrau des Versicherten, T.___, liess der Provita daraufhin am 26. August 2003 eine Stellungnahme zum Sachverhalt zukommen (Urk. 3/3); die Provita hielt jedoch mit Antwortschreiben vom 9. September 2003 an ihrem ablehnenden Entscheid fest (Urk. 3/4).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 25. August 2003 erhob S.___ mit Eingabe vom 19. September 2003 (Urk. 1) Beschwerde und machte sinngemäss geltend, die Provita habe aufgrund der gegebenen Unfallbedingtheit des erlittenen Zahnschadens für die Kosten von dessen Sanierung aufzukommen. In der Beschwerdeantwort vom 7. Oktober 2003 (Urk. 6) schloss die Provita auf Abweisung der Beschwerde und reichte auf entsprechende gerichtliche Anfrage hin (Telefonnotiz vom 13. Oktober 2003, Urk. 8) mit Eingabe 14. Oktober 2003 (Urk. 9) verschiedene Unterlagen nach (Urk. 10/1-6). Auf die Aufforderung zur Replik hin (Verfügung vom 15. Oktober 2003, Urk. 11) liess der Versicherte dem Gericht mit Eingabe vom 12. November 2003 (Urk. 14) einen Bericht von Dr. A.___ vom 11. November 2003 zukommen, den der Zahnarzt auf sein Ersuchen hin erstellt hatte (Urk. 13). Die Provita liess die ihr angesetzte Frist zur Duplik (Verfügung vom 13. November 2003, Urk. 15) unbenützt verstreichen, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 12. Januar 2004 geschlossen wurde (Urk. 17).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung in gewissen Fällen dann, wenn die Behandlung entweder durch eine Erkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. a und b) oder wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Ferner übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 31 Abs. 2 KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind.
Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG schreibt vor, dass die soziale Krankenversicherung bei Unfall im Sinne von Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) dann Leistungen gewährt, wenn dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Eine Unfallversicherung in diesem Sinne kann eine private Unfallversicherung oder die obligatorische Unfallversicherung nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) sein, hingegen betrifft die Koordinationsregel in Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG nicht das Verhältnis zur Haftpflichtversicherung (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 82 Rz 162).
Ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.2 Gemäss höchstrichterlicher Praxis muss der für die Beurteilung erhebliche Sachverhalt mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sein (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Dabei schliesst der Untersuchungsgrundsatz die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b).
2.
2.1 Der Beschwerdeführer befand sich im Zeitpunkt des Ereignisses vom März 2003 im Ruhestand und war der obligatorischen Unfallversicherung daher nicht mehr unterstellt (vgl. Art. 1a Abs. 1 UVG). Ferner gab er im Meldeformular auf entsprechende Frage hin auch keine auf freiwilliger Basis abgeschlossene Unfallversicherung an (vgl. Urk. 10/1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin ist daher für die Behandlung des zur Diskussion stehenden Zahnschadens dann leistungspflichtig, wenn das Ereignis vom März 2003 als Unfall im Rechtssinne zu qualifizieren ist und der geltend gemachte Schaden mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. BGE 125 V 195 Erw. 2, 121 V 47 Erw. 2a) durch dieses Ereignis verursacht worden ist.
2.2 Die Beschwerdegegnerin stellte sich vorab auf den Standpunkt, bereits die erste dieser Voraussetzungen, das Vorliegen eines Unfalles, sei nicht nachgewiesen, da die Existenz des schädigenden Steins fraglich sei und damit das Unfallkriterium des ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht belegt sei (Urk. 3/1 S. 2, Urk. 2 S. 1, Urk. 6 S. 2). Dabei stützte sie sich auf die Bemerkung "Stein wurde leider nicht behalten" in der Notiz vom 26. März 2003 über das Telefongespräch zwischen der Ehefrau des Beschwerdeführers und einem Mitarbeiter oder einer Mitarbeiterin der Kasse (Urk. 10/2 S. 1). Demgegenüber bestritt der Beschwerdeführer die Richtigkeit dieser Feststellung. So gab er in der Einspracheschrift vom 25. Juli 2003 (Urk. 3/2) an, den Stein, auf den er während eines privaten Imbisses im Haus einer befreundeten Familie beim Salatessen gebissen habe, unauffällig entfernt und in die Tasche gesteckt zu haben. Ferner erklärte er in der Einspracheschrift, immer noch im Besitz dieses Steins zu sein, und offerierte, ihn der Beschwerdegegnerin vorzulegen. An der Darstellung, den Stein in die Tasche gesteckt zu haben, hielt der Beschwerdeführer auch in der Beschwerdeschrift (Urk. 1) fest. Des Weiteren führte die Ehefrau des Beschwerdeführers in ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 26. August 2003 (Urk. 3/3) sinngemäss aus, sie vermöge den Inhalt des besagten Telefongesprächs im gegenwärtigen Zeitpunkt nicht mehr aussagekräftig zu rekonstruieren; falls sie aber das Vorhandensein des besagten Steins tatsächlich verneint habe, so habe dies ihrem damaligen - unvollständigen - Wissenstand entsprochen; unterdessen habe ihr Ehemann ihr diesen Stein auf jeden Fall gezeigt.
Zu bemerken ist, dass der Beschwerdeführer in der Unfallschilderung, die er im März 2003 verfasst hatte und der Beschwerdegegnerin zusammen mit der Ende April 2003 ausgefüllten Unfallmeldung hatte zukommen lassen (Urk. 10/1 Beiblatt), noch nicht erwähnt hatte, dass er den zur Diskussion stehenden Stein aufbewahrt hatte. Vielmehr hatte er dort nur geschildert, die Sache sei ihm vor den Gastgebern sehr peinlich gewesen, er habe nicht auffallen wollen und habe das Steinchen diskret entfernt, umso mehr als er mit dem Finger keine Bruchkante an einem Zahn habe feststellen können. Diese Darstellung liesse sich zwar durchaus als Erklärung dafür lesen, dass der besagte Stein gerade nicht aufbewahrt worden ist. Zwingend ist diese Interpretation jedoch nicht; vielmehr könnte der Beschwerdeführer mit den dargelegten Ausführungen auch lediglich erklärt haben wollen, weshalb niemand unmittelbarer Zeuge des Unfallgeschehens geworden ist. Zusätzlich ist in Betracht zu ziehen, dass wesentliche Punkte des rechtserheblichen Sachverhalts nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in der Regel nicht durch formlos eingeholte und in Aktennotizen festgehaltene mündliche beziehungsweise telefonische Auskünfte belegt werden können, sondern dass es für deren Klärung grundsätzlich schriftlicher Angaben bedarf (vgl. BGE 117 V 284 f. Erw. 4c mit Hinweis). In Anbetracht dieser Rechtslage ist die Bemerkung "Stein wurde leider nicht behalten" in der Telefonnotiz vom 26. März 2003 nicht geeignet, als so genannte "Aussage der ersten Stunde" (vgl. BGE 121 V 47 Erw. 2a) die Glaubwürdigkeit der späteren Angaben des Beschwerdeführers über das Vorhandensein des fraglichen Steins in Frage zu stellen. Dies gilt umso mehr, als die Aussage gar nicht vom Beschwerdeführer selber, sondern von dessen Ehefrau stammt und dass die zitierte Telefonnotiz auch anderweitig Ungenauigkeiten enthält. So ist zur Schadensentstehung vermerkt "VN hat zugebissen und die Zahnbrücke mit 4 Zähnen ist zerbrochen" (vgl. Urk. 10/2 S. 1); richtigerweise hat die Brücke jedoch keinen Bruch erfahren, sondern hat sich vielmehr lediglich zuerst gelockert und schliesslich ganz von den Pfeilern gelöst, wie dies der Beschwerdeführer schilderte (vgl. Urk. 10/1 Beiblatt, Urk. 1 S. 2) und wie dies bei der Erstkonsultation vom 15. März 2003 auch von Dr. A.___ festgestellt werden konnte (vgl. Urk. 7 und Urk. 13 S. 1).
Ohne dass demnach dem Beschwerdeführer zunächst Gelegenheit gegeben wird, den schädigenden Stein vorzulegen, kann noch nicht davon ausgegangen werden, es fehle mangels Nachweises eines ungewöhnlichen äusseren Faktors bereits am Unfallereignis als erster Voraussetzung für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
2.3 Die Beschwerdegegnerin machte sodann geltend, selbst bei gesichertem Vorliegen eines Unfallereignisses fehle es aufgrund der vertrauenszahnärztlichen Beurteilungen an der weiteren Voraussetzung des überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen diesem Ereignis und dem geltend gemachten Zahnschaden (vgl. Urk. 2 S. 2, Urk. 6 S. 2). Den beiden Stellungnahmen von Dr. B.___ lässt sich indessen keine Aussage entnehmen, welche die Bedeutung eines Kauunfalles für den geltend gemachten Schaden aus zahnmedizinischer Sicht von vornherein ausschliessen würde. Im Gegenteil hielt Dr. B.___ in seiner ersten Beurteilung vom 19. Mai 2003 (Urk. 10/4) fest, dass die vorläufige Notfallbehandlung von der Beschwerdegegnerin übernommen werden könne, sofern ein Unfall auch ohne "corpus delicti" als nachgewiesen gelten könne. Auch in seiner weiteren, nach Rücksprache mit Dr. A.___ verfassten Beurteilung vom 23. Mai 2003 (Urk. 10/6) ging Dr. B.___ zumindest von einer Mitbeteiligung eines Unfallgeschehens am geltend gemachten Schaden aus. Eine solche Mitbeteiligung würde nun aber für die Bejahung der Unfallkausalität bereits genügen, denn rechtsprechungsgemäss ist nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist, sondern es reicht aus, wenn das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen den Schaden verursacht hat (vgl. BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
2.4 Auf der anderen Seite lassen jedoch die Stellungnahmen von Dr. B.___ und der ausführliche Bericht von Dr. A.___ vom 11. November 2003 (Urk. 13) die Unfall(teil)kausalität des zur Diskussion stehenden Schadens beim gegenwärtigen Abklärungsstand auch nicht bereits als überwiegend wahrscheinlich erscheinen.
So wies Dr. B.___ in seiner ersten Beurteilung auf die ungenügende Dokumentation des Verlaufs hin, und auch bei der darauf folgenden Beurteilung scheint er nicht genau im Bild gewesen zu sein über das Geschehen, wie es der Beschwerdeführer in der Sachverhaltsdarstellung vom März 2003 und Dr. A.___ im Bericht vom 11. November 2003 beschrieben (vgl. Urk. 10/1 Beiblatt und Urk. 13 S. 1). Denn Dr. B.___ führte am 23. Mai 2003 aus, die direkte Folge des zur Diskussion stehenden Vorfalles beim Salatessen sei ein Retentionsverlust gewesen, welcher noch nicht zur vollständigen Lösung der Brücke, aber zum Beginn einer rampanten Karies und damit zu zunehmender Beweglichkeit der Brücke geführt habe, und diese wiederum habe eines Tages die Fraktur des vorderen Pfeilers durch Hebelwirkung verursacht, so dass die Brücke in diesem Moment definitiv herausgekommen sei (Urk. 10/6). Der Vertrauenszahnarzt ging somit - fälschlicherweise - davon aus, der geltend gemachte Kauunfall habe sich bereits geraume Zeit vor dem Herausfallen der Brücke und nicht erst zwei Tage vorher ereignet. Es ist denn auch fraglich, ob Dr. B.___ überhaupt Kenntnis von der Unfallschilderung des Beschwerdeführers vom März 2003 hatte. Diese ging nämlich gemäss dem darauf angebrachten Stempel erst am 30. April 2003, zusammen mit der Unfallmeldung vom 29. April 2003, bei der Beschwerdegegnerin ein; die Beschwerdegegnerin hatte Dr. B.___ aber schon mit Schreiben vom 22. April 2003 (Urk. 10/3) um seine Stellungnahme ersucht und hatte in diesem Schreiben als Beilage lediglich das Zahnschadenformular mit Kostenvoranschlag (vgl. Urk. 7) erwähnt.
Des Weiteren lassen auch die Ausführungen von Dr. A.___ vom 11. November 2003 Fragen offen. So beschrieb Dr. A.___ als vorbestandene Problematik eine nicht korrekte Präparationsform der beiden Pfeilerzähne 14 und 17 und eine verminderte Retention infolge einer Pulpensklerose am Pfeiler 14 und infolge des grossen Aufbaus und der Karies am Pfeiler 17 (vgl. Urk. 13 S. 2). Sodann sprach er von Frakturstellen an diesen beiden Zähnen, ohne dass jedoch dem zahnmedizinischen Laien ganz klar würde, ob er bereits für die festgestellten Frakturen das Unfallereignis verantwortlich macht oder ob er auch diese Frakturen als vorbestanden betrachtet und nur die definitive Lösung der Brücke auf den Biss auf den Stein zurückführt. Denn an der einen Stelle nannte er als Schaden, der durch das schädigende Agens verursacht worden sei, lediglich den Retentionsverlust der Brücke (Urk. 13 S. 2 dritter Abschnitt). Im nächsten Abschnitt führte er dann aber aus, der Stein im Salat habe "auf die Pfeiler der Brücke schädigend eingewirkt und zum Lösen der Brücke geführt", wobei er nicht näher darlegte, in welchen Befunden an den Pfeilern sich die schädigende Einwirkung des Steins seiner Auffassung nach manifestiert hat. Ebenfalls nicht eindeutig ist die Formulierung im folgenden Abschnitt, dass für die plötzliche Einwirkung "das definitive Loslösen der Brücke nach Fraktur des Pfeilers 14 zwei Tage nach dem Unfallereignis" spreche. So bleibt unklar, ob sich die Zeitangabe "zwei Tage nach dem Unfallereignis" nur auf das Loslösen der Brücke oder auch auf die Fraktur des Pfeilers 14 bezieht.
2.5 Die gegenwärtige Aktenlage lässt somit noch keine zuverlässige Beurteilung des Unfallereignisses vom 12. März 2003 und seiner Auswirkungen zu. Die Beschwerdegegnerin wird daher dem Beschwerdeführer zunächst Gelegenheit zu geben haben, den schädigenden Stein wie offeriert noch vorzulegen. Danach wird sie die Angelegenheit zunächst nochmals zusammen mit den vollständigen Unterlagen - insbesondere einschliesslich der Sachverhaltsdarstellung des Beschwerdeführers vom März 2003 (Urk. 10/1 Beiblatt), des Berichts von Dr. A.___ vom 11. November 2003 (Urk. 13) und des "corpus delicti" - ihrem Vertrauenszahnarzt vorzulegen haben, der wiederum Rücksprache mit dem behandelnden Zahnarzt nehmen wird. Danach wird sie schliesslich darüber zu entscheiden haben, ob zusätzlich die Beurteilung einer unabhängigen, externen zahnmedizinischen Fachperson einzuholen ist.
Die Beschwerde ist damit in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. August 2003 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese, nach erfolger Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. August 2003 aufgehoben und die Sache an die Provita Gesundheitsversicherung zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- S.___
- PROVITA Gesundheitsversicherung
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).