KV.2004.00009
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grünig
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Gasser Küffer
Urteil vom 30. September 2004
in Sachen
S.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Philipp Baumann
Badenerstrasse 21, Postfach, 8026 Zürich
gegen
Intras Krankenkasse
Rue Blavignac 10, case postale 1256, 1227 Carouge GE
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der bei der Intras Krankenkasse obligatorisch krankenversicherte S.___, geboren 1956, liess durch Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, Konsiliararzt für klinische Ernährung, am 19. Mai 2003 ein Kostengutsprachegesuch für einen bariatrisch-chirurgischen Eingriff (laparoskopischer Roux-Y-Gastric-Bypass) stellen (Urk. 8/6). Mit Verfügung vom 21. Juli 2003 (Urk. 3/4) lehnte die Kasse eine Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass die Voraussetzung einer zweijährigen adäquaten Therapie zur Gewichtsreduktion gemäss dem bariatrischen Konsiliarbericht von Dr. A.___ vom 19. Mai 2003 (Urk. 3/3) nicht gegeben sei. Am 11. September 2003 liess der Versicherte gegen diesen Entscheid unter Einreichung zweier Berichte des Hausarztes Dr. med. B.___, Arzt für allgemeine Medizin FMH, ___ (Urk. 3/5-6), Einsprache erheben (Urk. 8/9). Am 11. Dezember 2003 wies die Kasse die Einsprache des Versicherten ab (Urk. 2).
2. Dagegen liess S.___ am 26. Januar 2004 Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):
"1. Der Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2003 und die Verfügung vom 21. Juli 2003 seien aufzuheben.
2. An die Kosten der vorgesehenen Implantation des Magen-Bypasses seien die gesetzlichen Leistungen nach KVG auszurichten.
3. Die Beschwerdegegnerin habe die Abklärungskosten bei Dr. med. A.___ im Betrage von Fr. 560.-- und die der C.___-Klinik im Betrage von Fr. 426.50 zu übernehmen.
4. Die Beschwerdegegnerin habe an die Kosten des Medikamentes Xenical ab 14. Februar 2000 die gesetzlichen Leistungen nach KVG auszurichten.
5. Unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.“
Mit Vernehmlassung vom 27. Februar 2004 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels liessen der Beschwerdeführer (Urk. 11) wie auch die Kasse (Urk. 14) an ihren Anträgen festhalten. Mit Verfügung vom 19. Mai 2004 wurde hierauf der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 15).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Folgenden eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), in Kraft seit 1. Januar 1996, verpflichtet die Krankenversicherer der obligatorischen Versicherung, die Kosten für Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgehaltenen Voraussetzungen zu übernehmen. Dazu gehören unter anderem die Kosten für die durch Ärzte und Ärztinnen erbrachten Leistungen, die der Behandlung von Krankheiten und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungspflicht der Krankenversicherer ist im Weiteren beschränkt durch Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen nach Art. 25 bis 31 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2), wobei sie, ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen - periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG). Nach Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat unter anderem die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 33 Abs. 3 KVG bestimmt der Bundesrat, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 Satz 1 KVG), wobei er die Aufgaben nach den Abs. 1 bis 3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen kann (Art. 33 Abs. 5 KVG). Nach Ausschöpfung dieser Subdelegationskompetenz durch den Bundesrat (vgl. Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) im Rahmen der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) unter anderem die in Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG (beziehungsweise Art. 33 lit. a und c KVV) angesprochenen Leistungen bezeichnet und die Voraussetzungen sowie den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bestimmt (Art. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 1).
1.2 Nach Ziff. 1.1 des Anhanges 1 zur KLV in der ab 1. Januar 2000 gültigen Fassung sind operative Adipositasbehandlungen bei folgenden kumulativen Indikationen zu übernehmen:
a) Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin.
b) Der Patient oder die Patientin darf nicht älter sein als 60 Jahre.
c) Der Patient oder die Patientin hat einen Bodymass Index (BMI) von mehr als 40.
d) Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.
e) Vorliegen einer der folgenden Komorbiditäten: Arterielle Hypertonie mit breiter Manschette gemessen; Diabetes mellitus; Schlafapnoe-Syndrom; Dyslipidämie; degenerative Veränderungen des Bewegungsapparates; Koronaropathie (...)
f) (...)
g (...)
In der bis Ende 1999 gültig gewesenen Fassung von Ziff. 1.1 des Anhanges 1 zur KLV waren die Kosten für die operative Adipositasbehandlung bei einem Übergewicht von über 180 Prozent des Idealgewichtes nach mindestens zweijähriger, nachweislich unter kompetenter Führung und mit adäquaten Methoden versuchter ununterbrochener, aber erfolgloser Behandlung zu übernehmen (lit. a). Seit 1. Januar 2004 steht diese Bestimmung erneut in Evaluation; lit. a-c sowie e-g blieben dagegen unverändert. Die vorläufige Formulierung lautet wie folgt:
lit. d Eine zweijährige adäquate zusammenhängende Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.
2.
2.1 Die Krankenkasse stellt sich zusammenfassend auf den Standpunkt, dass die im Streite stehende operative Adipositasbehandlung nur dann eine Pflichtleistung darstellen würde, wenn der Versicherte sowohl vor, während, als auch nach einer Therapie zur Gewichtsreduktion, die ununterbrochen während zwei Jahren in adäquater Weise durchgeführt worden ist, einen BMI von über 40 aufgewiesen hätte.
Der Beschwerdeführer habe zwischen dem 14. Februar 2000 und dem 22. Januar 2001 unter der Einnahme von Xenical 10 kg an Gewicht verloren. Zwischen März 2000 und April 2001 sei der BMI unter 40 gelegen, was bedeute, dass im April 2001 die Bedingungen von Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV nicht erfüllt gewesen seien. Eine Gewichtszunahme von 12,5 kg zwischen dem 22. Januar und dem 18. Oktober 2001 zeige, dass der Beschwerdeführer in dieser Zeit keine adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion befolgt habe. Ein weiterer Versuch mit Xenical zwischen dem 18. Oktober 2001 und dem 28. Januar 2002 sei wieder ein Erfolg gewesen und habe den BMI erneut unter 40 fallen lassen, so dass auch im Februar 2002 die gesetzlichen Voraussetzungen zur Kostenübernahme nicht erfüllt gewesen seien. In der Folge könne die weitergeführte medikamentöse Behandlung mit Xenical, da nunmehr erfolglos, nicht mehr als adäquat bezeichnet werden (Urk. 2 und 7).
Der Beschwerdeführer lässt dem im Wesentlichen entgegenhalten, dass er bei Einreichung des Gesuchs wie auch bei Beschwerdeerhebung einen BMI von über 40 aufgewiesen habe, was Ziff. 1.1 lit. c des Anhangs 1 zur KLV genüge. Des Weitern handle es sich bei der medikamentösen Xenicalbehandlung um eine adäquate Therapie im Sinne der gesetzlichen Bestimmung. Wie von Dr. B.___ bestätigt, stehe er seit Februar 2000 in einer Xenicalbehandlung, welche jedoch bis jetzt erfolglos gewesen sei. Zwischenzeitlich, vom 30. Juli 2001 bis 28. Januar 2002, habe er teilweise ersetzend, teilweise ergänzend auf die Medikamente Fluctine und Reductil umgestellt. Alles in allem habe eine leider erfolglose adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion während fast 4 Jahren stattgefunden. Die von der Kasse vorgenommene Unterteilung der Therapie in erfolgreiche, mithin adäquate und fristunterbrechende Therapieabschnitte sowie erfolglose und damit nicht leistungsbegründende, da inadäquate Therapiephasen gehe nicht an. Die Therapie müsse als einheitliches Ganzes betrachtet werden. Da auch alle übrigen Leistungsvoraussetzungen erfüllt seien, sei die Leistungspflicht der Kasse für den bariatrischen Eingriff zu bejahen (Urk. 1 und 11).
2.2 Streitig und zu prüfen ist, ob die Krankenkasse für die vorgesehene operative Adipositasbehandlung leistungspflichtig ist. Dabei gelangt die ab 1. Januar 2000 gültige Regelung von Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV zur Anwendung.
Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer sowohl die altersmässige Limite von lit. b der Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV erfüllt, als auch die Voraussetzung des Vorliegens von Folgekrankheiten im Sinne von lit. e (vgl. dazu Urk. 3/3 insbesondere S. 1 und 2). Uneinigkeit besteht hingegen in der Frage, zu welchem Zeitpunkt die Voraussetzung von lit. c der Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV (BMI von mehr als 40) erfüllt sein muss, und ob die vom Beschwerdeführer durchgeführte Therapie mit dem Antiadipositum Xenical in zeitlicher (zweijährig) und qualitativer (adäquat) Hinsicht zu genügen vermag.
2.3
2.3.1 Gemäss lit. c der Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV setzt die Leistungspflicht der Kasse voraus, dass der Patient oder die Patientin einen BMI von mehr als 40 hat. Die Verwendung des Präsens im Verb lässt darauf schliessen, dass diese Leistungsvoraussetzung im Zeitpunkt der Gesuchseinreichung respektive der Entscheidfällung gegeben sein muss. Nicht gestützt wird durch diese Formulierung der von der Beschwerdegegnerin getroffene Schluss, dass ein BMI von über 40 unmittelbar vor einer zweijährigen adäquaten Therapie zur Gewichtsreduktion (vgl. Urk. 2 S. 2 Abs. 1) gegeben sein muss, und dass jede Senkung des Gewichts unter einen BMI von 40 die geforderte Therapiedauer neu beginnen lässt, dass mithin auch während der Therapie der BMI konstant über 40 zu liegen hat. Diese Interpretation der Kasse wird auch durch eine systematische Auslegung von Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV nicht gestützt, denn allein aus dem Umstand, dass die Voraussetzung des BMI über 40 in lit. c systematisch vor derjenigen der zweijährigen Therapiedauer in lit. d liegt, kann nicht geschlossen werden, dass die Voraussetzung von lit. c chronologisch vor derjenigen von lit. d zu liegen hat.
Zwar ist davon auszugehen, dass nach dem Willen des Verordnungsgebers ein Leistungsanspruch gestützt auf Ziff. 1.1 des Anhangs 1 KLV einen BMI verlangt, der über längere Zeit über 40 gelegen hat und dass ein kurzfristiges, einmaliges Überschreiten der Grenzschwelle keinen Anspruch zu begründen vermöchte. Hingegen lassen weder das Gesetz noch die Materialien den restriktiven Schluss zu, dass der BMI von über 40 sowohl unmittelbar vor als auch ununterbrochen während einer gemäss lit. d der Bestimmung durchgeführten Therapie vorliegen muss. Sinkt das Gewicht während einer Therapie zur Gewichtsreduktion deutlich oder wiederholt unter einen BMI von 40, ist dieser Umstand vielmehr bei der Prüfung der Leistungsvoraussetzung der Erfolglosigkeit der Therapie im Sinne von Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 KLV mitzuberücksichtigen.
Gemäss den nicht in Frage gestellten Daten im Bericht von Dr. B.___ vom 28. Juli 2003 lag der BMI des Versicherten im Februar 2000 bei 40 (132,8 kg bei einer Körpergrösse von 182 cm, Urk. 3/6; im Bericht von Dr. A.___ vom 19. Mai 2003 wird die Körpergrösse mit 180,5 cm angegeben, was per Februar 2000 zu einem BMI von 40.76 führt, vgl. Anhang zu Urk. 3/3 S. 1). Unter Xenical erfolgte eine Gewichtsreduktion innert sechs Monaten auf 121,1 kg und damit einen BMI von 36,55, welchen der Beschwerdeführer während mehrerer Monate halten konnte. Ab April 2001 ist dem Bericht ein erneuter Gewichtsanstieg zu entnehmen mit einem Spitzenwert von 135 kg im Oktober 2001. In der Folge sank das Gewicht wieder knapp unter einen BMI von 40.
Spätestens seit Mai 2003 liegt das Gewicht des Beschwerdeführers jedoch konstant über der Anspruchsgrenze. Angesichts dessen wie auch des Umstandes, dass das Gewicht des Beschwerdeführers seit April 2001 zeitweilig über oder nur knapp unter einem BMI von 40 gelegen hat sowie der Berücksichtigung gewisser Massungenauigkeiten ist lit. c von Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV als erfüllt zu betrachten.
2.3.2 In zeitlicher Hinsicht muss eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion erfolglos verlaufen sein (lit. d).
Entgegen der noch bis zum 31. Dezember 1999 gültig gewesenen Fassung von Ziff. 1.1 des Anhangs 1 zur KLV, wonach die adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion ununterbrochen während zweier Jahre hatte durchgeführt werden müssen, wurde nach dem Wortlaut der Verordnungsbestimmung an der ununterbrochenen Dauer nicht mehr festgehalten. Die Beschwerdegegnerin beruft sich nun auf verschiedene Entscheide kantonaler Versicherungsgerichte, in welchen das zeitliche Element als massgebliches Kriterium betrachtet und ausdrücklich festgehalten wird, die neue Regelung habe keine Lockerung der bis anhin geltenden Bestimmung zur Folge (Urk. 7 S. 2). Gemäss der neu vorgesehenen Fassung der in Frage stehenden Bestimmung (lit. d) wird "eine erfolglose zweijährige adäquate zusammenhängende Therapie zur Gewichtsreduktion" vorausgesetzt. Wenn bis Ende 1999 noch eine ununterbrochene und zukünftig eine zusammenhängende Therapie nötig war bzw. ist, so bedeutet dies im vorliegenden Fall, dass die zwei Jahre Therapiedauer eine zusammenhängende Einheit darstellen sollen, hingegen kürzere Unterbrüche einen Leistungsanspruch nicht grundsätzlich ausschliessen.
Klarerweise muss aber die vorausgesetzte Therapie zur Gewichtsreduktion, deren Erfolglosigkeit und die damit zusammenhängende Indikation einer chirurgischen Massnahme eine Einheit darstellen. Denn die operative Behandlung stellt nach dem klaren Willen des Verordnungsgebers die "ultima ratio" der möglichen Behandlungen dar. Einzig mit einer über einen längeren Zeitraum durchgeführten Therapie kann mit der nötigen Zuverlässigkeit beurteilt werden, ob die beabsichtigte Gewichtsreduktion auch mit weniger einschneidenden Massnahmen zum dauerhaften Erfolg führen könnte. Der gänzliche Verzicht auf das Kriterium der Ununterbrochenheit oder Einheitlichkeit der Therapie wäre zudem der Rechtssicherheit in erheblicher Weise abträglich, da völlig unklar wäre, in welchem Zeitraum die sich - alsdann nur gesamthaft - über zwei Jahre erstreckenden Bemühungen durchzuführen wären.
2.3.3 Gemäss Dr. A.___ (Urk. 3/3) nahmen die Gewichtsprobleme des Beschwerdeführers nach der Heirat Anfang der 80er-Jahre ihren Anfang. Der bis dahin normalgewichtige Versicherte sah sich infolge regelmässigerer Essgewohnheiten, der gänzlichen Sportaufgabe und der erhöhten Arbeitsbelastung mit einem stetig steigenden Körpergewicht konfrontiert. Die sich entwickelnde Essstörung habe bis zur Scheidung im Jahr 1989 zu einem markanten Gewichtsanstieg von ursprünglich 81 kg im Jahr 1981 (BMI 24,9) bis 115 kg geführt. Bereits 1982 hätten erste Reduktionsversuche eingesetzt. Trennkost, Max-Planck-Diät und kalorische Reduktionen sowie "Crash-Kuren" in Eigenregie hätten der Entwicklung Einhalt gebieten sollen, hätten aber statt dessen infolge des raschen Rebounds zu einer Beschleunigung des Gewichtsanstiegs geführt. Eine sechsmonatige ernährungsberaterisch begleitete Reduktionsbemühung habe ebensowenig zum Erfolg geführt wie Versuche mit Ersatznahrungen, Appetithemmern und verschiedene Populärdiäten. Im Jahr 1992 sei das Gewicht auf 125 kg (BMI 38,4) gestiegen. Weitere adipogene Situationen seien in den Folgejahren durch nennenswerten Alkoholkonsum und Neigung zu Convenient- und Fast Food hervorgerufen worden.
Der Hausarzt Dr. B.___ bestätigte in seinem Schreiben vom 28. Juli 2003, dass der Beschwerdeführer im Februar 2000 bei einem Gewicht von 132,8 kg mit der medikamentösen Therapie mit Xenical begonnen habe, welche anfänglich sehr erfolgreich gewesen sei. In den ersten sechs Monaten habe eine Reduktion auf 121,1 kg stattgefunden. Bis im April 2001 sei das Gewicht relativ konstant geblieben, um dann erneut bis im Oktober 2001 auf einen BMI von 41 anzusteigen. Ein erneuter Versuch mit Xenical habe lediglich noch zu einem Gewicht von 127 kg geführt. Auch jetzige spätere Xenical-Therapien hätten keinen Erfolg mehr gezeigt (Urk. 3/6).
2.3.4 Da den oben erwähnten, diversen Therapieversuchen in den 90er-Jahren die zeitliche Nähe zum in Aussicht genommenen bariatrischen Eingriff fehlt, erübrigen sich diesbezüglich weitere Ausführungen. Nachfolgend bleibt daher zu prüfen, ob die vom Beschwerdeführer im Februar 2000 begonnene medikamentöse Therapie mit Xenical den gesetzlichen Anforderungen von Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 zur KLV zu genügen vermag, mithin eine mindestens zweijährige, adäquate und erfolglose Therapie zur Gewichtsreduktion darstellt, welche zudem als Therapieeinheit betrachtet werden kann.
In zeitlicher Hinsicht bestehen sowohl aufgrund der Akten als auch der Parteivorbringen gewisse Ungereimtheiten. Der Beschwerdeführer lässt geltend machen, er habe - was anhand des Medikamentenbezugs nachvollzogen werden könne - vom 14. Februar 2000 bis 17. Oktober 2003 während 3,33 Jahren Xenical konsumiert. Ausserdem habe er in der Zeit vom 30. Juli 2001 bis 28. Januar 2002 teilweise ergänzend, teilweise ersetzend auf die Medikamente Fluctine und Reductil umgestellt (Urk. 1 S. 6). In einem Schreiben an den Vertrauensarzt der Kasse vom 21. Juli 2003 bestätigte Dr. B.___, dass der Beschwerdeführer seit Februar 2000 eine bis anhin erfolglose Therapie mit Xenical mache (Urk. 3/5). Im oben erwähnten Bericht vom 28. Juli 2003 (Urk. 3/6) spricht er dagegen von einem "erneuten Versuch" mit Xenical nach dem Gewichtsanstieg im Oktober 2001 und von "jetzigen späteren Xenical-Therapien". Den eingereichten Honorarrechnungen von Dr. B.___ ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer vom 14. Februar 2000 bis 19. Juni 2001 16 Schachteln Xenical à 84 Kapseln zu 120 mg bezogen hat (Urk. 3/7-13). Die empfohlene Dosis gemäss Arzneimittel-Kompendium der Schweiz 2002 (S. 2880) beträgt drei Kapseln zu 120 mg täglich, wobei beim Ausfall einer Mahlzeit auch auf die Einnahme des Medikamentes zu verzichten ist. Entsprechend ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer von Mitte Februar 2000 bis zirka Mitte Juli 2001 - mithin während zirka 17 Monaten - ununterbrochen das Antiadipositum Xenical eingenommen hat. In der Honorarrechnung vom 22. Oktober 2001 für den Behandlungszeitraum 30. Juli bis 8. Oktober 2001 findet sich kein Hinweis auf die Einnahme eines gewichtsreduzierenden Medikaments (Urk. 3/15). Das vom Beschwerdeführer erwähnte Medikament Fluctine ist ein Antidepressivum. Die Indikationen beschränken sich gemäss Arzneimittel-Kompendium auf die Behandlung von Depressionen und Bulimia nervosa (Arzneimittel-Kompendium 2002, S. 998). Im Behandlungszeitraum 18. Oktober bis 17. Dezember 2001 bezog der Beschwerdeführer unter anderem das Anorexikum Reductil, welches in der diätunterstützenden Behandlung von Übergewicht Anwendung findet (Arzneimittel-Kompendium 2002, S. 2204 f.).
Am 28. Januar 2002 nahm der Beschwerdeführer gemäss den Honorarrechnungen die Xenicalbehandlung wieder auf (vgl. Urk. 3/15). Bis 21. Oktober 2003 - also während weiterer 21 Monate - verschrieb ihm Dr. B.___ neuerlich 13 Schachteln des Antiadipositums à 84 Kapseln zu 120 mg (Urk. 3/15 - 3/20).
Der Beschwerdeführer stand damit im Zeitraum von Mitte Februar 2000 bis Oktober 2003 insgesamt während ungefähr 38 Monaten unter hausärztlich begleiteter Xenicalbehandlung. In der Zeit von zirka Anfang August bis Mitte Oktober 2001 ist aufgrund der Honorarrechnungen wie auch dem von Dr. B.___ im Bericht vom 28. Juli 2003 angedeuteten Behandlungsunterbruch (Urk. 3/6) davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer keiner medikamentösen Therapie zur Gewichtsreduktion unterstand. In Anschluss daran folgte offensichtlich eine mehrmonatige Behandlung mit dem Sibutramin Reductil.
Wie oben ausgeführt (Erw. 2.3.2), muss die gesetzlich verlangte zweijährige Therapiedauer eine Einheit darstellen, wobei aber kürzere Unterbrüche einen Leistungsanspruch nicht grundsätzlich ausschliessen. Bei einer auf den zeitlichen Aspekt reduzierten Beurteilung würde die vom Beschwerdeführer durchgeführte medikamentöse Therapie zur Gewichtsreduktion der Leistungsvoraussetzung einer zweijährigen Therapie gemäss Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 zur KLV genügen. Hingegen kann die Frage, ob die zweijährige Therapie als zusammenhängende Einheit erscheint, nicht losgelöst von den Kriterien der Adäquanz der Behandlung und deren Erfolgsbilanz beurteilt werden.
2.3.5 Zu den diesbezüglichen Vorbringen der Parteien ist zunächst festzuhalten, dass die Argumentation der Beschwerdegegnerin nicht überzeugt, wonach der Leistungsanspruch einerseits entfällt, sobald eine Therapie zu einem BMI unter 40 führt und damit erfolgreich war, anderseits auch, wenn eine Therapie zu keinem BMI unter 40 führt, da sie diesfalls mangels Erfolges nicht adäquat ist. Würde man der Argumentation der Beschwerdegegnerin folgen, wäre die Leistungsvoraussetzung von Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 zur KLV unerfüllbar.
Die Adäquanz und Erfolglosigkeit der Therapie hat sich vielmehr nach der Frage zu richten, ob im konkreten Fall eine Gewichtsabnahme mit den angemessenen therapeutischen Mitteln angestrebt worden ist, und man zum Schluss kommen muss, therapeutische Massnahmen führten nicht zum Erfolg. Der Umstand alleine, dass Xenical seit 1. Oktober 1999 befristet und seit 1. Oktober 2003 definitiv, wenn auch limitiert, in die Spezialitätenliste (SR) aufgenommen worden ist, vermag aber die Adäquanz der Therapie nicht zu begründen.
2.3.6 Dr. A.___ kam aufgrund seiner konsiliarischen Untersuchung, welche sich vom 14. Januar bis 30. April 2003 erstreckte, zum Schluss, dass der Beschwerdeführer seit dem frühen Erwachsenenalter an einer morbiden Adipositas von Krankheitswert per se mit erheblicher Komorbidität im orthopädischen, metabolen, cardio-pulmonalen und psychosozialen Bereich leide. Ursächlich seien die familiäre Belastung, Aktivitätsmangel und das pathogene Ernährungsverhalten mit episodisch auftretender, spezifischer und oft dominierender Essstörung (Binge Eating Disorder und Sweetening, F 50.3, 50.8) im Vordergrund. Sein Therapievorschlag vom 30. April 2003 beinhaltet die Positionen Aktivitätssteigerung, Ernährungsanpassung (Fettreduktion, Vermehrung der einfachen Kohlenhydrate, mehr Eiweisse, Bierreduktion), chirurgische Hilfestellung mittels eines Gastric-Roux-Y-Bypasses und eine psychotherapeutische sowie eventuell eine pharmakologische Begleitung (Urk. 3/3 insbes. S. 1 und S. 5).
Bezüglich der hausärztlich begleiteten medikamentösen Therapie mittels Xenical (Orlistat) und Reductil ist seinem Bericht lediglich zu entnehmen, dass diese keinen Erfolg gezeitigt habe (Urk. 3/3 S. 2). Auch den beiden Schreiben von Dr. B.___ vom 21. Juli 2003 (Urk. 3/5) und 28. Juli 2003 (Urk. 3/6) ist weder eine Auseinandersetzung mit allfälligen Ursachen des Scheiterns der Therapie zu entnehmen, noch mit deren Indikation. Zudem finden sich keinerlei Hinweise auf allfällige begleitende Massnahmen.
2.3.7 Gemäss dem Arzneimittel-Kompendium 2002 ist eine Therapie mit Xenical in Verbindung mit einer leicht hypokalorischen Ernährungsweise zur Behandlung von adipösen Patienten mit einem BMI von über 30 oder von übergewichtigen Patienten (BMI von über 28) mit begleitenden Risikofaktoren angezeigt. Die Behandlung mit Orlistat sollte nur dann begonnen werden, wenn zuvor mit einer Diät allein ein Gewichtsverlust von mindestens 2,5 kg über einen Zeitraum von 4 aufeinanderfolgenden Wochen erreicht werden konnte. Beträgt der Gewichtsverlust während der ersten 12 Wochen der Behandlung mit Xenical nicht mindestens 5 % des Körpergewichts zu Beginn der Medikation, wird der Abbruch der Behandlung empfohlen. Da für eine länger als zwei Jahre dauernde Anwendung noch keine Erfahrungen vorliegen, sollte gemäss Arzneimittel-Kompendium die Dauer der Behandlung auf maximal zwei Jahre beschränkt werden (Arzneimittel-Kompendium 2002, S. 2880). Aufgrund der Limitatio in der SL 2003 wird die leistungsbegründende Anwendung von Xenical auf adipöse Patienten mit einem BMI von über 35 beschränkt, sofern kein Diabetes Typ II vorliegt. Beträgt der Gewichtsverlust nicht mindestens 10 % des Körpergewichts, ist die Behandlung nach 6 Monaten abzubrechen. Bei Erreichen des Ziels kann die Therapie bis maximal zwei Jahre verlängert werden (SL 2003, S. 379).
Studien belegen, dass das Medikament Xenical wie übrigens auch Reductil im ersten halben Jahr zu einer signifikanten Gewichtsabnahme führt, dass das Gewicht im zweiten Halbjahr trotz Weiterführung der Therapie nur etwa konstant bleibt und im zweiten Jahr sogar allmählich wieder ansteigt. Nach Absetzen der Substanz zeigt sich regelmässig ein dramatischer Wiederanstieg. Der erhoffte Dauereffekt tritt nicht ein. Hingegen können die bei der Adipositas-Therapie zusätzlich einsetzbaren Medikamente kritische Perioden mit ausbleibender Gewichtsabnahme überbrücken helfen und den Dauererfolg einer Reduktionskur um etwa 3-4 kg gegenüber Plazebo verbessern (H. Liebermeister, Adipositas, Ursachen, Diagnostik, moderne Therapieoptionen, Köln 2002, S. 174 f.).
2.3.8 Angesichts dieser wissenschaftlichen Grundlagen ist davon auszugehen, dass eine Therapie mit Xenical in einer Mehrzahl der Fälle nur dann als angemessenes und mithin adäquates therapeutisches Mittel im Sinne von Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 zur KLV betrachtet werden kann, wenn begleitende Massnahmen zur Gewichtsreduktion ergriffen werden. Gerade wenn - wie vorliegend - der Patient ein pathogenes Essmuster mit ungünstiger Nahrungsmittelwahl aufweist und zudem psychische Einschränkungen vorliegen, welche nach einer therapeutischen Behandlung verlangen, ist der oben erwähnte (Erw. 2.3.7) typische Wiederanstieg des Gewichts nach Absetzung des Medikamentes vorhersehbar, sofern keine vorbereitenden, begleitenden und nachbetreuenden Massnahmen ergriffen werden. Weder den Vorbringen der Parteien noch den medizinischen Akten sind Hinweise darauf zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer kurz vor der Xenicaleinnahme die empfohlene Diät gemacht, während der Diät eine kalorienreduzierte Ernährung zu sich genommen oder eine ernährungsberaterische oder begleitende psychiatrische Betreuung stattgefunden hat. So nahm die Therapie denn auch den typischen Verlauf mit zunächst deutlichem Gewichtsverlust - allerdings weniger als 10 % in sechs Monaten (vgl. Urk. 3/6) -, anschliessend halbjähriger, relativ konstanter Phase und deutlichem Gewichtsanstieg über das Ursprungsgewicht hinaus (vgl. Urk. 3/6, Konsultation vom 18. Oktober 2001) nach einem zwischenzeitlichen Absetzen der Substanz.
Spätestens ab Oktober 2001 war angesichts des bisherigen Verlaufs vorhersehbar, dass eine erneute Xenicalmedikation nur mit begleitenden Massnahmen Aussicht auf Erfolg haben könnte. Die erneute Aufnahme der Xenicalbehandlung im Januar 2002 ohne entsprechende Begleitmassnahmen kann folglich nicht mehr als angemessen betrachtet werden. Ob dies bereits für die ursprüngliche Medikation gilt, kann vorliegend offen bleiben. Auch lässt sich unter diesen Umständen die wiederaufgenommene Therapie nicht als zusammenhängend mit der ursprünglichen, im Februar 2000 begonnenen Therapie betrachten und damit nicht als zweijährige therapeutische Einheit.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die ärztlich begleitete Xenicaltherapie des Beschwerdeführers nicht als adäquat im Sinne von Ziff. 1.1 lit. d des Anhangs 1 zur KLV zu betrachten ist. Die medizinischen Akten lassen zudem nicht den Schluss zu, dass weitere konservative Versuche zur dauerhaften Gewichtsreduktion zum vornherein zum Scheitern verurteilt sind. Die anamnestisch erfassten Reduktionsversuche (Urk. 3/3 S. 2) liegen allesamt Jahre zurück. Eine ärztlich begleitete Behandlung hat offensichtlich bis zur Xenicaltherapie unter hausärztlicher Kontrolle nicht stattgefunden. Dementsprechend kann zum jetzigen Zeitpunkt denn auch nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen) ausgeschlossen werden, dass weitere, konservative therapeutische Massnahmen zum Erfolg führen könnten.
Der Beschwerdeantrag auf Kostenübernahme für den geplanten bariatrisch-chirurgischen Eingriff ist damit abzuweisen.
3.
3.1 In Ziffer 3 lässt der Beschwerdeführer die Übernahme einer Rechnung von Dr. A.___ vom 11. Juli 2003 über Fr. 560.-- für die bariatrisch-chirurgische Evaluation (Urk. 3/22) und eine Rechnung der C.___-Klinik vom 3. April 2003 über Fr. 426.50 für Röntgenbilder (Urk. 3/24) als von der Kasse zu tragende Abklärungskosten im Sinne von Art. 45 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) beantragen.
Da die Übernahme der Abklärungskosten unbestritten nicht Gegenstand des angefochtenen Entscheides ist, lässt sich diese Frage vorliegend nur im Rahmen einer Rechtsverzögerungs- respektive Rechtsverweigerungsbeschwerde im Sinne von Art. 56 Abs. 2 ATSG behandeln, worauf sich der Beschwerdeführer auch beruft (Urk. 1 S. 11).
3.2 Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann eine Beschwerde auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
Mit Schreiben vom 16. April 2003 (Urk. 3/25) lehnte die Kasse die Übernahme der Rechnung der C.___-Klinik ab. Am 2. Mai 2003 bat der Beschwerdeführer die Kasse schriftlich, ihren Entscheid zu überprüfen (Urk. 3/26). Die Kasse teilte dem Versicherten am 8. Mai 2003 mit, dass, solange die Leistungspflicht für das geplante Magenbanding offen sei, auch die Kosten für die Abklärung, der medizinischen Durchführbarkeit für dasselbe nicht übernommen würden (Urk. 8/3). Hierauf liess der Beschwerdeführer am 16. Mai 2003, damals vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutz, beantragen, es sei entweder die Leistungspflicht betreffend die Abklärungskosten zu bestätigen oder die Angelegenheit dem Vertrauensarzt vorzulegen (Urk. 8/4). Am 19. Mai 2003 teilte die Kasse dem Versicherten mit, dass sie für den erwähnten bariatrischen Eingriff weder ein Gesuch zur Prüfung der Leistungspflicht noch ein ärztliches Zeugnis erhalten habe und demnach auch die Rechnung für die Abklärungskosten nicht erstatten könne (Urk. 8/5). Nachdem am selben Tag das Kostengutsprachegesuch von Dr. A.___ für die operative Adipositasbehandlung eingegangen war (Urk. 8/6), lehnte die Kasse mit Schreiben vom 7. Juli 2003 eine Übernahme der Kosten für den chirurgischen Eingriff ab und nahm auf die Rechnung der C.___-Klinik keinen Bezug (Urk. 8/7). Am 19. Juli 2003 liess der Beschwerdeführer die Kasse auffordern, ihren Entscheid zu überprüfen und bei weiterhin ablehnender Haltung eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen, wobei die Abklärungskosten keine Erwähnung fanden (Urk. 8/8). Im Folgenden wird die Rechnung der C.___-Klinik weder in der Verfügung vom 21. Juli 2003 (Urk. 3/4) noch in der Einsprache vom 11. September 2003 (Urk. 8/9) des schon damals von einem Juristen vertretenen Versicherten erwähnt.
Unter diesen Umständen greift der Vorwurf der Rechtsverzögerung nicht, durfte die Kasse doch angesichts der vorangangenen Korrespondenz und dem nachmaligen Schweigen des Versicherten davon ausgehen, dass der Beschwerdeführer darauf verzichtet, die Rechnung des Spitals C.___ unabhängig vom Pflichtleistungscharakter der chirurgischen Adipositasbehandlung geltend zu machen.
Zur Rechnung von Dr. A.___ vom 11. Juli 2003 (Urk. 3/22) findet sich lediglich ein ablehnendes Schreiben der Kasse vom 16. Juli 2003 in den Akten (Urk. 3/23), auf welches der Beschwerdeführer bis zur Beschwerdeerhebung offensichtlich nicht reagiert hat. Eine Rechtsverzögerung fällt auch in diesem Zusammenhang ausser Betracht.
Damit ist die Rechtsverzögerungsbeschwerde abzuweisen.
4. Die Leistungspflicht der Kasse für die Xenicaltherapie bildet ebenfalls nicht Gegenstand dieses Verfahrens. In diesem Umfang ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
Zusammenfassend ist die Beschwerde abzuweisen, soweit auf sie einzutreten ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Philipp Baumann
- Intras Krankenkasse
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).