KV.2004.00020
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Kobel
Urteil vom 27. Mai 2004
in Sachen
R.___
Beschwerdeführerin
gegen
Direktion des Gesundheitswesens des Kantons Zürich
Obstgartenstrasse 21, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Mit Schreiben vom 7. Juli 2003 forderte die Gemeinde X.___ R.___, geboren 1973, dazu auf, bei einem schweizerischen Krankenversicherer eine Krankenpflegeversicherung abzuschliessen (Urk. 3/7). R.___ legte der Gemeinde X.___ daraufhin die Bestätigung der Allianz Private Krankenversicherungs-AG (nachfolgend Allianz), Karlsruhe (Deutschland), vom 5. August 2003 vor, dass sie bei dieser Gesellschaft krankenversichert sei (Urk. 3/6/2 = Urk. 8/1/2), und ersuchte mit Antwortbrief am 11. August 2003 um Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium, eventuell nur für einen begrenzten Zeitraum (Urk. 3/6/1 = Urk. 8/1/1). Die Gemeinde X.___ leitete das Befreiungsgesuch an die Direktion des Gesundheitswesens des Kantons Zürich (Gesundheitsdirektion) weiter (Schreiben vom 15. August 2003, Urk. 3/5 = Urk. 8/1), und diese forderte die Gesuchstellerin mit Schreiben vom 19. August 2003 dazu auf, von ihrem Krankenversicherer das massgebende Bestätigungsformular ausfüllen zu lassen und den Versicherungsausweis beizubringen (Urk. 3/4 = Urk. 8/2). Mit Verfügung vom 28. November 2003 wies die Gesundheitsdirektion das Befreiungsgesuch ab, da sie bis anhin keines der vorbereiteten Bestätigungsformulare zurückerhalten habe, und forderte R.___ dazu auf, bis spätestens Ende Februar 2004 bei einem anerkannten schweizerischen Krankenversicherer ihrer Wahl eine Krankenpflegeversicherung abzuschliessen (Urk. 3/3 = Urk. 8/3). Entsprechend der angebrachten Rechtsmittelbelehrung erhob R.___ gegen diese Verfügung mit Eingabe vom 29. Dezember 2003 Einsprache (Urk. 3/2 = Urk. 8/4). Mit Entscheid vom 14. Januar 2004 wies die Gesundheitsdirektion die Einsprache ab (Urk. 2 = Urk. 8/5).
2. Mit Eingabe vom 20. Februar 2004 (Urk. 1) erhob R.___ gegen den Entscheid vom 14. Januar 2004 Beschwerde mit dem Antrag, dem Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht sei zu entsprechen. In prozessualer Hinsicht beantragte sie ausserdem, dem Beschwerdeverfahren sei "die aufschiebende Wirkung zu erteilen". Auf die Aufforderung zur Beschwerdeantwort hin holte die Gesundheitsdirektion beim Kantonsarzt Dr. med. A.___ per E-Mail eine Auskunft ein (vgl. die E-Mail-Korrespondenz vom 9. März 2004 in Urk. 9) und schloss daraufhin in der Beschwerdeantwort vom 12. März 2004 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). R.___ hielt in der Replik vom 29. April 2004 (Urk. 14) an der Beschwerde fest und berief sich dabei auf ein neu eingereichtes Attest ihres behandelnden Gynäkologen, Dr. med. B.___, ___, vom 14. April 2004 (Urk. 15). In der Duplik vom 6. Mai 2004 (Urk. 18) blieb die Gesundheitsdirektion bei ihrem Standpunkt, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 10. Mai 2004 geschlossen wurde (Urk. 19).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
1.1.1 Art. 3 Abs. 1 des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen muss.
Ferner sind gestützt auf das Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit [APF]) und das EFTA-Abkommen (Abkommen vom 21. Juni 2001 zur Änderung des Übereinkommens vom 4. Januar 1960 zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation) auch gewisse Kategorien von Personen, die nicht in der Schweiz wohnen, dem schweizerischen Versicherungsobligatorium unterstellt (vgl. Anhang II Abschnitt A/1 lit. o Ziff. 3 APF).
Eine Ausdehnung des Versicherungsobligatoriums auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz kann sich im Weiteren auch aus einer Regelung in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) ergeben. In Art. 3 Abs. 3 KVG wird dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz auszudehnen, insbesondere auf solche, die in der Schweiz tätig sind oder dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben (lit. a), und auf solche, die im Ausland von einem Arbeitgeber mit einem Sitz in der Schweiz beschäftigt werden (lit. b). Gestützt darauf hat der Bundesrat in Art. 1 Abs. 1 KVV festgehalten, dass der Begriff des Wohnsitzes in Art. 3 KVG demjenigen in den Art. 23-26 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) entspricht, und hat in Art. 1 Abs. 2 KVV neben der Erwähnung der Personenkategorien, die aufgrund des APF und des EFTA-Abkommens der schweizerischen Versicherung unterstellt sind (vgl. lit. d-f), auch Ausländerinnen und Ausländer als versicherungspflichtig erklärt, die zwar in der Schweiz leben, bei denen aber infolge ihres besonderen Aufenthaltsstatus die gesetzlichen Kriterien des Wohnsitzes in der Schweiz nicht ohne weiteres gegeben sind (vgl. lit. a-c). Ausserdem hat der Bundesrat in den Art. 3-5 KVV gewisse Kategorien von im Ausland lebenden Personen der Versicherungspflicht unterstellt oder für sie die Möglichkeit geschaffen, sich freiwillig unter den Schutz der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu stellen.
1.1.2 Die versicherungspflichtigen Personen können gemäss Art. 4 Abs. 1 KVG unter den Versicherern nach Art. 11 KVG frei wählen; diese sind entweder Krankenkassen (Art. 11 lit. a KVG) oder private Versicherungseinrichtungen mit entsprechender Bewilligung (Art. 11 lit. b KVG).
1.2
1.2.1 Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ausnahmen von der grundsätzlichen Versicherungspflicht vorgesehen. Diese ergeben sich zum einen wiederum aus dem APF und dem EFTA-Abkommen, und zum anderen hat der Bundesrat gestützt die Delegation in Art. 3 Abs. 2 KVG die Ausnahmevorschriften in Art. 2 und Art. 6 KVV erlassen.
In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV sind die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-f KVV diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund des APF, aufgrund des EFTA-Abkommens oder aufgrund eines anderen Abkommens über Soziale Sicherheit von der schweizerischen Versicherungspflicht ausgenommen sind. Darunter figurieren namentlich Personen, die wegen ihrer Erwerbstätigkeit in einem anderen Abkommens-Staat den Rechtsvorschriften jenes anderen Staates unterstellt sind (vgl. lit. c).
Sodann besteht für verschiedene Personenkategorien die Möglichkeit, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. So ist im APF die Befreiungsmöglichkeit für diejenigen Personen geregelt, die dem schweizerischen Versicherungsobligatorium unterstehen, ohne in der Schweiz zu wohnen (vgl. Anhang II Abschnitt A/1 lit. o Ziff. 3 APF). Was die innerstaatlichen Regelungen anbelangt, so statuiert Art. 6 Abs. 3 KVV auf Gesuch hin eine Ausnahme für ehemalige Beamte und Beamtinnen internationaler Organisationen und deren Familienangehörige im Sinne von Art. 3 Abs. 2 KVV (Ehegatten sowie Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr und Kinder, die das 25. Altersjahr noch nicht vollendet haben und in Ausbildung begriffen sind). Ferner sind gemäss Art. 2 Abs. 2 KVV Personen auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen, die nach dem Recht eines Staates, mit dem keine Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht besteht, obligatorisch krankenversichert sind, sofern der Einbezug in die schweizerische Versicherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde und sie für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Weitere auf Gesuch hin gewährte Ausnahmen von der Versicherungspflicht sind in Art. 2 Abs. 4 und Abs. 4bis KVV (Personen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung oder im Rahmen einer Dozenten- oder einer Forschungstätigkeit in der Schweiz aufhalten) und in Art. 2 Abs. 5 KVV (in die Schweiz entsandte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen, welche gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung von der Beitragspflicht in der schweizerischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung befreit sind, und sie begleitende Familienangehörige sowie andere Personen, die gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung durch eine Ausnahmebewilligung während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Schweiz von der Beitragspflicht in der AHV/IV befreit sind) vorgesehen. In Art. 2 Abs. 6 KVV sind ausserdem die nicht in der Schweiz wohnenden, aber hier versicherungspflichtigen Personen aufgeführt, die aufgrund des APF auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit werden können, und in Art. 2 Abs. 7 KVV wird auf die Befreiungsmöglichkeit für Personen hingewiesen, die über eine Aufenthaltsbewilligung für Personen ohne Erwerbstätigkeit nach dem APF oder nach dem EFTA-Abkommen verfügen. Schliesslich ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dabei ist dem Gesuch eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen Angaben beizulegen (Satz 2), und eine gewährte Befreiung oder ein Verzicht auf die Befreiung kann ohne besonderen Grund nicht widerrufen werden (Satz 3).
1.2.2 Weitere Regelungen zur Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium sind in Bezug auf das Verhältnis zwischen der Schweiz und Deutschland im Abkommen vom 25. Februar 1964 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und der Bundesrepublik Deutschland über Soziale Sicherheit enthalten (vgl. das Merkblatt des Bundesamtes für Sozialversicherung [BSV] betreffend die Befreiung vom schweizerischen Krankenversicherungsobligatorium für Personen, die in Deutschland krankenversichert sind, Stand 1. Januar 2000). Die Regelungen im APF gehen allerdings vor (vgl. Art. 20 APF; vgl. Imhof, Eine Anleitung zum Gebrauch des Personenfreizügigkeitsabkommens und der VO 1408/71, S. 108, in: Mosimann [Hrsg.], Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zürich 2001).
2. Das Eidgenössische Versicherungsgericht ist in einem Urteil vom 11. Februar 2004 in Sachen Helsana Versicherungen AG gegen den Kanton Zürich betreffend die Differenzzahlungspflicht nach Art. 41 Abs. 3 Satz 1 KVG (K 27/03; zur Publikation vorgesehen) zum Schluss gelangt, dass die Kantone in Bezug auf ihre Verpflichtungen nach dieser Bestimmung nicht als Versicherer im krankenversicherungsrechtlichen Sinne und auch nicht als Versicherungsträger oder als ihnen gleichgestellte Durchführungsorgane nach Art. 34 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) bezeichnet werden könnten. Davon ausgehend hat das höchste Gericht erkannt, dass sich das Verfahren im Bereich der Differenzzahlungspflicht nicht nach Art. 34 ff. ATSG richte, sondern die Regelung des Verfahrens in diesem Bereich grundsätzlich weiterhin Sache der Kantone sei (vgl. Erw. 6.3.1 und 6.3.2).
Auch im zur Diskussion stehenden Bereich des Versicherungsobligatoriums und der Befreiung davon nehmen die Kantone keine Aufgaben wahr, die denen von Versicherungsträgern gleichkommen. Es läge daher nahe, in analoger Anwendung der dargelegten Rechtsprechung auch hier nicht die Verfahrensvorschriften nach Art. 34 ff. ATSG, sondern allein die kantonale Verfahrensregelung in §§ 26 ff. des Einführungsgesetzes zum KVG (EG KVG) zur Anwendung zu bringen. Die Durchführung eines Einspracheverfahrens entfiele damit, denn nach § 26 Abs. 3 EG KVG kann gegen Verfügungen der Gesundheitsdirektion betreffend Befreiung von der Versicherungspflicht unmittelbar Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht erhoben werden. Wie es sich hinsichtlich der anwendbaren Verfahrensordnung verhält, braucht indessen nicht abschliessend beantwortet zu werden. Der Beschwerdeführerin erwachsen nämlich keine Nachteile daraus, dass sie von der Beschwerdegegnerin zur Erhebung einer Einsprache verhalten worden war. Denn sie hat sowohl die Einspracheschrift vom 29. Dezember 2003 (Urk. 3/2 = Urk. 8/4) als auch die Beschwerdeschrift vom 20. Februar 2004 (Urk. 1) innert der jeweils angegebenen 30tägigen Rechtsmittelfrist bei der aufgeführten Behörde eingereicht und ist in ihrem Vertrauen auf die allenfalls unrichtige Rechtsmittelbelehrung der Beschwerdegegnerin zu schützen.
3.
3.1 Die Beschwerdeführerin führte im Befreiungsgesuch vom 11. August 2003 aus, dass sie ab dem 1. April 1974 ununterbrochen in Deutschland gewohnt habe und sich im Juni 2003 zur Arbeitssuche nach X.___ begeben habe. Sollte sie in den nächsten Monaten keine feste Anstellung hier finden, gedenke sie, nach Deutschland zurückzukehren (vgl. Urk. 3/6/1 S. 1 = Urk. 8/1/1 S. 1). Wie die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort zutreffend darlegte (vgl. Urk. 7 S. 3), untersteht die Beschwerdeführerin bei dieser Sachlage den schweizerischen Rechtsvorschriften. Dies ergibt sich aus der Abgrenzungsregelung in der Verordnung (VO) Nr. 1408/71, die in Anhang II APF für anwendbar erklärt wird. Deren Art. 13 Abs. 2 lit. a erklärt für eine Person, die im Gebiet eines Mitgliedstaates abhängig beschäftigt ist, die Rechtsvorschriften dieses Staates als anwendbar. Ferner wird in deren Art. 13 Abs. 2 lit. f eine Person, die den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates nicht weiterhin unterliegt, ohne dass gemäss Art. 13 Abs. 2 lit. a-e oder Art. 14-17 VO Nr. 1408/71 die Rechtsvorschriften eines anderen Mitgliedstaates anwendbar würden, den Rechtsvorschriften desjenigen Mitgliedstaates unterstellt, in dessen Gebiet sie wohnt. Da die Beschwerdeführerin an keiner Stelle geltend machte, in Deutschland erwerbstätig zu sein, und die Abgrenzungstatbestände in Art. 13 Abs. 2 lit. b-e und Art. 14-17 VO Nr. 1408/71 nicht zur Diskussion stehen, gelangt aufgrund des Auffangtatbestandes in Art. 13 Abs. 2 lit. f VO Nr. 1408/71 die Rechtsordnung des Wohnstaates zur Anwendung. Unter Wohnort wird nach Art. 1 lit. h VO Nr. 1408/71 der Ort des gewöhnlichen Aufenthaltes verstanden, und dieser befindet sich im Falle der Beschwerdeführerin seit ihrer Einreise zur Arbeitssuche zweifellos in der Schweiz.
3.2 Die Beschwerdeführerin hat darüber hinaus aber auch in der Schweiz Wohnsitz im Sinne von Art. 3 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVV und Art. 23 ZGB. Denn wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkte (vgl. Urk. 2 S. 4), ist die Absicht des dauernden Verbleibens nach Art. 23 Abs. 1 ZGB nicht als Absicht zu verstehen, an einem Ort für immer zu verbleiben, sondern der Begriff "dauernd" ist vielmehr negativ im Sinne von "nicht vorübergehend" zu verstehen, und für eine Wohnsitzbegründung genügt dementsprechend der Wille, an einem Ort zu bleiben, "bis durch jetzt nicht mit Bestimmtheit vorauszusehende Umstände eine Änderung des Aufenthaltes veranlasst werden kann" (vgl. Bucher, Berner Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, N 22 zu Art. 23 ZGB). Daher steht der Umstand, dass die Beschwerdeführerin - die gemäss einer handschriftlichen Notiz der Beschwerdegegnerin auf dem von ihr eingereichten Exemplar der Verfügung vom 28. November 2003 das Schweizer Bürgerrecht besitzt (vgl. Urk. 8/3 S. 1) - nach ihren Angaben im Befreiungsgesuch (Urk. 3/6/1 = Urk. 8/1/1) und in der Einspracheschrift (Urk. 3/2 = Urk. 8/4) die Dauer ihres Verbleibens in der Schweiz vom Erfolg ihrer Arbeitssuche abhängig macht, der Begründung des zivilrechtlichen Wohnsitzes in X.___ nicht entgegen. Die Beschwerdeführerin untersteht somit im massgebenden Zeitraum bis zum Erlass des angefochtenen Entscheids vom 14. Januar 2004 gestützt auf Art. 3 Abs. 1 KVG grundsätzlich der schweizerischen Versicherungspflicht.
Nicht strittig ist im Weiteren, dass die Beschwerdeführerin bei keinem Versicherer krankenversichert ist, der zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 11 lit. a und b KVG zugelassen ist.
Sodann ist auf die Situation der Beschwerdeführerin keine der Vorschriften anwendbar, aufgrund derer sie von vornherein von der schweizerischen Versicherungspflicht ausgenommen wäre. Insbesondere gehört sie keiner der Personenkategorien nach Art. 2 Abs. 1 lit. c-f KVV an, für die ab dem 1. Juni 2002 eine solche Ausnahme aufgrund des APF und des EFTA-Abkommens statuiert ist. So bestehen - wie schon erwähnt - keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass sie im Ausland erwerbstätig wäre (vgl. lit. c), und es sind auch keine Hinweise darauf gegeben, dass sie Leistungen von einer ausländischen Arbeitslosenversicherung bezöge (vgl. lit. d) oder dass sie - bei fehlendem Anspruch auf eine schweizerische Rente - Anspruch auf eine Rente eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft oder der EFTA hätte (vgl. lit. e). Zu prüfen ist hingegen, ob die Beschwerdeführerin einer Kategorie von Personen angehört, die auf Gesuch hin vom schweizerischen Versicherungsobligatorium zu befreien sind.
3.3
3.3.1 Vorab ist festzuhalten, dass die Befreiungstatbestände in den zwischenstaatlichen Abkommen und im Bundesrecht abschliessend geregelt sind (vgl. RKUV 1999 Nr. KV 81 S. 337 ff.), wie dies die Beschwerdegegnerin richtig darlegte (vgl. Urk. 2 S. 2 f., Urk. 7 S. 2, Urk. 18 S. 2). Es besteht demnach entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 3/6/1 S. 1 = Urk. 8/1/1 S. 1, Urk. 3/2 S. 1 f. = Urk. 8/4 S. 1 f.) kein Ermessensspielraum der Verwaltung, im Einzelfall Befreiungen vom Versicherungsobligatorium vorzunehmen, ohne dass einer der gesetzlich vorgesehenen Befreiungsgründe gegeben wäre. Eine gegenteilige Information kann auch dem Merkblatt der Gemeinde X.___ (vgl. die Beilage zu Urk. 8/4), auf das sich die Beschwerdeführerin berief, nicht entnommen werden. Die Bemerkung, dass die Aufzählung der Befreiungsmöglichkeiten im Merkblatt nicht abschliessend sei, weist lediglich auf weitere, nicht erwähnte gesetzliche Befreiungsgründe hin, und auch der Vermerk, dass über die Befreiung im Einzelfall die Gesundheitsdirektion entscheide, enthält keine Aussage über Befreiungsmöglichkeiten ausserhalb des gesetzlich Vorgesehenen, sondern es wird damit nur die Instanz bekanntgegeben, die für die Behandlung der einzelnen konkreten Befreiungsgesuche zuständig ist.
3.3.2 Die Ausnahmebestimmung in Art. 2 Abs. 2 KVV verlangt, dass der Gesuchsteller oder die Gesuchstellerin nach ausländischem Recht obligatorisch krankenversichert ist. Die Beschwerdeführerin machte geltend, dies sei bei ihr der Fall (Urk. 1 S. 2, Urk. 3/6/1 S. 1 = Urk. 8/1/1 S. 1, Urk. 3/2 S. 2 = Urk. 8/4 S. 2). Es mag zutreffen, dass die Beschwerdeführerin bis zu ihrer Einreise in die Schweiz im Juni 2003 einem deutschen Versicherungsobligatorium unterstanden hat, wobei immerhin darauf hinzuweisen ist, dass die Durchführer der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung Körperschaften des öffentlichen Rechts sind (vgl. § 4 Abs. 1 des deutschen Sozialgesetzbuches, Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung [SGB 5], sowie die Aufzählung der Krankenkassen-Arten in § 4 Abs. 2 SGB 5), dass die Allianz hingegen eine private Versicherungsgesellschaft ist. Für die Zeit ab Juni 2003 jedoch ist ein deutsches Versicherungsobligatorium ausgeschlossen, wie die Beschwerdegegnerin richtig darlegte (vgl. Urk. 7 S. 3), da die dargelegte Regelung im APF die Angehörigen der Mitgliedstaaten entweder der einen oder der anderen Rechtsordnung unterstellt und im Falle der Beschwerdeführerin nach dem bereits Ausgeführten zur Anwendbarkeit des schweizerischen Rechts führt. Dementsprechend gilt die Befreiungsmöglichkeit nach Art. 2 Abs. 2 KVV nur dort, wo das Krankenversicherungsobligatorium eines Staates zur Diskussion steht, mit dem keine Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht besteht. Das Informationsblatt der Beschwerdegegnerin zu den verschiedenen Befreiungsformularen enthält denn auch den Hinweis darauf, dass der Befreiungstatbestand nach Art. 2 Abs. 2 KVV für Personen aus einem EU/EFTA-Mitgliedstaat nicht zur Anwendung gelange (vgl. die Beilage zu Urk. 3/7). Die Beschwerdeführerin kann daher nicht gestützt auf Art. 2 Abs. 2 KVV vom schweizerischen Versicherungsobligatorium befreit werden.
3.3.3 Ausser Betracht fällt im Weiteren die Ausnahmebestimmung in Art. 6 Abs. 3 KVV betreffend ehemalige Beamte und Beamtinnen internationaler Organisationen und deren Familienangehörige. Der Vater der Beschwerdeführerin ist zwar offenbar Beamter, aber die Beschwerdeführerin ist aufgrund ihres Alters von über 25 Jahren nicht mehr als Familienangehörige im Sinne von Art. 3 Abs. 2 KVV zu qualifizieren.
Aufgrund der Angaben der Beschwerdeführerin, sie sei zur Arbeitssuche in die Schweiz gekommen, sind auch die Befreiungsmöglichkeiten nach Art. 2 Abs. 4 und Abs. 4bis KVV (Aufenthalt in der Schweiz im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung oder im Rahmen einer Dozenten- oder einer Forschungstätigkeit) auszuschliessen. Ferner ist die Beschwerdeführerin keine in die Schweiz entsandte Arbeitnehmerin im Sinne von Art. 2 Abs. 5 KVV, und Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdeführerin über eine Ausnahmebewilligung zur Befreiung von der Beitragspflicht in der schweizerischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung verfügen würde, fehlen ebenfalls.
Desgleichen nicht zur Anwendung gelangt der Befreiungstatbestand nach Art. 2 Abs. 6 KVV (nicht in der Schweiz, sondern in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft wohnende Personen), und der Befreiungstatbestand nach Art. 2 Abs. 7 KVV (Aufenthaltsbewilligung für Personen ohne Erwerbstätigkeit nach dem APF oder nach dem EFTA-Abkommen) kommt deshalb nicht zum Zuge, weil die Beschwerdeführerin als schweizerische Staatsbürgerin keiner derartigen Bewilligung bedarf.
Sodann ist auch dem Abkommen vom 25. Februar 1964 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und der Bundesrepublik Deutschland kein Befreiungstatbestand zu entnehmen, der - soweit überhaupt noch vereinbar mit den Regelungen im APF - auf die Beschwerdeführerin anwendbar wäre; die Beschwerdeführerin fällt unter keine der in Art. 5-9 des Abkommens aufgezählten Personenkategorien (vgl. auch die Aufstellung im bereits erwähnten Merkblatt des BSV, S. 4).
3.3.4 Näher zu prüfen ist hingegen, ob die Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV von der schweizerischen Versicherungspflicht befreit werden kann.
Mit diesem Befreiungstatbestand soll vermieden werden, dass Personen, die im Zeitpunkt der Unterstellung unter das schweizerische Versicherungsobligatorium bereits über einen sehr umfassenden Versicherungsschutz bei einem ausländischen Versicherer verfügen, durch die Aufgabe dieser umfassenden Deckung zugunsten des Abschlusses einer Krankenversicherung nach KVG eine unzumutbare Schlechterstellung erfahren. Damit eine derartige unzumutbare Schlechterstellung vorliegt, muss die gesuchstellende Person - wie dies der Informationsbroschüre des BSV zu den Auswirkungen des Abkommens über die Freizügigkeit mit der Europäischen Gemeinschaft auf die Krankenversicherung vom Februar 2002 zu entnehmen ist (vgl. S. 26 f.) - zum einen über eine ausländische Privatversicherung verfügen, deren Deckung weit über die Leistungen nach KVG hinausgeht. Zum anderen muss der Abschluss einer Zusatzversicherung, welche eine Versicherungsdeckung im bisherigen Umfang gewährleisten würde, aufgrund des Alters und/oder des Gesundheitszustandes der gesuchstellenden Person verunmöglicht oder stark erschwert sein. Was das Alter anbelangt, so geht das BSV in seiner Informationsbroschüre von einer Altersgrenze von 55 Jahren aus und stützt sich dabei darauf, dass die meisten grossen schweizerischen Krankenversicherer das Höchstalter für den Abschluss einer Spitalzusatzversicherung für die halbprivate und die private Abteilung auf 55 oder 60 Jahre festgelegt hätten (vgl. S. 27). In Bezug auf den Gesundheitszustand weist das BSV darauf hin, dass die Zusatzversicherer bereits beim Vorliegen einer geringfügigen Krankheit die Aufnahme ablehnen oder Vorbehalte anbringen könnten, weshalb für die Bejahung des entsprechenden Befreiungskriteriums das Bestehen (irgend)einer Krankheit genüge, die medizinische Untersuchungen oder Behandlungen erfordere, und dass auch frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führten, befreiungsrelevant seien (vgl. S. 27). Eine erfolgreiche Berufung auf den Befreiungstatbestand in Art. 2 Abs. 8 KVV setzt demnach nicht voraus, dass der Abschluss einer Zusatzversicherung bei einem schweizerischen Versicherer nach schweizerischem Recht im konkreten Fall gescheitert ist, sondern es genügt, wenn das Zustandekommen eines solchen Abschlusses nach der allgemeinen Erfahrung als stark erschwert erscheint.
Die Beschwerdeführerin machte im vorliegenden Verfahren geltend, dass sie an Endometriose leide (vgl. Urk. 1, Urk. 14 S. 2 f.) Der eingereichte Bericht von Dr. B.___ vom 14. April 2004 (Urk. 15) bestätigt diese Diagnose, und Dr. B.___ führte auch aus, dass deswegen im Jahr 2000 ein operativer Eingriff mit Entfernung mehrerer Endometrioseherde stattgefunden habe, an den sich ein interdisziplinäres Nachbetreuungskonzept angeschlossen habe. Aufgrund dieser Angaben erscheint der Abschluss einer Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung, namentlich einer Spitalzusatzversicherung, tatsächlich als stark erschwert im Sinne der Darlegungen des BSV. Denn der von der Beschwerdeführerin zitierten (vgl. Urk. 14 S. 2 f.) Website www.endometriose-ratgeber.de, eingerichtet auf Initiative der Frauenakademie der Uni-Frauenklinik Tübingen, ist zu entnehmen, dass die Endometriose nicht heilbar im eigentlichen Sinn ist und unter anderem verantwortlich für ungewollte Kinderlosigkeit sein kann, so dass gerade in diesen Fällen mit längerdauernden, wiederholten Behandlungen gerechnet werden muss. Entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 18 S. 3) ist die Erkrankung der Endometriose daher dazu geeignet, einen Zusatzversicherer zur Ablehnung des Versicherungsantrages oder zur Anbringung eines Vorbehaltes zu veranlassen. Nicht relevant ist - ebenfalls entgegen der Betrachtungsweise der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 7 S. 2, Urk. 18 S. 2 f.) -, dass die Erkrankung der Endometriose gemäss den Ausführungen von Dr. A.___ (vgl. Urk. 9) auch in der Schweiz kompetent behandelbar wäre und die entsprechenden Behandlungen Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind. Denn der Befreiungstatbestand nach Art. 2 Abs. 8 KVV will, wie oben dargelegt, der unzumutbaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes in grundsätzlicher Art begegnen und zielt nicht allein auf die Gewährleistung des Versicherungsschutzes für ein konkretes Leiden ab. Damit ist das Befreiungskriterium des stark erschwerten Abschlusses einer Zusatzversicherung erfüllt. Hingegen ist aus den vorhandenen Unterlagen nicht ersichtlich, ob die Leistungen, welche die Beschwerdeführerin aufgrund des Versicherungsvertrages mit der Allianz beanspruchen kann, im Sinne der entsprechenden weiteren Voraussetzung für eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 8 KVV weit über die Leistungen nach KVG hinausgehen. Die Angaben der Allianz im Schreiben vom 5. August 2003 (Urk. 8/1/2) reichen für die Beurteilung dieser Frage nicht aus; vielmehr sind hierzu weitere Unterlagen, namentlich der Versicherungsausweis und die massgebenden Versicherungsbedingungen, beizuziehen. Die Beschwerdegegnerin wird diese Abklärungen noch nachzuholen und danach über das Befreiungsgesuch neu zu verfügen haben.
Abschliessend sei indessen darauf hingewiesen, dass eine Befreiung aufgrund des Tatbestandes in Art. 2 Abs. 8 KVV - wie dies auch für weitere in Art. 2 KVV aufgeführte Befreiungstatbestände der Fall ist - nicht ohne weiteres wieder rückgängig gemacht werden kann, sondern dass es hierfür einen besonderen Grund braucht, wie ihn das BSV beispielsweise im unverschuldeten Ausschluss aus der ausländischen Versicherung oder in einer wesentlichen Verschlechterung des Deckungsumfanges erblickt (vgl. Informationsbroschüre S. 25). Die Beschwerdeführerin hätte daher die Aufrechterhaltung ihres Befreiungsgesuchs für den Fall zu überdenken, dass sie im Sinne ihres Eventualantrags im Schreiben vom 11. August 2003 (Urk. 3/6/1 S. 1 = Urk. 8/1/1 S. 1) auf längere Sicht eine Unterstellung unter das schweizerische Versicherungsobligatorium in Betracht zöge.
3.4 Damit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 14. Januar 2004 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Befreiungsgesuch neu verfüge.
Das Gesuch um Anordnung vorsorglicher Massnahmen für die Dauer des vorliegenden Verfahrens (vgl. Urk. 1 S. 1) wird damit gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 14. Januar 2004 aufgehoben und die Sache an die Gesundheitsdirektion zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Befreiungsgesuch neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- R.___
- Direktion des Gesundheitswesens des Kantons Zürich
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).