Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Gasser Küffer
Urteil vom 28. Februar 2007
in Sachen
K.___
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___
gegen
Krankenkasse Wädenswil
Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. K.___, geboren am 16. Juni 1997, ist bei der Krankenkasse Wädenswil im Rahmen des Obligatoriums krankenpflegeversichert.
Nach Schuleintritt wurde die Versicherte auf Antrag ihrer Lehrerin (Urk. 3/1) im Dezember 2004 schulärztlich abgeklärt. Mit Bericht vom 20. Dezember 2004 und Scoreblatt vom gleichen Tag verordnete die Schulärztin Dr. B.___ aufgrund starker fein- und grobmotorischer Probleme und einer deutlich beeinträchtigen Körperwahrnehmung Ergotherapie (Urk. 3/2-3). Die Krankenkasse Wädenswil erteilte am 13. Januar 2005 telefonisch Kostengutsprache für die Mitte Januar 2005 begonnene Ergotherapie (Urk. 1 S. 2 f., Urk. 8 S. 2). Am 5. April 2005 teilte sie der behandelnden Ergotherapeutin schriftlich mit, dass sie für die Festsetzung der Leistungspflicht noch die Antwort des Vertrauensarztes einholen werde (Urk. 3/5). Mit Schreiben vom 24. Mai 2005 und anschliessender Verfügung vom 16. Juni 2005 lehnte die Kasse die Kostenübernahme unter Hinweis auf die vertrauensärztliche Abklärung (Urk. 9/1) rückwirkend ab 7. April 2007 ab (Urk. 3/7, 3/9). Mit der Einsprache vom 8. Juli 2005 reichten die Eltern der Versicherten einen ergänzenden Bericht von Dr. B.___ vom 29. Juni 2005 mit nunmehr vollständig ausgefülltem Scoreblatt vom 30. Juni 2005 (Urk. 3/11-12) ein. Nach Einholung einer weitern Stellungnahme des Vertrauensarztes Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Rechtsmedizin, vom 20. Juli 2005 (Urk. 3/16) bestätigte die Krankenkasse Wädenswil mit Einspracheentscheid vom 11. August 2005 die angefochtene Verfügung (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid erhoben die Eltern der Versicherten mit Eingabe vom 6. September 2005 Beschwerde und beantragten dessen Aufhebung sowie die Übernahme der Kosten für die Ergotherapie (Urk. 1). Am Folgetag reichten sie einen neuerlichen Bericht von Dr. B.___ vom 5. September 2005 ein (Urk. 4 und 5). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Nachdem die Parteien im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels nicht von ihren Anträgen abgewichen waren (Urk. 12 und 16), wurde dieser mit Verfügung vom 29. November 2005 geschlossen (Urk. 17).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Ergotherapie nach dem 6. April 2005 übernehmen muss.
2.
2.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Behandlungen, die ambulant von Personen durchgeführt werden, welche auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Zu diesen Personen, welche auf ärztliche Anordnung hin und in selbstständiger Weise sowie auf eigene Rechnung Leistungen erbringen, gehören unter anderem Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen (Art. 46 Abs. 1 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Gemäss Art. 6 Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen erbracht werden, soweit sie der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbstständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen (lit. a) oder im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden (lit. b). Die KLV umschreibt somit nicht die einzelnen zu vergütenden Leistungen in der Ergotherapie, sondern beschränkt sich auf die Formulierung des Ziels (vgl. Hürlimann, in: Krankenversicherung, Ein Ratgeber aus der Beobachter-Praxis, Zürich 1998, S. 163). Allgemein gilt im Krankenversicherungsrecht, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt, welcher sich nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt (BGE 124 V 121 Erw. 3b mit Hinweisen). Demnach ist es letztlich Aufgabe des Sozialversicherungsgerichts, über die Leistungspflicht der Krankenversicherer zu entscheiden.
2.2 Laut der internationalen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation wird die "Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen" (F82, ICD-10) bei den psychischen Störungen eingeordnet (ICD-10, Kapitel V) und umfasst als Hauptmerkmal eine schwerwiegende Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination, die nicht allein durch eine Intelligenzverminderung oder eine umschriebene angeborene oder erworbene neurologische Störung erklärbar ist; üblicherweise ist die motorische Ungeschicklichkeit verbunden mit einem gewissen Grad von Leistungsbeeinträchtigungen bei visuell-räumlichen Aufgaben (Weltgesundheitsorganisation; WHO, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 5. Aufl., Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2004/2005, S. 279 ff.).
2.3 In seiner neuesten Rechtsprechung hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht mit der Frage der Kostenübernahme der Ergotherapie bei einer Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (F82, ICD-10) auseinandergesetzt (BGE 130 V 284 und 288). Dabei hat es festgehalten, dass diese motorischen Störungen bei Kindern häufig sind und leichten Entwicklungsstörungen in der Regel mit pädagogischen Massnahmen begegnet wird, welche - im Gegensatz zu medizinischen Massnahmen - nicht unter die Leistungspflicht der Krankenversicherer fallen. Die Behandlung einer motorischen Störung kann auch im Rahmen einer Ergotherapie erfolgen. Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen alltägliche Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit anderen Menschen geübt; daraus ergibt sich, dass sich Ergotherapie im Rahmen der Krankenversicherung vor allem auf die Rehabilitation nach einer schweren Krankheit oder einem schweren Unfall bezieht und die weitestmögliche Selbstständigkeit im täglichen Leben sowie im Beruf bezweckt. Demnach ist eine ergotherapeutische Behandlung einer leichten Entwicklungsstörung, welche vornehmlich mit pädagogischen Mitteln arbeitet, atypisch und eine restriktive Unterstellung unter Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV folgerichtig. Ist hingegen eine schwerwiegende Störung gegeben, welche somatische Auswirkungen hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen, ist eine somatische Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV und somit die Kostenpflicht der Krankenversicherer zu bejahen.
Bezüglich des Scoreblattes handelt es sich gemäss dem Eidgenössischen Versicherungsgericht um ein im Rahmen einer interdiszipinären Konsenskonferenz von Ärzten und Versicherern ausgearbeitetes Erfassungsblatt zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit, welches bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen erheblichen Ermessensspielraum der medizinischen Fachperson zulässt und somit lediglich Hilfsmittel zur Beantwortung der rechtlichen Frage der Leistungspflicht darstellt (BGE 130 V 287 ff.).
2.4 Neben der Zulassungsvoraussetzung wird in Art. 32 Abs. 1 KVG als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und hat ihre eigenständige Bedeutung als Kriterium bei der Auswahl unter den wirksamen diagnostischen oder therapeutischen Alternativen für den konkreten Behandlungsfall. Wirtschaftlichkeit wiederum ist das Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR] S. 91 f. Rz 184 f.; RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. Erw. 3a+b mit Hinweisen).
3.
3.1 Zu prüfen gilt es vorliegend, ob eine somatische Erkrankung der Versicherten im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV besteht und die Ergotherapie eine wirksame und wirtschaftliche Behandlungsform der geklagten Störungen darstellt.
3.2 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Standpunkt, dass einerseits keine schwerwiegende Störung im Sinne der höchstrichterlichen Rechtsprechung vorliege und die im Streite stehende ergotherapeutische Behandlung zudem nicht die geeignete Behandlungsform der vorhandenen Störungen darstelle (Urk. 2). Vernehmlassungsweise führte sie unter dem Titel "Zweckmässigkeit" einer Behandlungsform unter anderem aus, dass bei der Wahl alternativer Behandlungsformen, bei welchen vom medizinischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede im Hinblick auf den Heilerfolg bestünden, grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen sei. Da den Eltern der Versicherten trotz der langsamen Fortschritte im Rahmen der Ergotherapie bis anhin die Bereitschaft gefehlt habe, eine kinderpsychiatrische Behandlung in Betracht zu ziehen, seien die Wirksamkeit und die Kosten einer allfälligen Psychotherapie bis anhin nicht geprüft worden.
Im Rahmen der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit komme der Beurteilung des Vertrauensarztes ein erhebliches Gewicht zu. Gestützt auf dessen Beurteilung sei davon auszugehen, dass eine langwierige Ergotherapie der lediglich mittelgradigen Beeinträchtigung mit nur langsamen Fortschritten unwirksam und unwirtschaftlich sei. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht wäre eine kinderpsychiatrische Untersuchung angezeigt, welche sich vorab zur Frage äussern würde, ob ein psychotherapeutischer Behandlungsansatz nicht eine effizientere und raschere Wirkung erzielen würde (Urk. 8).
3.3 Die Eltern der Versicherten halten dem im Wesentlichen entgegen, dass bei ihrer Tochter eine schwerwiegende Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen im Sinne der höchstrichterlichen Rechtsprechung vorliege, welche somatische Auswirkungen habe und ihre Tochter im Alltagsleben erheblich beeinträchtige. Die Wirksamkeit der durchgeführten Ergotherapie von lediglich 14 Behandlungen könne aufgrund des kurzen Zeitraums nicht beurteilt werden. Eine kinderpsychiatrische Therapie sei zu keinem Zeitpunkt indiziert gewesen und mit Ausnahme des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin von keiner der beteiligten Fachpersonen je ins Feld geführt worden (Urk. 1, 12).
4.
4.1 Die medizinische Situation präsentiert sich wie folgt:
4.2 Die Schulärztin Dr. B.___ überwies die Versicherte wegen starker fein- und grobmotorischer Probleme und einer deutlich beeinträchtigten Körperwahrnehmung zur Ergotherapie. In ihrem Überweisungsbericht vom 20. Dezember 2004 notierte sie unter anderem deutliche Verlangsamungen im Bereich der Neuro-Motorik und sehr starke Mitbewegungen vor allem im Gesicht bei allen Items des Zürcher Neuromotorik-Tests. Neuro-orthopädisch stellte sie einen allgemein niedrigen Tonus mit einer starken Vergrösserung aller Gelenkswinkel fest. Ausserdem notierte sie gestützt auf den Naville-Weber-Test einen stark verkrampften Schreibfluss, feinkoordinative Schwächen und Schwierigkeiten beim Hüpfen. Im beigelegten Scoreblatt vom 20. Dezember 2004 sprach sie sich unter A (Anamnestische Störungen) für leichtgradige motorische Ungeschicklichkeiten und zwei mittelschwere Störungen in den Bereichen "Motorik im Vergleich zu Gleichaltrigen auffällig" und "Abneigung z.B. gegen Bewegung, Berührung, Zeichnen, Basteln, Puzzles" aus. Unter B (Neurologische Störungen) gewichtete Dr. B.___ sämtliche Disziplinen als mittelschwer, in den Bereichen "Mitbewegungen" und "Gleichgewichtsprobleme" bezeichnete sie die Entwicklungsstörungen der Versicherten gar als schwer. Den Bereich C (Störungen der Selbständigkeit) wie auch den Bereich E (Verhaltensstörungen) liess Dr. B.___ offen. Unter D (Störungen der Feinmotorik und der Handlungsfähigkeit) notierte sie mittelschwere Störungen in der Visuomotorik und der Präzision und eine leichtgradige Störung bei den Finger- und Handgelenksbewegungen (Urk. 3/3).
Gemäss ihrer Beurteilung im Bericht vom 11. April 2005 an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin liegen bei der Versicherten fein- und grobmotorische Koordinationsstörungen vor, taktilkinästhetische Wahrnehmungsstörungen, eine verminderte visuelle Erfassungsspanne und eine nur knapp entwickelte visuell-räumliche Wahrnehmungsfunktion; die Kanalkapazität sei somit eingeschränkt. Ausserdem stellte Dr. B.___ eine verzögerte psychosoziale Reifung mit mangelhafter Selbststeuerung fest. Aus den anamnestischen Angaben ergibt sich, dass die Versicherte zu Hause ungewollt Gegenstände umwirft und häufig stolpert. Im Turnen habe sie Schwierigkeiten, feinmotorisch bestünden Schreibschwierigkeiten und Schwierigkeiten beim Xylophonspielen. Seit dem Kindergarten zeichne und bastle sie, sei aber ungeduldig. Mit andern Kindern komme sie gut aus (Urk. 3/6).
4.3 Der Vertrauensarzt Dr. C.___ ging gestützt auf den Bericht von Dr. B.___ vom 11. April 2005 und das Scoreblatt vom 20. Dezember 2004 davon aus, dass offenbar keine relevanten subjektiven Beeinträchtigungen des Kindes vorlägen. Die Versicherte sei trotz der festgestellten Mängel in der Lage, mit andern Kindern gut auszukommen. Ausserdem würden keine Verhaltensstörungen oder dergleichen geschildert. Auch fänden sich keine Hinweise dafür, dass das Kind anderweitig gefördert worden sei (Urk. 9/1).
4.4 Mit Bericht vom 29. Juni 2005 an die zuständige Ergotherapiepraxis erstellte Dr. B.___ gestützt auf ihre Abklärung vom Vortag mit einer ausführlichen Anamnese ein weiteres Scoreblatt. Unter Score U2 hielt sie an den bisherigen Einreihungen in den Bereichen A, B und D fest, taxierte aber unter A die bisher nicht beurteilten grob- und feinmotorischen Störungen und unter D die Störungen der Feinmotorik und der Handlungsfähigkeit im Bereich Körperschema als mittelschwer. Im bisher offen gebliebenen Bereich C teilte Dr. B.___ der Disziplin Hantieren den Scorepunkt 3 (schwer) zu, die Störungen in den Teilbereichen Selbstversorgung und An- und Ausziehen beurteilte sie als mittelschwer und die Einschränkungen in der Körperpflege als leichtgradig. Bemerkend fügte sie hinzu, dass die Versicherte nicht mit Messer und Gabel essen könne und weder mit einem Messer noch mit einer Schere schneiden könne. Keine Störung liegt gemäss der Schulärztin im Sozialbereich (z. B. Orientierung in und ausser Haus, kleine Aufträge erledigen, Kontakt zu andern Kindern) vor. Unter E (Verhaltensstörungen) notierte sie den Scorepunkt 2 (mittelschwer, abnorm) in den Bereichen Leidensdruck, Aufmerksamkeitsstörung und Aggressivität, oppositionelles Verhalten. Das Vorliegen einer Hyper- oder Hypoaktivität sowie von psychosomatischen Störungen verneinte sie (Urk. 3/11).
Dem Bericht vom 29. Juni 2005 ist neu zu entnehmen, dass das Erlernen koordinierter Bewegungen stark erschwert war; die Versicherte benutze ihre linke Hand noch heute fast gar nicht. Im Turnen und Schreiben habe sie weiterhin deutliche motorische Probleme. Sie kleide sich nachlässig an und habe kein Schema dabei. Viele Eindrücke gleichzeitig würden sie rasch verwirren und sie könne sich auf grosse Wechsel nur schwer einstellen. Auch scheine sie oft nicht zuzuhören und sei so mit sich selber beschäftigt, dass sie nicht merke, wenn sie angesprochen werde. Sie könne extrem stur sein und entwickle periodenweise verschiedene Stereotypien. Zur psychischen Reifung hielt Dr. B.___ fest, dass die lange sehr starken Affektdurchbrüche heute weniger stark seien, jedoch immer noch auffällig häufig vorkämen. Daneben notierte sie Einschlafprobleme und häufig unergründliche Missstimmungen. Zu Hause sei sie oft aggressiv gegenüber der Mutter. In der Schule würden ihre unkontrollierten Bewegungen von den Mitschülern öfter als aggressiv empfunden. In der Schule sei sie mittlerweile trotzdem gut integriert, habe jedoch Mühe mit dem Schreiben. Sie komme offenbar beim Schulstoff trotz kurzer Konzentrationsphasen gut mit. Gemäss Dr. B.___ hat sich motorisch seit Dezember 2004 wenig verändert. Die Versicherte brauche weiterhin dringend Ergotherapie (Urk. 3/12).
4.5 Die behandelnde Ergotherapeutin D.___ erstellte am 30. August 2005 einen Bericht zur ergotherapeutischen Erfassung der Versicherten, der Zielsetzung der Behandlung und dem bisherigen Verlauf. Ihre Beurteilung lautet dahingehend, dass die Versicherte an einer schwerwiegenden motorischen Entwicklungsstörung leide in Verbindung mit reaktiven Verhaltensauffälligkeiten. Die Versicherte sei intelligent und sozial-emotional altersgemäss entwickelt. Umso mehr leide sie an der Diskrepanz gegenüber ihren senso-motorischen Leistungen. Die vorliegenden Schwierigkeiten im Alltag und in der Schule würden dringend weitere medizinisch-therapeutische Massnahmen bedingen. Sinnvollerweise fänden diese im Rahmen einer Ergotherapie statt, da primär an der Körperwahrnehmung, der Sinnesverarbeitung sowie an der Bewegungssteuerung zu arbeiten sei. Es sollten die Voraussetzungen geschaffen werden, dass der Erwerb altersgemässer Fähigkeiten und Fertigkeiten für die Versicherte möglich würden (Urk. 3/15).
4.6 In einer erneuten Stellungnahme vom 20. Juli 2005 stellte sich Dr. C.___ auf den Standpunkt, dass die Ergotherapie der Förderung der motorischen Entwicklung dienen solle und nicht der Behandlung gestörter Körperwahrnehmungen oder gar zwangsneurotischer Symptome. Falls eine Psychopathologie erheblichen Ausmasses vorliegen würde, wären sowieso psychiatrische Massnahmen angezeigt. Bei den im Zentrum der Therapie gestandenen motorischen Störungen seien innerhalb eines halben Jahres kaum Veränderungen feststellbar gewesen, so dass die bisherige Therapie insgesamt als unwirksam eingestuft werden müsse.
Die häuslichen Probleme, wie sie die Eltern schildern (Aggressivität, Zwängeln bei der Kleiderwahl, zwangsneurotische Symptome, Störung der Körperwahrnehmung, undefinierte Ängste, etc.), stellten keine Störungen der motorischen Entwicklung nach ICD-10 F82 dar. Hier wären allenfalls erziehungsberaterische, eventuell gar kinderpsychiatrische Massnahmen angezeigt. Die rein motorische Entwicklungsstörung nach ICD-10 F82, für deren Behandlung die Ergotherapie beantragt worden sei, müsse als höchstens mittelgradig eingestuft werden. Die effektiven Auswirkungen auf das Kind seien in subjektiver Hinsicht mittel-, in objektiver Hinsicht gemäss Bericht höchstens leichtgradig. Zudem seien offensichtlich auch keine andern Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft worden (Urk. 3/16).
4.7 Mit Bericht vom 5. September 2005 äusserte sich Dr. B.___ zur Stellungnahme von Dr. C.___. Sie wies darauf hin, dass die von ihr festgestellten Störungen auf dem Scoreblatt ebenfalls als stark störend zu bewerten seien, auch wenn nicht überall der maximale Scorewert 3 angekreuzt sei. Für das Kind würden diese motorischen Schwierigkeiten starke Störungen bedeuten, unter denen es leide. Die meisten neurologischen Störungen seien als 2 zu werten, was deutlich für Therapiebedarf spreche. Die Versicherte bedürfe in erster Linie der Hilfe, um mit ihren motorischen Schwierigkeiten fertig zu werden. Auch sei ein Training für ihre Wahrnehmungsprobleme notwendig. Dieser Kombination werde die Ergotherapie am besten gerecht. Dr. B.___ sprach sich daher klar für die dringende Notwendigkeit von Ergotherapie aus, nicht für psychiatrische Massnahmen (Urk. 5).
5.
5.1 Strittig ist zunächst, ob die Versicherte an einer Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen im Sinne von F82, ICD-10 leidet, welche derart schwer wiegt und somatische Auswirkungen zeitigt, dass sie im Sinne der höchstrichterlichen Rechtsprechung trotz ihrer Einordnung bei den psychischen Störungen als somatische Krankheit im Sinne von Art. 6 lit. a KLV gilt.
Von keiner der Parteien aufgeworfen wurde zwar die Frage nach einer allfälligen sonstigen somatischen Erkrankung, welche ursächlich mit den beklagten motorischen Schwierigkeiten der Versicherten zusammenhängen könnte. Aufgrund der Berichte der Schulärztin Dr. B.___ kann das Vorliegen einer somatischen Erkrankung jedoch nicht mit hinreichender Sicherheit ausgeschlossen werden. In ihren Beurteilungen vom 11. April 2005 und 5. September 2005 kam sie gestützt auf ihre Untersuchungsbefunde der visuellen Wahrnehmung und der Raumwahrnehmung zum Schluss, dass die visuelle Erfassungsspanne vermindert und die visuell-räumlichen Wahrnehmungsfunktionen knapp entwickelt seien. Hieraus schloss sie auf eine eingeschränkte Kanalkapazität (Urk. 3/6, Urk. 5).
Eine verminderte Kanalkapazität kann ein Zeichen für das Vorliegen einer visuellen Wahrnehmungsstörung sein (vgl. www.integrationskinder.org/artikel/-wahrnehmungs-stoerung-symptome-therapieansatz.pdf: Käsmann-Kellner Barbara, Vom Sinn des Sehens: visuelle Wahrnehmung, Neurophysiologische Grundlagen und regelrechte Entwicklung visueller Funktionen, Visuelle Wahrnehmungsstörungen: Klinik, Testmethoden, S. 9 oben). Typische, bei visuellen Wahrnehmungsstörungen im Kindesalter geschilderte Probleme sind unter anderem das "Übersehen" auch grösserer Objekte, eine fehlende Raumvorstellung trotz nachweisbarem Binokularsehen, Unsicherheiten bei körperlicher Betätigung wie Radfahren etc., ein fehlendes Vorstellungsvermögen bei Bastel- und Malarbeiten, gleichzeitig bestehende Auffälligkeiten in anderen sensorischen Bereichen, in der Motorik, im Verhalten und gegebenenfalls in der Sprache, in der Schule sogenannte Teilleistungsschwächen, primäre oder sekundäre neurologische und psychische Störungen. Neurologisch finden sich zum Teil mässige Störungen der Feinmotorik, der Balancefähigkeit, der allgemeinen Geschicklichkeit, also insgesamt Zeichen einer leichten "Hirnfunktionsstörung". Besonders das Schriftbild eines Kindes lasse diese hyperkinetisch bedingten Symptome erkennen. Therapeutisch wird ein interdisziplinäres Konzept empfohlen, in welchem eine vernetzte Zusammenarbeit der verschiedenen Fachrichtungen und Personen, die am Entwicklungsprozess des Kindes beteiligt sind, wie Eltern, Kinderärzte, Augenärzte, Orthoptistinnen, Pädagogen, Psychologen und Ergotherapeuten stattfindet (vgl. Käsmann-Kellner, a.a.O., S. 8 f.).
Diese Symptome einer visuellen Wahrnehmungsstörung decken sich zu einem erheblichen Teil mit den im Scoreblatt betreffend eine Entwicklungsstörung der Motorik F82 ICD-10 angeführten Störungen und bezeichnenderweise auch mit den von Dr. B.___ in den Scoreblättern und ihren Berichten wiedergegebenen Problemen der Versicherten. Weder Dr. B.___ noch Dr. C.___ äusserten sich zu einem allfälligen Zusammenhang der visuellen Schwächen mit den Problemen der Versicherten in der Motorik und der Körperwahrnehmung. Auch äusserte sich Dr. B.___ nicht klar zum Krankheitswert der von ihr festgestellten visuellen Schwächen. Angesichts der konvergierenden Symptomatiken einer visuellen Wahrnehmungsstörung und dem Krankheitsbild nach F82 ICD-10 und den bei der Versicherten festgestellten visuellen Einschränkungen erscheint eine Klarstellung aber unabdingbar.
Dies gilt einerseits im Hinblick darauf, dass eine visuelle Wahrnehmungsstörung wohl eine somatische Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV darstellt und folglich, sofern ärztlicherseits eine Ergotherapie auch bei dieser Diagnose weiterhin als indiziert betrachtet würde, zur Leistungspflicht der Krankenkasse führen würde. Andererseits rechtfertigt sich die Diagnose einer Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen nach F82 ICD-10 gemäss den diagnostischen Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation nur dann, wenn die Koordinationsschwierigkeiten keine direkte Auswirkung von Seh- oder Hörfehlern oder diagnostizierbaren neurologischen Störungen sind (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), a.a.O, S. 280). Dieser Ausschluss aber ist bei der gegebenen Aktenlage nicht möglich. In diesem Zusammenhang fällt auf, dass sich in keinem der vier Berichte von Dr. B.___ die Diagnose einer Entwicklungsstörung nach F82 ICD-10 findet (Urk. 3/2, 3/6, 3/12, 5), auch wenn das Scoreblatt im Regelfall nur bei der Diagnose F82 Anwendung findet.
Infolgedessen sind weitere medizinische Abklärungen kinderärztlicher sowie augenärztlicher Natur notwendig. Es gilt dabei, Abklärungen zu einer allfälligen visuellen Wahrnehmungsstörung zu tätigen sowie die Diagnose einer Entwicklungsstörung nach F82 ICD-10 zu erhärten oder zu verwerfen.
5.2 Damit aber kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht abschliessend geklärt werden, ob eine schwerwiegende Entwicklungsstörung der Motorik nach F 82 ICD-10 vorliegt. Lediglich hinzuweisen ist die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang auf Erw. 4.2 in BGE 130 V 292 f., wonach eine Punktzahl von 19 bei maximal 35 Punkten im Scoreblatt als Indiz für eine mittlere bis schwere Störung zu werten ist. Die Scoretaxierung von Dr. B.___ im Scoreblatt vom 30. Juni 2005 fällt prozentual gar noch höher aus. Zudem basiert das von ihr ausgefüllte Scoreblatt auf der von der Konsenskonferenz im März 2003 verabschiedeten "Scoreblatt Version II", welches im Hinblick auf verlässlichere Entscheidungsgrundlagen zwischen medizinischen und pädagogischen Massnahmen ausgearbeitet wurde und klarere Voraussetzungen für den Krankheitswert der Störung aufstellt als die Version I (vgl. Mitteilung aus dem Bundesamt für Sozialversicherung, Ergotherapie bei Kindern mit Entwicklungsstörungen der Motorik, Schlussbericht der Konsensuskonferenzen), zu welcher das Eidgenössische Versicherungsgericht in den publizierten Entscheiden BGE 130 V 284 und 288 Stellung bezogen hat.
5.3 Nichts an der Rückweisung der Sache zu den ergänzenden medizinischen Abklärungen ändern die Vorbringen der Beschwerdegegnerin in Bezug auf die fehlende Eignung der ergotherapeutischen Behandlung und die angeblich notwendige psychiatrische Abklärung.
Die Frage nach der Eignung der Ergotherapie und damit deren Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit lässt sich einerseits beim jetzigen Verfahrensstand nicht abschliessend beurteilen, da die zu behandelnde Störung erst festzustellen ist. Ausserdem lässt die kurze Behandlungsdauer mit lediglich 14 Sitzungen keine sachgerechte Beurteilung der Eignungsfrage zu. Des Weitern spricht sich die behandelnde Ergotherapeutin sehr wohl für einen positiven Verlauf der Behandlung aus (Urk. 3/15). Dr. C.___ geht in diesem Zusammenhang von einem unzutreffenden Sachverhalt aus, liegt doch seiner Beurteilung vom 20. Juli 2005 die Annahme zu Grunde, dass die Versicherte während eines halben Jahres, nicht nur während der tatsächlich gut drei Monate in Behandlung war (Urk. 3/16).
In Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin gestützt auf Dr. C.___ unter dem Titel "Schadenminderungspflicht" verlangte vorgängige kinderpsychiatrische Abklärung ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die von ihr in diesem Zusammenhang gezogenen Schlüsse auf keine genügende medizinische Grundlage zu stützen vermag. Dr. C.___ sprach sich zwar dafür aus, dass im Zusammenhang mit den von den Eltern geschilderten Problemen wie Aggressivität, Zwängeln bei der Kleiderwahl, zwangsneurotische Symptome, Störung der Körperwahrnehmung, undefinierbare Ängste etc. erziehungsberaterische, eventuell gar kinderpsychiaterische Massnahmen angezeigt wären (Urk. 3/16). Seine Ausführungen lassen jedoch nicht den Schluss zu, dass für die Behandlung der vorliegend im Vordergrund stehenden motorischen Probleme ein psychiatrischer Ansatz allenfalls effizienter wäre. Dr. B.___ sprach sich gar ausdrücklich gegen die Notwendigkeit einer psychiatrischen Massnahme aus (Urk. 5).
Abschliessend ist daher festzuhalten, dass die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen ist, dass die Sache zur ergänzenden medizinischen Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. August 2005 aufgehoben und die Sache zur ergänzenden medizinischen Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- A.___
- Krankenkasse Wädenswil
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).