KV.2005.00113
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grünig
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Tanner Imfeld
Urteil vom 23. Mai 2006
in Sachen
H.___
Beschwerdeführerin
gegen
Wincare Versicherungen
Konradstrasse 14, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Nachdem die Wincare Versicherungen in den Jahren 2002 und 2003 die Kostenübernahme von für H.___, geboren 1959, beantragte physiotherapeutische Behandlungen (Bindegewebsmassagen, Position 7301) geprüft hat (Urk. 2/1, 2/2, 2/3),
da sie die Kostenübernahme mit den Schreiben vom 3. Dezember 2002 und vom 2. Dezember 2003 für die Jahre 2003 und 2004 ausdrücklich auf eine bestimmte Anzahl Therapiesitzungen pro Jahr beschränkt hat (Urk. 2/2, 2/4; vgl. auch das Schreiben vom 28. August 2002 betreffend das Jahr 2002, Urk. 2/1; vgl. auch Urk. 2/3),
da die Versicherte am 16. März 2004 eine juristisch begründete Stellungnahme zu der seit dem Jahr 2002 erfolgten Beschränkung der Anzahl Physiotherapiesitzungen verlangt hat (Urk. 2/5; vgl. auch das Antwortschreiben der Wincare vom 8. Juni 2004 beziehungsweise vom 21. September 2004, Urk. 2/6 und 2/8 S. 1),
da sie im Hinblick darauf, dass die für das Jahr 2004 bewilligten Physiotherapiesitzungen am 28. Oktober oder am 4. November 2004 aufgebraucht sein würden, am 2. Oktober 2004 wiederum eine Begründung der seit zwei Jahren eingeschränkten Kostenübernahme und den Erlass einer Verfügung verlangt hat (Urk. 2/8 S. 1 und S. 4 f.),
da die Wincare Versicherungen in der Folge mit der Verfügung vom 2. November 2004 entschieden hat, dass die Kosten für die physiotherapeutischen Behandlungen ab dem 1. Januar 2004 lediglich im Umfange von 3 x 9 Sitzungen Position 7301 pro Jahr übernommen würden (Urk. 2/10 S. 2),
da die Versicherte in der Einsprache vom 19. November 2004 (Urk. 17) die Kostenübernahme von 48 bis zu 50 Physiotherapiesitzungen pro Jahr (je nach Bedarf) beantragt hat (Urk. 17/2),
nachdem sich die Versicherte mit Schreiben vom 24. Juli 2005 und auch telefonisch bei der Beschwerdegegnerin nach dem Stand der Einsprachebearbeitung erkundigt (Urk. 2/7; vgl. auch Urk. 1) und am 26. November 2005 beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Rechtsverzögerungsbeschwerde erhoben hat (Urk. 1),
unter Hinweis auf die Stellungnahme der Wincare vom 9. April 2006 (Urk. 12), mit welcher diese festgehalten hat, auf Grund der Tatsache, dass die Kostenübernahme der physiotherapeutischen Behandlungen rückwirkend auf den 1. Januar 2004 beschränkt worden sei, und unter Berücksichtigung der verzögerten Behandlung der Einsprache im Jahre 2005 erkläre sie sich - ohne Präjudiz für die Zeit ab 1. Juli 2006 - bereit, für den Zeitraum vom 1. Januar 2004 bis 31. März 2006 die Kosten von maximal 108 Sitzungen (Position 7301) zu übernehmen und sie hebe damit ihre Verfügung de facto auf,
da nach den Angaben der Wincare die weitere Kostenübernahme ab dem 1. Juli 2006 in Zusammenarbeit mit dem Vertrauensarzt am Hauptsitz und mit den beteiligten Ärzten geprüft und dass darüber neu entschieden und dass während der Dauer der Abklärung vom 1. April bis 30. Juni 2006 eine Kostengutsprache für maximal 12 Sitzungen erteilt werde (Urk. 12),
da die Versicherte in ihrer Stellungnahme vom 29. April 2006 (Urk. 15) unter anderem Begründungen für die bereits ab dem Jahr 2002 erfolgte Einschränkung der Physiotherapieleistungen, für die Aufhebung der Verfügung vom 2. November 2004 und des Entscheides für die Zeit ab dem 1. Juli 2006 verlangt hat, und sie ab dem 1. Juli 2006 für die Dauer von fünf Jahren die Kostenübernahme von 48 Sitzungen pro Jahr beantragt hat (Urk. 15),
in Erwägung,
dass die Rechtspflege im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) auf dem System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege beruht, bei welchem dem verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren stets ein (nichtstreitiges) Verfügungs- und Einspracheverfahren vorauszugehen hat (Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, S. 73 Ziff. 2.2 und S. 127),
dass der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht Einspracheentscheide im Sinne von Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zugänglich sind, und dass Beschwerde auch erhoben werden kann, wenn der Versicherer entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG),
dass Streitgegenstand bei der Beschwerde nach Art. 56 Abs. 2 ATSG allein die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung ist, während die durch den Einspracheentscheid zu regelnden materiellen Rechte und Pflichten nicht zum Streitgegenstand gehören (RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 46 Erw. 2c mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen G. vom 5. Juli 2004, K 52/04, Erw. 2),
dass die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 2. November 2004 über die ab dem 1. Januar 2004 und künftig maximal jährlich zu übernehmenden physiotherapeutischen Behandlungen entschieden hat, sich aber nicht zu den von der Beschwerdeführerin offenbar im Winter 2002/2003 beanspruchten und nicht übernommenen Physiotherapieleistungen geäussert hat (Urk. 2/8 S. 1),
dass auch das Teil des beschwerdeweise anfechtbaren Verfügungsgegenstandes bildet, hinsichtlich dessen es die Verwaltung zu Unrecht unterlassen hat, verfügungsweise zu befinden, obwohl dazu nach der Aktenlage oder den Parteivorbringen hinreichender Anlass bestanden hätte (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen V. vom 24. Februar 2004, I 680/03, Erw. 1.4, und in Sachen B. vom 18. August 2003, I 848/00, Erw. 3.2),
dass sich die Beschwerdegegnerin auf Grund der Vorbringen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 2/5, 2/8 S. 4; vgl. auch Urk. 2/3) auch zu den ab dem Jahr 2002 zu entschädigenden Physiotherapieleistungen hätte äussern oder eine Stellungnahme ausdrücklich durch ein Nichteintreten hätte verweigern müssen und sich der Gegenstand der Verfügung vom 2. November 2004 mithin auch auf den Anspruch vor dem 1. Januar 2004 erstreckt,
dass zudem in der Verfügung vom 2. November 2004 der künftige jährliche Maximalanspruch festgelegt worden ist,
dass der Umfang der Kostenübernahmen der Physiotherapie der Zeiten vor dem 1. Januar 2004 und künftig ab dem 1. Juli 2006 auch mit der Stellungnahme und Leistungszusage vom 9. April 2006 nach wie vor offen ist, und die Einsprache der Versicherten vom 19. November 2004 insoweit nicht gegenstandslos wird (vgl. Urk. 12 und 15),
dass die Beschwerdegegnerin bis anhin weder eine neue Verfügung, mit welcher der gesamte Anfechtungsgegenstand geregelt worden wäre und welche wiederum der Einsprache unterliegen würde, noch einen Einspracheentscheid erlassen hat (vgl. BGE 131 V 413 Erw. 2.2.1 und Erw. 2.2.2 und 125 V 122 Erw. 3a),
dass, da die Beschwerdegegnerin weder eine neue umfassende Verfügung noch einen Einspracheentscheid erlassen hat, die Beschwerdeführerin nach wie vor ein schutzwürdiges Interesse an der vorliegenden Rechtsverzögerungsbeschwerde hat (vgl. SVR 1998 UV Nr. 11 S. 32 Erw. 5b/aa mit Hinweisen; BGE 131 V 407),
dass das Gesetz nicht festlegt, innerhalb welcher Frist ein Einspracheentscheid zu fällen ist, und dass sich die zulässige Behandlungsdauer dementsprechend nach den konkreten Verhältnissen, insbesondere der Schwierigkeit der Sach- und Rechtslage sowie dem Verhalten der versicherten Person, soweit dieses die Möglichkeit beeinflusst, einen Entscheid zu fällen, richtet (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen G. vom 5. Juli 2004, K 52/04, Erw. 3.2),
dass die Beschwerdegegnerin nach der im November 2004 (Urk. 17/2) erhobenen Einsprache bis zur Erhebung der Rechtsverzögerungsbeschwerde während eines Jahres untätig geblieben ist und sie sich auch im vorliegenden Verfahren Zeit gelassen hat (vgl. Urk. 5 bis 12),
dass sie aus diesem Grund selbst und zu Recht von der verzögerten Einsprachebehandlung ausgeht (vgl. Urk. 12),
dass sie deshalb - wie von ihr angekündigt - die Abklärung beförderlich fortzuführen und, soweit diese nicht gegenstandslos ist, sobald wie möglich über die Einsprache der Versicherten vom 19. November 2004 zu entscheiden hat,
dass sie dabei auch die Ausführungen in der Stellungnahme vom 29. April 2006 (Urk. 15) zu berücksichtigen hat,
dass die Rechtsverzögerungsbeschwerde damit gutzuheissen ist,
erkennt das Gericht:
1. In Gutheissung der Rechtsverzögerungsbeschwerde wird die Beschwerdegegnerin angewiesen, das Einspracheverfahren beförderlich fortzuführen und sobald wie möglich über die Einsprache der Versicherten vom 19. November 2004 zu entscheiden.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- H.___
- Wincare Versicherungen
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).