KV.2007.00018
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Heine
Ersatzrichterin Maurer Reiter
Gerichtssekretärin Sager
Urteil vom 30. September 2008
in Sachen
A.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser
Kernstrasse 8, 2122, 8026 Zürich
gegen
ASSURA Kranken- und Unfallversicherung
Avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Assura Kranken- und Unfallversicherung
Rechtsabteilung
Freiburgstrasse 370, 3018 Bern
Sachverhalt:
1. A.___, geboren 1969, ist bei der ASSURA Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Assura) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter Einschluss der Unfalldeckung versichert. Sie leidet unter anderem an einem chronischen panvertebralen Syndrom mit Schultergürteltendomyosen sowie an chronischen Handgelenks- und Fussgelenksschmerzen (Urk. 2 S. 4, Urk. 7/3, Urk. 7/5), für welche sie physiotherapeutische Leistungen beansprucht (Urk. 1, Urk. 2, Urk. 7/2).
Nachdem die Assura seit dem Jahr 2002 diverse physiotherapeutische Behandlungen der Versicherten übernommen hatte (Urk. 7/2-3), holte sie am 21. September 2006 beim behandelnden Arzt, Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, den Fragebogen betreffend Fortsetzung der Physiotherapie nach 36 Sitzungen ein (Urk. 7/5). In der Folge teilte die Assura Dr. B.___ mit Schreiben vom 11. Oktober 2006, welches der Versicherten in Kopie zugestellt wurde, mit, dass eine Langzeit-Erhaltungsphysiotherapie nicht weiter gerechtfertigt sei (Urk. 7/6). Daraufhin erklärte die Versicherte mit Schreiben vom 17. Oktober 2006, sie bestehe auf die Weiterführung der Physiotherapie (Urk. 7/7). Noch bevor die Assura der Versicherten mit Verfügung vom 29. November 2006 mitteilen konnte, dass sie ab dem 21. August 2006 eine weitere Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ablehne (Urk. 7/12), erlitt A.___ am 21. November 2006 einen Unfall, bei welchem sie eine Kontusion der Lendenwirbelsäule erlitt (Urk. 7/10-11). Die gegen die Verfügung vom 29. November 2006 erhobene Einsprache vom 28. Dezember 2006 (Urk. 7/14) wies die Assura mit Einspracheentscheid vom 24. Januar 2007 ab. Zur Begründung führte sie aus, es sei nur der Zeitraum vom 21. August bis zum 21. November 2006 zu berücksichtigen. Für diesen Zeitraum fehle die medizinische Indikation für physiotherapeutische Leistungen. Das Unfallereignis vom 21. November 2006 werde von der Verfügung vom 29. November 2006 nicht erfasst. Falls weitere Behandlungen aufgrund des Unfalls vom 21. November 2006 - über die bereits garantierte Serie Physiotherapie zu neun Sitzungen - nötig seien, könne eine neue Verfügung verlangt werden (Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 24. Januar 2007 erhob A.___ mit Eingabe vom 22. Februar 2007 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Zusprache physiotherapeutischer Behandlungen sowie medizinischer Fusspflege (Urk. 1).
Die Assura beantragte in der Beschwerdeantwort vom 30. März 2007 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Nachdem mit Verfügung vom 2. April 2007 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet worden war (Urk. 8), und die Versicherte mit Eingabe vom 14. Mai 2007 das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und unentgeltlichen Rechtsvertretung gestellt hatte (Urk. 14), reichte sie, nun vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser, am 9. Juli 2007 die Replik ein. Darin stellte sie die folgenden Anträge (Urk. 17):
"1. Der Einspracheentscheid vom 24. Januar 2007 sei aufzuheben.
2. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin auch weiterhin regelmässige physiotherapeutische Behandlungen als Pflichtleistungen gemäss KVG zu vergüten.
3. Eventualiter sei das Verfahren an die Beschwerdegegnerin zurückzu- weisen, damit diese eine unabhängige medizinische Begutachtung durch einen Facharzt durchführt, der sich zur Frage äussert, welche Therapie- frequenz für die Physiotherapien medizinisch angemessen ist.
4. Der Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Rechtsvertretung und die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen.
5. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerde- gegnerin."
Nachdem die Versicherte diverse Unterlagen zur Beurteilung der prozessualen Bedürftigkeit (Urk. 22-27) sowie einen weiteren Arztbericht (Urk. 28-29) eingereicht hatte, hielt die Assura mit Duplik vom 10. September 2007 an ihren bereits gestellten Anträgen fest (Urk. 32). Mit Verfügung vom 24. September 2007 wurde der Versicherten Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser als unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt und der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 34).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete physiotherapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 in Verbindung mit Art. 46 f. der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] und Art. 5 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV]).
1.2 Gemäss Art. 5 Abs. 4 KLV hat der behandelnde Arzt - soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden - dem Vertrauensarzt zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann.
1.3 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Dabei ist eine Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Insbesondere differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 und Erw. 6.2.1.1 mit Hinweisen; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Basel 2006, S. 494 Rz 291).
Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 mit Hinweisen).
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. Erw. 3a+b mit Hinweisen; vgl. Eugster, a.a.O., S. 495 ff. Rz 297 ff.).
2.
2.1 Die Assura hielt fest, die vom 21. August bis zum 21. November 2006 erfolgten physiotherapeutischen Behandlungen seien aufgrund des ausgebliebenen anhaltenden positiven Einflusses auf den Gesundheitszustand nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gewesen. Auch fehle die medizinische Indikation. Die von der Beschwerdeführerin neu eingereichten Berichte von Dr. C.___ und Dr. D.___ würden keine Angaben betreffend den zu berücksichtigenden Zeitraum beinhalten. Die Einstellung der Leistungen per 21. August 2006 sei daher zu Recht erfolgt. Das Unfallereignis vom 21. November 2006 werde von der Verfügung vom 29. November 2006 nicht erfasst. Falls weitere Behandlungen aufgrund des Unfalls vom 21. November 2006 - über die bereits garantierte Serie Physiotherapie zu neun Sitzungen - nötig seien, könne eine neue Verfügung verlangt werden (Urk. 2, Urk. 6, Urk. 32).
Dagegen macht die Beschwerdeführerin geltend, sie benötige aufgrund ihrer Rückenleiden weiterhin physiotherapeutische Behandlungen. Es bestünden sich widersprechende ärztliche Einschätzungen betreffend die medizinische Indikation weiterer Physiotherapie. Daher sei ein medizinisches Gutachten einzuholen. Ausserdem sei ihr die medizinische Fusspflege bei Diabetes zu gewähren (Urk. 1, Urk. 17).
2.2
2.2.1 Vorwegzunehmen ist, dass der Unfall vom 21. November 2006 sowie dessen Auswirkungen auf den Gesundheitszustand weder Gegenstand der Verfügung vom 29. November 2006 (Urk. 7/12) noch des Einspracheentscheids vom 24. Januar 2007 (Urk. 2) war.
Soweit die Beschwerdeführerin über den 21. November 2006 hinaus und zusätzlich zu den bereits zugesprochenen neun Sitzungen (vgl. die limitierte Kostengutsprache vom 16. Februar 2007, Urk. 3/3) weitere physiotherapeutische Behandlungen beantragt, besteht somit kein Anfechtungsobjekt. Entsprechend ist auf diesen Antrag der Beschwerdeführerin nicht einzutreten.
2.2.2 Die Assura hat ferner für die beantragte medizinische Fusspflege bei Diabetes keine Verfügung erlassen. Damit besteht auch hierfür kein Anfechtungsobjekt, weshalb auf diesen Antrag ebenfalls nicht einzutreten ist.
2.2.3 Strittig und zu prüfen ist damit lediglich, ob und in welchem Umfang die Assura aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für physiotherapeutische Behandlungen im Zeitraum vom 21. August bis zum 21. November 2006 leistungspflichtig ist.
3.
3.1 Nachdem Dr. B.___ mit seiner fünften Physiotherapieverordnung vom 21. August 2006 weitere 9 physiotherapeutische Behandlungen angeordnet hatte (Urk. 7/3), holte die Assura den Fragebogen betreffend Fortsetzung der Physiotherapie nach 36 Sitzungen ein. Darin führte Dr. B.___ die Diagnosen eines chronischen panvertebralen Syndroms mit Schultergürteltendomyosen beidseits sowie chronische Arthralgien an den Händen und Füssen bei Scaphoid-Pseudarthrose an der linken Hand und Status nach Operation eines schnellenden Daumens rechts (2002) auf. Auf die Frage des bisherigen Behandlungserfolgs erwähnte Dr. B.___, die Beschwerdeführerin verspüre jeweils nach den Physiotherapiesitzungen vorübergehend (vielleicht für 2-3 Tage) doch eine spürbare Linderung der Beschwerden. Die Beschwerdeführerin empfinde die Physiotherapie als wohltuend. Weiter erklärte Dr. B.___, dass die Beurteilung der Frage, ob eine Fortsetzung der Physiotherapie notwendig sei, sehr schwierig sei. Die Beschwerdeführerin selbst verlange jeweils immer wieder eine neue Physiotherapieverordnung, da ihr diese Behandlung gut tue. Das ganze Zustandsbild sei schwierig zu beurteilen, da vermutlich auch eine massive psychische Überlagerung bestehe. Die Beschwerdeführerin suche wegen der psychischen und körperlichen Beschwerden dauernd verschiedene Ärzte und Notfallstationen auf und wünsche sich entsprechende Behandlungen (Urk. 7/5).
3.2 Über den vorliegend zu berücksichtigenden Zeitraum vom 21. August bis zum 21. November 2006 geben - entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin - lediglich die Berichte von Dr. B.___ Auskunft (Urk. 7/3, Urk. 7/5). Mit dessen fünfter Verordnung zur Physiotherapie besteht zwar eine ärztliche Anordnung für physiotherapeutische Behandlungen (Urk. 7/3). Aus dem Bericht betreffend Fortsetzung der Physiotherapie nach 36 Sitzungen (Urk. 7/5) ergibt sich jedoch - entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin - keine medizinische Indikation für physiotherapeutische Sitzungen nach dem 21. August 2006. Dr. B.___ legte insbesondere nicht dar, dass die Physiotherapie aus medizinischer Sicht zur Heilung der Beschwerden beziehungsweise zur Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin unentbehrlich und unvermeidlich ist. Auch nannte er keine objektiven Kriterien, welche die Physiotherapie zu begründen vermöchten beziehungsweise als notwendig erscheinen liessen. Vielmehr wies Dr. B.___, indem er wiederholt darlegte, dass die Physiotherapie von der Beschwerdeführerin als wohltuend empfunden werde (Urk. 7/5), darauf hin, dass die Physiotherapie lediglich einem subjektiven Bedürfnis der Beschwerdeführerin entspricht. Schliesslich bleibt zu erwähnen, dass auch die vermutete massive psychische Überlagerung der Beschwerden die Physiotherapie als nicht medizinisch indiziert und damit auch als nicht wirksam und zweckmässig erscheinen lässt.
3.3 Mangels medizinischer Indikation bestand somit für die Assura für die physiotherapeutischen Behandlungen im Zeitraum zwischen dem 21. August und dem 21. November 2006 keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
Die von der Beschwerdeführerin eingereichten, erst nach dem Einspracheentscheid vom 24. Januar 2007 (Urk. 2) erstellten, neuen Arztberichte von Dr. C.___ vom 4. und 21. Juni 2007 (Urk. 18/2, Urk. 29) sowie die Physiotherapieverordnungen vom 29. März 2007 (Urk. 18/3) und vom 21. Mai 2007 (Urk. 18/4) betreffen den vorliegend zu berücksichtigenden Zeitraum vom 21. August bis zum 21. November 2006 nicht. Sie sind daher nicht geeignet, physiotherapeutische Behandlungen während dieses Zeitraums zu begründen. Vielmehr weist Dr. C.___ ausdrücklich auf die akute Schmerzexazerbation infolge des Sturzes vom 21. November 2006 und die damit im Zusammenhang stehenden Beschwerden hin (Urk. 18/2, Urk. 18/4, Urk. 29). Damit bestehen im zu berücksichtigenden Zeitraum - entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (Urk. 17) - keine sich widersprechenden Angaben, weshalb sich weitere Abklärungen erübrigen.
Die Beschwerde ist daher abzuweisen.
4. Mit Verfügung vom 24. September 2007 wurde der Versicherten Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser als unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt (Urk. 34). Dieser hat gemäss der eingereichten Honorarnote vom 9. Juli 2008 (Urk. 35/1-2) zeitliche Aufwendungen von 6 Stunden und 35 Minuten und Fr. 50.50 Barauslagen gehabt. Dies ergibt in Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- einen Gesamtbetrag von Fr. 1'471.40 ([6 Stunden und 35 Minuten x Fr. 200.--] + Fr. 50.50 + 7,6 %), welcher als angemessen zu bezeichnen und aus der Gerichtskasse zu entschädigen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser, wird mit Fr. 1'471.40 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser
- Assura Kranken- und Unfallversicherung
- Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
- die Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).