KV.2007.00049

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichterin Heine

Ersatzrichterin Maurer Reiter

Gerichtssekretär Klemmt

Urteil vom 28. August 2009
in Sachen
X.___
 
Beschwerdeführerin

vertreten durch Y.___
 

gegen

Visana
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.       X.___, geboren 1942, leidet an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und wird wegen multipler rezidivierender Stenosen im linken Bein mit dem Medikament Rapamune behandelt (vgl. Urk. 8/5-7). Die Visana, bei welcher X.___ obligatorisch krankenversichert ist, prüfte diesbezüglich ihre Leistungspflicht und lehnte mit Verfügung vom 4. Januar 2007 die Kostenübernahme ab, da das Medikament Rapamune in der Schweiz für die Prophylaxe der Organ-Abstossung bei erwachsenen Patienten mit einem geringen bis mittelgradigen immunologischen Risiko, die ein Nierentransplantat erhalten, zugelassen sei, nicht jedoch für die Behandlung von rezidivierenden Stenosen bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Übernahme der Kosten für ein Arzneimittel, das für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt (sog. off-label-use), seien im Fall der Versicherten nicht erfüllt (Urk. 8/2). Auf Einsprache der Versicherten hin hielt die Visana mit Entscheid vom 9. Mai 2007 an ihrer Auffassung fest (Urk. 2).
2.       Mit Eingabe vom 5. Juni 2007 erhob X.___, vertreten durch Y.___, Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten der Rapamune-Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 9. August 2007 schloss die Visana auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (vgl. Urk. 11, Urk. 14). Am 3. Oktober 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 15).


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.      
1.1     Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. Hervorzuheben ist dabei insbesondere die in Art. 32 Abs. 1 KVG enthaltene Regelung, wonach die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
1.2     Das Bundesamt erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 und Art. 64 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Die gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbindlichen - Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtsprechungsgemäss grundsätzlich aus (RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 299 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das Arzneimittel für von Swissmedic (Schweizerisches Heilmittelinstitut) gemäss Art. 9 ff. des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) zugelassene medizinische Indikationen verschrieben wird (BGE 130 V 537 ff. Erw. 3.2-3.4 sowie 5.2) und in der in diesem Zusammenhang genehmigten Dosierung verabreicht wird (BGE 131 V 351 ff. Erw. 3).
1.3     Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt, oder wenn eine höhere als die der Zulassung zugrunde liegende Dosierung verschrieben wird (off-label-use; vgl. dazu auch Braunhofer, Arzneimittel im Spannungsfeld zwischen HMG und KVG aus der Sicht des Krankenversicherers, in: Thomas Eichenberger/Tomas Poledna, Das neue Heilmittelgesetz, Zürich 2004, S. 106 f.); Voraussetzung ist, dass ein so genannter Behandlungskomplex (vgl. dazu BGE 120 V 214 Erw. 7b) vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 130 V 545 ff. Erw. 6, 131 V 352 f. Erw. 3.2). Nebst der therapeutischen Wirksamkeit ist bei der Beurteilung eines off-label-use auch die Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen V. vom 6. Oktober 2008, 9C_56/2008, Erw. 2.3 mit Hinweisen).

2.       Sachverhaltlich steht fest und ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin unter einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit mit rezidivierenden Re-Stenosen bei Status nach multiplen chirurgischen und endovaskulären Eingriffen leidet. Da nebst den invasiven Massnahmen - unter anderem verfügt die Beschwerdeführerin über mehrere Bypässe - auch die übliche medikamentöse Rezidiv-Prophylaxe keine Besserung gebracht hatte, wurde eine Therapie mit dem Medikament Rapamune eingeleitet (vgl. Urk. 8/17, Urk. 8/24, Urk. 8/25). Rapamune mit dem Wirkstoff Sirolimusum in der hier applizierten Verabreichungsform (Tabletten à 1 mg) ist bei den immunosuppressiven Stoffen in der Spezialitätenliste aufgeführt, wobei der entsprechende Eintrag nicht mit einer Limitierung (vgl. Art. 73 KVV) versehen ist. Indessen wurde Rapamune von der Swissmedic einzig für die Prophylaxe der Organabstossung bei erwachsenen Patienten mit einem geringen bis mittelgradigen immunologischen Risiko, die ein Nierentransplantat erhalten haben, zugelassen (vgl. Urk. 8/7, Urk. 8/12 S. 2 ff., Urk. 8/27). Folglich fällt eine Kostenübernahme nur unter den für einen off-label-use geltenden Voraussetzungen in Betracht. Im Fall der Beschwerdeführerin fehlt ein Behandlungskomplex, welcher ausnahmsweise eine Leistungspflicht begründen könnte. Hingegen war die periphere arterielle Verschlusskrankheit gegenüber allen Behandlungsmassnahmen vor Aufnahme der Behandlung mit dem Medikament Rapamune therapieresistent, wobei Amputation und Invalidisierung drohten beziehungsweise nach wie vor drohen (vgl. Urk. 8/2 S. 3, Urk. 8/17, Urk. 8/24). Es steht daher fest, dass die Erkrankung der Versicherten schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, und dass therapeutische Alternativen zur Rapamune-Gabe fehlen. Dies kann nach der Rechtsprechung ebenfalls zur Zulassung eines off-label-use führen, wobei aber strittig ist, ob das Arzneimittel Rapamune einen - rechtsprechungsgemäss zusätzlich vorausgesetzten - hohen therapeutischen Nutzen aufweist.

3.
3.1     Während die Visana geltend macht, der therapeutische Nutzen der oralen Rapamune-Gabe bei einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sei, ebenso wie die anzuwendende Dosierung, die Therapiedauer und mögliche Nebenwirkungen, nicht hinreichend durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen und damit nicht objektivierbar (vgl. Urk. 2 S. 2 f., Urk. 7 S. 5 f.; Urk. 8/2 S. 3 ff.), stellt sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass wissenschaftliche Belege für den Nachweis des therapeutischen Nutzens von Rapamune in ihrem Fall nicht notwendig seien. Es genüge hierfür die Tatsache, dass die Wirksamkeit des Medikaments beziehungsweise der therapeutische Nutzen aus dem Verlauf der Behandlung ersichtlich sei und dass unerwünschte Arzneimittelwirkungen bisher nicht manifest geworden seien (vgl. Urk. 1).
3.2     Nach diversen erfolglosen Behandlungen in Spitälern begab sich die Beschwerdeführerin in die Behandlung zu Prof. Dr. med. Z.___, Leitender Arzt Interventionen der Klinik und Poliklinik für Angiologie des A.___ (vgl. Urk. 1 S. 1). Im Anschluss an eine operative Intervention vom 25. Mai 2005 (Perkutane transluminale Angioplastie [PTA] des distalen Segments des femoro-kruralen Bypasses am linken Bein und der Arteria tibialis anterior links) wurde von Dr. Z.___ eine mindestens sechsmonatige Behandlung mit systemischem Rapamune eingeleitet zur Vermeidung von Stenosen beziehungsweise einer neointimalen Hyperplasie (vgl. Urk. 8/4-6). Das Medikament wurde zufolge fehlender Kostenübernahme durch die Visana Anfang Februar 2006 abgesetzt (vgl. Urk. 8/11-12). Rund sechs Wochen später kam es erneut zum Verschluss des Bypasses am linken Fuss, was am 11. April 2006 wieder einen operativen Eingriff erforderlich machte (Stenting der distalen Bypass-Anastomose links; vgl. Urk. 8/12, Urk. 8/24). Ab dem 12. April 2006 wurde die Behandlung mit Rapamune wieder aufgenommen (vgl. Urk. 8/24). Eine Duplexsonografie vom 15. Dezember 2006 ergab eine Flussbeschleunigung im linken Unterschenkel im Stentbereich, so dass Dr. Z.___ eine Stenose nicht sicher ausschliessen konnte und das Weiterführen der Sirolimus-Therapie mit Rapamune empfahl (vgl. Urk. 8/12). In seinem Bericht zu Handen der Visana vom 29. Januar 2007 führte Dr. Z.___ - ohne die Beschwerdeführerin zwischenzeitlich wieder gesehen zu haben (vgl. Urk. 8/12) - aus, der bisherige Verlauf sei zufriedenstellend und spreche für einen therapeutischen Nutzen der peroralen Rapamune-Gabe. Die Durchblutung im linken Bein habe sich stabilisiert, so dass bisher keine weiteren Eingriffe hätten durchgeführt werden müssen (vgl. Urk. 8/24).

4.      
4.1    
4.1.1   Zur Kostenübernahme eines off-label-use ist auch bei gefährlichen Krankheiten wie bereits gesagt nebst dem Fehlen von Behandlungsalternativen erforderlich, dass das Medikament einen hohen therapeutischen Nutzen aufweist.
4.1.2   Hinweise zum Gehalt des geforderten hohen therapeutischen Nutzens liefert zunächst die Rechtsprechung zum Grundsatz der Wirksamkeit einer Therapie im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG. Danach gilt für den - vorliegend zur Diskussion stehenden - Bereich der klassischen Medizin, dass die Wirksamkeit einer therapeutischen Vorkehr nach den Kriterien und Methoden der wissenschaftlichen Schulmedizin nachgewiesen sein muss. Zur Beurteilung der Wirksamkeit eines Medikaments hat eine vom einzelnen Anwendungsfall losgelöste und retrospektive allgemeine Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erzielten Ergebnisse zu erfolgen. Eine individualisierte Betrachtungsweise in dem Sinne, dass einige Zeit nach der vorgenommenen Behandlung eine Erfolgskontrolle stattfindet, deren Ergebnis darüber entscheidet, ob die jeweilige medizinische Vorkehr als wirksam zu betrachten ist oder nicht, kann nicht ausschlaggebend sein. Vielmehr gilt es, anhand eines allgemeineren Massstabs die - objektivierte - Wirksamkeit einer bestimmten Behandlungsweise zu ermitteln, was breit abgestützte, im Regelfall auf internationaler Ebene erhobene wissenschaftliche Daten bedingt. Bei neu auf den Medizinalmarkt gelangenden Nischenmethoden und -produkten, welche oftmals nicht durch die finanziellen Kräfte grosser Unternehmungen getragen werden, gilt es dem Umstand, dass es zuweilen an aufwändigen, wissenschaftlich fundierten (Vorab-)Langzeitstudien fehlen dürfte, zwar Rechnung zu tragen. Dies ändert aber nichts daran, dass die in Frage stehende medizinische Behandlung im betroffenen medizinischen Wissenschaftsbereich doch grossmehrheitlich als grundsätzlich geeignet eingestuft werden muss, um als wirksam im krankenversicherungsrechtlichen Sinne gelten zu können (BGE 133 V 117 ff. Erw. 3.2).
4.1.3   Sodann hat die höchstrichterliche Rechtsprechung festgestellt, dass man sich zur Beurteilung, ob ein zu einem off-label-use berechtigender hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, nach den Voraussetzungen orientieren kann, unter denen eine befristete heilmittelrechtliche Bewilligung für die Abgabe nicht zugelassener Arzneimittel gegen lebensbedrohende Krankheiten erteilt werden kann (Art. 9 Abs. 4 HMG; BGE 130 V 544 f. Erw. 6.1). Gemäss Art. 9 Abs. 4 HMG kann Swissmedic die Abgabe von nicht zugelassenen Arzneimitteln gegen lebensbedrohende Krankheiten befristet bewilligen, wenn dies mit dem Schutz der Gesundheit vereinbar ist, von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist und wenn kein vergleichbares Arzneimittel zur Verfügung steht. Diese Ausnahmeregel ermöglicht im Interesse des Gesundheits- und Lebensschutzes die befristete, vereinfachte Zulassung noch nicht zugelassener Präparate, welche bei bestimmten, dringend auf die Behandlung angewiesenen Patienten gegenüber den verfügbaren Therapien einen besseren Behandlungserfolg erwarten lassen (vgl. Mosimann/Schott, Basler Kommentar, Heilmittelgesetz, Basel 2007, Art. 9 Rz 48 ff.). In der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV) werden die Voraussetzungen und Anforderungen an das Zulassungsgesuch im Sinne von Art. 9 Abs. 4 HMG festgehalten. Gemäss Art. 19 Abs. 1 VAZV in Verbindung mit Art. 3 und 4 der Arzneimittel-Zulassungsverordnung (AMZV) muss ein solches Zulassungsgesuch unter anderem Dokumentationen über die analytischen, chemischen, pharmazeutischen, pharmakologischen sowie toxikologischen Prüfungen sowie die Zwischenergebnisse von klinischen Studien, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist, enthalten. Ein Vergleich mit der im ordentlichen Zulassungsverfahren verlangten Dokumentation der therapeutischen Wirkung mittels klinischer Prüfungen (vgl. Art. 5 AMZV) führt zum Schluss, dass die im Verfahren nach Art. 9 Abs. 4 HMG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 VAZV verlangte Dokumentation des therapeutischen Nutzens mittels Zwischenergebnissen von klinischen Studien weniger weit geht (vgl. auch Mosimann/Schott, a.a.O., Art. 9 Rz 53).
4.2
4.2.1   Der Hersteller des Präparats Rapamune verfügt selbst über keine Erfahrung bezüglich systematischem Einsatz des Medikaments zur Vermeidung oder Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Die von ihm eingereichten, äusserst spärlichen Berichte über klinische Studien zur Erforschung der Wirksamkeit einer solchen Indikation sind einerseits Tierstudien und - soweit es sich um Humanstudien handelt - erzielten andererseits hinsichtlich der Frage nach einer therapeutischen Wirkung von Rapamune bei peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten unterschiedliche Ergebnisse (vgl. Urk. 8/12, Urk. 8/14). Auch der behandelnde Gefässspezialist Dr. Z.___ wies darauf hin, dass keine grösseren Studien zur Prüfung der Wirksamkeit der systemischen Rapamune-Gabe bei peripher arterieller Verschlusskrankheit existieren. Laut Dr. Z.___ verfügt die Poliklinik für Angiologie des A.___ über limitierte Erfahrung mit der Therapie mit systemischem Rapamune in ausgewählten Einzelfällen, wobei der Ausgang jeweils günstig gewesen sei. Deshalb erachte er es als angemessen, auf Niveau Universitätsklinik in ausgewählten Einzelfällen peripherer arterieller Verschlusskrankheit mit rezidivierenden Re-Stenosen trotz invasiver Massnahmen und üblicher medikamentöser Rezidiv-Prophylaxe die orale Rapamune-Gabe zu versuchen, und bei günstigem Verlauf als kurz- bis mittelfristige Therapie zu verschreiben, bis wirksamere Alternativen bestünden (vgl. Urk. 8/24).
         Würde man die Bewilligung einer Rapamune-Therapie als off-label-use bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit mit der Argumentation von Dr. Z.___ begründen, liefe dies auf eine unzulässige individualisierte Betrachtungsweise hinaus in dem Sinne, dass einige Zeit nach Beginn der Behandlung eine Erfolgskontrolle stattfindet, deren Ergebnis darüber entscheidet, ob die medikamentöse Behandlung als wirksam zu betrachten ist oder nicht (vgl. Erw. 4.1.2). Die limitierte Erfahrung des A.___ mit der Vergabe von systemischem Rapamune bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit vermag das Fehlen hinreichend klarer und zuverlässiger Studienergebnisse nicht zu beheben. Unter diesen Umständen ist mit den Vertrauensärzten der Visana, den Dres. med. B.___ und C.___, davon auszugehen, dass ein grosser therapeutischer Nutzen hinsichtlich des zur Diskussion stehenden off-label-use wissenschaftlich nicht mit genügender Sicherheit nachgewiesen ist (vgl. Urk. 8/13-15, Urk. 8/25-26). Dies gilt auch, wenn man davon ausgeht, dass für die Übernahme eines off-label-use weniger hohe Anforderungen an den wissenschaftlichen Nachweis des therapeutischen Nutzens gestellt werden (vorstehend Erw. 4.1.3). Zudem bleiben auch Fragen offen hinsichtlich der genauen Anwendung beziehungsweise Dosierung und allfälliger Nebenwirkungen beim Einsatz von Rapamune bei peripheren arteriellen Verschlusskrankheiten, welche von den im bisherigen Rahmen erforschten Gesundheitsrisiken abweichen. Dies hat Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 24. Juli 2007 zu Recht bemerkt (Urk. 8/26).
4.2.2   Die behandelnden Ärzte und dabei insbesondere Dr. Z.___ sind vom therapeutischen Nutzen der Rapamune-Gabe im Fall der Beschwerdeführerin überzeugt (vgl. Urk. 8/24; vgl. auch Urk. 8/4, Urk. 8/12, Urk. 8/14). Auch Dr. med. B.___, Vertrauensarzt der Visana, wies in seinem Bericht vom 24. August 2006 darauf hin, dass trotz fehlendem wissenschaftlichem Nachweis der Wirksamkeit der Behandlung anzuerkennen sei, dass die Rapamune-Therapie im Fall der Beschwerdeführerin sehr wirksam und effizient gewesen sei (vgl. Urk. 8/17 S. 1 f.). Allerdings weist Dr. C.___ in seinen Stellungnahmen vom 8. Mai (Urk. 8/25) sowie vom 24. Juli 2007 (Urk. 8/26) zu Recht darauf hin, dass die von Dr. Z.___ berichtete stabilisierte Situation im linken Bein (vgl. Urk. 8/24) für sich allein noch keine Aussage über die Wirkung der Rapamune-Therapie erlaube. Der insbesondere von PD Dr. med. D.___, Facharzt für Innere Medizin von der Klinik E.___, behauptete Kausalzusammenhang zwischen der Absetzung des Medikaments Anfang Februar 2006 und dem Rezidiv mit erneutem Verschluss des Bypasses am linken Fuss rund sechs Wochen später (vgl. Urk. 8/12, Urk. 8/24) ist nämlich nicht belegt, und es ist genauso gut möglich, dass der Rückfall auch ohne Absetzung des Medikaments und mithin bei fortgeführter Rapamune-Therapie aufgetreten wäre. Auch die Hinweise im Bericht von Dr. Z.___ vom 27. Dezember 2006, dass sich möglicherweise rund acht Monate nach der letzten Bypass-Operation vom 11. April 2006 mit anschliessender Wiederaufnahme der Rapamune-Behandlung im Bereich des linken Beins erneut eine In-Stent-Stenose entwickelt haben könnte (vgl. Urk. 8/12), sprechen eher gegen einen grossen therapeutischen Nutzen der Rapamune-Therapie bei der Beschwerdeführerin. Unter diesen Umständen ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Medikation mit Rapamune im konkreten Fall einen grossen therapeutischen Nutzen erbracht hat.
4.3     Da ein grosser therapeutischer Nutzen der Rapamune-Therapie weder durch wissenschaftliche Studien noch durch den Therapieverlauf im konkreten Fall klar untermauert wird, ist die Ablehnung der Kostenübernahme durch die Visana rechtens. Die Beschwerde ist abzuweisen.

Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Y.___
- Visana
- Bundesamt für Gesundheit
- Bundesamt für Privatversicherungen
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).