KV.2008.00042
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Meyer
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtssekretär Volz
Urteil vom 12. April 2010
in Sachen
1. B.___, geb. 1994
Beschwerdeführerin 1
2. C.___, geb. 1995
Beschwerdeführerin 2
Beschwerdeführerin 1 und 2 gesetzlich vertreten durch die Eltern, diese vertreten durch die Mutter A.___,
diese vertreten durch Fürsprecher Andreas Damke, Ambralaw Advokatur, Bundesgasse 26, Postfach 5124, 3001 Bern
gegen
Visana
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. B.___, geboren 1994, und C.___, geboren 1995, waren bei der Visana Krankenkasse (nachfolgend: Visana) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert, als die Visana am 26. Februar 2007 ihrer Mutter mitteilte, dass zur Abklärung der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wissenschaftlichkeit der von Dr. med. D.___ durchgeführten ärztlichen Behandlungen eine medizinische Begutachtung angezeigt sei (Urk. 7/2). In der Folge liess die Visana die Versicherten medizinisch begutachten (Gutachten vom 10. Oktober 2007; Urk. 7/10/2). Mit Verfügung vom 11. Februar 2008 verneinte die Visana einen Anspruch der Versicherten auf Übernahme der Kosten weiterer Behandlungen gegen Borreliose und Babesiose durch Dr. med. D.___ (Urk. 7/7). Die von den Versicherten am 11. März 2008 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/8/1) wies die Visana mit Einspracheentscheid vom 9. Juni 2008 (Urk. 7/9 = Urk. 2) ab.
2. Dagegen erhob die Mutter der Versicherten am 7. Juli 2008 Beschwerde und beantragte, es sei die Verfügung vom 11. Februar 2008 (richtig: der Einspracheentscheid vom 9. Juni 2008) aufzuheben und es sei die Visana zu verpflichten, für die Behandlung der Versicherten gegen Borreliose und Babesiose bei Dr. med. D.___ uneingeschränkt Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen (Urk. 1 S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 12. September 2008 beantragte die Visana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 15. September 2008 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Die Beschwerde vom 7. Juli 2008 wurde durch die Mutter der Beschwerdeführerinnen in eigenem Namen erhoben, weshalb im Rubrum vorerst die Mutter der Beschwerdeführerinnen aufgeführt wurde. Die minderjährigen Beschwerdeführerinnen werden in vorliegendem Verfahren indes durch ihre Eltern und diese durch ihre Mutter vertreten, weshalb das Rubrum diesbezüglich abzuändern ist.
2.
2.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
2.2 Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c).
Leistungen zur Behandlung der Borreliose und der Babesiose sind in der KLV nicht aufgenommen worden.
2.3 Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG muss die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Damit sollte den Errungenschaften der Komplementärmedizin Rechnung getragen werden (vgl. BGE 123 V 62 f. Erw. 2c/bb mit Hinweisen). Für den Bereich der klassischen Medizin muss die Wirksamkeit einer therapeutischen Vorkehr hingegen weiterhin nach den Kriterien und Methoden der wissenschaftlichen Schulmedizin nachgewiesen sein, weshalb hier der Begriff der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit demjenigen der wissenschaftlichen Anerkennung entspricht (BGE 125 V 28 Erw. 5a). Massgebend ist somit, ob eine therapeutische oder diagnostische Massnahme von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel zu erreichen, wobei die Beurteilung der Wirksamkeit nicht einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund der konkreten Behandlungsergebnisse erfolgen darf. Vielmehr geht es dabei um eine vom einzelnen Anwendungsfall losgelöste und retrospektive allgemeine Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erzielten Ergebnisse (BGE 133 V 118 Erw. 3.2.1 mit Hinweisen auf BGE 123 V 66 Erw. 4a und RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. Erw. 2b). Neben streng naturwissenschaftlichen sind auch andere wissenschaftliche Methoden (beispielsweise die Statistik) möglich und zulässig (BGE 123 V 63 Erw. 2c/bb mit Hinweisen). Der Beweis der Wirksamkeit lässt sich am zuverlässigsten mit dem klinischen Versuch führen, wobei die Wirkung einer Therapie nach naturwissenschaftlichen Kriterien objektiv feststellbar, der Erfolg reproduzierbar und der Kausalzusammenhang zwischen dem therapeutischen Agens und seiner Wirkung ausgewiesen sein muss. Für eine wissenschaftlich begründete Heilmethode ist ferner wichtig, dass sie auf soliden experimentellen Unterlagen beruht, die den Wirkungsmechanismus bezeugen (BGE 133 V 118 Erw. 3.2.1).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. Juni 2008 (Urk. 2) gestützt auf das Gutachten von Prof. Dr. E.___ vom 10. Oktober 2007 (Urk. 7/10/2) davon aus, dass eine weitere ärztliche Behandlung der Beschwerdeführerinnen wegen Borreliose die Gebote der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit einer medizinischen Behandlung nicht mehr erfüllten, weshalb eine Leistungspflicht zur Übernahme dieser Kosten zu verneinen sei. Aus dem Umstand, dass der Gutachter in Bezug auf die Behandlung der Folgen einer Borreliose eine andere wissenschaftliche Lehrmeinung vertrete als die behandelnde Ärztin der Beschwerdeführerinnen, könne nicht auf dessen Parteilichkeit geschlossen werden.
3.2 Die Beschwerdeführerinnen bringen hiegegen vor, dass Prof. Dr. E.___ im Vergleich zu ihrer behandelnden Ärztin in Bezug auf die Behandlung von Langzeitfolgen einer Borreliose eine andere medizinische Lehrmeinung vertrete. Zudem sei er Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie, welche Empfehlungen zur Behandlung von Borreliose erlassen habe, welche inhaltlich mit denjenigen der Infectious Diseases Society of America übereinstimmten. Die behandelnde Ärztin der Beschwerdeführerinnen richte sich jedoch nach den Behandlungsempfehlungen der International Lyme and Associated Diseases Society, welche inhaltlich von denjenigen der Infectious Diseases Society of America abwichen. Ein Staatsanwalt des amerikanischen Bundesstaates Connecticut habe wegen des Verdachts auf eine Verletzung kartellrechtlicher Bestimmungen ein Untersuchungsverfahren gegen die Infectious Diseases Society of America eröffnet. Im Rahmen dieses Untersuchungsverfahrens habe sich die Infectious Diseases Society of America im Rahmen einer Vereinbarung mit der Staatsanwaltschaft verpflichtet, ihre Empfehlungen zur Behandlung der Borreliose durch aussenstehende Dritte zu überprüfen und allenfalls anzupassen. Auf Grund kontroverser medizinischer Empfehlungen in der Behandlung von Folgen der Borreliose könne auf das Gutachten von Prof. Dr. E.___ sowie auf die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie und der Infectious Diseases Society of America nicht abgestellt werden. Es sei daher entweder eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen oder ein weiteres Gutachten durch einen neutralen Gutachter einzuholen (Urk. 1 S. 6).
4.
4.1 Dr. med. D.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 26. Mai 2006 betreffend die Beschwerdeführerin 1 eine Tick borne disease mit Borreliose und Babesiosis, einen Verdacht auf Bartonellose, neuropsychiatrische Symptome, allgemeine Symptome mit erhöhten Temperaturen, Bauchschmerzen, Gelenkschmerzen, Lymphadenopathien, Muskelschmerzen, Hautrötungen, Tendinitiden und encephalopatische Störungen. Es bestehe ein komplexes und chronisch verlaufendes Krankheitsbild, welches die entsprechenden Therapien sowie eine Laborüberwachung der Blutbilder, der Leberwerte, der Nierenwerte, der endokrinologischen Parameter und des Immunsystems erfordere. Es sei insbesondere eine Behandlung der chronischen Infektion, eine Stärkung der Immunabwehr und eine Substituierung der Schilddrüsenunterfunktion erforderlich (Urk. 7/10/6).
4.2 Bezüglich der Beschwerdeführerin 2 stellte Dr. D.___ mit Bericht vom 26. Mai 2006 die Diagnose einer Tick borne disease mit einer „chronic relapsing borreliosis“ mit rezidivierenden Arthritiden, Tendinitiden und neurovaskulären Symptomen. Es sei eine regelmässige Überwachung der Immunabwehr erforderlich, da diese bei der chronischen Borreliose vermindert sei. Die regelmässig durchgeführte antibiotische Medikation erfordere sodann eine Überwachung der Leberwerte, der Nierenwerte, des Blutbildes sowie der Schilddrüsenfunktion. Die rezidivierenden Arthritiden erforderten sodann regelmässige Röntgen- und MRI-Untersuchungen sowie Skelettszintigraphien (Urk. 7/10/9).
4.3 Prof. Dr. med. E.___, Leiter Infektiologie, Klinik F.___, erwähnte in seinem Gutachten vom 10. Oktober 2007 (Urk. 7/10/2), dass die Mutter der Beschwerdeführerinnen davon ausgehe, dass sie ihre Kinder bereits während ihrer Schwangerschaft mit Borrelia burgdorferi infiziert habe (Urk. 7/10/2 S. 2) und die ganze Familie infiziert sei (Urk. 7/10/2 S. 3).
In Bezug auf die Beschwerdeführerin 1 stellt der Gutachter fest, dass Laboruntersuchungen keine serologisch oder molekularbiologisch dokumentierte Infektionen mit Borrelia burgdorferi, Bartonellen oder Erlichien ergeben habe. Die Serologie gegen Babesia microti sei grenzwertig.
Bei der Beschwerdeführerin 2 sei eine positive Lyme-Serologie hingegen seit dem November 2004 ausgewiesen. Vor diesem Zeitpunkt seien die molekularbiologischen und serologischen Untersuchungen auf Lyme, Babesien und Erlichien negativ ausgefallen (Urk. 7/10/2 S. 4).
Bei den Beschwerdeführerinnen seien keine objektiven Manifestationen der Borreliose vorhanden. Vielmehr sei die Symptomatik unspezifisch, und es sei von einer sogenannten Symptomatik bei einer Post-Lyme-Erkrankung auszugehen, wobei die Dauer der Symptomatik nicht typisch sei (Urk. 7/10/2 S. 5 f.). Bei fehlenden Hinweisen auf eine persistierende chronische Infektion könne bei beiden Beschwerdeführerinnen eine Lyme-Borelliose oder eine Babesiose-Erkrankung nicht diagnostiziert werden. Gemäss den Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie und der Infectious Diseases Society of America habe Dr. D.___ zu zahlreiche Untersuchungen auf Borrelien und Babesien durchgeführt (Urk. 7/10/2 S. 6). Die durchgeführte antibiotische Behandlung der Beschwerdeführerinnen sowie die diagnostischen Massnahmen seien sodann zu keinem Zeitpunkt indiziert gewesen und würden den Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie und denjenigen der Infectious Diseases Society of America widersprechen. Die durchgeführte Behandlung stütze sich indes auf die Behandlungsempfehlungen der International Lyme and Associated Dieseases Society. Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seien im Hinblick auf die von Dr. D.___ durchgeführten Behandlungen nicht erfüllt (Urk. 7/10/2 S. 7). Es bestehe weder eine Grundlage für die Stellung der Diagnose einer Borreliose oder Babesiose noch eine Berechtigung für die durchgeführten Therapien. Vielmehr sei eine prolongierte antibiotische Therapie teuer, gefährlich und entspreche nicht der Schulmedizin (Urk. 7/10/2 S. 8).
5.
5.1 Gemäss den Autoren der in der Zeitschrift Expert Review of Anti-infective Therapy veröffentlichten Empfehlungen zur Behandlung der Borreliose der International Lyme Associated Diseases Society (The International Lyme Associated Diseases Society, Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease, in: Expert Review of Anti-infective Therapy 2004/2 S. S1-S13; Urk. 7/10/20) handle es sich bei den persistierenden und rezidivierenden Formen der Infektion mit Borrelia burgdorferi um die am meisten gefürchteten Langzeitfolgen der Borreliose (Lyme Disease). In Laboruntersuchungen habe eine persistierende Infektion mit Borrelia burgdorferi bei Patienten mit chronischer Borreliose nachgewiesen werden können. Die Symptomatik der chronischen Borreliose könne mit derjenigen der rheumatischen Arthritis oder der Fibromyalgie übereinstimmen (Urk. 7/10/20 S. S6). Zur Behandlung der chronischen Borreliose sei eine Langzeitbehandlung mit Antibiotika bis zum Abklingen der Symptome angezeigt (Urk. 7/10/20 S. S10).
5.2 Die Autoren der Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie zur Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern (J. Evison et al., Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern, Teil 3: Prävention, Schwangerschaft, Immundefizienz, Post-Lyme-Syndrom, in: Schweizerische Ärztezeitung 2005/86 S. 2422-2428) erwähnten, dass bei einigen wenigen Patienten selbst nach adäquater Therapie einer Borreliose Arthralgien, Myalgien und Müdigkeit persistierten, ohne dass eine aktive Infektion vorliege (Urk. 7/10/18 S. 2425). Liege keine aktive Borreliose vor oder sei eine solche bereits adäquat behandelt worden, sei von einer erneuten Antibiotikatherapie kein Erfolg zu erwarten. Eine spezifische Therapie des Post-Lyme-Syndroms sei nicht etabliert, die Betreuung sei symptomatisch (Urk. 7/10/18 S. 2426).
5.3 Gemäss den im Internet (www.guideline.gov) und in der Zeitschrift Clinical Infectious Diseases (Gary P. Wormser et al., The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, in: Clinical Infectious Diseases 2006/43, S. 1089-1134; Urk. 7/10/19) veröffentlichten Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America zur Abklärung, Therapie und Prävention der Borreliose, Anaplasmose und Babesiose gebe es unter Patienten, welche adäquat gegen Borreliose behandelt worden seien, keine überzeugende biologische Evidenz für die Existenz einer symptomatischen chronischen Infektion mit dem Erreger Borrelia burgdorferi. Eine antibiotische Therapie habe sich nicht als wirksam erwiesen und werde für Patienten mit chronischen, mehr als sechs Monate andauernden, subjektiven Symptomen, welche bereits adäquat gegen Borreliose behandelt worden seien, nicht empfohlen (Urk. 7/10/19 S. 1120 f.).
5.4 Paul G. Auwaerter, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, John Hopkins University School of Medicine, führte in seinem in der Zeitschrift Clinical Infectious Diseases erschienen Artikel (Point: Antibiotic Therapy is Not the Answer for Patients with persisting Symptoms Attributable to Lyme Disease, in: Clinical Infectious Diseases 2007/45, S. 143-148; Urk. 7/10/15) aus, dass gemäss den Ergebnissen von zwei wissenschaftlichen Studien, welche die Langzeitbehandlung von Patienten mit chronifizierten Symptomen einer Borreliose betroffen hätten, der Nutzen einer langfristigen antibiotischen Behandlung (von sechs Monaten oder längerer Dauer) von Patienten mit chronifizierten Symptomen einer Borreliose zu verneinen sei. Die Gefahren einer solchen langfristigen antibiotische Behandlung im Sinne von Komplikationen, Infektionen und der Entwicklung von resistenten Keimen würden deren Nutzen bei weitem übertreffen (Urk. 7/10/15 S. 146).
5.5 Raphael B. Stricker, International Lyme and Associated Diseases Society, vertrat in seinem in der Zeitschrift Clinical Infectious Diseases erschienen Artikel (Counterpoint: Long-Term Antibiotic Therapy Improves Persistent Symptoms Associated with Lyme Disease, in: Clinical Infectious Diseases 2007/45, S. 149-157; Urk. 7/10/16) die Meinung, dass das Bakterium Borrelia burgdorferi gewisse pathophysiologische Eigenschaften mit anderen chronische Infektionen verursachenden Erregern teile, und dass diese Infektionen (beispielsweise Lepra und Tuberkulose) teilweise eine längerdauernde antibiotische Therapie von bis zu 36 Monaten Dauer erforderten. Eine langfristige antibiotische Behandlung einer chronischen Borreliose erscheine daher als sinnvoll und sei gerechtfertigt (Urk. 7/10/16 S. 154).
5.6 In einem am 4. Oktober 2007 im New England Journal of Medicine erschienen Artikel (Henry M. Feder et al., A Critical Appraisal of „Chronic Lyme Disease“ in: New England Journal of Medicine 2007/357 S. 1422-1430; Urk. 7/10/17) erwähnten die Autoren, dass chronische Borreliose (Lyme Disease) das neueste Syndrom einer Reihe von Syndromen darstelle, welche postuliert worden seien, um in medizinischer Hinsicht nicht zu erklärende Symptome einer bestimmten Infektion zuzuordnen. Als andere Beispiele dafür seien das chronische Candida-Syndrom und die chronische Epstein-Barr-Virus-Infektion zu nennen. Die Annahme, dass chronische, subjektive Symptome durch eine persistierende Infektion mit dem Erreger Borrelia burgdorferi verursacht werden sollen, sei durch Laboruntersuchungen oder wissenschaftliche Studien nicht zu erhärten. Die Bezeichnungen chronische Borreliose beziehungsweise chronische Lyme-Disease seien Fehlbezeichnungen und die Anwendung einer langfristigen antibiotischer Medikation zu deren Behandlung sei gefährlich, teuer und aus medizinischer Sicht nicht zu rechtfertigen (Urk. 7/10/17 S. 1428).
5.7 In einer vom Bundesamt für Gesundheit, Direktionsbereich Öffentliche Gesundheit, Abteilung Übertragbare Krankheit, im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit Nr. 24 vom 9. Juni 2008 (Urk. 7/13) vorgestellten Masterarbeit kamen deren Autoren zum Schluss, dass für Patienten mit einem Post-Lyme-Syndrom beziehungsweise einer chronischen Lyme-Borreliose in der Schweiz eine wiederholte Antiobiotikatherapie von mehr als 30 Tagen Dauer keine wissenschaftlich gesicherte Therapieoption darstelle. Insbesondere könne eine solche Therapie aufgrund der nur spärlich vorhandenen Evidenz für deren Wirksamkeit, möglicher unerwünschter Medikamentennebenwirkungen, wie auch der Kosten nicht empfohlen werden. Zum gleichen Schluss kämen auch neuere amerikanische evidenzbasierte Richtlinien und Empfehlungen. Im Gegensatz dazu basierten alternative Therapieempfehlungen einzig auf Fallserien und unkontrollierten Studien (Urk. 7/13 S. 427).
6.
6.1 Aus den obenerwähnten medizinischen Akten ist ersichtlich, dass Dr. D.___ und Prof. Dr. E.___ das Leiden der Beschwerdeführerinnen in diagnostischer Hinsicht sowie in Bezug auf die Therapieempfehlungen unterschiedlich beurteilten. Während Dr. D.___ in Bezug auf die Beschwerdeführerin 1 unter anderem eine Tick borne disease mit Borreliose und Babesiosis und einen Verdacht auf Bartonellose diagnostizierte und davon ausging, dass eine chronische Infektion bestehe, welche antibiotisch behandelt werden müsse (Urk. 7/10/6), stellte Prof. Dr. E.___ betreffend die Beschwerdeführerin 1 fest, dass eine serologisch oder molekularbiologisch dokumentierte Infektion mit Borrelia burgdorferi, Bartonellen oder Erlichien nicht bestehe, und dass bei fehlenden Hinweisen auf eine persistierende chronische Infektion eine Lyme-Borelliose oder eine Babesiose-Erkrankung nicht diagnostiziert werden könne, weshalb die Durchführung einer antibiotischen Behandlung nicht indiziert sei (Urk. 7/10/2 S. 4 ff.).
In Bezug auf die Beschwerdeführerin 2 stellte Dr. D.___ eine Tick borne disease mit einer „chronic relapsing borreliosis“ fest, welche regelmässig antibiotisch behandelt werden müsse (Urk. 7/10/9). Demgegenüber ging Prof. Dr. E.___ davon aus, dass bei der Beschwerdeführerin 2 eine positive Lyme-Serologie seit dem November 2004 ausgewiesen sei (Urk. 7/10/2 S. 4), dass diese jedoch adäquat behandelt worden sei. Eine persistierende chronische Infektion sei auszuschliessen und es könne keine Lyme-Borelliose oder Babesiose-Erkrankung diagnostiziert werden, weshalb eine antibiotische Behandlung der Beschwerdeführerin 2 nicht indiziert sei (Urk. 7/10/2 S. 7).
6.2 Es ist davon auszugehen, dass das Gutachten von Prof. Dr. E.___ vom 10. Oktober 2007 (Urk. 7/10/2) die nach der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (Beweiseignung) vorausgesetzten Kriterien erfüllt. Denn einerseits ist auf Grund des Umstandes, dass Prof. Dr. E.___ Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und Infektiologie ist, von seiner fachlichen Qualifikation zur Beurteilung der Problematik auszugehen. Andererseits erhob der Gutachter, welchem die medizinischen Vorakten bekannt waren, eine ausführliche Anamnese, und setzte sich eingehend mit den geklagten Beschwerden der Beschwerdeführerinnen, den bisher durchgeführten Behandlungen und der medizinischen Fachliteratur auseinander, weshalb die Schlussfolgerungen des Gutachters als nachvollziehbar begründet erscheinen. Die Beurteilung durch Prof. Dr. E.___ vermag auch inhaltlich zu überzeugen. Insbesondere vermag zu überzeugen, dass der Gutachter bei seiner Beurteilung die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie zur Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern berücksichtigte, wonach bei Patienten, welche nicht unter einer aktiven Borreliose leiden oder bei welchen eine solche bereits adäquat behandelt wurde, die Durchführung einer erneuten Antibiotikatherapie nicht angezeigt sei (Urk. 7/10/18 S. 2426). Zum gleichen Schluss kamen auch die Autoren der im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit Nr. 24 vom 9. Juni 2008 (Urk. 7/13) vorgestellten Masterarbeit (Urk. 7/13 S. 427) sowie die Autoren der Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America (Urk. 7/10/19 S. 1120 f.) und die Autoren der von Paul G. Auwaerter erwähnten wissenschaftlichen Studien (Urk. 7/10/15 S. 146). Darauf ist vorliegend abzustellen.
6.3 Nicht abgestellt werden kann indes auf die Beurteilungen durch Dr. D.___. Denn im Gegensatz zu Prof. Dr. E.___, welcher einen Facharzttitel für Infektiologie trägt, ist Dr. D.___ Fachärztin für Allgemeinmedizin, weshalb ihrer Beurteilung im Vergleich zu derjenigen durch Prof. Dr. E.___ schon aus diesem Grund ein geringerer Beweiswert zukommt. Die Beurteilungen durch Dr. D.___ vermögen sodann auch in inhaltlicher Hinsicht nicht zu überzeugen. Insbesondere lässt sich ihren Beurteilungen keine nachvollziehbare Begründung der von ihr bei den Beschwerdeführerinnen festgestellten chronischen Infektionen und der von ihr postulierten Notwendigkeit einer langzeitlichen Antibiotikabehandlung entnehmen. Dr. D.___ kann insbesondere nicht gefolgt werden, wenn sie sich in der Diagnostik der Leiden der Beschwerdeführerinnen und in Bezug auf deren Behandlung auf die Empfehlungen der International Lyme Associated Diseases Society (Urk. 7/10/20) stützen will. Denn die Empfehlungen der International Lyme Associated Diseases Society können vorliegend keine Berücksichtigung finden, weil es sich hierbei nicht um die vorherrschende medizinische Lehrmeinung in der Behandlung der Borreliose handelt. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie und die inhaltlich damit weitgehend übereinstimmenden Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America die in der Schweiz gegenwärtig vorherrschende medizinische Lehrmeinung in der Behandlung von Borreliosen darstellt.
6.4 Die weiteren Einwendungen der Beschwerdeführerinnen vermögen an diesem Beweisergebnis nichts zu ändern. Insbesondere vermag der Umstand, dass ein Staatsanwalt des amerikanischen Bundesstaates Connecticut wegen des Verdachts auf eine Verletzung kartellrechtlicher Bestimmungen ein Untersuchungsverfahren gegen die Infectious Diseases Society of America eröffnete und sich diese gegenüber der Staatsanwaltschaft verpflichtete, ihre Empfehlungen durch aussenstehende Dritte überprüfen zu lassen (Urk. 3/2), entgegen den diesbezüglichen Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 3), am Beweiswert des Gutachtens von Prof. Dr. E.___ und der Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America nichts ändern. Denn bei der Vereinbarung mit der Staatsanwaltschaft von Connecticut handelt es sich um eine freiwillige Vereinbarung, durch welche in medizinischer Hinsicht die Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America nicht in Frage gestellt wurden. Den medizinischen Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America kam auch nach Abschluss der Vereinbarung mit der Staatsanwaltschaft von Connecticut unverändert Geltung zu (vgl. Statement from IDSA on Selection of Panelists for Review; www.idsociety.org).
6.5 Den Beschwerdeführerinnen ist insbesondere nicht zu folgen, wenn sie geltend machen, dass auf die Beurteilung durch Prof. Dr. E.___ nicht abzustellen sei, weil dieser als Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie gegenüber den durch Dr. D.___ durchgeführten Behandlungen voreingenommen sei (Urk. 1 S. 3). Prof. Dr. E.___ setzte sich in seinem Gutachten vielmehr eingehend mit den Empfehlungen der International Lyme Associated Diseases Society auseinander (vgl. Urk. 7/10/2 S. 8) und erwähnte, dass Dr. D.___ bei der Behandlung der Beschwerdeführerinnen sich auf die Empfehlungen der International Lyme Associated Diseases Society stützte (Urk. 7/10/2 S. 7). Aus dem Umstand, dass sich Prof. Dr. E.___ nicht den Empfehlungen der International Lyme Associated Diseases Society anschloss, sondern bei der Behandlung von Langzeitfolgen einer Borreliose eine davon abweichende medizinische Auffassung vertrat, lässt sich indes noch nicht auf eine Parteilichkeit schliessen. In einem anderen Zusammenhang hat das Bundesgericht erkannt, der Umstand, dass der medizinische Sachverständige der Unterstützung von Schleudertraumapatienten durch die Mitglieder der Anwaltskanzlei, welcher der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin angehörte, kritisch gegenüberstehe, lasse für sich allein keine Zweifel an der persönlichen Integrität und der pflichtgemässen Ausübung der Gutachtertätigkeit nach bestem Wissen und Gewissen des Arztes aufkommen (SVR 2009 UV Nr. 32 S. 111).
6.6 Angesichts der klaren medizinischen Aktenlage bedarf es daher keiner zusätzlichen Abklärungen. Von ergänzenden Beweismassnahmen und insbesondere der Anordnung einer weiteren medizinischen Begutachtung ist - entgegen dem diesbezüglichen Vorbringen der Beschwerdeführerinnen (Urk. 1 S. 6) - daher abzusehen (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis; RKUV 2006 Nr. U 578 S. 176 Erw. 3.6; SVR 2001 IV Nr. 10 Erw. 4b S. 28).
6.7 Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Prof. Dr. E.___ vom 10. Oktober 2007 (Urk. 7/10/2) steht daher einerseits fest, dass zum Zeitpunkt der Begutachtung die Beschwerdeführerinnen weder an einer chronischen Infektion mit Borrelia burgdorferi, mit Babesien, mit Bartonellen oder mit Erlichien litten, und dass aus diesen Gründen eine antibiotische Behandlung der Beschwerdeführerinnen nicht angezeigt war. Andererseits ist auf Grund der medizinischen Aktenlage davon auszugehen, dass die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie zur Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern (Urk. 7/10/18 S. 2426), welche inhaltlich mit den Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America (Urk. 7/10/19 S 1120 f.) sowie den Ergebnissen der im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit Nr. 24 vom 9. Juni 2008 (Urk. 7/13) vorgestellten Masterarbeit (Urk. 7/13 S. 427) übereinstimmen, die vorherrschende medizinische Lehrmeinung in Bezug auf die Behandlung von Langzeitfolgen einer Borreliose wiedergeben. Danach ist, wenn keine aktive Borreliose vorliegt oder eine solche bereits adäquat behandelt worden ist, von einer erneuten Antibiotikatherapie abzusehen.
6.8 Vorliegend steht gestützt auf die Beurteilung durch Prof. Dr. E.___ daher fest, dass bei der Beschwerdeführerin 1 eine molekularbiologisch dokumentierte Infektion mit Borrelia burgdorferi, Bartonellen oder Erlichien bei der Beschwerdeführerin 1 nicht bestand (Urk. 7/10/2 S. 4 ff.), weshalb davon auszugehen ist, dass die Beschwerdeführerin 1 bis anhin nicht an einer Borreliose erkrankte. Die von Dr. D.___ durchgeführte langzeitliche antibiotische Behandlung der Beschwerdeführerin 1 war daher bisher nicht indiziert und es ist die Wirksamkeit einer weiteren antibiotischen Behandlung wegen Borreliose für die Zeit nach Erlass der Verfügung vom 11. Februar 2008 zu verneinen.
6.9 In Bezug auf die Beschwerdeführerin 2 ist gestützt auf die Beurteilung durch Prof. Dr. E.___ davon auszugehen, dass eine positive Lyme-Serologie erstmals im November 2004 ausgewiesen war (Urk. 7/10/2 S. 4) und dass die Beschwererdeführerin anschliessend adäquat antibiotisch behandelt wurde (Urk. 7/10/2 S. 7). Diesbezüglich gilt es zu berücksichtigen, dass gemäss der erwähnten vorherrschenden medizinischen Lehrmeinung nach einer einmaligen adäquaten antibiotischen Behandlung einer ursprünglich bestehenden Borreliose eine weitere Antibiotikatherpie und insbesondere eine weitere antibiotische Langzeitmedikation nicht angezeigt ist. Aus diesem Grunde ist die Wirksamkeit der von Dr. D.___ nach Erlass der Verfügung vom 11. Februar 2008 durchgeführten antibiotischen Behandlung der Beschwerdeführerin 2 wegen Borreliose zu verneinen.
7. Nach Gesagtem ist die Wirksamkeit der von Dr. D.___ nach dem 11. Februar 2008 durchgeführten antibiotischen Behandlungen der Beschwerdeführerinnen gegen Borreliose und Babesiose zu verneinen. Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 11. Februar 2008 (Urk. 7/7) und mit dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 9. Juni 2008 (Urk. 2) einen Anspruch der Beschwerdeführerinnen auf Übernahme der Kosten weiterer Behandlungen gegen Borreliose oder Babesiose durch Dr. D.___ verneinte. Die gegen den angefochtenen Einspracheentscheid erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen.
Das Gericht beschliesst:
Von der Änderung des Rubrums wird Vormerk genommen.
und erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Fürsprecher Andreas Damke
- Visana
- Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).