KV.2010.00076
Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil vom 31. Januar 2012
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und
V.___
diese vertreten durch Rechtsanwalt Eric Stern
Advokaturbüro
Beethovenstrasse 24, 8002 Zürich
gegen
Sanitas Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Sanitas, Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1. Die 2004 geborene X.___ ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch krankenversichert. Sie leidet an Zöliakie. Die Invalidenversicherung (IV) bewilligte mit Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1. Juni 2010 medizinische Massnahmen in Bezug auf das Geburtsgebrechen gemäss Nr. 279 im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) und sprach der Versicherten die Übernahme der Mehrkosten für ärztlich überwachte glutenfreie Diät im Umfang von jährlichen Pauschalbeiträgen ab dem 24. Januar 2010 bis 31. Januar 2015 zu. Die dagegen mit Schreiben vom 18. Juni 2010 erhobene Beschwerde, mit welcher die Leistungsverpflichtung der IV-Stelle für die effektiven Kosten der glutenfreien Spezialnahrung beantragt wurde (Urk. 21/4 S. 5 f.), wies das hiesige Gericht mit heutigem Urteil ab (Prozess Nr. IV.2010.000626).
Mit Schreiben vom 2. Juni 2010 hatten die Eltern der Versicherten die Sanitas um ergänzende Kostenübernahme für die glutenfreie Ernährung ihrer Tochter ersucht (Urk. 21/2 S. 1 f.). Eine solche lehnte die Sanitas mit Mitteilung vom 14. Juni 2010 ab (Urk. 21/3). Mit Schreiben vom 22. Juli 2010 verlangten die Eltern der Versicherten eine anfechtbare Verfügung (Urk. 21/6), welche die Sanitas am 30. August 2010 erliess und womit sie das Leistungsbegehren abwies (Urk. 21/8). Die dagegen mit Schreiben vom 3. September 2010 erhobene Einsprache (Urk. 21/9) wies die Sanitas mit Einspracheentscheid vom 24. September 2010 ab (Urk. 2).
Am 30. September 2010 wies sich Rechtsanwalt Erich Stern gegenüber der Sanitas als Rechtsvertreter der Versicherten respektive von deren Eltern aus und erhob ebenfalls Einsprache gegen die Verfügung vom 30. August 2010 (Urk. 21/11). Die Sanitas wiederrief hierauf mit Schreiben vom 25. Oktober 2010 den Einspracheentscheid vom 24. September 2010 und gab Rechtsanwalt Stern Gelegenheit zur Ergänzung der Begründung (Urk. 21/12), welche er mit Schreiben vom 22. November 2010 wahrnahm (Urk. 21/13).
2. Derweilen hatten die Eltern der Versicherten mit Eingabe vom 21. Oktober 2010 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 24. September 2010 erhoben (Urk. 1). Innert der angesetzten Frist zur Verbesserung der Beschwerde liessen sie durch ihren Rechtsvertreter beantragen, es sei in Aufhebung der angefochtenen Verfügung (richtig: des Einspracheentscheids) eine Kostenübernahme für glutenfreie Ernährung zuzusprechen. In prozessualer Hinsicht wurde die unentgeltliche Prozessführung und die Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters in der Person von Rechtsanwalt Stern beantragt (Urk. 6 S. 2 f.). In der Beschwerdeantwort vom 11. März 2011 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Ausserdem wies sie darauf hin, dass das Gericht zu prüfen habe, ob ein taugliches Anfechtungsobjekt für das Beschwerdeverfahren vorliege (Urk. 20 S. 2). Mit gerichtlicher Verfügung vom 9. Mai 2011 wurde festgestellt, dass der Widerruf des Einspracheentscheides vom 24. September 2010 durch die Beschwerdegegnerin erst nach Beschwerdeerhebung ergangen und dem Rechtsbegehren nicht entsprochen worden sei, weshalb der Streit fortbestehe. Des Weiteren wurde der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Eric Stern als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt (Urk. 22 S. 2 f.).
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
1.2 Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel und die der Behandlung dienenden Mittel.
Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Der Bundesrat hat in Art. 64 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) nähere Vorschriften zur Erstellung der SL erlassen. Die SL wird nach Art. 64 KVV vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) in elektronischer Form veröffentlicht. Weitere Ausführungsbestimmungen hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) in Art. 30 ff. der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) aufgestellt.
Im Rahmen des Leistungskatalogs des KVG gilt das sogenannte Listenprinzip. Dies bedeutet, dass die Aufzählung der einzelnen Leistungskategorien in den verschiedenen Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG und damit auch bezüglich der SL abschliessend ist. Wenn feststeht, dass ein Medikament weder in der allgemeinen Arzneimittelliste noch in der SL enthalten ist, ist eine Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers ausgeschlossen (vgl. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel 1996, S. 51; Eugster in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage. Basel 2007, E. Krankenversicherung, Rz 349, 561, 585 f., 590 ff.).
1.3 Art. 52 Abs. 2 KVG sieht für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) vor, dass die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 dieser Bestimmung aufgenommen werden (vgl. auch Art. 35 KVV). Gestützt auf Art. 52 Abs. 2 KVG erliess das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) per 1. Januar 2000 eine Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML) und integrierte diese in die SL. Das Listenprinzip gilt auch hier. Pflichtleistung ist folglich nur für die in der SL beziehungsweise in der GGML aufgeführten Arzneimittel gegeben (Eugster, a.a.O, Rz 616).
Gemäss Art. 27 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
1.4 Gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben die Versicherten bis zum vollendeten 20. Altersjahr im Rahmen der Invalidenversicherung Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 IVG), was er mit der GgV getan hat.
2.
2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin als obligatorischer Krankenversicherer verpflichtet ist, einen Kostenbeitrag an die glutenfreie Ernährung der Versicherten zu leisten.
2.2
2.2.1 Bei Art. 27 KVG handelt es sich um eine Bestimmung zur Koordination von Invalidenversicherung und Krankenversicherung. Es soll damit verdeutlicht werden, dass die Krankenversicherung die Invalidenversicherung ablöst, d.h. die Krankenversicherung namentlich die Kosten anstelle der Invalidenversicherung zu tragen hat, sobald Letztere ihre Leistungen einstellt. Diese Kontinuität ist beispielsweise zu gewährleisten, wenn ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 1 Abs. 1 GgV aufgrund der Vollendung des 20. Altersjahres nicht mehr unter die Zuständigkeit der Invalidenversicherung fällt (Art. 13 Abs. 1 IVG) oder aus der Liste der Geburtsgebrechen gemäss GgV-Anhang gestrichen worden ist (Art. 13 Abs. 2 Satz 2 IVG; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 135/02 vom 28. Juli 2003 E. 5.3.1). Mit Art. 27 KVG ist keine Privilegierung der Geburtsgebrechen gegenüber anderen Krankheiten vorgesehen. Die Krankenversicherer werden daher nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der OKP und bei Vorliegen der Voraussetzungen zur Übernahme medizinischer Vorkehrungen nach KVG leistungspflichtig (Eugster, a.a.O, Rz 280).
Im Urteil 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 hat sich das Bundesgericht zu Art. 27 IVG ausserdem in dem Sinne geäussert, dass es - um Wertungswidersprüche und Systemwidrigkeiten zu vermeiden - nahe liege, Art. 27 KVG im Sinne von Art. 78 KVG und der diese Bestimmung konkretisierenden Verordnungsbestimmungen auszulegen, was bedeute, dass die absolute Priorität der Invalidenversicherung wie gemäss Art. 110 KVV in Bezug auf gleichartige Leistungen gelte und (nur) im Übrigen und unter Vorbehalt der Überentschädigungsregelung von Art. 122 KVV eine subsidiäre Leistungspflicht der Krankenversicherung in Frage komme (E. 4.2.2).
2.2.2 Hier hat die Invalidenversicherung der Versicherten mit Verfügung vom 1. Juni 2008 aufgrund ihres Geburtsgebrechens Nr. 279 nach Anhang GgV eine Kostenbeteiligung an der teureren glutenfreien Ernährung im Umfang von Pauschalbeiträgen nach Altersstufen als medizinische Massnahme nach Art. 13 Abs. 1 IVG zugesprochen. Bei dieser Sach- und hiervor ausgeführter Rechtslage ist eine Leistung der Krankenversicherung an die Kosten der glutenfreien Ernährung schon deshalb nicht geschuldet, weil es sich dabei um eine gleichartige Leistung respektive um eine Leistungsergänzung für dieselbe Sache, nämlich die glutenfreie Ernährung der versicherten Person handelt. Die absolute Priorität der Leistungspflicht der Invalidenversicherung ist hier in Bezug auf die (Mehr-)Kosten für die glutenfreie Ernährung der minderjährigen Versicherten daher zu bejahen, was die subsidiäre, mithin ergänzende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ausschliesst, und zwar unabhängig von der Frage, ob die Beschwerdegegnerin für die anfallenden (Mehr-)Kosten einer glutenfreien Ernährung aufgrund der obligatorischen Krankenversicherung nach KVG grundsätzlich leistungspflichtig wäre, wozu im Übrigen auf die zutreffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin verwiesen werden kann (Urk. 20 S. 3 f.).
Ob eine Leistungspflicht der Krankenversicherung nach Ende der Leistungspflicht der Invalidenversicherung nach Art. 13 Abs. 1 IVG respektive nach Vollendung des 20. Altersjahres der Versicherten im Jahr 2024 für die (Mehr-) Kosten der glutenfreien Ernährung bestehen wird, kann und braucht hier nicht abschliessend beurteilt zu werden, sondern ist zu gegebener Zeit zu prüfen. Angesichts dessen ist die Beschwerde abzuweisen.
3. Das Verfahren ist kostenlos. Der mit Verfügung vom 9. Mai 2011 (Urk. 22) bestellte unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen sowie unter Berücksichtigung der Honorarnote vom 18. Januar 2012 (Urk. 25) aus der Gerichtskasse mit Fr. 2'441.40 (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu entschädigen. Die Eltern der Beschwerdeführerin sind auf § 16 Abs. 4 GSVGer aufmerksam zu machen. Danach ist eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, zur Nachzahlung verpflichtet, sobald sie dazu in der Lage ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Eric Stern, Zürich, wird mit Fr. 2'441.40 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Eltern der Beschwerdeführerin werden auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Eric Stern
- Sanitas unter Beilage einer Kopie des Urteils vom 31. Januar 2012 (Prozess Nr. IV.2010.00626)
- Bundesamt für Gesundheit
- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
sowie an:
- Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).