KV.2012.00005

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Romero-Käser

Gerichtsschreiberin Fonti

Urteil vom 18. April 2013
in Sachen
X.___
 
Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Senn
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

dieser substituiert durch Dr. Agnes Leu
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:
1.       X.___, geboren 1982, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert. Mit Schreiben vom 7. Januar 2010 ersuchte Prof. Dr. med. dent. Y.___, Eidg. dipl. Zahnarzt, um Kostengutsprache für eine Zahnbehandlung (Urk. 8/1). Am 29. Mai 2010 teilte die SWICA der Versicherten mit, sie könne keine Leistungen erbringen (Urk. 8/7). Nach einem Schriftenwechsel zwischen den behandelnden Ärzten und der SWICA (Urk. 8/8, Urk. 8/11-13) ersuchte die Versicherte am 4. Oktober 2011 erneut um Übernahme der Zahnbehandlungskosten (Urk. 8/16). Mit Verfügung vom 26. Oktober 2011 hielt die SWICA an ihrem Standpunkt fest und lehnte die Kostenübernahme der Zahnbehandlung ab (Urk. 8/18). Die dagegen erhobene Einsprache vom 24. November 2011 (Urk. 8/21) wies die SWICA mit Entscheid vom 4. Januar 2012 ab (Urk. 8/25 = Urk. 2).

2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Januar 2012 erhob die Versicherte am 25. Januar 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2012 beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt (Urk. 12, Urk. 15). Eine Kopie der Duplik wurde der Beschwerdeführerin am 3. Mai 2012 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 16).


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.      
1.1     Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31. Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).
1.2     Gestützt auf Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Innern in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.

2.      
2.1     Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, die Beschwerdeführerin leide an Morbus Crohn. Dabei handle es sich um eine Krankheit, welche sich nicht auf der abschliessenden Liste von Art. 18 KLV befinde. An der Zahnbehandlung könne daher keine Kostenbeteiligung durch die Grundversicherung erfolgen (Urk. 2 S. 2 f Ziff. II.1 ff.). Daran hielt sie sowohl in der Beschwerdeantwort (Urk. 7) als auch in der Duplik (Urk. 15) fest.
2.2     Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt (Urk. 1), die Krankheit Morbus Crohn (Ileocollitis Crohn) sei - aufgrund im Einzelnen näher dargelegten Gründen - in die Liste der Allgemeinkrankheiten nach Art. 18 Abs. 1 lit. c KLV analog zu den bereits erfassten Krankheitsbildern, insbesondere analog zum Leiden Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, aufzunehmen (S. 9 ff. Ziff. 14 ff.). Ergänzend führte die Beschwerdeführerin in der Replik aus, eine Verweigerung der Kostenübernahme sei auch aus ökonomischer Sicht falsch, da die Parodontitis-Behandlung das Ergebnis der internistischen Behandlung der Ileocollitis Crohn positiv beeinflusse und umgekehrt. Durch die Übernahme der Kosten einer möglichst raschen Zahnbehandlung könne die Beschwerdegegnerin künftige Kosten sparen (Urk. 12 S. 4 Ziff. 6).
2.3     Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten der zahnärztlichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind.

3.
3.1     Die Beschwerdeführerin leidet unbestritten an Morbus Crohn (vgl. Urk. 2 S. 3 Ziff. 2, Urk. 1 S. 7 Ziff. 12). Sie macht sinngemäss geltend, die Beschwerdegegnerin habe die Zahnbehandlungskosten zu übernehmen, weil eine medizinische Wechselwirkung zwischen der Krankheit Morbus Crohn und der bei ihr ebenfalls vorliegenden Parodontitis bestehe. Da Morbus Crohn eine schwere Allgemeinerkrankung sei und die Zahnschäden eine unvermeidbare Folge davon seien, habe eine Erweiterung der Krankheitsliste in Art. 18 KLV zu erfolgen.
3.2     In BGE 124 V 185 hat das Bundesgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (vgl. BGE 130 V 464 E. 2.3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_253/2011 vom 3. Juni 2011, E. 1.2).
         Da Morbus Crohn in Art. 18 KLV nicht erwähnt ist, ist folglich eine Leistungspflicht zu verneinen.
3.3     Soweit die Beschwerdeführerin das Gericht darum ersucht, eine Aufnahme ihres Leidens (Morbus Crohn) in die Krankheitsliste von Art. 18 KLV zu prüfen (vgl. Urk. 1 S. 9 Ziff. 14), hat sich das Bundesgericht verschiedentlich zur Rolle der Rechtsprechung in dieser Hinsicht geäussert und festgehalten, im Rahmen seiner Überprüfungsbefugnis von Verordnungen sei es ihm nicht verwehrt, der Frage nachzugehen, ob eine Krankheit in Art. 18 KLV zu Unrecht nicht aufgeführt sei. Dabei hat es sich jedoch grosse Zurückhaltung auferlegt und es stets abgelehnt, eine Aufnahme weiterer Leiden in die Liste der Krankheiten von Art. 18 KLV ernsthaft in Prüfung zu ziehen. Als Begründung führte es aus, zum einen handle es sich bei der Krankenpflege-Leistungsverordnung um eine departementale Verordnung, deren Änderung und fortlaufende Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis einfach sei. Zum anderen liege der Aufzählung von Krankheiten in Art. 18 KLV eine Konsultation der Eidg. Kommission für allgemeine Leistungen zugrunde. Eine richterliche Ergänzung der Liste würde ohnehin eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzen, was geraume Zeit in Anspruch nähme und erst noch den Nachteil hätte, dass im Falle einer richterlichen Ergänzung die Liste der Krankheiten nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung beruhte (BGE 124 V 185 E. 6). Die Beschwerdeführerin bringt nichts vor, was Anlass geben könnte, von dieser Rechtsprechung abzuweichen.
3.4     Da die bei der Beschwerdeführerin vorliegende Erkrankung in Art. 18 Abs. 1 lit. c KLV nicht aufgelistet und demnach eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist, erübrigen sich nähere Ausführungen zur strittigen Wechselwirkung (Kausalität) zwischen dem Morbus Crohn und den vorliegenden Zahnschäden.
         Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen.


Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Dr. Agnes Leu
- SWICA Krankenversicherung AG
- Bundesamt für Gesundheit
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be-weismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).