II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter

Gerichtsschreiber Volz

Urteil vom 9. Dezember 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

avanex Versicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: avanex Versicherungen AG

Versicherungsrecht

Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1951, war ab 1. Januar 2008 bei der Krankenkasse avanex Versicherungen AG, Dübendorf (nachfolgend: Avanex), gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch krankenversichert (Urk. 7/1, Urk. 7/4), als er dieser mit Schreiben vom 24. Oktober 2011 (Urk. 7/9) mitteilte, dass sich sein Wohnsitz seit 1. September 2005 in der Gemeinde Y.___ befunden habe, und dass er aus diesem Grunde zu viel Prämien bezahlt habe. Mit Schreiben vom 16. November 2011 (Urk. 7/11) forderte der Versicherte die Avanex auf, die von ihm zu viel bezahlten Prämien im Umfang der Differenz der von ihm seit 1. September 2005 gemäss dem Ansatz für die Prämienregion 1 (Stadt Z.___) bezahlten Prämien zu dem für die Prämienregion 2 (Gemeinde Y.___) geltenden Ansatz, zurückzuerstatten. Am 22. November 2011 teilte die Avanex dem Versicherten mit, dass sie bis zum 24. Oktober 2011 kein eine Adressänderung anzeigendes Schreiben von ihm erhalten habe, weshalb sie per 1. Oktober 2011 als Wohnadresse seine Adresse in der Gemeinde Y.___ und als Korrespondenzadresse seine Adresse in der Stadt Z.___ erfassen werde (Urk. 7/13).

1.2    Mit Schreiben vom 2. Dezember 2011 teilte der Versicherte der Avanex mit, dass er gegen ihr Schreiben vom 22. November 2011 Einsprache erhebe und sich an das hiesige Gericht wenden werde (Urk. 7/14). Mit einem mit „Beschwerde“ betitelten Schreiben vom 13. Januar 2012 (Urk. 3/10) wandte sich der Versicherte an das hiesige Gericht und beanstandete das Verhalten der Avanex, worauf ihm das hiesige Gericht mit Schreiben vom 18. Januar 2012 (Urk. 3/11; Prozess Nr. KO.2012.00002) mitteilte, dass er bei der Avanex den Erlass einer Verfügung verlangen und dagegen Einsprache erheben sowie anschliessend gegen den Einspracheentscheid Beschwerde an das hiesige Gericht erheben könne.

1.3    Am 1. Februar 2012 beantragte der Versicherte den Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 7/15/2), worauf die Avanex mit Verfügung vom 15. Februar 2012 (Urk. 7/15/1) Ansprüche des Versicherten auf eine rückwirkende Adressänderung und auf eine rückwirkende Reduktion der für den Zeitraum vom 1. September 2005 bis 1. Oktober 2011 geschuldeten Prämien verneinte. Die vom Versicherten am 16. März 2012 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/16) wies die Avanex mit Entscheid vom 3. Juli 2012 (Urk. 7/17 = Urk. 2) ab.

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Juli 2012 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 2. August 2012 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben und die Avanex sei zu verpflichten, ihm einen Betrag, welcher der Differenz zwischen der von ihm für die Zeit ab 1. September 2005 entrichteten Prämien für die Prämienregion 1 und der tatsächlich von ihm in diesem Zeitraum geschuldeten Prämien für die Prämienregion 2 entspreche, zurückzuerstatten.

    Mit Beschwerdeantwort vom 11. September 2012 beantragte die Avanex die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Versicherten am 14. September 2012 zugestellt (Urk. 8).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.

1.1    Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

1.2    Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens stellt der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 3. Juli 2012 (Urk. 2) dar, worin die Verfügung vom 15. Februar 2012 (Urk. 7/15/1) bestätigt wurde. Mit der Verfügung vom 15. Februar 2012 verneinte die Beschwerdegegnerin einen Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Adressänderung und Prämienreduktion ab 1. September 2005. 

    Während der Beschwerdeführer eine Rückzahlung von in der Zeit ab 1. September 2005 zu viel bezahlter Prämien beantragte (Urk. 1), vertrat die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort die Meinung, dass sich der Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens auf den Zeitraum vom 1. Januar 2008 bis November 2011 beschränke (Urk. 6 S. 4).

1.3    Den Akten ist zu entnehmen (Urk. 7/1, 7/4), dass der Beschwerdeführer erst seit dem 1. Januar 2008 bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenversichert ist. Für die Zeit vor dem 1. Januar 2008 fehlte es der Beschwerdegegnerin daher an einer Verfügungszuständigkeit. Demnach hat in Bezug auf den Zeitraum vom 1. September 2005 bis 31. Dezember 2007 eine sachlich unzuständige Behörde die Verfügung vom 15. Februar 2012 (Urk. 7/15/1) und den diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 3. Juli 2012 (Urk. 2) erlassen.

1.4    Praxisgemäss bildet die sachliche Unzuständigkeit einen Nichtigkeitsgrund, es sei denn, der verfügenden Behörde komme - was hier nicht der Fall ist - auf dem betreffenden Gebiet allgemeine Entscheidungsgewalt zu (BGE 129 V 485 E. 2.3 mit Hinweisen). Die Nichtigkeit eines Verwaltungsaktes ist jederzeit und von sämtlichen rechtsanwendenden Behörden von Amtes wegen zu beachten (BGE 127 II 32 E. 3g mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts C 236/00 vom 23. Mai 2002).

1.5    In dem Umfang in dem der angefochtene Einspracheentscheid einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Anerkennung einer Adressänderung und auf eine Prämienreduktion für den Zeitraum vom 1. September 2005 bis 31. Dezember 2007 verneinte, handelt es sich dabei mangels einer sachlichen Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin um einen teilnichtigen Verwaltungsakt. Insoweit der Beschwerdeführer mit seiner Beschwerde eine Anerkennung einer Adressänderung ab 1. September 2005 und eine Rückerstattung zu viel entrichteter Prämien für den Zeitraum vom 1. September 2005 bis 31. Dezember 2007 beantragte, ist auf die Beschwerde daher nicht einzutreten.

2.    

2.1    Das Versicherungsverhältnis in der sozialen Krankenversicherung beruht auf einem öffentlichrechtlichen Vertrag zwischen dem Versicherer und der versicherten Person, welcher ein Schuldverhältnis mit synallagmatischen Elementen begründet. Die Begründung des Versicherungsverhältnisses setzt demzufolge eine entsprechende Willenserklärung durch die versicherte Person oder durch die für Zwangszuweisungen zuständige Behörde voraus. Das Versicherungsverhältnis entsteht durch Verwaltungsakt, mit welchem der Versicherer auf Offerte der versicherten Person die Aufnahme formell, aber nicht in konstitutiver Wirkung vollzieht. Die Offerte ist eine empfangsbedürftige Gestaltungserklärung, an welche die antragstellende Person grundsätzlich gebunden ist und die bei Erfüllung der gesetzlichen Aufnahmebedingungen ihre Rechtswirkung - die Begründung des Versicherungsverhältnisses - ohne Erfordernis der Zustimmung durch den Versicherer automatisch entfaltet (Eugster, Krankenversicherung, in: Koller/Müller/Rhinow/Zimmerli [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel/Genf/München 2007, S. 406 f. N 16 und N 20).

2.2    Gemäss Art. 61 Abs. 2 KVG kann der Versicherer die Prämien nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abstufen. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) legt die Regionen für sämtliche Versicherer einheitlich fest. Die Festlegung der Prämienregionen innerhalb der Kantone wird vom BAG ausgehend von den Kostenunterschieden zwischen den Regionen vorgenommen. Nimmt der Versicherer Abstufungen nach Regionen vor, so darf gemäss Art. 91 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) die Differenz für die Prämie innerhalb des gleichen Kantons höchstens 15 Prozent zwischen den Regionen 1 und 2 sowie höchstens 10 Prozent zwischen den Regionen 2 und 3 betragen. Das BAG unterzieht die Einteilung der Prämienregionen regelmässig einer umfassenden Neubeurteilung. Die Zuordnung im System der Prämienregionen steht insbesondere unter dem Vorbehalt einer notwendigen Anpassung auf Grund von Änderungen in der Organisation der Kantone. Den Krankenversicherern steht es indes frei, auf regionale Prämienabstufungen zu verzichten, da es sich bei Art. 61 Abs. 2 KVG um eine Kann-Vorschrift handelt (BGE 139 V 143 E. 2.2)

2.3    Die Beschwerdegegnerin hat in der Zeit vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2011 im Kanton Zürich eine regionale Prämienabstufung vorgenommen (Urk. 7/4-8). Der Kanton Zürich verfügte in der Zeit vom 1. Januar 2005 bis 31. Dezember 2011 über drei Prämienregionen. Während dieser Zeit war die Stadt Z.___ der Prämienregion 1 und die Gemeinde Y.___ der Prämienregion 2 zugeteilt (www.bag.admin.ch/dokumentation/publikationen/statistikpublikationen/grundversicherungsprämien).

3.

3.1    Gemäss Art. 28 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts haben die Versicherten und ihre Arbeitgeber beim Vollzug der Sozialversicherungsgesetze unentgeltlich mitzuwirken (Abs. 1). Wer Versicherungsleistungen beansprucht, muss unentgeltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich sind (Abs. 2).

    In Art. 28 ATSG ist in Ergänzung zur Untersuchungspflicht des Sozialversicherungsträgers eine allgemeine Mitwirkungspflicht der versicherten Person geregelt, welche insbesondere auch die Meldung bei veränderten Verhältnissen umfasst (Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Zürich 2009, Art. 28 ATSG N14).

3.2    Vorliegend kam das Versicherungsverhältnis zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Beschwerdeführer mit Einreichen des vom Beschwerdeführer unterzeichneten Versicherungsantrages vom 6. Dezember 2007 (Urk. 7/1) bei der Beschwerdegegnerin zustande. Darin bestätigte der Beschwerdeführer, dass er die Allgemeinen Versicherungsbedingungen erhalten und zur Kenntnis genommen hat (Urk. 7/1 S. 2). Es ist daher davon auszugehen, dass die Allgemeinen Versicherungsbedingungen „BASIS - die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994, Ausgabe 1. Januar 2006 (nachfolgend: AVB; Urk. 7/2) durch Übernahme Teil des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsverhältnisses wurde.

3.3    In Ziff. 3.2 der AVB (Urk. 7/2 S. 1) wird bestimmt, dass eine Adressänderung dem Versicherer unverzüglich schriftlich zu melden ist. Bewirkt die Adressänderung eine Prämienänderung, passt der Versicherer die Prämie auf den Zeitpunkt der Mitteilung der Adressänderung beziehungsweise auf den ersten Tag des folgenden Monats an.

    In Ziff. 3.2 der AVB wird somit in Konkretisierung der Mitwirkungspflicht von Art. 28 ATSG eine Pflicht der versicherten Person statuiert, Adressänderungen unverzüglich zu melden.

3.4    Dem Schriftenempfangsschein der Gemeinde Y.___ vom 1. September 2005 (Urk. 3/8) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer bei dieser Gemeinde seine Schriften hinterlegt hat und seit dem 1. September 2005 in dieser Gemeinde als wohnhaft gemeldet ist. Dennoch hat der Beschwerdeführer im Versicherungsantrag vom 6. Dezember 2007 eine Adresse in der Stadt Z.___ als seine Wohnadresse aufgeführt (Urk. 7/1 S. 2). Der Beschwerdeführer macht indes geltend, dass er der Beschwerdegegnerin seine Adressänderung anschliessend schriftlich (mit einer Karte) bekannt gegeben habe. Dieses Schreiben habe er uneingeschrieben versandt (Urk. 1).

3.5    Nicht eingeschrieben versandte Postsendungen reisen auf Gefahr des Absendenden. Dieser trägt das Risiko, dass die Sendung beim Empfänger ankommt (Urteil des Bundesgerichts vom 22. Oktober 2004, C 143/04, E. 2.2). Die objektive Beweisführungslast trägt der Absendende, und im Zweifel ist auf die Darstellung des Empfängers abzustellen (Urteil des Bundesgerichts vom 12. Februar 2001, C 446/99 und C 448/99 und C 382/00 E. 4b). Dabei handelt es sich um die sogenannte objektive Beweislast in dem Sinne, dass im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will (BGE 115 V 113 mit Hinweisen).

3.6    Der Beschwerdeführer, welcher für den Versand des der Beschwerdegegnerin seine Adressänderung anzeigenden Schreibens die normale, nicht eingeschriebene Post wählte, vermag daher die Zustellung an die Beschwerdegegnerin eines seinen Wohnort in der Gemeinde Y.___ bekannt gebenden Schreibens nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen.

3.7    In Würdigung der gesamten Umstände hat daher als erstellt zu gelten, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin im Versicherungsantrag vom 6. Dezember 2007 eine Adresse in der Stadt Z.___ als seine Wohnadresse angab, obwohl er zu diesem Zeitpunkt tatsächlich in der Gemeinde Y.___ wohnhaft war, und dass er der Beschwerdegegnerin erstmals mit Schreiben vom 24. Oktober 2011 (Urk. 7/9) meldete, dass sich sein Wohnort in der Gemeinde Y.___ befinde beziehungsweise seit 1. September 2005 dort befunden habe.

3.8    Die Beschwerdegegnerin hatte keine Veranlassung an der Richtigkeit der Angaben des Beschwerdeführers im Versicherungsantrag zu zweifeln und durfte in guten Treuen davon ausgehen, dass sich der Wohnort des Beschwerdeführers an der von ihm bekannt gegebenen Adresse in der Stadt Z.___ befand. Erst mit Erhalt des Schreibens des Beschwerdeführers vom 24. Oktober 2011 konnte und musste die Beschwerdegegnerin wissen, dass sich der tatsächliche Wohnort des Beschwerdeführes in der Gemeinde Y.___ befindet.

3.9    Der Beschwerdeführer, welcher der Beschwerdegegnerin erst am 24. Oktober 2011 über seine Wohnsitznahme in der Gemeinde Y.___ Kenntnis gab, hat durch die unrichtige Angabe seiner Wohnadresse im Versicherungsantrag und durch das nachfolgende Unterlassen der Angabe seines tatsächlichen Wohnortes seine ihm obliegende Mitwirkungspflicht im Sinne von Art. 28 ATSG beziehungsweise von Ziff. 3.2 der AVB verletzt. Gemäss Ziff. 3.2 der AVB besteht ein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienänderung daher erst ab dem ersten Tag des auf die Mitteilung der Adressänderung folgenden Monats und mithin ab 1. November 2011.

4.    Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit Ausstellung der ab 1. Oktober 2011 gültigen Versicherungspolice (Urk. 7/10) einen Wohnsitz des Beschwerdeführers in der Gemeinde Y.___ ab 1. Oktober 2011 berücksichtigte, und erst ab diesem Zeitpunkt die vom Beschwerdeführer geschuldeten Prämien gemäss dem für die Gemeinde Y.___ geltenden, tieferen Ansatzes der Prämienregion 2 des Kantons Zürich bemass.

    Demnach ist die Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, abzuweisen.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    Es wird festgestellt, dass der angefochtene Einspracheentscheid der avanex Versicherungen AG in dem Umfang, als darin für den Zeitraum vom 1. September 2005 bis 31. Dezember 2007 ein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienreduktion verneint wurde, teilweise nichtig ist.

2.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird.

3.    Das Verfahren ist kostenlos.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- avanex Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber

BachofnerVolz