I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Hartmann

Urteil vom 30. November 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Michel Wehrli

Birgelen Wehrli Rechtsanwälte

Zollikerstrasse 27, Postfach, 8032 Zürich

gegen

KPT Krankenkasse AG

Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1949, leidet seit vielen Jahren an Multipler Sklerose (MS) mit Tetraparese und Paraplegie. Er ist als Redaktor für die Y.___ in einem 50%igen Pensum erwerbstätig und bezieht eine halbe Invalidenrente. Ausserdem erhält er eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung wegen Hilflosigkeit schweren Grades (Urk. 1 S. 3, Urk. 2 S. 2, Urk. 20).

1.2    Er ist bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 9/38). Seit 1986 bezieht der Versicherte Hauspflegeleistungen von der Spitex Z.___ (nachfolgend: Spitex; Urk. 9/41). Mit Bedarfsmeldeformular vom 18./23. Mai 2011 ersuchte diese die KPT um Kostengutsprache für Leistungen für ein Jahr ab dem 24. Juni 2011 (Total aller Pflegeleistungen pro Quartal: 241 Stunden; pro Jahr: 964 Stunden; Urk. 3/6). Die KPT erteilte mit Schreiben vom 17. November 2011 für den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 Kostengutsprache für Pflegeleistungen im Umfang von 181 Stunden pro Quartal respektive 724 Stunden pro Jahr (Urk. 3/13). Mit Schreiben vom 11. Januar 2012 korrigierte sie die Kostengutsprache auf 195 Stunden pro Quartal respektive 780 Stunden pro Jahr (Urk. 9/51) und bestätigte dies mit Verfügung vom 25. April 2012 (Urk. 9/60 S. 5). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 25. Mai 2012 (Urk. 9/63) wies die KPT mit Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 ab (Urk. 2). Mit Schreiben vom 16. Oktober 2012 teilte sie dem Versicherten zudem mit, dass in Korrektur des Einspracheentscheides vom 3. Oktober 2012 die Kostengutsprache für 207 Stunden anstatt von 195 Stunden pro Quartal bezüglich der Bedarfsmeldung vom 18./23. Mai 2011 erteilt werde (Urk. 3/32).

2.    

2.1.    Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 erhob der Versicherte mit Eingabe vom 5. November 2012 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 2. Oktober (richtig: 3. Oktober) 2012 und damit die Verfügung vom 25. April 2012 seien aufzuheben und es sei ihm rückwirkend Kostengutsprache betreffend Spitex-Pflegeaufwand ab dem 24. Juni 2011 für die Dauer eines Jahres im Umfang von 964 Stunden KLV-Leistungen und Ersatz der effektiv erbrachten Spitex-Leistungen zuzusprechen; eventualiter sei ein neutrales Gutachten über den Bedarf an Spitex-Pflegeaufwand zu erstellen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2013 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2). Die Parteien hielten im zweiten Schriftenwechsel an ihren Anträgen fest (Replik vom 13. März 2013, Urk. 13 S. 2; Duplik vom 19. April 2013, Urk. 17 S. 2).

2.2    Mit Eingabe vom 15. Januar 2013 hatte der Beschwerdeführer am hiesigen Gericht zudem Beschwerde wegen Rechtsverweigerung gegen die Beschwerdegegnerin in Bezug auf den Spitex-Pflegeaufwand ab dem 24. Juni 2012 erhoben. Diese Streitsache wird ebenfalls mit Urteil heutigen Datums entschieden (Verfahren Nr. KV.2013.00004).

2.3    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG).

1.2    Mit Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung (AS 2009 3517) wurde unter anderem ein neuer Art. 25a KVG eingeführt, welcher die Pflegeleistungen bei Krankheit regelt. Danach leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag an die Pflegeleistungen (Abs. 1, 3 und 4). Die Gesetzesänderung trat am 1. Januar 2011 in Kraft (AS 2009 6847). Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. b, lit. h und lit. i der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; in seit 1. Januar 2011 gültigen Fassung) die Aufgabe zur Regelung der Leistungen (unter anderem) nach Art. 25a Abs. 1 KVG, des Verfahrens der Bedarfsermittlung sowie des in Art. 25a Abs. 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrages an die Pflegeleistungen an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen (BGE 139 V 135 E. 4.1). Das EDI hat die Bestimmungen in Art. 7-9a der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zur Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erlassen, welche es mit Gültigkeit per 1. Januar 2011 und zudem per 1. Januar 2012 (AS 2011 6487) revidiert hat. Nach Massgabe des zu beurteilenden Zeitraumes sind die vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 geltenden Normen anzuwenden, die im Folgenden in der entsprechenden Fassung zitiert werden, sofern nichts anderes ausgeführt wird.

    Die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 lauten wie folgt: Beiträge an die Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Abs. 1 sind erstmals so festzulegen, dass sie der Summe der Vergütungen für die im dem Inkrafttreten vorangehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen entsprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung nicht eingehalten werden, so nimmt der Bundesrat in den nachfolgenden Jahren die erforderlichen Anpassungen vor (Abs. 1). Die bei Inkrafttreten dieser Änderung geltenden Tarife und Tarifverträge sind innert drei Jahren an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen anzugleichen. Die Kantonsregierungen regeln die Angleichung (Abs. 2).

1.3    Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV (in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG) Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden. Nach Abs. 2 von Art. 7 KLV (in der bis 31. Dezember 2011 gültig gewesenen Fassung) umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abklärung und der Beratung (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Nach der ab dem 1. Januar 2012 gültigen Fassung umfassen die Leistungen auch Massnahmen der Koordination (lit. a, Ziff. 3).

1.4    Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c von Art. 7 Abs. 2 KLV) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, betten, lagern, Bewegungsübungen, mobilisieren, Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut, Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2). Diese Aufzählung ist (im Gegensatz zu jener bezüglich lit. b von Art. 7 Abs. 2 KLV) nicht abschliessend (BGE 131 V 178 E. 2.2.3; Urteile des Bundesgerichts 9C_702/40 vom 21. Dezember 2010 E. 4.2.2 und 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 5.1). Das Bundesgericht hielt konkretisierend fest, die Massnahmen der allgemeinen Grundpflege würden pflegerische Massnahmen zur Überbrückung der von Krankheit oder Abhängigkeit verursachten Unfähigkeit, gewisse Lebensverrichtungen selber auszuführen, darstellen. Nicht im Grundpflegekatalog enthalten seien indes Handlungen, die hauptsächlich die physische und psychische Begleitung beträfen und die der Entwicklung der persönlichen Kapazitäten sowie sozialen Beziehungen dienten (BGE 136 V 172 E. 5.3.1 und E. 5.3.3, je mit Hinweisen).

1.5    Nach der neuen, ab dem 1. Januar 2011 gültigen Bestimmung von Art. 7a KLV sind die Kosten für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, welche durch Pflegefachfrauen- und männer (Art. 49 KVV) sowie durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) geleistet werden (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. a und lit. b KLV), von der Versicherung mit einem Beitrag von Fr. 79.80 (lit. a) respektive Fr. 65.40 (lit. b) pro Stunde zu vergüten (Art. 7a Abs. 1 KLV). Zufolge der (oben in der Erwägung 1.2 zitierten) Übergangsbestimmung zur Änderung vom 13. Juni 2008 des KVG (AS 2009 3517 6487) gelten in den hier massgeblichen Jahren 2011 und 2012 jedoch die von der Kantonsregierung festgesetzten Ansätze. Denn der Regierungsrat des Kantons Zürich hat mit Beschluss Nr. 652/2010, Sitzung vom 28. April 2010, entschieden, dass die Ende 2010 gültig gewesenen Tarife und Tarifmodalitäten zur Abgeltung von Pflegepflichtleistungen durch die Krankenversicherer für alle Leistungserbringer von Pflegeleistungen im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG für das Jahr 2011 unverändert weiter gelten.

    Betreffend den hier massgeblichen Leistungserbringer, die Spitex, welche unstrittig eine Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 51 KVV darstellt, kommt damit im Jahr 2011 der Spitex-Vertrag zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwischen dem Verband Züricher Krankenversicherer (VZKV) und dem Spitex Verband Kanton Zürich vom 26. Oktober 2000 (nachfolgend: Spitex-Vertrag; Urk. 9/47.2) mit einem Ansatz von Fr. 51.40 pro Stunde bei Massnahmen der Grundpflege zur Anwendung (vgl. den Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 28. April 2010, Beschluss Nr. 652, S. 2 und S. 4 f.). Für das Jahr 2012 hat der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1233/2011, Sitzung vom 5. Oktober 2011, dagegen festgelegt, dass sukzessive eine Angleichung an die Tarife von Art. 7a KLV zu erfolgen habe. Für die Massnahmen der Grundpflege durch Spitex-Organisationen und freipraktizierende Pflegefachpersonen mit Zulassung im Kanton Zürich setzte er die Stundenvergütung auf Fr. 52.45 fest. Die für das Jahr 2011 geltenden Tarifmodalitäten für Spitex-Organisationen wurden mit demselben Beschluss für das Jahr 2012 unverändert beibehalten, so dass für das Jahr 2012 insofern weiterhin der Spitex-Vertrag (Urk. 9/47.2) massgeblich ist (vgl. den Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 5. Oktober 2011, Beschluss Nr. 1233, S. 2 und S. 4 f.).

1.6    

1.6.1    Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG; BGE 131 V 178 E. 2.4). Grundlage des Entschädigungsanspruches für Leistungen von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welcher aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung ist bei Akutkranken auf maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen auf maximal sechs Monate zu befristen (Art. 8 Abs. 6 KLV), kann aber verlängert werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Bei Personen mit einer Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit kann der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung unbefristet erteilt werden (Art. 8 Abs. 6bis KLV).

1.6.2    Gemäss Art. 8 Abs. 5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm die erforderlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden. Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung vorauszusetzen. Der Leistungserbringer muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 2 KLV müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden (Art. 9 Abs. 1 KLV). Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4). Es können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (BGE 131 V 178 E. 3.3).

1.6.3    Nach Art. 8a Abs. 1 KLV (in der seit 1. Januar 2011 gültigen Fassung) vereinbaren Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV und Versicherer gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege. Nach Abs. 3 dieser Norm dient dieses Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen. Für Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zuhause (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV, Art. 51 KVV) ist im für den Kanton Zürich (noch bis Ende 2013) geltenden Spitex-Vertrag in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorgesehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen (Art. 5 Abs. 3 lit. d). Leistungen, welche diese bestimmten zeitlichen Grenzen überschreiten, sind erst nach einer vorgängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme (Art. 31 Abs. 1 KVG) zu vergüten (vgl. BGE 126 V 334 E. 1b; Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 2).

2.    

2.1    Anfechtungsgegenstand (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a) in diesem Verfahren bildet der Anspruch auf Vergütung des Pflegeaufwandes durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für den Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 (Bedarfsmeldeformular der Spitex vom 18./23. Mai 2011, Urk. 3/6; Urk. 2 S. 3 ff., Urk. 9/60).

2.2    Nicht strittig ist, dass der Beschwerdeführer aufgrund einer MS-Erkrankung mit Lähmungserscheinungen (Paraplegie und Parese am linken Arm, Tetraspastik; Urk. 3/12) seit Jahren auf erhebliche Pflege und Hilfe in allen alltäglichen Lebensverrichtungen angewiesen ist. Fest steht auch, dass er eine Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung wegen schwerer Hilflosigkeit bezieht (Urk. 20). Die Parteien sind sich des Weiteren darin einig, dass für den betreffenden Zeitraum wie von der Spitex beantragt (Urk. 3/6) vier Stunden für Abklärung und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV in der bis 1. Januar 2012 gültig gewesenen Fassung) zu vergüten sind und der übrige Pflegeaufwand als Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in der ab dem 1. Januar 2011 gültigen Fassung) abzurechnen ist (Urk. 1 S. 16, Urk. 2 S. 4). Unstrittig ist auch, dass die Indikation für die Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV in der betreffenden Zeit gegeben war.

2.3    Strittig und zu prüfen ist die Anzahl der zu vergütenden Stunden Grundpflege. Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid in separater Ziff. 2 des Dispositivs festgehalten, dass sie für 194 Stunden pro Quartal respektive 776 Stunden pro Jahr aufkomme (Urk. 2 S. 8). In der Beschwerdeantwort führte sie aus, wie mit Schreiben vom 16. Oktober 2012 mitgeteilt (Urk. 3/32), seien entgegen der Angaben im Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 (Urk. 2) aufgrund eines Rechnungsfehlers für die Grundpflege 207,3 Stunden pro Quartal, mithin 829,2 Stunden pro Jahr zu vergüten. In den Erwägungen zur Bemessung der Pflegeleistungen sei dies stets korrekt ausgeführt worden, es sei lediglich beim Zusammenrechnen des Totals ein Fehler unterlaufen (Urk. 8 S. 10 f.). In der Duplik stellt sich die Beschwerdegegnerin nunmehr auf den Standpunkt, es seien gewisse Positionen aus der Berechnung der Pflegeleistungen zu streichen und daher lediglich 177 Stunden pro Quartal respektive 708 Stunden pro Jahr für Pflegeleistungen der Grundpflege zu vergüten (Urk. 17 S. 5 f.).

    Der Beschwerdeführer macht dagegen für das betreffende Jahr in der Beschwerdeantwort einen Pflegeaufwand von insgesamt 986,3 Stunden, mithin nach Abzug von vier Stunden für Abklärung und Beratung von 982,3 Stunden für die Grundpflege geltend (Urk. 1 S. 15). In der Replik führte er schliesslich einen „gutzusprechenden Zeitbedarf“ an Pflegeleistungen für die Grundpflege von 1‘104 Stunden pro Jahr respektive 276 Stunden pro Quartal auf (Urk. 13 S. 16 ff.).

2.4    Streitgegenstand stellt somit die vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 von der Beschwerdegegnerin zu vergütende Anzahl Stunden Grundpflege dar, wobei die strittige Differenz insgesamt 396 Stunden (1‘104 Stunden - 708 Stunden) beträgt.

3.

3.1    Die Quantifizierung des Pflegeaufwandes der Spitex vom 18. Mai 2011, welche von Dr. med. A.___, Facharzt für Neurologie, am 23. Mai 2011 für ein Jahr ab dem 24. Juni 2011 angeordnet wurde, beinhaltete nebst vier Stunden für Abklärung und Beratung 960 Stunden für die Grundpflege, namentlich für Hilfe bei der Körperpflege, beim An- und Ausziehen und für die Mobilisation (Urk. 3/6). Dies entspricht einem ärztlich verordneten Pflegeaufwand von rund 240 Stunden pro Quartal. Mit diesem voraussichtlichen Zeitaufwand wurde die gesetzlich wie auch vertraglich bestimmte Grenze von 60 Stunden (Art. 8a Abs. 3 KLV) beziehungsweise 80 Stunden (Art. 5 Abs. 3 lit. d Spitex-Vertrag) pro Quartal, bis zu welcher der Pflegeaufwand ohne besondere Kontrollen von der Krankenkasse zu vergüten ist, um ein Vielfaches überschritten. Zu Recht unstrittig hatte die Beschwerdegegnerin den Pflegeaufwand daher zu überprüfen (Art. 8a KLV).

3.2    

3.2.1    Gemäss der „Planung der Hilfe und Pflege“ der Spitex von Mitte Mai 2011 wurden die Pflegediagnosen des Beschwerdeführers und die geplanten Pflegemassnahmen wie folgt umschrieben: 1. Selbstfürsorgedefizit: Waschen Körperpflege, muskuloskelettale Beeinträchtigung, kann sich nicht selbständig waschen und kleiden, kann sich äussern, dass Handreichungen oder Abläufe für ihn stimmen, er hilft im Rahmen der vorhandenen Beweglichkeit mit (zum Beispiel Zahnpflege, Rasur), der Transfer ist erleichtert durch den Patientenlift, er ist dank des Rollstuhls selbständig mobil; Massnahmen täglich: Körperpflege im Bett, am Lavabo Haare und Achselhöhlen waschen, Hilfe beim Anziehen gemäss separatem Blatt, abends Hilfe beim Zubettgehen gemäss separatem Blatt (Urk. 3/9.1a-b); 2. Selbstfürsorgedefizit: Toilettengang, beeinträchtigter Mobilitätszustand, braucht Hilfe bei der täglichen Darmentleerung, benützt Urinflasche; Massnahmen täglich: Urinflaschen von der Nacht leeren und reinigen, Microklist verabreichen, bei Bedarf Handreichungen, Einkauf, Wäsche oder kleine Haushaltsarbeiten nach Wunsch ausführen, gemäss separatem Blatt (Urk. 3/9.1c-d); 3. Beeinträchtigte körperliche Mobilität, begrenzter Bewegungsumfang, kann Anleitungen betreffend Transfer geben; Massnahmen täglich: Lift holen, Transfer Lift-Bett, in die Küche fahren, Transfer Lift-Rollstuhl, Beinstützen einsetzen, Schuhe anziehen (Urk. 3/9.1e-f).

3.2.2    Zusammen mit dieser Pflegeplanung wurde der Beschwerdegegnerin, nachdem sie die Spitex mit Schreiben vom 8. Juni 2011 zur Einreichung der Pflegeplanung und -dokumentation aufgefordert hatte (Urk. 3/7), eine undatierte Beschreibung des Pflegeablaufes ohne Angaben zum Zeitaufwand für die einzelnen Tätigkeiten unterbreitet (Urk. 3/9.2-4). Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 17. November 2011 die Vergütung eines Pflegeaufwands von 195 Stunden (1 Stunde Abklärung und Beratung, 194 Stunden Grundpflege) pro Quartal angekündigt hatte (Urk. 3/13), wurde eine überarbeitete, teilweise geänderte und ergänzte Version dieses Pflegeablaufes, datiert vom 14. November 2011 und unterzeichnet von einer Mitarbeiterin der Spitex erstellt (Urk. 3/14).

3.2.3    Mit Schreiben vom 28. Februar 2012 orientierte die Spitex die Beschwerdegegnerin sodann darüber, dass sie im Hinblick auf den demnächst schweizweit geltenden Administrativvertrag zwischen den Krankenversicherern und der Spitex bereits ab Februar 2012 die Abklärungen mittels des Bedarfsabklärungs-Instrumentes RAI-HC (Resident Assessment Instrument - Homecare) vornehme und in Bezug auf den Beschwerdeführer sich danach ein Pflegeaufwand von 134 Stunden pro Monat rechtfertigen würde. Durch das eingespielte Mitarbeiterinnen-Kunden-Verhältnis und durch seine grossen Eigenleistungen gelinge es, die Pflege mit wesentlich weniger Stunden zu erbringen. Die quantifizierten 80 Stunden pro Monat (mithin 960 Stunden pro Jahr) Grundpflege seien daher gerechtfertigt (Urk. 3/19, Urk. 3/20 S. 1).

3.3

3.3.1    Aus der zweiten Version des Pflegeablaufes vom 14. November 2011 geht - im Vergleich zum ersten, undatierten Pflegeablauf (Urk. 3/9.2-4) - neu hervor, dass die Pflegeeinsätze jeweils am Vormittag von Montag bis Freitag 7.15 bis 9.45 Uhr, beziehungsweise bis 9.30 oder 10 Uhr - je nach Arbeitsanfall im Haushalt -, und am Wochenende jeweils von 8.15 bis 10.15 Uhr (Urk. 3/14 S. 1) sowie am Abend mit einem Einsatz von 15 bis 30 Minuten jeweils ab 21 oder ab 22 Uhr (Urk. 3/14 S. 6 f.) stattfanden. Dies entspricht einem Zeitaufwand von zirka 1040 Stunden pro Jahr oder 260 Stunden pro Quartal inklusive der hier nicht massgeblichen Haushaltstätigkeiten (vgl. im Ablauf „tägliche Arbeiten (Hauswirtschaft)“, „Materialkontrolle“, „Wochenplan besondere Arbeiten“, Urk. 3/9.3, Urk. 3/14 S. 4 f.). Gemäss der Quantifizierung des Pflegeaufwandes vom 18. Mai 2011 waren 90 Stunden für hauswirtschaftliche und andere Spitex-Tätigkeiten eingeplant worden (Urk. 3/6). Gemessen an den im Pflegeablauf vom 14. November 2011 genannten Einsatzzeiten von etwa 1040 Stunden pro Jahr respektive von 20 Stunden pro Woche (Urk. 3/14 S. 1) ist mit der zweiten Version des Pflegeablaufes nunmehr zumindest nachvollziehbar, wie die Quantifizierung des Pflegeaufwandes vom 18. Mai 2011 von total 964 Stunden (Urk. 3/6) ungefähr bestimmt wurde (nämlich zirka 1040 Stunden – 90 Stunden). Damit ist jedoch noch nichts über die zeitliche Bewertung der einzelnen Pflegehandlungen der Grundpflege und die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gesagt (vgl. dazu Erwägungen 4-5 hernach).

3.3.2    Ein weiterer inhaltlicher Unterschied des Pflegeablaufes vom 14. November 2011 (Urk. 3/14) zur ersten Version (Urk. 3/9.2-4) liegt vor allem darin, dass die Wirkungszeit des zur Darmentleerung anal zu verabreichenden Medikamentes Microklist („MC“; heute: Microlax) nicht mehr mit „manchmal“ „10 bis 15 Minuten“ sondern neu mit „meistens“ „30 bis 45 Minuten“ aufgeführt wurde (Urk. 3/14 S. 1). Auch wurde die Intimpflege wegen der Infektionsgefahr (Blasenentzündung) aufwendiger beschrieben (Urk. 3/14 S. 2). Dem Bericht von Dr. A.___ vom 17. Oktober 2011 ist dazu zu entnehmen, dass sich die Situation seit dem Frühjahr 2011, mithin bereits vor der neuen Anordnung vom 23. Mai 2011 (Urk. 3/6), hinsichtlich der Darmentleerung verschlechtert habe. Und zwar sei für die Entleerung mehr Zeit sowie die Abgabe von zwei bis drei anstatt (wie früher) eines Microklists nötig, was den Pflegeaufwand erhöhe. Zudem habe sich die Blase verschlechtert. Es bestehe eine erhöhte Infektionsanfälligkeit wegen massiver Restharnbildung bei hypokontraktiler Harnblase im Rahmen der MS, weshalb bei der Pflege zusätzlich auf die Hygiene peinlich aufzupassen sei. Hinsichtlich der Lähmungen bestehe eine stabile Situation. Insgesamt sei die nötige Spitexzeit täglich um eine viertel Stunde erhöht (Urk. 3/12).

    Damit sprach sich Dr. A.___ für eine Erhöhung des Zeitrahmens für die Grundpflege im Vergleich zu seiner früheren Anordnung vom 7. Juni 2010 von 930 Stunden (Urk. 3/5) um 91,25 Stunden ([15 Minuten x 365] : 60) Stunden auf 1021,25 Stunden pro Jahr aus. Im Vergleich zu seiner Anordnung vom 23. Mai 2011 von 960 Stunden Grundpflege betreffend den hier zu beurteilenden Zeitraum vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 (Urk. 3/6) bedeutet dies eine Erhöhung um 61,25 Stunden pro Jahr.

    Im Gegensatz dazu hat die Spitex für die Monate Juni 2011 bis Juni 2012 - wie den Rechnungen für diese Monate zu entnehmen ist -, jedoch insgesamt lediglich 1015,25 Stunden (13 Monate) für die Grundpflege abgerechnet (Urk. 3/23.1-13), was auf ein Jahr umgerechnet durchschnittlich rund 937 Stunden pro Jahr respektive 234 Stunden pro Quartal entspricht. Der abgerechnete Aufwand liegt damit jedenfalls unter dem geplanten und ärztlich angeordneten Pflegeaufwand von 960 Stunden Grundpflege (Urk. 3/6). Insbesondere war damit eine Notwendigkeit zu einer weiteren Erhöhung des Pflegeaufwandes für die Zeit von Juni 2011 bis Juni 2012, wie sie von Dr. A.___ im Bericht vom 17. Oktober 2011 (Urk. 3/12) beschrieben wurde, nicht gegeben. Letztlich können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (BGE 131 V 178 E. 3.3). Ebenfalls erhellt daraus, dass der vom Beschwerdeführer geltend gemachte Pflegeaufwand von 1‘104 Stunden pro Jahr respektive 276 Stunden pro Quartal (Urk. 13 S. 17 f.) in dieser Höhe nicht begründet ist, zumal auch die Spitex mit Schreiben vom 28. Februar 2012 klar stellte, dass die Pflege aufgrund des (seit Jahren) eingespielten Pflegeverhältnisses und der Mithilfe des Beschwerdeführers mit wesentlich weniger Stunden erbracht werden kann, als sie dies mittels des Bedarfsabklärungs-Instrumentes RAI-HC ermittelt hatte (Urk. 3/19). Hinzu kommt, dass für die Beurteilung grundsätzlich jene Pflegeplanung und -dokumentation massgeblich sind, welche im Zeitpunkt der Gesuchstellung - hier im Mai 2011 (Urk. 3/6) - vorlagen (Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 5.2.2). Massgebliche Grundlage für die Beurteilung ist nebst der Pflegeplanung (Urk. 3/9.1) somit der erste, undatierte Pflegeablauf (Urk. 3/9.2-4).

4.

4.1    Zur Überprüfung des leistungspflichtigen Zeitaufwandes der einzelnen Pflegehandlungen orientierte sich die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung von B.___ der internen Fachstelle Pflege vom 28. Januar 2013 (Urk. 9/46) am Leistungsrahmen (LR) für die Spitex-Dienste der Stadt Zürich, 3. Auflage, Dezember 2004 (Urk. 9/47.1; Urk. 8 S. 5). Zwar erklärt der hier massgebliche Spitex-Vertrag im Anhang III (Art. 2.1-3) den kantonalen Zürcher Bedarfsplan für Spitex-Basisdienste (ZB) für die Bedarfsabklärung und Quantifizierung des Pflegeaufwandes als anwendbar. Da der LR jedoch an den ZB anknüpft (Urk. 9/47.1 S. 1), ist dieser von der Beschwerdegegnerin gewählte Bezugsrahmen als Grundlage der Überprüfung nicht zu beanstanden.

4.2    Es ist allerdings festzuhalten, dass es sich beim LR und ZB um generelle Richtlinien handelt, denen - wie auch bei den Vorgaben des RAI-HC-Katalogs (Urk. 3/34), auf den der Beschwerdeführer teilweise Bezug nimmt (Urk. 1 S. 12 ff., Urk. 13 S. 8 ff.) - kein normativer Charakter zukommt und die für den Richter nicht verbindlich sind. Soweit sie indes eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen, können die Gerichte diese bei ihrer Entscheidung mitberücksichtigen (so zum RAI-HC: vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4).

    Wie der Beschwerdeführer zudem unter Verweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012, E. 4, zutreffend vorbringt (Urk. 13 S. 7), ist bei der Überprüfung zu berücksichtigen, dass es im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes steht, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 mit Hinweisen).

4.3

4.3.1    Im Einzelnen anerkannte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 4 f.) und in der Beschwerdeantwort (Urk. 8 S. 10) die folgenden Pflegezeiten an, wobei sie mit der Duplik beantragte, die vertraglich nicht definierten Pflegehandlungen, namentlich die Verabreichung des Microklist und das Leeren der Urinflaschen seien aus der Bemessung der Pflegezeiten zu streichen (Urk. 17 S. 5).

pro Jahr

Microklist1 x täglich 15 min.5‘475 min.

Ganzwäsche im Bett1 x täglich 45 min.16‘425 min.

Intimpflege1 x täglich 10 min.3‘650 min.

Nägel schneiden1 x monatlich 40 min.480 min.

Haare waschen1 x täglich 15 min.5‘475 min.

Urinflasche leeren1 x täglich 5 min.1‘825 min.

Transfer morgens1 x täglich 5 min.1‘825 min.

Transfer und lagern abends 1 x täglich 10 min.3‘650 min.

An- und Ausziehen der Kleider 2 x täglich 5 min.3‘650 min.

Beine ein- und ausbinden

(Einspracheentscheid1 x täglich 10 min.3‘650 min.)

Beschwerdeantwort/Duplik2 x täglich 10 min.7‘300 min.

4.3.2Dagegen macht der Beschwerdeführer (in der Replik, Urk. 13 S. 17) die folgenden Pflegeeinheiten und -zeiten geltend (Differenzen fett):

pro Jahr

Microklist1 x täglich 15 min.5‘475 min.

Ganzwäsche im Bett1 x täglich 45 min.16‘425 min.

Intimpflege1 x täglich 10 min.3‘650 min.

Mundpflege, Rasur2 x täglich, insg. 5 min.1‘825 min.

Hautpflege1 x täglich 10 min.3‘650 Min.

Nägel schneiden1 x monatlich 45 min.540 min.

Haare waschen1 x täglich 15 min.5‘475 min.

Urinflasche leeren1 x täglich 10 min.3‘650 min.

Transfer morgens1 x täglich 15 min.5‘475 min.

Transfer abends 1 x täglich 10 min.3‘650 min.

Lagerung2 x täglich, insg. 15 min.5‘475 min.

An- und Ausziehen der Kleider2 x täglich 5 min.3‘650 min.

Beine ein- und ausbinden2 x täglich 10 min.7‘300 min.

4.4

4.4.1    In Bezug auf die Position „Microklist“ befand die Beschwerdegegnerin, die zwischen den einzelnen Anwendungen entstehenden Wartezeiten, welche mit Haushaltstätigkeiten überbrückt würden, seien nicht zulasten der Grundversicherung abzurechnen. Die Pflegefachpersonen hätten sich so zu organisieren, dass in solchen Leerzeiten eine klare Trennung der Pflicht- und Nichtpflichtleistungen nachvollzogen werden könne (Urk. 2 S. 5). Es werde nicht bestritten, dass der Beschwerdeführer aufgrund seiner Paraplegie und Tetraparese auf die Anwendung eines Ausscheidungsmittels angewiesen sei. Die Pflege habe aber effizient zu sein und sich nicht an subjektiven Wünschen und Bedürfnissen eines Patienten zugunsten seines Tageslablaufes auszurichten. Im LR sei zudem das Verabreichen eines Microklist (5 ml) nicht vorgesehen, sondern mit einem Zeitaufwand von 15 Minuten lediglich die nächstgrössere Variante, das Practoclyss (120 ml), das im Vergleich zum Microklist für das Pflegepersonal aufwändiger und daher zeitintensiver in der Anwendung sei. Das Microklist sei aufgrund seiner kleinen Menge und der bedingten Häufigkeit seiner Anwendung als nicht zweckmässig zu beurteilen. Die Verabreichung eines Microklist sei eine vertraglich nicht definierte Pflegehandlung und sei daher mangels gesetzlicher und vertraglicher Grundlage nicht geschuldet (Urk. 8 S. 8 f., Urk. 17 S. 4 f.).

    Der Beschwerdeführer wendet dagegen ein, die Anwendung des Ausscheidungsmittels habe täglich und zu einem bestimmten Zeitpunkt zu erfolgen, da er nicht selbständig und zu jedem beliebigen Zeitpunkt vom Rollstuhl auf die Toilette wechseln könne. Ein solches müsse derart schonend sein, dass es seiner 50%igen Erwerbstätigkeit nicht entgegenstehe. Microklist habe sich in der Vergangenheit als optimales Mittel zum Erreichen und Erhalt eines regelmässigen Stuhlgangs erwiesen. Es sei medizinisch indiziert, was von behandelnden Ärzten bestätigt worden sei. Auch wenn wegen der gesundheitlichen Verschlechterung ein erhöhter effektiver Bedarf von 45 Minuten bestehe, wie von Seiten des Arztes (Dr. A.___; vgl. dessen Bericht vom 17. Oktober 2011, Urk. 3/12) bestätigt worden sei, werde für die Zeit vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 lediglich ein Aufwand von 15 Minuten geltend gemacht (Urk. 1 S. 16 f., Urk. 13 S. 16).

4.4.2    Dass die Ausscheidung planbar sein und im Tagesablauf zu einer bestimmten Zeit vorgesehen werden muss, ergibt sich schon daraus, dass das Pflegepersonal nicht rund um die Uhr zur Stelle ist. Ob damit zusätzlich auch die Erwerbstätigkeit und/oder die soziale Integration ermöglicht wird, ist insofern unerheblich. Zudem verneint die Beschwerdegegnerin zu Recht nicht, dass die Anwendung eines Ausscheidungsmittels grundsätzlich notwendig und im betreffenden Zeitraum von Juni 2011 bis Juni 2012 bei Verwendung eines solchen Hilfsmittels ein Pflegeaufwand von 15 Minuten gerechtfertigt ist.

    Im (massgeblichen, undatierten) Pflegeablauf (Urk. 3/9.2 S. 1) ist die Verabreichung eines Microklist, manchmal eines zweiten vorgesehen und insofern ausgewiesen (vgl. auch die Pflegeplanung, Urk. 3/9.1c-d). Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ist ihre Leistungspflicht hierfür nicht schon deshalb zu verneinen, weil im LR (unter den Massnahmen der Untersuchung und Behandlung, Ziffer 5.2) ausschlieslich das Mittel Practoclyss genannt wird (Urk. 9/47.1 S. 10). Unter dem für die Grundpflege massgeblichen Titel „4. Selbstpflege“ im LR wird in Ziff. 4.23 und 4.24 LR für die Funktionen „verdauen, Stuhl ausscheiden“ und „Hilfsmittel benützen“ auf Ziff. 5.2 LR verwiesen. Da die im LR aufgeführten Positionen und Zeitrahmen nur als Richtlinien zu verstehen sind, stellen sie insbesondere hinsichtlich der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV respektive der Selbstpflege gemäss LR keine abschliessende Aufzählung dar. Das Microklist wurde vom Hausarzt zur Darmentleerung verschrieben und dessen Verabreichung ist als Pflegeleistung im Sinne von Ziff. 4.23 und 4.24 LR medizinisch indiziert (Urk. 3/35-37). Auch wenn Wartezeiten grundsätzlich nur als Pflegeaufwand der Grundpflege zu vergüten sind, wenn diese untrennbar mit der Pflegeverrichtung im Sinne der Personenhilfe (in Abgrenzung zur Sachhilfe, vgl. dazu Erwägung 4.10.2 hernach) verbunden sind, wie es beispielsweise der Fall wäre, wenn beim Stuhlvorgang auf der Toilette der Kopf zu halten wäre, rechtfertigt es sich hier, in Anlehnung an Ziff. 5.2 LR in Verbindung mit Ziff. 4.23 und 4.24 LR insgesamt die von den Parteien anerkannten 15 Minuten pro Tag für eine Massnahme zur Darmentleerung zu berücksichtigen.

4.5    

4.5.1    Dass für die Ganzkörperwäsche im Bett ein Pflegeaufwand von 45 Minuten pro Tag anfällt, ist unstrittig. Er liegt zudem im (oberen) Zeitrahmen von Ziff. 4.10 LR (Urk. 9/47.1 S. 8) und ist mit der Pflegeplanung sowie dem Pflegeablauf vereinbar (Urk. 3/9.1a-b, Urk. 3/9.2 S. 2 f.). Er ist daher in diesem Umfang anzurechnen.

4.5.2    Zusätzlich zur Ganzkörperwäsche wird von beiden Parteien ein Zeitaufwand von 10 Minuten pro Tag für die Intimpflege vorgesehen (Urk. 2 S. 5, Urk. 13 S. 17, Urk. 17 S. 5). Dies ist jedoch weder nach der Pflegeplanung und dem Pflegeablauf noch nach dem LR gerechtfertigt. Nach Ziff. 4.10 LR („Körperpflege: waschen“) ist die Intimpflege mit fünf bis zehn neben der Ganz- und Teilwäsche explizit als Einzelleistung (Urk. 9/47.1 S. 8), mithin nicht als möglich Zusatzleistung zur Ganz- oder Teilwäsche vorgesehen. Die Intimpflege ist daher im Zeitaufwand für die Ganzkörperwäsche enthalten. Dies gilt umso mehr, als für die Ganzkörperwäsche der maximale Zeitrahmen von 45 Minuten angerechnet wurde. Dem hier massgeblichen Pflegeablauf (undatierte erste Version; Urk. 3/9.2-4) sind zudem im Rahmen der morgendlichen Ganzkörperwäsche im Bett keine besonders zeitaufwendigen Massnahmen und auch keine Angaben zur Notwendigkeit zusätzlicher Intimpflege während des Tages oder am Abend zu entnehmen. Es wird lediglich vermerkt, dass bei der Intimpflege Seife zu verwenden sei (Urk. 3/9.2 S. 3). Insbesondere die erwähnte Reinigung des Darmausgangs nach der Anwendung des Microklists (Urk. 3/9.2 S. 3) liegt im Rahmen der Ganzkörperpflege und rechtfertigt keinen zusätzlichen Aufwand von 10 Minuten, zumal für die Anwendung des Microklists weitere 15 Minuten eingesetzt wurden.

4.6    Als zusätzlichen Zeitaufwand macht der Beschwerdeführer in der Replik einen Pflegebedarf für die Mundpflege von 5 Minuten pro Tag respektive 1‘825 Minuten pro Jahr geltend. Auch wenn er die Mundpflege weitgehend selbständig durchführe sei ein gewisser Aufwand nur schon mit dem Richten der Zahnutensilien und seiner Betreuung während dieser Tätigkeit anzurechnen. Dasselbe gelte für die allmorgendliche Rasur (Urk. 13 S. 10 f.).

    Wie die Beschwerdegegnerin dazu in der Duplik zutreffend ausführt (Urk. 17 S. 4), sind die Zahn- und Mundpflege sowie das Rasieren in der Pflegeplanung und im Pflegeablauf als Tätigkeiten beschrieben, welche vom Beschwerdeführer selbständig durchgeführt werden (Urk. 3/9.1a, Urk. 3/9.2 S. 4). Zutreffend ist auch, dass selbst unerlässliche Vorbereitungsarbeiten zu einer pflegerischen Handlung nicht vergütet werden, da es sich dabei um Sach- und nicht um Personenhilfe handelt (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 a. E. und BGE 136 V 172 E. 5.3; vgl. dazu auch Erwägung 4.10.2 hernach). Ein zusätzlicher zeitlicher Pflegeaufwand für die Mundpflege ist daher nicht zu vergüten.

4.7    Als weiteren Pflegeaufwand macht der Beschwerdeführer in der Replik für die Hautpflege zehn Minuten pro Tag respektive 3‘650 Minuten pro Jahr geltend (Urk. 13 S. 17). Zu Recht weist er darauf hin (Urk. 13 S. 11 f.), dass sowohl im (hier massgeblichen, undatierten) Pflegeablauf (Urk. 3/9.2 S. 2 f.) als auch im LR in Ziff. 4.12 („Hautpflege, Haarpflege, Nagelpflege“, „Hautpflege“: fünf bis zehn Minuten) die tägliche Hautpflege zusätzlich zur Ganzkörperwäsche und nicht  wie von der Beschwerdegegnerin vorgebracht - als Teil der Ganzkörperwäsche aufgeführt wurde, weshalb ein zusätzlicher Zeitaufwand für die Hautpflege zu berücksichtigen ist. Allerdings wurde die Hautpflege gemäss dem Pflegeablauf lediglich in Absprache mit dem Beschwerdeführer („Herr X.___ sagt, wann und wo Salbe nötig ist“; Urk. 3/9.2 S. 2) und zur „Versorgung von Druckstellen (nach Absprache mit Herrn X.___)“ vorgenommen (Urk. 3/9.2 S. 3). Es rechtfertigt sich daher vom unteren Zeitrahmen von fünf Minuten auszugehen.

4.8

4.8.1    Bezüglich der anerkannten 40 Minuten pro Monat für das Schneiden der Nägel erklärte die Beschwerdegegnerin, der Beschwerdeführer könne den Nachweis nicht erbringen, in welchen Zeitabständen die Nägel jeweils geschnitten würden (Urk. 2 S. 6). Es bestehe keine genügende Dokumentation, wann und wie diese Leistung von der Spitex erbracht worden sei. Das Kürzen der Nägel mit Schere und Feile, das Säubern und Eincremen sei in 40 Minuten pro Monat durchführbar (Urk. 8 S. 7).

    Der Beschwerdeführer macht geltend, mit dem RAI-HC sei ein Aufwand von je 2 x 15 Minuten für die Zehen- und Fingernägel, insgesamt 60 Minuten pro Monat konkret ermittelt worden (Urk. 3/20). Gemäss dem neuen RAI-HC Schweiz (Urk. 3/34) betrage der Zeitbedarf für das Schneiden der Nägel insgesamt 45 Minuten pro Monat. Diese Leistung werde benötigt und von der Spitex auch erbracht. Der Beweis dafür sei mit der Pflegeplanung erbracht. Zudem gäben sowohl der Leistungskatalog als auch der LR verlässlich Auskunft über einen angemessenen Aufwand (Urk. 1 S. 12 f.). Mit der Replik macht der Beschwerdeführer ausserdem geltend, die Beschwerdegegnerin habe lediglich das Schneiden der Zehennägel einmal pro Monat berücksichtigt. Für das Schneiden der Fingernägel seien daher mindestens fünf weitere Minuten, somit 45 Minuten pro Monat anzurechnen. Denn aufgrund der Lähmungserscheinung insbesondere am linken Arm und einer Spastik der linken Finger könne er sich die Fingernägel nicht selbst schneiden. Bezüglich der behaupteten ungenügenden Dokumentation hätte die Beschwerdegegnerin von Amtes wegen die notwendigen Abklärungen vornehmen müssen (Urk. 13 S. 14 f.).

4.8.2    Das Nägelschneiden wird gemäss dem Pflegeablauf jeweils auf Ansage des Beschwerdeführers hin vorgenommen (Urk. 3/9.2 S. 3 f.). Die Häufigkeit geht aus den Akten nicht hervor. In Ziff. 4.12 LR werden für das Schneiden der Fingernägel zweimal 10 bis 15 Minuten pro Monat und für das Schneiden der Fussnägel einmal 20 bis 40 Minuten pro Monat vorgesehen (Urk. 9/47.1 S. 8), was insgesamt einen Rahmen von 40 bis 70 Minuten ergibt. Die Beschwerdegegnerin anerkannte mit 40 Minuten somit den tiefsten Wert dieses Zeitrahmens. Auch wenn sich aus den Spitexunterlagen nicht ergibt, wie oft dem Beschwerdeführer die Nägel geschnitten wurden, ist davon auszugehen, dass dem Beschwerdeführer sowohl die Finger- als auch die Zehennägel regelmässig, namentlich wie vom LR vorgesehen zweimal die Fingernägel und einmal die Fussnägel pro Monat geschnitten wurden. Der Pflegeplanung und dem Pflegeablauf sind keine Angaben dazu zu entnehmen, dass sich diese Pflegemassnahme aufgrund des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers besonders aufwendig gestaltet(e). Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin vom unteren Wert des LR von monatlich insgesamt 40 Minuten (2 x 10 Minuten für die Fingernägel und 1 x 20 Minuten für die Fussnägel) ausging.

4.9    Das Waschen der Haare wird gemäss der Pflegeplanung täglich am Lavabo durchgeführt (Urk. 3/9.1b). Dass für eine Haarwäsche 15 Minuten zu berücksichtigen sind, ist nicht strittig und mit dem Zeitrahmen von 15 bis 30 Minuten gemäss Ziff. 4.12 LR (Urk. 9/47.1 S. 8) vereinbar.

4.10    

4.10.1    Betreffend das Leeren der Urinflasche führte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid aus, diese Pflegeleistung, welche in der Pflegeplanung vom 7. Juli 2010 mit täglich „Urinflasche von Nacht leeren & Reinigen“ ausgewiesen sei, sei mit fünf Minuten pro Tag sehr grosszügig berücksichtigt worden (Urk. 2 S. 6). Diese Position sei einmal pro Tag abends berechnet worden, da die Zeit, in der das verabreichte Microklist seine Wirkung entwickle, für das Leeren der Urinflasche (am Morgen) genutzt werden könne, anstatt wie im Pflegeablauf beschrieben für haushälterische Tätigkeiten. Zudem sei diese Handlung in der Pflegeplanung nur einmal genannt worden (Urk. 8 S. 7 f.). Letztlich sei diese Position aber ganz zu streichen, weil sie vertraglich nicht als Pflegehandlung vorgesehen sei (Urk. 17 S. 5).

    Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor, in der Pflegeplanung sei dargelegt worden, dass das Leeren und Reinigen der Urinflaschen einmal am Abend und einmal am Morgen erfolge. Auch die RAI-HC Leistungsberechnung (Urk. 3/20) habe einen konkreten Aufwand von zweimal fünf Minuten ergeben. Der LR sehe eine Vergütungspflicht bei der Hilfestellung zur Urinausscheidung, namentlich das Benützen von Hilfsmitteln vor. Da für das Wechseln des Urinsackes fünf bis zehn Minuten vorgesehen würden, sei für das Wechseln, Waschen, Trocknen und Reinigen der Urinflasche der gleiche Zeitrahmen zuzusprechen wie es auch im RAI-HC Leistungskatalog vorgesehen sei Urk. 1 S. 13, Urk. 13 S. 15).

4.10.2    Wie dem Pflegeablauf zu entnehmen ist, ist das Leeren und Reinigen der Urinflaschen (Urinal) einmal am Morgen (Urk. 3/9.2) und einmal am Abend (Urk. 3/9.4), mithin zweimal täglich vorgesehen. Jedoch handelt es sich dabei nicht um eine Massnahme der Personenhilfe im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV, sondern um eine Sachhilfe, welche keine Pflegeleistung der Grundpflege, sondern eine haushälterische Leistung darstellt, welche von der obligatorischen Krankenversicherung nicht zu vergüten ist (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 a.E. und BGE 136 V 172 E. 5.3, in welchem Fall das Eingeben des Essens als Grundpflege, das an den Tisch Bringen des Essens jedoch als Sachhilfe und Haushaltstätigkeit qualifiziert wurde [„même si cette assistance lui est tout aussi nécessaire que l'aide pour se nourrir“, E. 5.3.3]). Für das Leeren und Reinigen der Urinflaschen ist daher kein Pflegeaufwand anzurechnen.

    Dementsprechend wird im LR unter dem Titel Selbstpflege „Ausscheiden“ (Ziff. 4.22-4.24 LR) auch für die Funktionen ‚Urin ausscheiden‘ und ‚Hilfsmittel benützen‘ lediglich das (personenbezogene) Begleiten auf die Toilette als Pflegemassnahme aufgeführt (Urk. 9/47.1 S. 9). Unter den Massnahmen der Untersuchung und Behandlung in Ziff. 5.2 LR („Ausscheiden“) sodann, auf die in Ziff. 4.22-4.24 verwiesen wird, werden ebenfalls ausschliesslich Tätigkeiten, die Personenhilfe im Sinne der Pflege am Patienten darstellen, genannt (etwa das Anlegen des Urinals und das Wechseln sowie Leeren eines Urinsacks [als Teil des mit dem Patienten verbundenen Kathetersystems]).

4.11

4.11.1    Betreffend die Positionen „Transfer morgens“ und „Transfer abends“ stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, der Transfer am Morgen sei eigentlich in der Position Ganzkörperwäsche bereits enthalten, werde aber wegen des Einsatzes eines Liftes mit zusätzlichen fünf Minuten berücksichtigt. Am Abend sei der höchste Ansatz von zehn Minuten pro Tag eingesetzt worden (Urk. 8 S. 8).

    Der Beschwerdeführer führt dazu an, die Zeit von fünf Minuten am Morgen sei angesichts seiner Tetraparese und Paraplegie nicht ausreichend für den Transfer mit Hebelift. Er sei nach dem Bereitstellen des Lifts und des Rollstuhls, dem eigentlichen Hebevorgang, der Platzierung, dem Wegräumen des Lifts inklusive der Gurte, im Rollstuhl richtig zu positionieren, was die Platzierung der Kissen, die Montage der Beinstützen und die richtige Platzierung der Beine beinhalte. Auch diese Handlungen seien vorsichtig vorzunehmen, um nicht Spasmen auszulösen und um mögliche Druckstellen an den Beinen und Füssen zu vermeiden. Die RAI-HC Leistungsberechnung habe für das Aufstehen allein zehn Minuten pro Tag vorgesehen und der RAI-HC Schweiz berücksichtige für das Aufstehen mit Lift zehn Minuten je nach Bedarf. Der LR sehe für das Aufstehen und Niederlegen einen Bedarf von zwei- bis dreimal fünf bis zehn Minuten pro Tag vor sowie für den Einsatz von Hilfsmitteln zusätzliche fünf bis zehn Minuten. Der Zeitbedarf sei für den Transfer am Morgen daher von zehn auf fünfzehn Minuten zu erhöhen. Dass der Transfer bereits in der Ganzkörperwäsche enthalten sei, sei haltlos, denn es handle sich dabei je um einzelne Pflegehandlungen (Urk. 1 S. 14, Urk. 13 S. 15 f.).

4.11.2    In der Pflegeplanung ist der Transfer vom Bett in den Rollstuhl und umgekehrt als einzelne Massnahme vorgesehen (Urk. 3/9.1e-f). Gemäss der Beschreibung im Pflegeablauf ist für den Transfer der (leere) Rollstuhl in die Küche zu fahren, der Lift für die Mobilisation im Küchenkämmerchen zu holen, dem Beschwerdeführer Hilfe beim Aufsitzen zu geben, der Lift vor den Beschwerdeführer zu stellen und ihm die Lift-Weste anzuziehen, mit dem Lift in die Küche zu fahren, den Beschwerdeführer mit dem Lift in den Rollstuhl zu setzen und die Beinstützen einzuhängen (Urk. 3/9.2). Unter dem Titel „Abenddienst“ wird vermerkt, es sei Hilfe beim Vorbereiten des Rollstuhls (Stützen weg etc.) zu leisten und hernach der Transfer ins Bett nach genauer Anleitung des Beschwerdeführers vorzunehmen (Urk. 3/9.4).

    Mit dem Beschwerdeführer kann die Ansicht der Beschwerdegegnerin, dass die Zeit für den Transfer bereits in der für die Ganzkörperwäsche im Bett berücksichtigten Zeit von 45 Minuten enthalten sei, nicht geteilt werden. Denn diese Pflegeleistungen werden nicht nur in den Pflegeunterlagen der Spitex als separate Pflegemassnahmen festgehalten, sondern auch im LR unter dem Titel „Sich bewegen“ in Ziff. 4.1 („aufstehen/niederlegen“, „Hilfe beim Aufstehen u. Niederlegen“: fünf bis zehn Minuten) und in Ziff. 4.7 („benötigte Hilfsmittel einsetzen“, „Instruktion und Anwendung der Hilfsmittel“: fünf bis zehn Minuten) einerseits (Urk. 9/47.1 S. 7) sowie unter dem Titel „Sich waschen und kleiden“ in Ziff. 4.10 („Körperpflege: waschen“, „Ganzwäsche im Bett“: 30 bis 45 Minuten) andererseits (Urk. 9/47.1 S. 8) getrennt aufgeführt. Vor diesem Hintergrund rechtfertigt es sich, je fünf Minuten in Bezug auf Ziff. 4.1 und 4.7 LR, mithin - wie von beiden Parteien betreffend den Abendtransfer anerkannt - 10 Minuten pro Transfer einzusetzen.

4.11.3    Am Morgen ist zudem mit dem Beschwerdeführer zu berücksichtigen, dass das Aufstehen insofern aufwendiger ist, als zusätzlich Hilfestellung beim Absitzen und Positionieren im Rollstuhl zu leisten ist, wie dies im Pflegeablauf mit „und ab in den Rollstuhl“ und „Beinstützen einhängen“ umschrieben wurde (Urk. 3/9.2 S. 4). Gemäss Ziff. 4.2 LR ist bei der Position „sitzen/sich setzen“, „Hilfe beim Absitzen“, fünf Minuten vorgesehen. Es rechtfertigt sich daher, diese Zeit beim Morgentransfer wie beantragt zusätzlich einzusetzen.

4.11.4    In Bezug auf den Abenddienst kommt - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht (Urk. 13 S. 12 f.) - das Lagern im Bett für die Nacht hinzu, was im Pflegeablauf separat aufgeführt wurde (Urk. 3/9.4). Im LR wird das Lagern lediglich im Zusammenhang mit dem Drehen in Ziff. 4.1 inklusive Dekubitusprophylaxe mit zehn bis zwanzig Minuten genannt. Im Sinne einer zeitlichen Richtlinie ist darauf abzustellen, wobei der untere Rahmen von zehn Minuten und - nicht wie vom Beschwerdeführer beantragt fünfzehn Minuten (Urk. 13 S. 12 f.) - angemessen ist. Denn weder im Pflegeablauf noch in der Pflegeplanung sind hierzu besondere zeitaufwendige Massnahmen beschrieben.

    Zu beachten ist dabei auch, dass in der zweiten (hier allerdings nicht massgeblichen) Version des Pflegeablaufs vom 14. November 2011 für die gesamte Einsatzzeit am Abend, worin nebst dem Lagern weitere Pflegehandlungen genannt werden (Transfer, Kleider ausziehen, Beine einsalben, Urinflasche leeren etc.; Urk. 3/14 S. 6 f.), lediglich fünfzehn bis dreissig Minuten angegeben wurden.

4.12    

4.12.1    Für das „An- und Ausziehen der Kleider“ haben die Parteien in ihren Berechnungen des zeitlichen Pflegeaufwandes beide je einen Zeitaufwand von zweimal fünf Minuten pro Tag respektive 3‘650 Minuten eingesetzt (Urk. 2 S. 5, Urk. 8 S. 10, Urk. 17 S. 5, Urk. 13 S. 17). Die Beschwerdegegnerin erläuterte zu dieser Position, die angerechneten insgesamt zehn Minuten pro Tag für das An- und Ausziehen der Kleider beziehe sich auf die Pflegeleistungen am Abend. Denn am Morgen sei dieser Pflegeaufwand bereits in der Ganzkörperwäsche enthalten (Urk. 2 S. 6 f., Urk. 8 S. 6 f.).

    Der Beschwerdeführer erklärt in seinen Ausführungen, es seien für das An- und Ausziehen am Morgen zusätzlich fünfzehn Minuten pro Tag zu berücksichtigen (ohne diese indes in seine Berechnung aufzunehmen; Urk. 13 S. 17). Es verstehe sich von selbst, dass diese Handlungen bei einem MS-Patienten mit Tetraparese und Paraplegie zufolge der teilweisen Unfähigkeit zur körperlichen Mithilfe aufwendig sei. Die RAI-HC-Leistungsberechnung habe für das An- und Entkleiden einen Bedarf von täglich zweimal fünfzehn Minuten ergeben. Auch der LR sehe dafür eine eigene Bedarfsposition mit zweimal fünf bis zehn Minuten vor (Urk. 1 S. 14 f.).

4.12.2    Dem Standpunkt des Beschwerdeführers ist insofern beizupflichten, als in der Ganzkörperwäsche im Bett nicht auch das An- und Ausziehen enthalten ist, wie sich aus der Differenzierung im LR (Ziff. 4.9 und Ziff. 4.10) und aus dem Pflegeablauf ergibt, wonach zuerst die Ganzkörperwäsche im Bett und erst danach das Anziehen der Unterhosen, der Socken und der langen Hosen (Urk. 3/9.2 S. 3) vorgesehen war. Erst nach dem Transfer in die Küche, wo die Haarwäsche und übrige Morgentoilette erfolgte, wurde sinnvollerweise schliesslich das Anziehen der übrigen Kleider vorgenommen (Transfer, „Schuhe anziehen“, Morgentoilette, schliesslich: „Herr X.___ sagt, wann Zeit zum Fertiganziehen ist“, Urk. 3/9.2 S. 4). Es rechtfertigt sich daher auch für das Ankleiden am Morgen zehn Minuten, mithin zusammen mit dem Aufwand am Abend insgesamt 20 Minuten einzusetzen.

4.12.3    Jedoch ist für die weitere Position „Beine ein- und ausbinden“, obschon zwischen den Parteien nicht strittig (Urk. 13 S. 17, Urk. 17 S. 5), nicht zweimal zehn Minuten, mithin 20 Minuten pro Tag anzurechnen. Dieser Zeitaufwand ist angesichts der im Pflegeablauf beschriebenen Handlungen zu hoch. Denn aus dessen Beschreibung wird ersichtlich, dass die Beine nicht ein- und ausgebunden werden müssen, sondern dass der Vorgang sich auf das An- und Ausziehen von Stützstrümpfen beschränkt (Urk. 3/9.2 S. 3). In Ziff. 4.9 LR ist dies ebenfalls unter „sich an- und ausziehen“ namentlich aufgeführt (Urk. 9/47.1 S. 8). Unter diesen Umständen ist der untere Zeitrahmen von zweimal (an- und ausziehen) fünf Minuten pro Tag als ausreichend zu beurteilen, zumal im Pflegeablauf am Abend kein solcher Pflegeaufwand erwähnt wird (Urk. 3/9.4).

4.13    Nach dem Gesagten ist für den Pflegeaufwand vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 der folgende Zeitrahmen begründet:

pro Jahr

Microklist1 x täglich 15 min.5‘475 min.

Ganzwäsche im Bett1 x täglich 45 min.16‘425 min.

Intimpflege----

Mundpflege, Rasur----

Hautpflegetäglich 5 min.3‘650 min.

Nägel schneidenmonatlich 40 min.480 min.

Haare waschen1 x täglich 15 min.5‘475 min.

Urinflasche leeren----

Transfer morgens (inkl. Positionieren)1 x täglich 15 min.5‘475 min.

Transfer abends 1 x täglich 10 min.3‘650 min.

Lagerung abends1 x täglich 10 min.3‘650 min.

An- und Ausziehen der Kleider2 x täglich 10 min.7‘300 min.

Beine ein- und ausbindentäglich 10 min.3‘650 min.

Total in Minuten55‘230 min.

in Stunden pro Jahr920,5 Std.

(pro Quartal203,125 Std.)

    Somit sind von den in der Pflegeplanung für die Zeit vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 quantifizierten und ärztlich angeordneten 960 Stunden Grundpflege (Urk. 3/6) sowie von den für diese Zeit rund 937 von der Spitex als Grundpflege abgerechneten Stunden (Urk. 3/23.1-13) 920,5 Stunden als leistungspflichtige Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu qualifizieren.

4.14    Von ergänzenden Beweismassnahmen, namentlich von den vom Beschwerdeführer beantragten Zeugeneinvernahmen (Urk. 1 S. 12 ff., Urk. 13 S. 11 ff.) sind keine anderen entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. dazu BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d).

5.    

5.1    Die Beschwerdegegnerin macht in ihrer Duplik des Weiteren geltend, es sei die Höhe ihrer Leistungspflicht im Lichte des bundesgerichtlichen Urteils 9C_685/2012 vom 6. März 2013 (publiziert in BGE 139 V 135) zu überprüfen (Urk. 17 S. 5 f.). Damit wirft die Beschwerdegegnerin die (von ihr nicht geprüfte Frage) nach der Wirtschaftlichkeit der Pflege zu Hause im Vergleich zur stationären Pflege auf.

5.2    Bei der Pflege von Langzeitpatienten kann sich die Frage stellen, ob die Pflege zu Hause oder die Pflege in einem Pflegeheim wirtschaftlicher ist. Rechtsprechungsgemäss bedeutet dies nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Wenn aber bei gleicher Zweckmässigkeit von Spitexpflege und Heimpflege die Kosten der Spitexpflege deutlich über den Kosten der Heimpflege liegen oder gar in einem groben Missverhältnis zu ihnen stehen, so hat die Kasse ihre Leistungen auf die Kosten der Spitexpflege zu beschränken. Bei grobem Missverhältnis lässt die Rechtsprechung eine Leistungsbeschränkung sogar dann zu, wenn der Spitex-Einsatz als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (vgl. BGE 126 V 334 E. 2a mit Hinweisen; RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 139 f. E. 1.3 und S. 142; Urteil des Bundesgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.3). Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mitzuberücksichtigen (RKUV 2004 Nr. KV 276 S. 140 E. 2.1 mit Hinweis). Bei der Wirtschaftlichkeitsbeurteilung werden nach der Rechtsprechung nur die Kosten für die Krankenkassen erfasst, nicht die Gesamtkosten des Pflegeheimaufenthaltes oder die gesamtheitlichen volkswirtschaftlichen Kosten (BGE 126 V 334 E. 2c). Daher sind nur diejenigen Kosten beachtlich, welche effektiv für den Krankenversicherer anfallen, weshalb insbesondere die sogenannten Pensions- oder Hotelkosten (Kosten für Aufenthalt und Verpflegung) ausser Ansatz fallen (BGE 126 V 334 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 5.2).

    Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b, K 31/00) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19, K 61/00) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64, K 34/98). In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1,9-mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179, K 175/00) beziehungsweise 2,86-mal höheren Kosten (RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3,5-mal höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 334 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23, K 66/00). In absoluten Zahlen betrachtet liegt der noch als wirtschaftlich betrachtete Hauspflege-Aufwand in der Grössenordnung von gegen Fr. 100'000.-- pro Jahr (BGE 126 V 334 E. 3b). Unverhältnismässig beziehungsweise unwirtschaftlich sind Kosten, die vier- bis fünfmal höher sind als diejenigen im Pflegeheim und absolut über etwa Fr. 100'000.-- pro Jahr betragen (Urteil des Bundesgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.2; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 5.1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_940/2011 vom 21. September 2012 E. 2.3).

5.3    

5.3.1    Im neuesten (von der Beschwerdegegnerin zitierten) Leitentscheid betreffend die Wirtschaftlichkeit der Hauspflege im Vergleich zur Betreuung im Pflegheim in BGE 139 V 135, beurteilt das Bundesgericht diese Frage bei einer Person mit fortgeschrittener Alzheimer-Erkrankung unter dem Blickwinkel der neuen Pflegefinanzierung gemäss Art. 25a KVG. Es wandte dazu ebenfalls die in BGE 126 V 334 dargelegte Rechtsprechung an (BGE 139 V 135 E. 4.3) und prüfte die Wirtschaftlichkeit unter Berücksichtigung der neuen Kostenansätze gemäss in Art. 7a KLV (in der seit dem 1. Januar 2011 gültigen Fassung). Das Bundesgericht kam zum Schluss, dass die Kosten für die Hauspflege von Fr. 8‘300.-- pro Monat respektive Fr. 99‘600.-- pro Jahr 2,56 Mal teurer als im Pflegeheim ausfallen würden, weshalb die Wirtschaftlichkeit der Hauspflege bei den gegebenen Umständen mit begrenzten Vorteilen der Pflege zuhause zu verneinen sei (BGE 139 V 135 E. 5.2).

5.3.2    Dem Vorbringen der Beschwerdegegnerin, dass das Bundesgericht im letzten Satz dieses Urteils (E. 5.3) ausdrücklich von der Gemeinschaft der Versicherten („communauté des assurés“) anstatt den Begriff obligatorische Krankenpflegeversicherung verwende, zeige, dass der Kantonsbeitrag bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit einzubeziehen sei (Urk. 17 S. 6), kann nicht gefolgt werden. Denn die vom Bundesgericht zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit vorgenommene Berechnung berücksichtigt ausschliesslich die in Art. 7a KLV genannten Beträge. Auch sonst führt das Bundesgericht nichts zu den Kantonsbeiträgen aus. Im Übrigen hat aufgrund der Übergangsbestimmung zu Art. 25a KVG und der Beschlüsse des Regierungsrates des Kantons Zürich hier die Überprüfung nicht nach den neuen Ansätzen in Art. 7a KLV zu erfolgen.

5.4    

5.4.1    Die Frage nach der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit der Spitex-Pflege zuhause, welche sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten, aber auch persönlichen, familiären und sozialen Umständen beurteilt (Urteil des Bundesgerichts 9C_940/2011 vom 21. September 2012 E. 3.1 mit Hinweis), ist hier beim teilerwerbstätigen MS-Patienten, der seit Jahren erfolgreich zuhause gepflegt wird, unstrittig ohne Weiteres zu bejahen. Die Spitex-Pflege zuhause ist im Verhältnis zur Pflege in einem Pflegeheim zudem als zweckmässiger und wirksamer zu beurteilen.

5.4.2    Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit stehen sich unter Berücksichtigung der Kostenansätze für 2012 von Fr. 52.45 pro Stunde für die Grundpflege der Hauspflege und von Fr. 92.40 pro Tag für die Pflege im Pflegheim (55‘230 min. : 365 Tage = 151,3 Min. pro Tag => RAI/RUG-Stufe 07 [141-160 Minuten]; vgl. die Tabelle im Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 1233, Protokoll zur Sitzung vom 5. Oktober 2011) Kosten von Fr. 48‘280.20 bei der Hauspflege (920,5 Stunden x Fr. 52.40) und von Fr. 33‘726.-- im Pflegheim (365 Tage x Fr. 92.40) pro Jahr gegenüber. Die Hauspflege ist damit - unter dem Blickwinkel der Kosten allein für die Krankenversicherung - rund 1,43 mal teurer als die Pflege im Heim. Bei diesem Ausgang erübrigt sich die genauere Berechnung für die Zeit vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2011. Die Wirtschaftlichkeit der Vergütung für die Spitex-Pflege im Umfang der ermittelten 920,5 Stunden Grundpflege ist in jedem Fall zu bejahen. Dies gilt auch vor dem Hintergrund der höchstrichterlichen Rechtsprechung in BGE 139 V 135.

6.    Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 in teilweiser Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, die Kosten für die Pflegeleistungen der Grundpflege der Spitex für die Zeit vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 im Umfang von 920,5 Stunden zu ersetzen.

7.    

7.1    Dem Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu. Die Entschädigung ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen. Für die Schwierigkeit einer Streitsache ist nicht massgebend, ob die sich im konkreten Fall stellenden Tat- oder Rechtsfragen für einen Parteivertreter neuartig sind oder nicht. Der Schwierigkeitsgrad einer Streitsache ergibt sich nicht aus der subjektiven Berufserfahrung eines Rechtsvertreters und seinen individuellen Rechtskenntnissen, sondern objektiv aus der Komplexität des zu beurteilenden Sachverhalts und der sich stellenden Rechtsfragen sowie aus dem Umfang des zu bearbeitenden Aktenmaterials. Bei der Beurteilung des Arbeits- und Zeitaufwands darf das Sozialversicherungsgericht nach ständiger Rechtsprechung auch beachten, dass der Sozialversicherungsprozess, im Unterschied zum Zivilprozess, von der Untersuchungsmaxime beherrscht wird, wodurch in zahlreichen Fällen die Tätigkeit des Anwalts erleichtert wird. Diese soll nur insoweit berücksichtigt werden, als sich der Anwalt bei der Erfüllung seiner Aufgabe in einem vernünftigen Rahmen hält, unter Ausschluss nutzloser oder sonstwie überflüssiger Schritte (BGE 114 V 87 E. 4b, Urteil des Bundesgerichts I 30/03 vom 22. Mai 2003 E. 6.2).

7.2    Mit Honorarnote vom 13. März 2013 macht der Beschwerdeführer bei einem Stundenansatz von Fr. 250.-- und einem Zeitaufwand von 81,99 Stunden ein Honorar von insgesamt Fr. 22‘536.50 (inklusive Barauslagen in der Höhe von Fr. 369.60 und 8 % Mehrwertsteuer) geltend (Urk. 14/18 S. 5). Darin enthalten ist der Aufwand im Verwaltungsverfahren und im Umgang mit dem Ombudsmann seit dem 27. Dezember 2011. Ab Erhalt des Einspracheentscheides vom 3. Oktober 2012 sind 50,34 Stunden verzeichnet, davon allein für das Erstellen der Replik rund 27 Stunden, was für eine achtzehnseitige Eingabe (Urk. 13) auch unter Berücksichtigung des aufwendigen Sachverhalts angesichts des nicht überaus hohen Schwierigkeitsgrades und des nicht sonderlich grossen Aktenumfangs eindeutig als überhöht zu bezeichnen ist. Der zeitliche Aufwand für das Gerichtsverfahren ist daher auf angemessene 30 Stunden zu kürzen, was beim gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- (anstatt wie geltend gemacht Fr. 250.--) den Betrag von Fr. 6‘000.-- ergibt. Die Barauslagen sind entsprechend auf Fr. 130.-- zu kürzen. Die Entschädigung ist zuzüglich der Mehrwertsteuer von 8 % auf den Gesamtbetrag von gerundet Fr. 6‘620.40 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.

Das Gericht erkennt:

1.    In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2012 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die KPT Krankenkasse AG verpflichtet ist, die Kosten für die Pflegeleistungen der Grundpflege der Spitex Z.___ für die Zeit vom 24. Juni 2011 bis 23. Juni 2012 im Umfang von 920,5 Stunden zu ersetzen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 6‘620.40 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Michel Wehrli unter Beilage einer Kopie von Urk. 20

- KPT Krankenkasse AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 20

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigHartmann