I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Hartmann

Urteil vom 28. Mai 2014

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Y.___

gegen

Atupri Krankenkasse

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Beschwerdegegnerin

vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller

III dasadvokaturbuero, advokatur notariat mediation

Herrengasse 22, Postfach 663, 3000 Bern 7

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1930, war von Januar bis Dezember 2012 bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 2 S. 2, Urk. 12/3/2, Urk. 15). In dieser Zeit wohnte sie mit ihrem Ehemann in einer Alterswohnung der Residenz Z.___ der A.___ und bezog Spitex-Pflegeleistungen vom Verein A.___ Spitex (nachfolgend: Spitex; Urk. 12/3/6.2, Urk. 12/3/27).

1.2    Mit Bedarfsmeldeformular vom 2. Dezember 2011 ersuchte die Spitex die Atupri gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Mai 2012 um Kostengutsprache für Pflegeleistungen von voraussichtlich total 163 Stunden für Abklärung und Beratung, Untersuchung und Behandlung sowie Grundpflege (Urk. 12/3/1). Mit Schreiben vom 15. März 2012 teilte die Atupri der Spitex mit Kopie an die Versicherte mit, dass sie für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Mai 2012 drei Stunden Behandlungspflege und fünf Stunden Grundpflege pro Monat übernehme (Urk. 12/3/5). Nach Prüfung des Bedarfsplans (Urk. 12/3/6.2-5), des Medikationsberichts (Urk. 12/3/6.6-7), des Pflegeberichts (Urk. 12/3/6.8-16) und des Leistungsnachweises (Urk. 12/3/6.17-31) korrigierte die Atupri mit Schreiben vom 22. Mai 2012 ihre Kostengutsprache für den Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Mai 2012 auf 7,5 Stunden Behandlungspflege und 0,33 Stunden Abklärung und Beratung pro Monat (Urk. 12/3/8).

    Mit Bedarfsmeldeformular vom 31. Mai 2012 ersuchte die Spitex die Atupri gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr. B.___ für die Zeit vom 1. Juni bis 30. November 2012 zudem um Kostengutsprache für Pflegeleistungen von voraussichtlich Total 164 Stunden für Abklärung und Beratung, Untersuchung und Behandlung sowie Grundpflege (Urk. 12/3/9).

1.3    Mit Verfügung vom 5. Juli 2012 sprach die Atupri der Versicherten die Übernahme der Kosten für Spitexleistungen ab dem 1. Januar 2012 im Umfang gemäss dem Schreiben vom 15. März (Urk. 12/3/5) respektive vom 22. Mai 2012 (Urk. 12/3/8) zu (Urk. 12/3/14). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 16. Juli 2012 Einsprache (Urk. 12/3/16). Mit neuem Bedarfsmeldeformular vom 16. Juli 2012 ersuchte die Spitex die Atupri gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr. B.___ für die Zeit vom 9. Juli 2012 bis 8. Januar 2013 um Kostengutsprache für Pflegeleistungen von voraussichtlich Total 224 Stunden für Abklärung und Beratung, Untersuchung und Behandlung sowie Grundpflege (Urk. 12/3/17).

    Mit Einspracheentscheid vom 30. November 2012 wies die Atupri die Einsprache der Versicherten vom 16. Juli 2012 ab und bestätigte die mit Verfügung vom 5. Juli 2012 erlassene Kostengutsprache von total 7 Stunden und 50 Minuten pro Monat (7,5 Stunden Grundpflege pro Monat und 2 Stunden Abklärung und Beratung pro 6 Monate) für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Mai 2012 sowie darüber hinaus für die Zeit ab dem 1. Juni 2012 aufgrund des ärztlichen Auftrags vom 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9). Betreffend den weiteren ärztlichen Auftrag vom 12. Juli 2012 für die Zeit ab dem 9. Juli 2012 (Urk. 12/3/17) trat die Atupri auf das Leistungsbegehren mit der Begründung nicht ein, die angeforderten Unterlagen hätten bisher noch nicht vorgelegen (Urk. 2 S. 3 ff.).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 30. November 2012 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 27. Dezember 2012 Beschwerde und beantragte sinngemäss, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei ihr Kostengutsprache für den Spitex-Pflegeaufwand gemäss dem Antrag der Spitex und ärztlichen Verordnung vom 2. Dezember 2011 zu gewähren (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 19. März 2013 auf teilweise Gutheissung der Beschwerde und beantragte, die Behandlungspflegeleistungen seien auf 8,5 Stunden pro Monat anstelle von 7,5 Stunden pro Monat ab 1. Januar 2012 festzusetzen. Im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen (Urk. 11 S. 2). Im zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 10. April 2013, Urk. 15; Duplik vom 16. Mai 2013, Urk. 20 S. 2). Mit Eingabe vom 6. Juni 2013 (Urk. 24) reichte die Beschwerdeführerin eine undatierte Stellungnahme der Spitex (Urk. 25) ein. Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Eingabe vom 27. Juni 2013 Stellung (Urk. 28).

    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG).

1.2    Mit Bundesgesetz vom 13. Juni 2008 über die Neuordnung der Pflegefinanzierung (AS 2009 3517) wurde unter anderem ein neuer Art. 25a KVG eingeführt, welcher die Pflegeleistungen bei Krankheit regelt. Danach leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag an die Pflegeleistungen (Abs. 1, 3 und 4). Die Gesetzesänderung trat am 1. Januar 2011 in Kraft (AS 2009 6847). Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. b, lit. h und lit. i der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; in der seit 1. Januar 2011 gültigen Fassung) die Aufgabe zur Regelung der Leistungen (unter anderem) nach Art. 25a Abs. 1 KVG, des Verfahrens der Bedarfsermittlung sowie des in Art. 25a Abs. 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrages an die Pflegeleistungen an das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) übertragen (BGE 139 V 135 E. 4.1). Das EDI hat die Bestimmungen in Art. 7-9a der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zur Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erlassen, welche es mit Gültigkeit per 1. Januar 2011 und zudem per 1. Januar 2012 (AS 2011 6487) revidiert hat. Nach Massgabe des zu beurteilenden Zeitraumes sind die ab dem 1. Januar 2012 geltenden Normen anzuwenden, die im Folgenden in der entsprechenden Fassung zitiert werden, sofern nichts anderes ausgeführt wird.

    Die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 lauten wie folgt: Beiträge an die Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG sind erstmals so festzulegen, dass sie der Summe der Vergütungen für die im dem Inkrafttreten vorangehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen entsprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser
Gesetzesänderung nicht eingehalten werden, so nimmt der Bundesrat in den nachfolgenden Jahren die erforderlichen Anpassungen vor (Abs. 1). Die bei Inkrafttreten dieser Änderung geltenden Tarife und Tarifverträge sind innert drei Jahren an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen anzugleichen. Die Kantonsregierungen regeln die Angleichung (Abs. 2).

1.3    Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV (in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG) Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden. Nach Abs. 2 von Art. 7 KLV (in der ab dem 1. Dezember 2012 gültigen Fassung) umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Leistungskategorien von Art. 7 Abs. 2 KLV (lit. a - c) sind abschliessend (BGE 131 V 178 E. 2.2.3)

1.4    Als Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a von Art. 7 Abs. 2 KLV) gelten die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin (Ziff. 1) und die Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen (Ziff. 2). Ziff. 3 von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV führt weiter die Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen auf.

    Massnahmen der Behandlung und Untersuchung (lit. b von Art. 7 Abs. 2 KLV) sind unter anderem die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), die einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, die Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten. Die beispielhafte Konkretisierung innerhalb des Leistungskataloges von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV erlaubt keine Ausdehnung in dem Sinne, dass zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Massnahmen subsumiert werden, die nicht nur eine andere Form derjenigen Leistung darstellen, welche als Beispiel in der Verordnungsbestimmung angeführt wird (BGE 136 V 172
E. 4.3.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 E. 4.1.2).

    Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c von Art. 7 Abs. 2 KLV) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen, betten, lagern, Bewegungsübungen, mobilisieren, Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut, Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1). Ausserdem fallen darunter Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen (Ziff. 2). Diese Aufzählung ist (im Gegensatz zu jener bezüglich lit. b von Art. 7 Abs. 2 KLV) nicht abschliessend (BGE 131 V 178
E. 2.2.3; Urteil des Bundesgericht 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 5.1). Das Bundesgericht hielt konkretisierend fest, die Massnahmen der allgemeinen Grundpflege würden pflegerische Massnahmen zur Überbrückung der von Krankheit oder Abhängigkeit verursachten Unfähigkeit, gewisse Lebensverrichtungen selber auszuführen, darstellen. Nicht im Grundpflegekatalog enthalten seien indes Handlungen, die hauptsächlich die physische und psychische Begleitung beträfen und die der Entwicklung der persönlichen Kapazitäten sowie sozialen Beziehungen dienten (BGE 136 V 172 E. 5.3.1 und E. 5.3.3, je mit Hinweisen). Auch sind die Massnahmen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV als Personenhilfe von der Sachhilfe abzugrenzen. Sachhilfe stellt keine Pflegeleistung der Grundpflege, sondern eine haushälterische Leistung dar, welche von der obligatorischen Krankenversicherung nicht zu vergüten ist (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 a.E. und BGE 136 V 172 E. 5.3, in welchem Fall das Eingeben des Essens als Grundpflege, das an den Tisch bringen des Essens jedoch als Sachhilfe und Haushaltstätigkeit qualifiziert wurde [„même si cette assistance lui est tout aussi nécessaire que l'aide pour se nourrir“, E. 5.3.3]).

1.5    Nach der neuen, ab dem 1. Januar 2011 gültigen Bestimmung von Art. 7a KLV sind die Kosten für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, welche durch Pflegefachfrauen- und männer (Art. 49 KVV) sowie durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) geleistet werden (vgl. Art. 7 Abs. 1 lit. a und lit. b KLV), von der Versicherung mit einem Beitrag von Fr. 79.80 (lit. a), von Fr. 65.40 (lit. b) und von Fr. 54.60 (lit. c) pro Stunde zu vergüten (Art. 7a Abs. 1 KLV). Zufolge der (oben in der Erwägung 1.2 zitierten) Übergangsbestimmung zur Änderung vom 13. Juni 2008 des KVG (AS 2009 3517 6487) gelten im hier massgeblichen Jahr 2012 jedoch die von der Kantonsregierung festgesetzten Ansätze.

    Für das Jahr 2012 hat der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1233/2011, Sitzung vom 5. Oktober 2011, festgelegt, dass sukzessive eine Angleichung an die Tarife von Art. 7a KLV zu erfolgen habe. Für die Massnahmen der Abklärung und Beratung durch Spitex-Organisationen und freipraktizierende Pflegefachpersonen mit Zulassung im Kanton Zürich setzte er die Stundenvergütung auf Fr. 73.25, für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung auf Fr. 65.15 und jene der Grundpflege auf Fr. 52.45 fest. Die für das Jahr 2011 geltenden Tarifmodalitäten für Spitex-Organisationen (vgl. Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 652/2010, Sitzung vom 28. April 2010) wurden für das Jahr 2012 unverändert beibehalten (Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 5. Oktober 2011, Beschluss Nr. 1233, S. 2, S. 4 f. und S. 8). Betreffend den hier massgeblichen Leistungserbringer, die Spitex, welche unstrittig eine Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 51 KVV darstellt, kommt damit im Jahr 2012 insofern weiterhin der Spitex-Vertrag zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwischen dem Verband Züricher Krankenversicherer (VZKV) und dem Spitex Verband Kanton Zürich vom 26. Oktober 2000 (nachfolgend: Spitex-Vertrag) zur Anwendung (Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 28. April 2010, Beschluss Nr. 652, S. 2 und S. 4 f.).

1.6    

1.6.1    Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG; BGE 131 V 178 E. 2.4). Grundlage des Entschädigungsanspruches für Leistungen von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welcher aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung ist bei Akutkranken auf maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen auf maximal sechs Monate zu befristen (Art. 8 Abs. 6 KLV), kann aber verlängert werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Bei Personen mit einer Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit kann der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung unbefristet erteilt werden (Art. 8 Abs. 6bis KLV).

1.6.2    Gemäss Art. 8 Abs. 5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm die erforderlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden. Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (Art. 57 KVG) eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. Schliesslich ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung vorauszusetzen. Der Leistungserbringer muss ihm alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 2 KLV müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden (Art. 9 Abs. 1 KLV). Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4). Es können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (BGE 131 V 178 E. 3.3).

1.6.3    Nach Art. 8a Abs. 1 KLV (in der seit 1. Januar 2011 gültigen Fassung) vereinbaren Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV und Versicherer gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege. Nach Abs. 3 dieser Norm dient dieses Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen. Für Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zuhause (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV, Art. 51 KVV) ist im für den Kanton Zürich (noch bis Ende 2013) geltenden Spitex-Vertrag in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorgesehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen (Art. 5 Abs. 3 lit. d). Leistungen, welche diese bestimmten zeitlichen Grenzen überschreiten, sind erst nach einer vorgängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme (Art. 31 Abs. 1 KVG) zu vergüten (vgl. BGE 126 V 334 E. 1b; Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 2).

2.    

2.1    Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).     

    Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessökonomischen Gründen auf eine ausserhalb des Anfech-tungsgegenstandes, das heisst ausserhalb des durch die Verfügung beziehungs-weise durch den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streit-gegenstand derart eng zusammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 503, 122 V 36 E. 2a mit Hinweisen). Diesselben Voraussetzungen müssen erfüllt sein, wenn das Gericht aus prozessökonomischen Gründen die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis, nämlich den Erlasszeitpunkt des
angefochtenen Entscheides, überschreitet und auch die Verhältnisse nach Erlass der Verfügung beziehungsweise des Einspracheentscheids in die richterliche Beurteilung miteinbezieht sowie zu deren Rechtswirkungen über den Entscheidzeitpunkt hinaus verbindlich Stellung bezieht, mithin den das Prozessthema bildenden Streitgegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnt
(vgl. BGE 130 V 138 E. 2.1, 121 V 362 E. 1b).

2.2    Mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 30. November 2012 (Urk. 2) beurteilte die Beschwerdegegnerin den Leistungsanspruch auf Vergütung des Pflegeaufwandes durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Zeit ab dem Versicherungsbeginn am 1. Januar 2012 aufgrund der Bedarfsmeldeformulare der Spitex mit ärztlichem Auftrag vom 2. Dezember 2011 (Urk. 12/3/1) und vom 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9), welche den Zeitraum bis zum 31. Mai und jenen vom 1. Juni bis 30. November 2012 betreffen und welche nebst der Abklärung und Beratung von einer (Urk. 12/3/1) respektive zwei Stunden (Urk. 12/3/9) beide einen Pflegeaufwand für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung von 150 Stunden sowie für die Grundpflege von 12 Stunden geltend machen. In Bezug auf den ärztlichen Spitexauftrag vom 12. Juli 2012 für die Zeit vom 9. Juli 2012 bis 8. Januar 2013, mit welchem nebst den zwei Stunden für die Abklärung und Beratung ein erhöhter zeitlicher Aufwand für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (202 Stunden) sowie der Grundpflege (20 Stunden) geltend gemacht wurde (Urk. 12/3/17), sah die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid mit der Begründung fehlender Unterlagen von einer materiell-rechtlichen Beurteilung des Leistungsbegehrens ab, indem sie darauf nicht eintrat (Urk. 2 S. 7 f.).

    In der Beschwerdeantwort hält die Beschwerdegegnerin nunmehr gestützt auf die Stellungnahmen der beratenden Pflegefachfrau, visiert von Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 1. Februar 2013 (Urk. 12/1) und vom 11. Februar 2013 (Urk. 12/2) dafür, im ganzen Jahr 2012, mithin auch für die Zeit ab dem 9. Juli 2012, einen Pflegeaufwand von 8 Stunden und 30 Minuten pro Monat für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (zuzüglich 2 Stunden Abklärung und Beratung pro sechs Monate [respektive 20 Minuten pro Monat], jedoch keine Grundpflege; Urk. 2 S. 5 ff.) zu vergüten (Urk. 11 S. 3 f.). Es rechtfertigt sich hier daher und angesichts der Tatbestandsgesamtheit, den Leistungsanspruch für das ganze Jahr 2012, das heisst eingedenk des ärztlichen Auftrages vom 12. Juli 2012 (Urk. 12/3/17) in materiell-rechtlicher Hinsicht zu beurteilen und den Beurteilungszeitraum über den Erlass des Einspracheentscheides vom 30. November 2012 hinaus bis zum Ende des Versicherungsverhältnisses per Ende 2012 auszudehnen.

2.3    Unstrittig ist, dass die (im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides)
82-jährige Beschwerdeführerin im Jahr 2012 Leistungen der Spitex im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Abklärung des Pflegebedarfs und Beratung) sowie im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV (Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung, namentlich regelmässige Messungen des Blutdruckes und des Blutzuckers, Vorbereiten und Abgabe der Medikamente) benötigte (Urk. 2 S. 5 ff., Urk. 12/3/1, Urk. 12/3/9, Urk. 12/3/30). Strittig und zu prüfen ist die Anzahl Stunden, welche für diese Massnahmen zu vergüten ist. Ausserdem ist der geltend gemachte Aufwand der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV strittig, dessen Vergütung die Beschwerdegegnerin mit der Begründung verneinte, Massnahmen der Grundpflege seien von der Spitex, entgegen der ursprünglichen Pflegeplanung im Jahr 2012, tatsächlich nicht erbracht worden (Urk. 2 S. 5 f., Urk. 11 S. 4).

3.

3.1    Zur allgemeinen Pflegesituation ist der Bedarfsplanung der Spitex vom 25. November 2011 zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin bis im Dezember 2011 in der psychiatrischen Klinik D.___ in Behandlung war. Sie habe erfolgreich einen Alkoholentzug durchgeführt. Bezüglich des körperlichen Zustandes wurden in der vorgedruckten Auswahl des Formulars das Alter und eine chronische Krankheit angekreuzt sowie die Bemerkung angefügt, dass sie selbständig unterwegs sei. Betreffend den psychischen Zustand wurden Stimmungsschwankungen und Suchtprobleme hervorgehoben sowie die Notwendigkeit aktiven Zuhörens bei häufiger Traurigkeit angemerkt. Unter dem Titel Hauptproblem wurde „suchtgefährdet Alkohol“ festgehalten (Urk. 12/3/6.5). Aus den weiterführenden Bemerkungen zum Pflegebedarf ab Juni 2012 geht hervor, dass die Beschwerdeführerin zudem an einer hypertensiven Herzkrankheit und an Diabetes mellitus II leidet (Urk. 12/3/15.1).

3.2    Die Quantifizierung des Pflegeaufwandes der Spitex, welche von Dr. B.___ jeweils für sechs Monate, und zwar am 2. Dezember 2011 für die Zeit ab dem 1. Dezember 2011 (Urk. 12/3/1), am 31. Mai 2012 für ab dem 1. Juni 2012 (Urk. 12/3/9) und am 16. Juli 2012 für ab dem 9. Juli 2012 (Urk. 12/3/17) angeordnet wurde, hielt mit 163, 164 und 224 Stunden pro halbes Jahr einen voraussichtlichen Zeitaufwand fest, der die gesetzlich wie auch vertraglich bestimmte Grenze von 60 Stunden (Art. 8a Abs. 3 KLV) beziehungsweise 80 Stunden (Art. 5 Abs. 3 lit. d Spitex-Vertrag) pro Quartal, bis zu welcher der Pflegeaufwand ohne besondere Kontrollen von der Krankenkasse zu vergüten ist, überschritt. Zu Recht unstrittig hatte die Beschwerdegegnerin den Pflegeaufwand daher zu überprüfen (Art. 8a KLV).

4.    Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist. Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4).

5.    Betreffend die Massnahmen der Abklärung und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) ging die Beschwerdegegnerin bereits ab dem 1. Januar 2012 gestützt auf die Stellungnahme des vertrauensärztlichen Dienstes vom 21. Mai 2012 (Urk. 12/3/31) von einem Aufwand von zwei Stunden pro Halbjahr aus (Urk. 2 S. 5). Dies obschon in der ersten Bedarfsmeldung eine entsprechende ärztliche Anordnung, welche die Grundlage des Entschädigungsanspruchs bildet (Art. 8 Abs. 1 KLV; BGE 131 V 178 E. 2.4), fehlte. Gemäss dem ärztlichen Spitex-Auftrag vom 2. Dezember 2011 wurde für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Mai 2012 ein Bedarf von einer Stunde für die Abklärung und Beratung vorgesehen (Urk. 12/3/1) und erst in den folgenden zwei Bedarfsmeldungen wurden dafür zwei Stunden eingesetzt (Urk. 12/3/9, Urk. 12/3/17). Dementsprechend ist der Pflegebedarf für die Massnahmen der Abklärung und Beratung für das gesamte Jahr 2012 auf insgesamt 3 Stunden und 10 Minuten ([60 Minuten : 6 x 5] + [120 Minuten : 6 x 7]) festzusetzen.

    Zu vergüten ist aufgrund der geltenden Tarifmodalitäten die volle Viertelstunde, insgesamt somit 3 ¼ Stunden im Jahr 2012. Denn die Tarifmodalitäten des Spitex-Vertrages, auf welche sich die Spitex zutreffend berief und welche aufgrund des regierungsrätlichen Beschlusses Nr. 1233/2011 (Sitzung vom 5. Oktober 2011; vgl. Erwägung 1.5 hiervor) im Jahr 2012 galten (ab 2014: vgl. Art. 7a Abs. 2 KVL), sehen in Art. 5 Abs. 1 lit. a Folgendes vor: Für die Leistungen gemäss Art. 7 KLV kommt im Rahmen dieses Vertrages ein Zeittarif pro Stunde zur Anwendung. Die Leistungen werden nach dem bei und für den Patienten aufgewendeten Zeitaufwand verrechnet, wobei die Leistungserbringer ihre Leistungen für jede volle oder angebrochene Viertelstunde in Rechnung stellen.

6.

6.1    Unter dem Titel Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) wurde im ersten Bedarfsmeldeformular vom 2. Dezember 2011 als Leistungen für die Zeit bis 31. Mai 2012 die kontrollierte Medikamentenabgabe, das Messen der Vitalzeichen und Arztvisiten genannt und dafür 150 Stunden für sechs Monate, mithin 25 Stunden pro Monat eingeplant (Urk. 12/3/1). Ebenfalls 150 Stunden wurde hierfür im Bedarfsmeldeformular vom 31. Mai 2012 für die Zeit vom 1. Juni bis 30. November 2012 vorgesehen, was mit den Leistungen einmal wöchentlich Blutzucker und Blutdruck messen, Medikamente richten, dreimal täglich kontrollierte Medikamentenabgabe sowie Arztvisite begründet wurde (Urk. 12/3/9).

6.2    

6.2.1    Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, der veranschlagte Zeitbedarf für die zu erbringenden Massnahmen sei nicht nachvollziehbar und erscheine als viel zu hoch. Die Wegzeit vom Heim zur Wohnung der Beschwerdeführerin und zurück, welche offenbar in den veranschlagten Zeiten eingerechnet sei, stelle jedenfalls keine kassenpflichtige Leistung dar. Die Leistungspflicht beginne erst ab Aufnahme der Pflegetätigkeit beim Patienten vor Ort (Urk. 2 S. 7). Die Arztvisite mit regelmässiger Anwesenheit einer Pflegeperson sei keine kassenpflichtige Leistung (Urk. 2 S. 5 f.). In der Beschwerdeantwort und Duplik hielt die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Stellungnahmen des vertrauensärztlichen Dienstes vom 1. und 11. Februar 2013 (Urk. 12/1-2) dafür, es seien für die wöchentliche Blutzuckerbestimmung und das Richten der Medikamente eineinhalb Stunden, für die tägliche Abgabe der Medikamente zwei Stunden, für die Blutdruckmessung, welche nicht regelmässig vorgenommen worden sei, fünf Stunden, insgesamt somit 8,5 Stunden pro Monat für die Behandlungspflege zu vergüten (Urk. 11 S. 3 f.). Der vertrauensärztliche Dienst habe eine Gesamtbetrachtung der Situation vorgenommen. Die Spitex verkenne, dass sie nicht jede einzelne Dienstleistung auf 15 Minuten aufrunden könne, zumal mehrere Handlungen (Abgabe der gerichteten Medikamente und Blutdruckmessungen) zur Diskussion stünden, welche in einem Arbeitsgang erbracht werden könnten. Der durch sie, die Beschwerdegegnerin, ermittelte Zeitaufwand trage den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit Rechnung (Urk. 20 S. 2).

6.2.2    Seitens der Beschwerdeführerin wird vorgebracht, sie benötige die Spitexleistungen gemäss Antrag der Spitex und ärztlicher Verordnung. Zwei Versuche, die Spitex zu reduzieren, seien gescheitert und hätten Spitaleinlieferungen zur Folge gehabt (Urk. 1). Die vorherige Versicherung (bis 31. Dezember 2011) und die neue Versicherung (ab 1. Januar 2013) hätten respektive würden je sämtliche Spitexleistungen vergütet/n. Wenn die Verrechnung der Spitex falsch wäre, würden die anderen Versicherungen bestimmt auch nichts bezahlen (Urk. 15).

6.3    Die beratende Pflegefachfrau der Beschwerdegegnerin befand in ihrem Bericht vom 1. Februar 2013, es sei mit 15 Minuten pro Medikamentenabgabe jeweils 14 Minuten zu viel eingeplant worden. Es sei auffallend, dass über Monate stets der gleiche Zeitaufwand von 45 Minuten pro Tag für die Behandlungspflegeleistungen in Rechnung gestellt worden sei, was indes nicht realistisch sei. In den Unterlagen werde laufend ausgewiesen, dass für die Medikamentenverabreichung eine Minute benötigt werde (Urk. 12/1 S. 3). Abzurechnen sei nach der effektiv geleisteten Zeit. Die Leistungen seien seitens der Pflege zudem nicht so durchgeführt worden, wie sie ärztlich verordnet worden seien, sondern seien situationsbedingt gemäss der Krankheit der Beschwerdeführerin vorgenommen worden. Trotz des Auftrags, die Medikamente abzugeben, sei es der Beschwerdeführerin möglich gewesen, selber die gefährlichen Medikamente einzunehmen. Dies zusammen mit mangelnder Krankenbeobachtung habe mehrmals zu Notfallsituationen geführt. Auch die Blutdruckmesssungen seien mit unüblichem Zeitaufwand und unüblicher Häufigkeit, teilweise mehrmals täglich,
patientenbezogen durchgeführt worden. Dafür sei daher 10 Minuten täglich zu vergüten, unabhängig davon ob häufiger oder weniger häufig gemessen worden sei (Berichte vom 11. Februar 2013, Urk. 12/2, und vom 7. Mai 2013, Urk. 21/3).

    In den Stellungnahmen der Spitex (vom 11. Dezember 2012, Urk. 16/5; vom 4. April 2013, Urk. 16/7; undatiert, Urk. 25) wurde hierzu ausgeführt, dass man sich bei der Abrechnung der Spitexeinsätze an die kantonale Vorgabe gehalten habe, wonach im 15 Minuten Takt abzurechnen sei. Es sei für jeden Einsatz (gleichzeitig Medikamentenabgabe und Blutdruckmessen) im Abrechnungstakt von 15 Minuten gemäss der Tarifmodalität des Spitex Verbandes des Kantons Zürich abgerechnet worden, das heisse mindestens 45 Minuten pro Tag (Urk. 25). Auch seien die Messungen nach den ärztlichen Verordnungen und Änderungen erfolgt. Die Angabe, die Medikamentenabgabe habe nur eine Minute gedauert, sei auf einen Fehler bei der Eingabe in die Eingabemaske in der elektronischen Krankengeschichte (vgl. Urk. 16/4) zurückzuführen, wo die Anzahl bei den Minuten anstatt in dem dafür vorgesehenen Feld eingegeben worden sei (Urk. 16/7 S.1).

6.4    Die in den Bedarfsmeldeformularen vom 2. Dezember 2011 (Urk. 12/3/1) und vom 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9) unter Untersuchung und Behandlung aufgeführte „Arztvisite“, mit welcher wohl die Anwesenheit einer Pflegeperson während der Arztvisite gemeint ist, fällt unter keine der in Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV abschliessend genannten Leistungen. Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht hierfür zu Recht. Die Absprache mit dem Arzt zur Planung notwendiger Massnahmen ist im Übrigen bereits mit den unter Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV zu vergütenden Leistungen abgegolten.

6.5    

6.5.1    Die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht) und die Bestimmung des Zuckers im Blut dagegen sind in Ziff. 1 und Ziff. 2 von Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV als Massnahmen der Untersuchung und Behandlung aufgeführt. Auch sind das Vorbereiten und Verabreichen von Medikamenten sowie die Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten in Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV (in der seit 2012 gültigen Fassung) vorgesehen und unstrittig zu vergüten.

6.5.2    Dass das Richten der Medikamente während des ganzen Jahres 2012 einmal pro Woche vorzunehmen war, ist unstrittig. Davon ist auszugehen.

    Die Häufigkeit der Messung des Blutdruckes und des Blutzuckers für die Zeit bis zum 31. Mai 2012 wurde im Einzelnen ärztlich nicht angeordnet (Urk. 12/3/1) und wurde auch in der Pflegeplanung für diese Zeit nicht aufgeführt (Urk. 12/3/6.5).

    Blutdruckkontrollen wurden gemäss dem Leistungsnachweis im Monat Januar 2012 keine durchgeführt (Urk. 12/3/6.17-20). Im Pflegebericht wurden dagegen Blutdruckmessungen am 17., am 20. und am 23. Januar 2012 vermerkt (Urk. 12/3/6.15-16). Dem Bericht über die Vitalwerte schliesslich ist zu entnehmen, dass der Blutdruck am 17., 22. und 23. Januar 2012 je einmal und am 21. Januar 2012 zweimal gemessen wurde (Urk. 12/3/33 S. 49-51). Im Februar wurde der Blutdruck gemäss diesem Bericht an sieben Tagen je einmal (Urk. 12/3/33 S. 47-49), im März und April fast jeden Tag ein- bis fünfmal (Urk. 12/3/33 S. 29-47) und bis am 23. Mai fast jeden Tag ein- bis dreimal sowie ein weiteres Mal am 29. Mai 2012 gemessen (Urk. 12/3/33 S. 26-29).

    Der Blutzucker wurde gemäss dem Bericht über die Vitalwerte in den Monaten Januar bis März meistens zwei- bis dreimal an einem Tag pro Woche und ab April bis Dezember (fast) jede Woche an einem Tag je einmal gemessen. Keine Blutzuckermessungen fanden gemäss diesem Bericht in den Kalenderwochen 18 (30. März bis 6. April), 25 und 26 (18. Juni bis 1. Juli), 35 (27. August bis
2. September) sowie 48 und 49 (26. November bis 9. Dezember) statt (Urk. 12/3/33).

    Angesichts der unverändert geplanten Anzahl Stunden (150 für sechs Monate) hat die im Bedarfsmeldeformular vom 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9) für die Zeit vom 1. Juni bis 30. November 2012 genannte Häufigkeit der wöchentlichen Blutdruck-/Puls- und Blutzuckermessung trotz der teilweise häufigeren respektive unregelmässigen Messungen unverändert auch schon für die Zeit vom 1. Januar bis zum 31. Mai 2012 zu gelten. Eine höhere Frequenz der Messungen wie sie zum Teil vorgenommen wurde, ist mit den massgeblichen ärztlichen Anordnungen vom 2. Dezember 2011 (Urk. 12/3/1) und vom 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9) von 150 Stunden pro sechs Monate jedenfalls nicht vereinbar, wie sich auch aus dem Folgenden ergibt.

6.5.3    Bezüglich der Dauer der einzelnen Verrichtungen sind dem Bedarfsplan vom 25. November 2011 (Urk. 12/3/1) keine Angaben zu entnehmen. Unter dem Titel „Massnahmen der Untersuchung und Behandlung“ wurden ohne Angaben zum zeitlichen Bedarf die Leistungen „Vitalzeichen messen“, „Zucker bestimmen“, „Medikamente vorbereiten“ und „kontrollierte Medikamentenabgabe“ angekreuzt (Urk. 12/3/6.5). Erst betreffend den Pflegebedarf ab Juni 2012 wurde in Ergänzung zum Bedarfsplan ausgeführt, wegen der hypertensiven Herzkrankheit würden zum Ausschluss einer Hirnläsion für die wöchentliche Messung des Blutdrucks und des Pulses 15 Minuten pro Woche, „bei Bedarf mehr, je nach Werten“ benötigt. Auch für die wöchentliche Messung des Blutzuckers wegen des Diabetes mellitus II zur Vermeidung von Stürzen bei Hypoglykämie wurden 15 Minuten pro Woche vorgesehen. Für das Verabreichen und Bringen der Medikamente abends und morgens wurden sieben mal 30 Minuten, mithin dreieinhalb Stunden pro Woche eingesetzt. Zudem wurde in der ergänzenden
Bedarfsplanung für die Zeit ab dem 1. Juni 2012 vermerkt, die eigenständige Medikamenteneinnahme habe zu einem Durcheinander und einem Kollaps der Beschwerdeführerin mit Spitaleinweisung am 20. Juni 2012 geführt. Es gehe damit nun besser, die Medikamente würden wieder an zwei von drei Malen pro Tag gebracht (Urk. 12/3/15.1).

    Aufgrund der Tarifmodalitäten nach Art. 5 Abs. 1 lit. a Spitex-Vertrag (vgl. dazu Erwägung 5 hiervor) hatten sich die in der Bedarfsplanung der Beschwerdeführerin einzusetzende Zeit und der letztlich zu vergütende Zeitaufwand in erster Linie nach dem Pflegeaufwand zu bemessen, der durch die Pflegehandlung bei und für die Beschwerdeführerin voraussichtlich benötigt werden würde respektive benötigt wurde. Der Zeitaufwand durfte bei der Rechnungstellung zwar auf die volle Viertelstunde aufgerundet werden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass bereits in der Pflegeplanung für jede einzelne Pflegeverrichtung, namentlich für das Messen des Blutdrucks und des Blutzuckers sowie für das Verabreichen der Medikamente unabhängig vom tatsächlichen Zeitaufwand je eine Viertelstunde eingesetzt werden durfte.

    So ist nicht ohne Weiteres nachvollziehbar, weshalb gemäss der Bedarfsplanung ab Juni 2012 (Urk. 12/3/15.1) für die wöchentliche Messung des Blutdrucks/Pulses und des Blutzuckers, mithin für beide Pflegehandlungen je 15 Minuten eingeplant wurde. Gemäss den Richtwerten des Leistungsrahmens (LR) für die Spitex-Dienste der Stadt Zürich, 3. Auflage, Dezember 2004, der an den kantonalen Zürcher Bedarfsplan für Spitex-Basisdienste (ZB) anknüpft (LR S. 2), auf welche der hier massgebliche Spitex-Vertrag im Anhang III
(Art. 2.1-3) verweist, ist für das Messen der Vitalzeichen ein Leistungsrahmen von 5 bis 10 Minuten und für das Bestimmen des Blutzuckers 10 bis 20 Minuten anzunehmen (Ziff. 5.7-8 LR). Darin inbegriffen sind die damit verbundenen Betreuungsleistungen (LR S. 10), die Vorbereitung, Erklärung/Anweisung sowie das Aufräumen (LR S. 3). Einen diesbezüglich besonderen oder zeitintensiven Aufwand respektive Bedarf ist hier nicht ausgewiesen. Es rechtfertigt sich daher in Anlehnung an den LR für das Messen der Vitalzeichen (Blutdruck und Puls) 10 Minuten und für das Bestimmen des Blutzuckers 15 Minuten zu berücksichtigen.

    Für das Verabreichen der Medikamente wurden gemäss der Bedarfsplanung ab Juni 2012 30 Minuten pro Tag vorgesehen (Urk. 12/3/15.1). Dagegen wurde das unstrittig zu vergütende wöchentliche Richten der Medikamente in dieser Planung nicht erwähnt. Gemäss den Einträgen in den Pflegeberichten etwa am 20. Januar (Urk. 12/3/6.15), am 3. und 4. März (Urk. 12/3/6.14) sowie am 23. Juli 2012 (Urk. 12/3/21) wird ausdrücklich „Medikamentengabe, Dauer: 1.00 Min., erledigt“ festgehalten. Dass es sich dabei um eine falsche Eingabe in die Maske der Krankengeschichte handelte, ist angesichts der gewählten deutlichen Formulierung nicht wahrscheinlich. Auch ist den Akten nicht zu entnehmen, dass das Verabreichen der Medikamente mit aussergewöhnlich hohem Aufwand verbunden wäre. Insofern unterscheidet sich die Sachlage von jener im von der Beschwerdeführerin (Urk. 1) angeführten Urteil des Bundesgerichts 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 (E. 4.2), in welchem Fall in der Bedarfsabklärung nachvollziehbar begründet worden war, weshalb für die Medikamentenabgabe zehn Minuten täglich benötigt würden anstelle der im (dort vergleichsweise herangezogenen) Bedarfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex (RAI; Resident Assessment Instrument) für die Medikamentenabgabe in Heimen aufgeführten sechs Minuten. Gemäss Ziff. 5.3 LR (S. 10) wird für das wöchentliche Richten der Medikamente 5 bis 15 Minuten und für das tägliche Verabreichen oder die Einnahmekontrolle 5 bis 10 Minuten vorgesehen. Hier rechtfertigt sich nach dem Gesagten das wöchentliche Richten mit 15 Minuten und die Medikamentenabgabe mit 5 Minuten pro Abgabe zu berücksichtigen. Zu beachten ist dabei, dass - wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkte - der Zeitaufwand, welcher für das Zurücklegen des Weges in die und von der Wohnung der Beschwerdeführerin benötigt wurde, bei der Vergütung der Leistungen nach Art. 7 KLV nicht zu berücksichtigen ist.

6.6    Es ist nach dem Gesagten davon auszugehen, dass das wöchentliche Messen des Blutdruckes und des Pulses (10 Minuten) sowie des Blutzuckers (15 Minuten) mit dem Richten der Medikamente (15 Minuten) und der ersten Medikamentenabgabe des Tages (5 Minuten) innerhalb von 45 Minuten zusammen erledigt werden konnte. Dass die zweite und dritte von den drei ärztlich verordneten Medikamentenabgaben pro Tag länger als fünf Minuten dauerte, ist - wie erläutert - zwar nicht anzunehmen, jedoch war die Spitex gemäss Art. 5 Abs. 1 lit. a Spitex-Vertrag dazu berechtigt, diese aufgewendete Pflegedauer, welche je nicht koordinierbare Pflegeleistungen betraf, einzeln als ganze Viertelstunde in Rechnung zu stellen. Wenn in einzelnen Monaten der Blutdruck und der Puls fast täglich mehrmals gemessen wurden, war dies nicht zusätzlich zu vergüten, da es jedenfalls mit der Medikamentenabgabe zu koordinieren gewesen wäre und innerhalb der dafür berücksichtigten Viertelstunde verrichtet werden konnte.

    Für einen Tag in der Woche ab dem 1. Januar 2012 sind damit insgesamt 75 Minuten (45 + [2 x 15] Minuten) und für die übrigen sechs Tage der Woche bei dreimaliger Medikamentenabgabe 45 Minuten Untersuchungs- und Behandlungspflege, mithin insgesamt 345 Minuten (75 + [6 x 45] Minuten) pro Woche nach Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1, 2 und 7 KLV zu vergüten, was umgerechnet auf ein halbes Jahr mit 26 Wochen 8970 Minuten respektive 149,5 Stunden entspricht.

6.7    

6.7.1    Zu prüfen ist sodann, ob die Beschwerdegegnerin die für die Dauer von sechs Monaten ab dem 9. Juli 2012 mit der ärztlichen Anordnung vom 16. Juli 2012 vorgesehene Erhöhung der Untersuchungs- und Behandlungsplanung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) auf neu 202 Stunden zu vergüten hat. Die Zunahme des Pflegeaufwandes um 52 Stunden pro Halbjahr respektive 8,7 Stunden pro Monat wurde mit den Stichworten „einmal wöchentlich Blutzucker messen“, „dreimal täglich Vitalzeichen messen“, „einmal wöchentlich Medikamente richten“ sowie „dreimal täglich kontrollierte Medikamentenabgabe“ begründet (Urk. 12/3/17). Dr. B.___ führte im Schreiben vom 12. Juli 2012 dazu aus, um die Spitexleistungen zu reduzieren, hätten sie nach einem ersten fehlgeschlagenen Versuch erneut den Versuch der selbständigen Medikamenteneinnahme durch die Beschwerdeführerin unternommen. Erneut sei es ihr indes nicht möglich gewesen, die Medikamente unter Anleitung korrekt einzunehmen. Dies habe zu einer Verwechslung der Tabletten mit dem Ehemann und fast zu einer Hospitalisation geführt. Es müsse daher vorderhand eine Abgabe viermal pro Tag erfolgen, wobei eine Reduktion auf mindestens drei Mal pro Tag so bald als möglich vorgenommen werde (Urk. 12/3/19).

6.7.2    Im Vergleich zu den vorherigen ärztlichen Anordnungen wurden die Vitalzeichenmessungen von einmal wöchentlich ab 9. Juli 2012 neu auf dreimal täglich erhöht. Die kontrollierte Abgabe der Medikamente wurde nach der massgeblichen ärztlichen Anordnung weiterhin dreimal und die Blutzuckermessungen sowie das Richten der Medikamente weiterhin einmal wöchentlich vorgesehen (Urk. 12/3/17). Auch im Pflegebericht wurde am 9. Juli 2012 festgehalten, dass die Medikamentenabgabe (wieder) dreimal erfolgen solle (Urk. 12/3/21 S. 4). Bereits eine Woche später, am 16. Juli 2012 wurde im Pflegebericht zudem festgehalten, es seien per Fax neue Verordnungen eingegangen. Die Blutdruckmittel seien wieder erhöht worden und die Blutdruckmessungen auf einmal täglich reduziert worden. Die kontrollierte Medikamentenabgabe finde nun am Morgen und am Abend durch die Spitex statt. Am Abend sei die Beschwerdeführerin an die Medikamenteneinnahme der Nacht um 22 Uhr zu erinnern (Urk. 12/3/21 S. 6).

    Die Erhöhung der Häufigkeit der Puls- und Blutdruckmessungen vermag an der Höhe der zu vergütenden Pflegezeit nichts zu ändern. Denn die (ab 9. Juli 2013 dreimal und ab 16. Juli 2012 einmal täglichen) Blutdruckmessungen konnten -wie bereits ausgeführt - jeweils zusammen mit der dreimal täglich eingeplanten Medikamentenabgabe vorgenommen werden, ohne dass - angesichts der wie hiervor festgelegten Dauer von 10 Minuten für eine Blutdruckmessung - die dafür zu vergütende angebrochene Viertelstunde überschritten worden wäre.

6.8    Die Beschwerdegegnerin hat folglich für das gesamte Jahr 2012 299 Stunden (2 x 149,5 Stunden) für Massnahmen der Untersuchungs- und Behandlungspflege zu vergüten.

7.    

7.1

7.1.1    Unter dem Titel Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) wurde in den ersten beiden Bedarfsmeldeformularen vom 2. Dezember 2011 und 31. Mai 2012 als Leistung die Hilfe beim Duschen und bei der Körperpflege genannt und dafür 12 Stunden pro sechs Monate, mithin zwei Stunden pro Monat eingeplant (Urk. 12/3/1, Urk. 12/3/9).

    Seitens der Beschwerdeführerin wird dazu vorgebracht, sie erhalte täglich Hilfe bei der Körperpflege/beim Duschen. Zu Beginn der Spitex-Leistungen ab Dezember 2011 habe man noch gehofft, hierzu keine Hilfe/Unterstützung leisten zu müssen, was sich aber rasch als falsch erwiesen habe (Urk. 1). In der Stellungnahme vom 10. April 2013 räumt die Beschwerdeführerin schliesslich ein, wegen der Kosten hätten die Angehörigen selbst die Duschhilfe geleistet. Dies sei sehr dumm gewesen, weil diese ärztlich verordnet worden sei und von Gesetzes wegen von der Beschwerdegegnerin hätte übernommen werden müssen (Urk. 15).

7.1.2    Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgestellt hat (Urk. 2 S. 5 f.), wurde von der Spitex letztlich keine Unterstützung beim Duschen und bei der Körperpflege geleistet. Im Bedarfsplan vom 25. November 2011 war dazu festgehalten worden, dass die Beschwerdeführerin ihre Körperpflege vernachlässige und zum Teil daran erinnert werden müsse, zu duschen oder frische Kleider anzuziehen (Urk. 12/3/6.4). Konkrete Hilfestellungen bei der Körperpflege selbst wurden damit im Bedarf nicht präzisiert. Auf dem Medikamentenverordnungsblatt vom 20. Dezember 2011 hielt die Spitex denn auch fest, dass die anfänglich geplante Unterstützung beim Duschen nicht gemacht werden müsse (Urk. 12/3/3). Auch in den Pflegeberichten vom 11. April (Urk. 12/3/6.8) und vom 20. November 2012 (Urk. 12/3/21-25) wurden mit Ausnahme eines Eintrages von fünf Minuten (Hilfe bei der Abendtoilette am 8. Juli 2012; Urk. 12/3/21 S. 5) keine solchen Leistungen aufgeführt. Die Spitex erklärte in ihrer undatierten und nicht unterzeichneten Stellungnahme (Eingang 7. Juni 2013) zudem, die Duschhilfe sei im gegenseitigen Einverständnis mit der Beschwerdeführerin und deren Angehörigen durch die Familie übernommen worden. Da nur Leistungen vergütet werden können, die klar ausgewiesen und effektiv durchgeführt worden sind (BGE 131 V 178 E. 3.3), hat die Beschwerdegegnerin die Vergütung für die geltend gemachten Massnahmen der allgemeinen Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV) gemäss den Bedarfsmeldeformularen vom 2. Dezember 2011 (Urk. 12/3/1) und 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9) zu Recht verneint.

7.2

7.2.1    Im dritten Bedarfsmeldeformular vom 16. Juli 2012 wurde für die Grundpflege 20 Stunden für sechs Monate ab dem 9. Juli 2012 ärztlich angeordnet und als Leistung neu „Hilfe bei Orientierung und bei Verwirrungszuständen in Stresssituationen“ angegeben (Urk. 12/3/17).

7.2.2    Die beratende Pflegefachfrau der Beschwerdegegnerin erklärte in ihrer Stellungnahme vom 1. Februar 2013, visiert vom Vertrauensarzt Dr. C.___ am 12. März 2013, hierzu, wie die Hilfe bei der Orientierung praktisch umgesetzt sei, sei durch Massnahmen weder geplant noch ausgewiesen. Die Pflegedokumentation weise einen hohen Gesprächsanteil auf. Eine Orientierung bei Verwirrung sei nach KVG nicht definiert, wohl aber „Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen“ (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV). Aus der vorgelegten Pflegedokumentation sei ein hoher für die Beschwerdeführerin sinnvoller menschlicher Betreuungsaufwand nachgewiesen, der rund um die Uhr nach ihrem Bedürfnis geleistet werde. Der Betreuungsaufwand sei typisch für Situationen bei Menschen mit psychischen Problemen, jedoch sei dies keine Pflichtleistung nach KVG (Urk. 12/1 S. 3 f.).

7.2.3    Das Bundesgericht setzte sich in BGE 131 V 178 E. 2.2.3 eingehend mit der Auslegung von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (in der damals gültig gewesenen Fassung) auseinander und erwog, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen bei der Alltagsbewältigung dienen, soweit es sich um Beeinträchtigungen in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen handelt und soweit sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushalthilfe) handeln. Die per 1. Januar 2007 präzisierten leistungspflichtigen Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV) bezwecken namentlich, diesen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine stationäre Behandlung zu vermeiden oder hinauszuzögern (Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 5.4.2 mit Hinweisen).

    Rechtsprechungsgemäss verlangen weder der Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV noch der Normzweck (Vermeiden oder Verzögern einer stationären Pflege), dass die Massnahmen die grundlegenden Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung verbessern müssen. In vielen Fällen muss es genügen, dass eine Alltagsbewältigung mit Hilfe möglich bleibt, indem die Selbstpflege gefördert und unterstützt und eine - gesundheitsgefährdende - Selbstvernachlässigung verhindert wird. Sofern und soweit eine Person als Folge ihrer psychischen Erkrankung nicht (mehr) in der Lage ist, alltägliche Lebensverrichtungen allein, insbesondere ohne entsprechende Aufforderung oder Anleitung, vollständig oder zeitgerecht auszuführen, können unter Umständen auch entsprechende Anleitungen und Ermunterungen als Massnahmen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV versichert sein. Dies gilt insbesondere, wenn es der versicherten Person dadurch ermöglicht wird, (weiterhin) in ihrem eigenen Zuhause zu wohnen (Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 5.4.4.1 mit Hinweisen).

7.2.4    In der Pflegeplanung der Spitex wurden im Sinne weiterführender Bemerkungen zum bisherigen Bedarfsplan (vgl. Anmerkung in Urk. 12/3/15.3) als Pflegebedarf der Beschwerdeführerin für die Zeit ab 1. Juni 2012 ausgeführt, es würden nach Bedarf ein bis zwei Stunden pro Monat für den Bewohnerruf bei schlechter Befindlichkeit, Verwirrtheit, Nervosität und dem Gefühl, den Arzt zu brauchen, benötigt (Urk. 12/3/15.1). Schon im Bedarfsplan vom 25. November 2011 war festgehalten worden, die Beschwerdeführerin brauche, um nicht Alkohol rückfällig zu werden, regelmässig Kontrolle und Betreuung (Urk. 12/3/6.3). Ausserdem brauche das Ehepaar viel Unterstützung, um sich im Haus zu integrieren oder an die frische Luft zu gehen. Sie würden den ganzen Tag im Lehnstuhl fernsehen. Sie hätten grosse Mühe, mit Belastungen umzugehen und würden nervös reagieren. Es bestehe ein gestörter Tages- und Nachtrhythmus. Sie würden sich sehr oft nachts wegen Schlaflosigkeit melden. Sie würden öfters Gespräche über den Tagesrhythmus benötigen (Urk. 12/3/6.4).

    Damit wurden der Pflegebedarf und die Massnahmen auf der Grundlage der ärztlichen Anordnung hinreichend konkretisiert. Und zwar handelt es sich um Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung der psychisch beeinträchtigten Beschwerdeführerin in Bereichen der grundlegenden Alltagsbewältigung, namentlich zur Unterstützung in der Tagesstruktur und der sozialen Integration (Anleitung, Beratung, Motivation und Beruhigung bei gestörtem Tages-/Nachtrhythmus, bei Schlafstörungen, Unsicherheit und Unruhe, Aktivierung, Anregung zu sozialen Kontakten). Als Massnahmen wurden hauptsächlich Kontrollbesuche und pflegerische Gespräche vorgesehen. Dabei dienen die Betreuungsgespräche unter anderem in Akutsituationen (auf „Bewohnerruf“ hin) der Behebung oder Milderung von Verwirrtheit und gesundheitlicher Unsicherheit, was als Massnahme zur Stabilisierung des psychischen Gesundheitszustandes einerseits wiederum der Tagesstrukturierung und allgemein der Orientierung und Alltagsbewältigung zugutekommt, andererseits im Rahmen der Suchtmittelabstinenz dazu beiträgt, die Notwendigkeit einer (erneuten und möglicherweise andauernden) stationären psychiatrischen Behandlung abzuwenden.

7.3    Die Anspruchsvoraussetzungen für die Kostenübernahme von Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sind daher zu bejahen, zumal die Aufzählung der zu vergütenden Massnahmen in dieser Bestimmung nicht abschliessend ist (BGE 131 V 178 E. 2.2.3). Zu vergüten sind somit aufgrund der ärztlichen Anordnung vom 16. Juli 2012 für die Zeit vom 9. Juli bis 31. Dezember 2012 (= 176 Tage) maximal 19 Stunden Grundpflege (bei 20 Stunden vom 9. Juli 2012 bis 8. Januar 2013 = 184 Tage; Urk. 12/3/17).

8.    Somit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. November 2012 (Urk. 2) in teilweiser Gutheissung der Beschwerde aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, die folgenden Pflegekosten der Spitex A.___ des Jahres 2012 zu ersetzen: Für die Massnahmen der Abklärung und Beratung 3 ¼ Stunden à Fr. 73.25 (zu den im Jahr 2012 geltenden Tarifen vgl. Erwägung 1.5 hiervor), für die Massnahmen der Untersuchungs- und Behandlungspflege 299 Stunden à Fr. 65.15 sowie vom 9. Juli bis 31. Dezember 2012 für Massnahmen der Grundpflege maximal 19 Stunden à Fr. 52.45 zu ersetzen.

Das Gericht erkennt:

1.    In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. November 2012 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Atupri Krankenkasse verpflichtet ist, die Kosten der Spitex A.___ des Jahres 2012 für die Massnahmen der Abklärung und Beratung von 3 ¼ Stunden und der Untersuchungs- und Behandlungspflege von 299 Stunden sowie für Massnahmen der Grundpflege im Umfang von maximal 19 Stunden zu ersetzen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___

- Fürsprecherin Andrea Lanz Müller

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigHartmann