II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Sozialversicherungsrichterin Sager

Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig

Urteil vom 9. Dezember 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

Assura-Basis SA

Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Assura

Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1957, erlitt in den Jahren 2009 und 2010 zwei ischämische Hirninfarkte mit einem rechtsmotorischen Hemisyndrom, Dysarthrie sowie einer zentralen Facialisparese und musste sich mehreren Darmoperationen unterziehen. In der Folge übernahm die Assura-Basis SA (nachfolgend: Assura), bei welcher X.___ obligatorisch krankenpflegeversichert ist, die Kosten für Physiotherapie, Ergotherapie sowie Logopädie (vgl. Urk. 2 S. 2 Ziff. I.2). Auf Empfehlung des Vertrauensarztes Dr. med. Y.___ teilte die Assura dem Hausarzt Dr. med. Z.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, mit Schreiben vom 20. Juni 2013 mit, bis Ende Juni 2014 würden die Kosten von je einer Sitzung allgemeine Physiotherapie (Position 7301) sowie je einer Sitzung aufwändige Physiotherapie (Position 7311) pro Woche übernommen (vgl. Urk. 2 S. 2 Ziff. I.3), und erliess am 23. Juli 2013 eine entsprechende beschwerdefähige Verfügung (Urk. 3/2 S. 4-5). Die dagegen am 5. August 2013 erhobene Einsprache (Urk. 3/2 S. 1-3) wies die Assura mit Einspracheentscheid vom 20. September 2013 ab (Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 20. September 2013 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 11. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, die Assura sei zu verpflichten, einen neuen Vertrauensarzt einzusetzen und/oder weiterhin die Kosten für zwei Sitzungen aufwändige Physiotherapie (Position 7311) pro Woche zu übernehmen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 16. Oktober 2013 wurde der Assura eine Frist von 30 Tagen zur Einreichung der Beschwerdeantwort angesetzt (Urk. 4), worauf diese mit Schreiben vom 24. Oktober 2013 um eine Verlängerung der Frist ersuchte und dies mit der Notwendigkeit weiterer Abklärungen begründete. In der Folge wurde die Frist bis 16. Dezember 2013 verlängert (Urk. 7).

    Mit Schreiben vom 4. November 2013 (Urk. 8) reichte der Versicherte ein Schreiben der Assura vom 22. Oktober 2013 ein, mit welchem er für eine physiotherapeutische Untersuchung nach A.___ eingeladen wurde (Urk. 9/2).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Als ordentlichem Rechtsmittel kommt der Beschwerde nach Art. 56 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) Devolutiveffekt zu. Eingeschränkt wird dieser Effekt indessen durch Art. 53 Abs. 3 ATSG, welcher bestimmt, der Versicherungsträger könne eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen den Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt. Die formgültige Beschwerdeerhebung begründet (zusammen mit der Beschwerdeantwort des Versicherungsträgers) die alleinige Zuständigkeit des kantonalen Gerichts, über das in der angefochtenen Verfügung (bzw. im angefochtenen Einspracheentscheid) geregelte Rechtsverhältnis zu entscheiden. Somit verliert der Versicherungsträger die Herrschaft über den Streitgegenstand, und zwar insbesondere auch in Bezug auf die tatsächlichen Verfügungs- und Entscheidungsgrundlagen. Die Beschwerdeinstanz hat den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln (Art. 61 lit. c ATSG) und ist nicht an die Begehren der Parteien gebunden (Art. 61 lit. d ATSG). Folgerichtig ist es der Verwaltung grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung des Rechtsmittels weitere oder zusätzliche Abklärungen vorzunehmen, soweit sie den Streitgegenstand betreffen und auf eine allfällige Änderung der angefochtenen Verfügung durch Erlass einer neuen abzielen (BGE 136 V 2 E. 2.5; BGE 127 V 228 E. 2 b/aa S. 231 f.).

1.2    Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).

2.

2.1    In seiner Beschwerde vom 11. Oktober 2013 machte der Beschwerdeführer geltend, im neusten Bericht des Vertrauensarztes Dr. Y.___ seien weitere Ungereimtheiten aufgetaucht (Urk. 1 S. 1). Insgesamt basierten dessen Berichte auf unvollständigen Unterlagen, nachweislich falschen Behauptungen, widersprüchlichen Aussagen und konfusen Bemerkungen (S. 2 f.).

2.2    Die Beschwerdegegnerin begründete ihr Gesuch vom 24. Oktober 2013 um Erstreckung der Frist zur Einreichung der Beschwerdeantwort mit der Notwendigkeit weiterer Abklärungen im Rahmen eines physiotherapeutischen Assessments (Urk. 7) und forderte den Beschwerdeführer in ihrem Schreiben vom 22. Oktober 2013 auf, sich im Rahmen der Überprüfung der Leistungspflicht betreffend die physiotherapeutische Behandlung für eine Terminvereinbarung bei der Physiotherapie B.___ in A.___ zu melden (Urk. 9/2).

2.3    Das Verfahren vor kantonalem Versicherungsgericht muss gemäss Art. 61 lit. a ATSG einfach und rasch sein. Die anzustrebende Raschheit des Verfahrens schliesst es aus, dass die Verwaltung während dem kantonalen Verfahren umfangreiche und zeitraubende Zusatzabklärungen tätigt (BGE 136 V 2 E. 2.7; BGE 127 V 228 E. 2b/bb S. 232 ff.). Aufgrund der gebotenen Einfachheit des Prozesses kann der Versicherungsträger im Weiteren keine Abklärungsmassnahmen treffen, welche der Mitwirkung der versicherten Person bedürften (BGE 127 V 228 E. 2b/aa S. 231 f.). Erlaubt sind der Verwaltung demgegenüber in aller Regel punktuelle Abklärungen (wie das Einholen von Bestätigungen, Bescheinigungen oder auch Rückfragen bei medizinischen Fachpersonen oder anderen Auskunftspersonen); wegleitende Gesichtspunkte für die Beantwortung der Frage, was im kantonalen Verfahren noch zulässiges Verwaltungshandeln darstellt, bilden die inhaltliche Bedeutung der Sachverhaltsvervollständigung und die zeitliche Intensität allfälliger weiterer Abklärungsmassnahmen (BGE 127 V 228 E. 2b/bb S. 232 ff.).

2.4    Die von der Beschwerdegegnerin vorgesehene Untersuchung des Beschwerdeführers durch die Physiotherapie B.___ (vgl. Urk. 9/2) bedarf naturgemäss dessen Mitwirkung und ist auch als zeitintensiv zu qualifizieren. Somit stehen sowohl der Devolutiveffekt der Beschwerde als auch der Grundsatz des raschen und einfachen Verfahrens einer solchen Abklärungsmassnahme durch die Beschwerdegegnerin während des hängigen Gerichtsverfahrens entgegen.

2.5    Gestützt auf die vorhandenen Akten sowie die Ausführungen der Parteien ist davon auszugehen, dass für die Feststellung des medizinischen Sachverhaltes weitere Abklärungen notwendig sind. Der dem vorliegenden Fall zugrunde liegende Sachverhalt erweist sich somit als ungenügend abgeklärt und die entscheidrelevanten Unterlagen sind nicht vollständig. Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach der ergänzenden Abklärung des medizinischen Sachverhaltes sowie der Gewährung des rechtlichen Gehörs gestützt auf die vervollständigten Unterlagen über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheide.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. September 2013 aufgehoben und die Sache an die Assura-Basis SA zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.

2.    Der Assura-Basis SA wird die mit Verfügung vom 16. Oktober 2013 angesetzte Frist zur Beschwerdeantwort abgenommen.

3.    Das Verfahren ist kostenlos.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Assura unter Beilage je einer Kopie von Urk. 8 sowie Urk. 9/1-3

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannKübler-Zillig