I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Hartmann

Urteil vom 27. Februar 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG

Hauptsitz

Jägergasse 3, 8004 Zürich

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Sanitas

Rechtsdienst Departement Leistungen

Postfach 2010, 8021 Zürich

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1959, war bis Dezember 2008 bei der Y.___ AG und ist seit Januar 2009 bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenpflegeversichert (Urk. 7 S. 2). Sie leidet an einer chronischen weichteilrheumatischen Beschwerdeproblematik und Kopfschmerzsymptomatik (Urk. 3/12, Urk. 8/1, Urk. 8/6, Urk. 8/37), für welche sie physiotherapeutische Leistungen beansprucht (Urk. 1, Urk. 2).

1.2    Die Y.___ übernahm diverse Physiotherapiesitzungen, welche sie ab dem 1. Januar 2004 auf maximal 50 Sitzungen nach der Tarifposition 7301 pro Jahr beschränkte (Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007). Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich im Verfahren Nr. KV.2007.00013 mit Urteil vom 31. August 2007 in Bezug auf den Anspruch auf physiotherapeutische Behandlung in den Jahren 2002 und 2003 in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als die Sache zum Entscheid darüber an die Y.___ zurückgewiesen wurde. Abgewiesen wurde die Beschwerde insofern, als festgestellt wurde, dass kein Anspruch auf die Vergütung einer Physiotherapiebehandlung nach der Tarifposition 7311 und auf die beantragten Schadenersatztherapien sowie mangels ärztlicher Anordnung kein Anspruch auf eine zweimalige Behandlung gemäss Tarifposition 7301 pro Woche, mithin auf mehr als maximal 50 Sitzungen pro Jahr, bestünden. Betreffend den Anspruch auf physiotherapeutische Behandlung ab Januar 2007 wurde auf die Beschwerde mangels Anfechtungsgegenstand nicht eingetreten (Urk. 16 S. 2 und S. 6 ff.).

1.3    Mit Schreiben vom 15. Mai 2012 ersuchte Dr. med. Z.___, Fachärztin für Innere Medizin, für die Versicherte bei der Sanitas um Kostengutsprache für zwei Stunden respektive 4 x ½ Stunde Physiotherapie pro Woche (Urk. 8/1). Die Sanitas holte darauf den Bericht von Dr. Z.___ vom 19. Juni 2012 ein (Urk. 8/6-7). Nach Rücksprache mit dem beratenden Physiotherapeuten A.___ (Urk. 7 S. 4, Urk. 8/8) und dem Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumatologie (Urk. 8/11), sprach die Sanitas der Versicherten mit Verfügung vom 16. August 2012 für den Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 die Kosten für 60 Sitzungen pro 12 Monate für die allgemeine Physiotherapie nach der Tarifposition/Sitzungspauschale 7301 und zusätzlich für 52 Sitzungen pro 12 Monate für Gruppentherapie mit der Zuschlagsposition für die Benützung des Geh-/Schwimmbades nach den Tarifpositionen/Sitzungspauschalen 7330 und 7352 zu (Urk. 8/12-14). Dagegen erhob die Versicherte mit undatiertem Schreiben (Urk. 8/15-17), ergänzt mit Schreiben vom 16. Januar 2013 (Urk. 8/34-35), Einsprache und beantragte zwei Therapieeinheiten nach der Tarifposition 7301 je an zwei Tagen pro Woche. Die Sanitas hob die Verfügung vom 16. August 2012 mit Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2012 in Gutheissung der Einsprache auf und stellte fest, dass die Versicherte Anspruch auf die Kostenübernahme für 112 Physiotherapie-Sitzungen mit der Sitzungspauschale 7301 pro Jahr im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 habe, wobei jedoch nicht drei Sitzungspauschalen pro Sitzung verrechnet werden könnten (Urk. 2 S. 2).

2.    Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 6. November 2013 Beschwerde und beantragte sinngemäss, der Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2012 sei insofern abzuändern, als die Beschwerdegegnerin zu verpflichten sei, die Kosten für zwei Physiotherapieeinheiten nach der Tarifposition 7301 je an zwei Behandlungstagen pro Woche zu übernehmen, und zwar rückwirkend seit dem Jahr 2005, und innert 30 Tagen nach Erlass des Urteils an sie auszuzahlen; eventualiter seien ihr rückwirkend je Einfach-Behandlungen (eine Sitzungspauschale pro Therapietag) für die bisherigen Kostengutsprachen von 50, 45, 60 und 112 Sitzungen pro Jahr zu vergüten. Ausserdem seien die Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin aufzufordern, mit Dr. Z.___ und ihrem Physiotherapeuten C.___ Kontakt aufzunehmen, um sich über die Komplexität der Leiden und die Begründung für zwei Therapien pro Tag zu unterhalten, sofern noch Fragen offen seien, sowie es sei eine schriftliche Vereinbarung darüber abzuschliessen, dass ihr alle neuen Kostengutsprachen für die nächste Zeitspanne durch die Beschwerdegegnerin immer drei Monate vor Beginn der neuen Zeitspanne mitgeteilt würden. In prozessualer Hinsicht stellte die Beschwerdeführerin das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung (Urk. 1 S. 1 f.). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 27. November 2013 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7 S. 2). Die Beschwerdeführerin liess sich zu einer Stellungnahme (Replik) innert Frist nicht verlauten (Urk. 15). Das Urteil vom 31. August 2007 im Verfahren Nr. KV.2007.00013 wird als Urk. 16 zu den Akten genommen.

    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete physiotherapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 in Verbindung mit Art. 46 f. der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] und Art. 5 der Verordnung des Eidgenössischen Departements des Inneren [EDI] über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV]).

1.2    In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

    Wirksam ist eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. Die Wirksamkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt sich im Hinblick auf den durch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall (BGE 130 V 299 E. 6.1). Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Dagegen differenziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Massnahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraussetzung für deren Übernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist somit nicht in erster Linie die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Vielmehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wiederherstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 und
E. 6.2.1.1 mit Hinweisen; Eugster Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage 2006, S. 494 Rz 291). Daraus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst vollständige Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung erzielt werden soll (BGE 127 V 148 E. 5), lässt sich indes nicht schliessen, dass nur kurative, nicht aber adjuvante oder palliative Therapien wirksam wären (vgl. Urteil 9C_334/2010 vom 23. November 2010 E. 5.2). So kann einer bestimmten Behandlung daher die Wirksamkeit nicht allein mit der Begründung abgesprochen werden, sie ändere nichts an der Progredienz des Leidens (Urteil des Bundesgerichts 9C_374/2010 vom
23. Dezember 2010 E. 4.2).

    Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medizinischen Indikation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere und im Hinblick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen).

    Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das im Interesse der Versicherten liegt und das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen; vgl. Eugster, a.a.O., S. 495 ff. Rz 297 ff.).

1.3    Gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV (in der seit 1. Januar 2010 in Kraft stehenden Fassung) werdend die Kosten für die in lit. a bis c genannten Massnahmen (physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung; Behandlung, Beratung und Instruktion; physikalische Therapie) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Art. 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Art. 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden.

    Gemäss Art. 5 Abs. 2 KLV (in der seit 1. Juli 2009 in Kraft stehenden Fassung) übernimmt die Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens 9 Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 4 KLV).

    Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und Chiropraktoren grundsätzlich (Art. 33 Abs. 1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 Abs. 1 KLV erfasst sind (Art. 33 Abs. 2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese Vermutung aufgrund der in Art. 5 Abs. 4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärztlichen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des Bundesgerichts 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 3.2). Darüber hinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicherstellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (Eugster, a.a.O., S. 519 f. Rz 368).

1.4    

1.4.1    Nach Art. 43 Abs. 4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Gemäss Art. 43 Abs. 2 lit. a - c KVG kann der Tarifvertrag namentlich auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif), für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif) oder pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif). Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 zweiter Satz KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer
gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Gemäss Abs. 5bis (gültig seit dem 1. Januar 2013) kann der Bundesrat Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können. Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_252/2011 vom 14. Juli 2011 E. 3.1 mit Hinweis).

1.4.2    Der am 1. Januar 1998 in Kraft getretene Tarifvertrag vom 1. September 1997 zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband (SPV; später: physioswiss) und dem Konkordat Schweizerischer Krankenversicherer (KSK; danach: santésuisse; heute: tarifsuisse AG) sowie weiteren Versicherern und Institutionen (MTK, IV/BSV, BAMV; nachfolgend: Tarifvertrag) beruht auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur. Er basiert grundsätzlich auf Sitzungspauschalen. Pro Therapiesitzung kann grundsätzlich nur eine Sitzungspauschale (Ziffern 7301 bis 7340) verrechnet werden. Die Honorierung der Leistungen erfolgt nach den Bestimmungen des Tarifs im Anhang 1 des Vertrages, welcher auf dem Taxpunktwertsystem beruht (Art. 8 Abs. 3 des Tarifvertrages; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_331/2011 vom 24. August 2011 E. 4).

1.4.3    Im Dezember 2009 hatte physioswiss den nationalen Tarifvertrag gekündigt. Nach dem Scheitern der Tarifverhandlungen zwischen Physioswiss und der tarifsuisse AG lief der Vertrag am 30. Juni 2011 ab und hinterliess eine gewisse Rechtsunsicherheit. Am 5. Juli 2011 legte die Tarifsuisse AG im Namen der Vertragsparteien (49 Krankenversicherer und der Schweizerische Verband freiberuflicher Physiotherapeuten, SVFP) dem Bundesrat einen nationalen
Tarifvertrag für die Physiotherapie zur Genehmigung vor. Helsana (auch im Namen von KPT und Sanitas) und der SVFP reichten am 9. August 2011 einen weiteren gleichlautenden Tarifvertrag ein. Beide Verträge verweisen auf die Tarifstruktur, auf der die gekündigte Vereinbarung beruhte, und wurden vom Bundesrat genehmigt. Sie galten bis zum 31. Dezember 2012 (vgl. Medien-mitteilung des Bundesrates vom 18. April 2012; http://www.bag.admin.ch/
aktuell/00718/01220/index.html?lang=de&msg-id=44171, eingesehen am 6. Feb-ruar 2015). Gegenstand der folgenden Tarifverhandlungen war insbesondere der Taxpunktwert. Mit Entscheid vom 7. Juni 2013 trat der Bundesrat auf das Begehren um Festsetzung eines (neuen) Nationalen Taxpunktwertes nicht ein und hielt fest, die am 1. Juli 1998 genehmigte Tarifstruktur habe weiterhin Gültigkeit. Das Bundesverwaltungsgericht kam im Urteil vom 28. August 2014 hingegen zum Schluss, dass seit der Vertragskündigung und dem Wegfall des Nationalen Tarifvertrags per 30. Juni 2011 keine nationale Tarifstruktur für in freier Praxis erbrachte Physiotherapieleistungen mehr bestehe (Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-2461/2013, C-2468/2013 vom 28. August 2014, vgl. Sachverhalt lit. A-C und E. 5)

    Am 1. April 2014 schlossen die physioswiss und die tarifsuisse AG sowie zahlreiche Versicherer (jedoch ohne die CSS-Gruppe, Sanitas, Helsana und KPT) den Nationalen Rahmenvertrag Physiotherapie betreffend Physiotherapieleistungen gemäss KVG ab, wonach gemäss Art. 5 und Anhang 1 weiterhin an der bisherigen Tarifstruktur gemäss dem Tarifvertrag von 1997 festgehalten wird. Und zwar gilt danach insbesondere weiterhin Folgendes (Anhang 1, Tarif Allgemeines):

    Der Physiotherapeut ist im Rahmen der ärztlichen Verordnung, der gesetzlichen Bestimmungen und seines Fachwissens frei in der Wahl seiner Behandlungsmethoden. Gestützt darauf wählt der Physiotherapeut die Therapie nach den Aspekten der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit aus (Abs. 1). Der Tarif basiert grundsätzlich auf Sitzungspauschalen. Pro Therapiesitzung kann nur eine Sitzungspauschale (Ziffern 7301 bis 7340) verrechnet werden (Abs. 2). Sitzungspauschalen (Ziffern 7301 bis 7340) können zweimal pro Tag verrechnet werden, sofern die zweifache Behandlung pro Tag vom Arzt ausdrücklich verordnet wurde (Abs. 3). Wenn die im Rahmen einer Therapiesitzung durchgeführten Leistungen durch den Physiotherapeuten auf den Tag verteilt werden, so ergibt dies nicht Anspruch auf eine zweimalige Verrechnung der Sitzungspauschale (Abs. 4).

    Gemäss Anhang 1 zum Tarifvertrag entspricht die Ziff. 7301 einer Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie mit 48 Taxpunkten. Unter allgemeiner Physiotherapie sind unter anderem die Behandlungsmethoden der Bewegungstherapie, der manuellen Massage und Bewegungstherapie, der Muskelmassage als Teil- oder Ganzmassage und der Bindegewebsmassage zu verstehen.

2.    

2.1    Die Sanitas stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2013 auf den Standpunkt, die Abklärungen hätten zwar ergeben, dass im Rahmen von Einzelphysiotherapiesitzungen meistens eine unspezifische Weichteilbehandlung mit praktisch keiner Wirkung, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte, vorgenommen werde und daher eine Wassergymnastik-Gruppentherapie mit Einwirkung auf mehrere Körpersysteme sowie Förderung sozialer Kompetenzen von Vorteil wäre. Da jedoch bei der Beschwerdeführerin die Fibromyalgie nicht im Vordergrund stehe respektive die Diagnose nicht hätte bestätigt werden können und ihre Immunschwäche sowie die Lärmunverträglichkeit den Besuch von Hallenbädern oder das Zusammenkommen mit vielen Menschen erschwere, könne die Physiotherapie der Sitzungspauschale 7301 als Pflichtleistung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung qualifiziert werden und in Gutheissung der Einsprache die Kostenübernahme von 112 Sitzungen pro Jahr im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 zugesprochen werden. Aus Abs. 3 des Anhangs 3 des Tarifvertrages vom 1. September 1997 ergebe sich indessen klar, dass pro Sitzung nicht drei Sitzungspauschalen verrechnet werden könnten (Urk. 2 S. 1 f.).

2.2    Dagegen bringt die Beschwerdeführerin vor, die Notwendigkeit von Zwei- bis Dreifach-Behandlungen pro Behandlungstag seien durch sie und ihre Ärztin mehrfach begründet worden Es handle sich dabei um die Behandlung von je verschiedenen Diagnosen. Gemäss dem Tarifvertrag (Anhang, Allgemeiner Tarif) Abs. 3 könnten die Positionen 7301-7340 zweimal pro Tag verrechnet werden, wenn die zweifach Behandlung pro Tag vom Arzt ausdrücklich verordnet worden sei, was bei ihr der Fall und sehr sinnvoll sei. Es handle sich bei ihr insbesondere nicht um eine Verteilung der Behandlung desselben Leidens am gleichen Tag im Sinne von Abs. 4. Die Kostengutsprache von 112 Therapien pro Jahr würde ihr konkret nur etwas bringen, wenn sie zwei der drei Behandlungen pro Behandlungstag abrechnen dürfe. Nach Auskunft der Santésuisse sei bei der Tarifposition 7301 im Berechnungsmodell ein zeitlicher Richtwert von 22 Minuten hinterlegt. Die Behauptung der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 23. Oktober 2013, der Therapeut könne bei Tarifziffer 7301 30 oder 60 Minuten lang arbeiten, treffe daher nicht zu. Dieser Spielraum beziehe sich nicht auf die Behandlung von verschiedenen Diagnosen. Die Zweifach-Behandlung an ein und demselben Behandlungstag sei erfahrungsgemäss seit 2005 zweckmässig, sinnvoll, erforderlich und ärztlich begründet sowie verordnet. Es könne ja nicht sein, dass sie die meisten Behandlungen selber habe finanzieren müssen, obschon sie jeweils Kostengutsprachen von 50/45/60 Therapien pro Jahr erhalten habe. Zudem möchte sie jeweils im Voraus wissen, wie hoch die Kostengutsprache ausfallen werde. Denn bis anhin habe sie die Kostengutsprache ziemlich spät erhalten (Urk. 1).

2.3    

2.3.1    Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).

2.3.2    Der angefochtene Einspracheentscheid hat einzig den Anspruch auf die Kostenvergütung für physiotherapeutische Behandlung im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 zum Gegenstand (Urk. 2). Soweit die Beschwerdeführerin eine Beurteilung ihres Anspruchs vor diesem Zeitraum rückwirkend bis ins Jahr 2005 beantragt, ist auf die Beschwerde daher mangels Anfechtungsgegenstand nicht einzutreten. Der Anspruch auf Kostenvergütung der physiotherapeutischen Behandlung im Jahr 2006 wurde zudem bereits im Verfahren KV.2007.00013 mit Urteil vom 31. August 2007 abschliessend beurteilt (E. 3.4). Auch war die Beschwerdeführerin bis Ende 2008 nicht bei der Beschwerdegegnerin, sondern bei der Y.___ versichert.

    Auch in Bezug auf den Antrag der Beschwerdeführerin, es sei durch eine schriftliche Vereinbarung festzulegen, dass alle neuen Kostengutsprachen immer drei Monate vor Beginn der neuen Zeitspanne an die Beschwerdeführerin mitgeteilt würden, besteht kein Anfechtungsgegenstand, weshalb darauf nicht einzutreten ist, zumal die Gesetzmässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einspracheentscheide grundsätzlich nach dem Sachverhalt zu prüfen sind, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im
Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b).

2.3.3    Ohne Weiteres nicht zu folgen ist sodann dem Antrag der Beschwerdeführerin, es seien die Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin aufzufordern, mit Dr. Z.___ und ihrem Physiotherapeuten C.___ Kontakt aufzunehmen, um sich über die Komplexität der Leiden und die Begründung für zwei Therapien pro Tag zu unterhalten (Urk. 1). Das Gericht und auch die Versicherer haben gegenüber den Vertrauensärzten keine Weisungsbefugnis (Art. 57 Abs. 4 und Abs. 5 KVG).

2.4    

2.4.1    Die Parteien sind sich darin einig, dass bei der Beschwerdeführerin eine Krankheit oder deren Folgen vorliegen, und sie gestützt auf Art. 24 f. KVG grundsätzlich Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Form von Physiotherapie zur Behandlung ihrer Beschwerden hat. Unstrittig ist auch, dass die Beschwerdeführerin für die Zeit vom 26. Juni 2012 bis Ende Juni 2014 Anspruch auf mindestens 112 Sitzungen der allgemeinen Physiotherapie pro Jahr hat, was zwei Physiotherapiesitzungen pro Woche und acht zusätzlichen Sitzungen pro Jahr entspricht. Die Parteien gehen dabei unstrittig wie bis anhin von der Tarifstruktur des gekündigten Tarifvertrages von 1997 und der Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie in Ziff. 7301 mit 48 Tax-punkten (Anhang 1 des Tarifvertrages vom 1. September 1997) aus. Angesichts dessen und des in Erwägung 1.4 hiervor geschilderten Verlaufs der Tarifverhandlungen ist hier trotz des Umstandes, dass die Beschwerdegegnerin dem am 1. April 2014 zwischen der physioswiss und die tarifsuisse AG sowie zahlreichen Versicherern abgeschlossenen Nationalen Rahmenvertrag Physiotherapie betreffend Physiotherapieleistungen gemäss KVG nicht beigetreten ist, mit den Parteien von der Anwendbarkeit der bisher gültig gewesenen Tarifstruktur auszugehen.

2.4.2    Zu prüfen ist gestützt darauf einzig, ob die Beschwerdeführerin antragsgemäss Anspruch auf zwei Sitzungen pro Behandlungstag jeweils an zwei Tagen pro Woche, mithin auf 208 Sitzungen (2 Sitzungen x 2 Tage x 52 Wochen) der allgemeinen Physiotherapie pro Jahr im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis Ende Juni 2014 hat.

3.

3.1    

3.1.1    Von Dr. Z.___ befinden sich drei Verordnungen zur Physiotherapie bei den Akten, eine datiert vom 7. Februar 2012 (Urk. 8/42) und zwei vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40; vgl. E. 3.1.3). Ausserdem ist den Akten eine Verordnung zur Physiotherapie von Dr. med. D.___, Fachärztin für Neurologie, vom 2. August 2012 zu entnehmen (Urk. 8/41; vgl. E. 3.1.2).

    Die Verordnung zur Physiotherapie vom 7. Februar 2012 sieht eine Langzeitbehandlung von 2 Stunden pro Woche mit dem Ziel zur Analgesie, Verbesserung der Gelenks- und Muskelfunktionen vor. Als Diagnosen wurden chronische Nacken- und Rückenschmerzen, chronische intermittierende Lumboischialgien, chronische Kopfschmerzen und Migräne, Knieschmerzen linksbetont etc. aufgeführt. Das Feld „pro Tag 2 Behandlungen“ auf dem Formular wurde nicht angekreuzt (Urk. 8/42).

    Der Antrag auf Kostengutsprache vom 15. Mai 2012 an die Beschwerdegegnerin wurde von Dr. Z.___ für 2 Stunden respektive 4 x ½ Stunde Physiotherapie pro Woche gestellt und damit begründet, dass die Beschwerdeführerin an multiplen körperlichen Beschwerden, namentlich täglicher Migräne, Cluster Kopfschmerzen, Schulter-/Nacken-/Lenden- und Knieschmerzen, chronischen Rückenschmerzen und anderen. Sie benötige verschiedenste Arten von Physiotherapie, so Bindegewebsmassage bei Physio E.___, klassische Physiotherapie, Neuraltherapie in F.___ (Urk. 8/1).

    Im Schreiben vom 19. Juni 2012 führte Dr. Z.___ mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin gestellten Fragen (Schreiben vom 30. Mai 2012, Urk. 8/5) zudem aus, als Diagnosen seien chronische Nacken- und Kopfschmerzen, Migränen und Clusterkopfschmerzen, chronische Rückenschmerzen, belastungsabhängige Knieschmerzen, Konzentrationsstörungen, Schwindel seit dem 30. Januar 2011 nach Synkope und multiple andere Gelenkschmerzen variabler Intensität zu nennen, wie zum Beispiel an den Hüften. Die chronischen starken Schmerzen könnten dadurch gelindert und tragbar gemacht werden. Behandlungsziel sei, dass im Dauerzustand die Schmerzstufe VAS 3/10 nicht überschritten werde, wobei es (zusätzlich) immer Schmerzspitzen geben werde. Prognostisch werde die Beschwerdeführerin wohl zeitlebens an Schmerzen leiden, wobei sie hoffentlich den jetzigen Stand der Gesundheit, Mobilität und Selbständigkeit erhalten könne. Schon jetzt sei sie seit Jahren auf regelmässige Unterstützung durch Spitex und private Helfer angewiesen. Die Sitzungsfrequenz der Physiotherapie betrage vier Mal pro Woche eine halbe Stunde (Bindegewebsmassage zwei Mal pro Woche gegen Migräne und Schwindel, zwei Mal pro Woche klassische Physiotherapie für Schultern, Nacken, Halswirbelsäule (HWS), Brustwirbelsäule (BWS), Lendenwirbelsäule (LWS), Knie und Hüften. Da so viele verschiedene Körperregionen betroffen seien, könne in einer halben Stunde nur ein kleiner Teil abgedeckt werden. Es brauche daher diese vielen fast täglichen Therapien, damit alle Beschwerdezonen behandelt werden könnten. Der polymodale Ansatz mittels Physiotherapie bei zwei verschiedenen Leistungserbingern sei sehr sinnvoll. Was die Wirksamkeit betreffe, könne man keine Wunder erwarten. Immerhin könne der Schmerzpegel dadurch tiefer und in einem erträglichen Rahmen gehalten werden und die relative Selbständigkeit erhalten werden. Die Beschwerdeführerin führe zudem täglich ein Heimprogramm durch, es sei denn, sie habe Migräne. Ausserdem verwende sie verschiedene Hilfsmittel im Haushalt, im Auto und in fast allen Bereichen im Alltag (Urk. 8/6-7).

3.1.2    Dr. D.___ sah in ihrer Verordnung zur Physiotherapie vom 2. August 2012 eine Langzeitbehandlung aufgrund der Diagnose eines chronischen Schmerzsyndroms vor. Sie machte des Weiteren weder Angaben zur Anzahl der Behandlungen noch zu weiteren Modalitäten (Urk. 8/41). Ein Arztbericht von Dr. D.___ ist den Akten nicht zu entnehmen.

3.1.3    Im ärztlichen Zeugnis vom 14. Januar 2013, mithin in der Zeit des Einspracheverfahrens nach der Verfügung vom 16. August 2012 (Urk. 8/12-14), hielt Dr. Z.___ fest, dass zwei Physiotherapie-Sitzungen pro (Behandlungs-)Tag indiziert seien. Dies gelte auch rückwirkend für die letzten Jahre (Urk. 8/38).

    Die am 28. Januar 2013 von Dr. Z.___ ausgestellten zwei Verordnungen zur Physiotherapie sahen wiederum eine Langzeitbehandlung mit dem Ziel zur Analgesie, Verbesserung der Gelenks- und Muskelfunktionen vor. Die eine Verordnung wurde bezüglich der Diagnosen chronischer Lumboischialgien und intermittierende Blockaden des Illiosakralgelenkes (ISG) rechts (Urk. 8/39) und die andere betreffend die Diagnosen chronischer Zervikobrachialgien mit Spannungskopfschmerzen und Migräne (Urk. 8/40) ausgestellt. Bei beiden Verordnungen wurden zudem zwei Behandlungen pro Tag und Domizilbehandlungen mit dem Vermerk in der Grippezeit sowie bei starker Migräne angekreuzt. Die Frage nach der Anzahl der Behandlungen wurde offengelassen (Urk. 8/39-40).

    Im Schreiben vom 4. Februar 2013 hielt Dr. Z.___ die folgenden Diagnosen fest: Chronisches Schmerzsyndrom mit chronischen Cervicobrachialgien mit Myelogelosen, chronischen Spannungskopfschmerzen und Migränen, chronischem Lumboischialgien rechtsbetont mit Myelogelosen, intermittiernden ISG-Blockaden rechts, chronische intermittierenden Knieschmerzen linksbetont bei Chondropathia patellea sowie rezidivierende Plantarsehnenentzündungen und Polyarthrose, inklusive Spondylarthrose. Aufgrund dieser multiplen körperlichen Beschwerden sei regelmässige Physiotherapie indiziert. Da sie wegen der Schmerzen oft nicht mobil sei, solle sie bevorzugt jeweils zwei Behandlungen am Tag erhalten, in grossen Schmerzphasen zuhause. Die Physiotherapie könne nicht durch medikamentöse Behandlung oder psychologische Betreuung ersetzt werden. Dies sei schon mehrfach ausprobiert worden, jedes Mal wieder mit einem Rückfall und massiver Verstärkung der Beschwerden. Auch Gruppentherapie oder Gehbäder würden keinen Sinn machen, da sie individualisierte Physiotherapie brauche. Ihre Immunschwäche und Lärmunverträglichkeit würden den Besuch von Hallenbädern und das Zusammenkommen mit vielen Menschen erschweren. Mit den Therapien könne das durchschnittliche Schmerz-niveau um mindestens 50 % gesenkt werden und ein einigermassen erträglicher Zustand bewahrt werden. Mit regelmässiger Physiotherapie habe bisher auch ein Aufenthalt in einer Schmerzklinik oder sonstiger Spitalaufenthalt oder Notfallkonsultation verhindert werden können. Regelmässige Physiotherapie von ein bis zwei Stunden pro Woche sei daher absolut indiziert (Urk. 8/37).

3.1.4    Der Vertrauensarzt Dr. B.___ führte in seiner Stellungnahme vom 18. September 2013 nach Einsicht in die Akten und in Erläuterung seiner gleichlautenden Empfehlung vom 8. August 2012 (Urk. 8/11) aus, das Sozialversicherungsgericht habe 2007 entschieden, dass 50 Physiotherapiesitzungen pro Jahr in der Zeit von 2004 bis 2006 geschuldet seien. Im Verlauf habe sich das Krankheitsbild nicht wesentlich verändert. Im Vordergrund stünden die Beschwerden der Fibromyalgie im Sinne einer chronischen Schmerzerkrankung. An der Bewilligung vom 26. Juni 2012 (gemäss seiner unbegründeten Empfehlung gleichen Datums, Urk. 8/8) für 60 x 7301 pro 12 Monate (für zwei Jahre) sei nichts mehr zu ändern. Zusätzlich habe er 52 x Gruppengymnastik im C.___ empfohlen. Diese sei aus medizinischer Sicht bei der vorliegenden chronischen Erkrankung am besten geeignet, der Versicherten Linderung zu verschaffen, vor allem wenn die Gruppentherapie in Form von Wassertherapie stattfinde. Dies werde in der medizinischen Literatur bestätigt. Die Einzelphysiotherapiesitzungen seien weniger geeignet, würden im betreffenden Fall jedoch trotzdem durchgeführt, was vom vertrauensärztlichen Dienst intern so empfohlen worden sei. Die (massgeblichen) Fragen seien, was im Rahmen dieser Einzelphysiotherapiesitzungen an Behandlungen durchgeführt werde und welches anatomische Substrat zu behandeln sei. Es sei aus den Akten nicht ersichtlich, welcher Körperteil und aus welchem Grund im Rahmen dieser Behandlungsform behandelt werde. Nach seiner Erfahrung werde im Rahmen der Behandlungen nach der Tarifposition 7301 meistens eine unspezifische Weichteilbehandlung appliziert mit praktisch keiner Wirkung, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte. In der Wassergymnastik- und Gruppentherapie dagegen fänden einerseits eine körperliche Aktivierungsbehandlung statt, die auf mehrere Körpersysteme einwirke (Muskulatur, Herz-Kreislauf etc.) und andererseits würden auch soziale Kompetenzen gefördert, die bei Patienten mit Fibromyalgie häufig defizitär seien. In der Regel würden solche Behandlungen nicht häufiger als einmal pro Woche durchgeführt, weshalb im vorliegenden Fall maximal 52 Sitzungen pro Jahr empfohlen würden (Urk. 8/58-59).

3.1.5    Der behandelnde Physiotherapeut C.___ mit Praxis in F.___ erklärte im Schreiben vom 29. Oktober 2013, Dr. Z.___ habe zwei Physiotherapie-Verordnungen mit zwei verschiedenen Diagnosen ausgestellt. Die eine Diagnose erfasse die Beschwerden der oberen Rumpfpartie (Schulter-Nacken-Syndrom), die andere die untere Körperhälfte (chronische LWS- und Kniebeschwerden). Normalerweise würde in der Physiotherapie ein Bereichskomplex in einer Sitzung behandelt. Diese zwei Verordnungen müssten also in zwei unterschiedlichen Behandlungssitzungen angegangen werden. Aufgrund der schweren Migräneattacken könne die Beschwerdeführerin nur an migränefreien Tagen in die Physiopraxis fahren. Da dies in der Vergangenheit nicht regelmässig möglich gewesen sei, sei es sinnvoll gewesen, die zwei Beschwerdegebiete an einem Tag zu behandeln. Da dies laut Tarifvertrag vom 1. September 1997 in Abs. 3 des Anhangs möglich sei und von Dr. Z.___ so verordnet worden sei, seien in seinen Rechnungen die gleichen Abrechnungstage bezüglich der beiden Verordnungen zu finden (Urk. 8/90).

3.1.6    Im Schreiben vom 4. November 2013 führte Dr. Z.___ zudem aus, es sei zu betonen, dass sie der Beschwerdeführerin zwei Physiotherapien am Tag verordnet habe und verordne, weil sie bei mehreren Leiden auch mehrere Behandlungen brauche. Mit Zeittarif oder anderem Tarif habe dies nichts zu tun (Urk. 3/14).

    Im ärztlichen Zeugnis betreffend Physiotherapie vom 6. November 2013 hielt Dr. Z.___ schliesslich fest, es seien aus medizinischen Gründen (vielfache körperliche Beschwerden entsprechen der vorliegenden Diagnoseliste) zwei
Physiotherapiesitzungen pro Tag indiziert. Dies sei gemäss Abs. 3 (des allgemeinen Tarifs) des Tarifvertrages erlaubt und gelte rückwirkend für die letzten Jahre. Die Beschwerdeführerin habe ein- bis dreimal pro Woche starke und langandauernde Migräneattacken. Es sei ihr nicht möglich, mehrmals pro Woche zur Physiotherapie zu fahren oder gefahren zu werden, unabhängig davon ob die Praxis nah oder fern sei. Die Zwei- bis Dreifach-Behandlung an demselben Behandlungstag finde bereits seit 2005 statt und sei zweckmässig (Urk. 3/15).

3.2

3.2.1    Die grundsätzliche Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Physiotherapie im Sinne einer Langzeitbehandlung mit regelmässigen wöchentlichen Behandlungen wurde von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage gestellt. Mit der im angefochtenen Einspracheentscheid gewährten Kostengut-sprache wurde es der Beschwerdeführerin nicht grundsätzlich verwehrt, zwei Sitzungen mit der Sitzungspauschale nach Ziff. 7301 des Anhangs 1 des Tarifvertrages an ein und demselben Tag zu beziehen und in Rechnung stellen zu lassen. Beschränkt wurde die Verrechnung allerdings zu Recht und unstrittig grundsätzlich für Dreifach-Behandlungen pro Tag (Urk. 2 S. 2).

    Abs. 3 des Anhangs 1, Tarif, Allgemeines, sieht allerdings vor, dass die hier unstrittig massgebliche Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie nach Ziff. 7301 mit 48 Taxpunkten nur dann zweimal pro Tag verrechnet werden kann, wenn die Zweifach-Behandlung pro Tag vom Arzt ausdrücklich verordnet wurde. Eine ausdrückliche Verordnung zur Physiotherapie zur Zweifach-Behandlung lag indes erst mit den Verordnungen von Dr. Z.___ vom 28. Januar 2013 vor (Urk. 8/39-40), weshalb eine solche Verrechnung grundsätzlich überhaupt erst ab diesem Zeitpunkt als zulässig anzusehen ist. Die Verordnung zur Physiotherapie von Dr. Z.___ vom 7. Februar 2012 (Urk. 8/42) und jene von Dr. D.___ vom 2. August 2012 (Urk. 8/41) hatten dagegen noch keine ausdrückliche Verordnung zur Zweifach-Behandlung pro Tag enthalten, weshalb jedenfalls im Jahr 2012 bis am 27. Januar 2013 von der Beschwerdegegnerin allein Einfach-Behandlungen, das heisst nur eine Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie nach Ziff. 7301 mit 48 Taxpunkten an einem Tag zu übernehmen waren.

    Daran ändern auch die Schreiben von Dr. Z.___ vom 15. Mai (Urk. 8/1) und vom 19. Juni 2012 (Urk. 8/6-7) nichts. Damit wurde nicht ausdrücklich eine Zweifach-Behandlung pro Tag verordnet. Dr. Z.___ erläuterte im Gegenteil die Notwendigkeit von fast täglichen Therapien vier Mal pro Woche bei zwei verschiedenen Leistungserbringern (in E.___ und in F.___), und zwar zwei Mal pro Woche Bindegewebsmassagen in Bezug auf die Migräne und den Schwindel sowie zwei Mal pro Woche klassische Physiotherapie für Schultern Nacken, HWS, BWS, LWS, Knie und Hüften.

3.2.2    Auch die nachfolgenden im Jahr 2013 verfassten Schreiben von Dr. Z.___, worin diese nunmehr ausdrücklich die Indikation für zwei Physiotherapie-Sitzungen pro Behandlungstag rückwirkend auch für die letzten Jahre erklärte (vgl. E. 3.1.3 und E. 3.1.6; Urk. 3/14-15, Urk. 8/37-40), ändern nichts daran, dass noch im Jahr 2012 die entsprechende ausdrückliche Verordnung zur Physiotherapie gemäss Abs. 3 des Anhangs 1 des Tarifvertrages, Tarif Allgemeines, nicht vorgelegen hatte und damit eine Grundvoraussetzung nicht erfüllt war, zumal die Verordnung nicht nachträglich erlassen werden kann.

3.2.3    Es ist somit festzuhalten, dass die Kostenübernahme für zwei Sitzungspauschalen pro Tag mangels Vorliegens einer entsprechenden ärztlichen ausdrücklichen Verordnung erst ab den Verordnungen vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40) in Frage kommt. Es war der Beschwerdeführerin aufgrund der mit dem angefochtenen Einspracheentscheid zugesprochenen Kostengutsprache von 112 Physiotherapiesitzungen pro Jahr folglich nicht verwehrt, ab dem 28. Januar 2013 jede Woche zwei Sitzungen an demselben Behandlungstag und zusätzlich 8 weitere Sitzungen an anderen Tagen zulasten der Beschwerdegegnerin in Rechnung stellen zu lassen. Für die Zeit vom 26. Juni 2012 bis zum 27. Januar 2013 waren respektive sind von der Beschwerdegegnerin dagegen nur dann zwei respektive vereinzelt drei Sitzungen pro Woche zu vergüten, sofern sie nicht an demselben Tag stattgefunden haben.

3.3

3.3.1    Damit ist indes noch nichts darüber gesagt, ob ab dem 28. Januar 2013 die Zweifach-Behandlung pro Woche zweimal respektive insgesamt 208 Sitzungen pro Jahr zu vergüten sind. Wie dem Bericht des behandelnden Physiotherapeuten C.___ vom 29. Oktober 2013 zu entnehmen ist, behandelte er zwei Beschwerdegebiete entsprechend den Verordnungen vom 28. Januar 2013 an einem Tag (Urk. 8/90). Daraus geht somit nicht hervor, dass dies zweimal pro Woche erfolgt sei. Auch aus den Verordnungen vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40) geht keine solche Anordnung zur mehrmaligen Doppel-Behandlung pro Woche hervor. Es ist ihnen vielmehr weder etwas zur Anzahl noch zur Häufigkeit der Behandlungen zu entnehmen. In den Berichten von Dr. Z.___ aus dem Jahr 2013 wird wohl je die Notwendigkeit von zwei Physiotherapie-Sitzungen an einem Tag betont (Urk. 8/37-38, Urk. 3/14-15), nicht jedoch, dass dies zweimal pro Woche stattfinden solle. Im Schreiben vom 6. November 2013 erklärte Dr. Z.___ im Gegenteil, dass es der Beschwerdeführerin wegen der ein- bis dreimal wöchentlich auftretenden und langandauernden Migräneattacken nicht möglich sei, mehrmals pro Woche in die Physiotherapie zu fahren oder gefahren zu werden (Urk. 3/15).

3.3.2    Somit war für die Zeit ab dem 28. Januar 2013 die Voraussetzung gemäss Abs. 3 des Anhangs 1 des Tarifvertrages, Tarif Allgemeines, nämlich die ausdrückliche Verordnung der zweifachen Behandlung pro Tag zwar gegeben. Hingegen lag auch für diese Zeit keine Anspruchsgrundlage für mehr als die zugesprochenen insgesamt 112 Sitzungspauschalen pro Jahr vor. Zu Recht weist die Beschwerdegegnerin zudem darauf hin, dass es sich beim Tarif in Ziff. 7301 des Anhangs 1 des Tarifvertrages um eine Sitzungspauschale handle und nicht um einen Zeittarif, weshalb mit 112 Sitzungspauschalen pro Jahr die gemäss Schreiben von Dr. Z.___ vom 4. Februar 2013 als notwendig bezeichneten ein bis zwei Stunden Physiotherapie pro Woche (Urk. 8/37) durchaus finanziert werden können respektive konnten.

3.4    Da es sich um eine Langzeitbehandlung handelt(e), gilt zudem die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entspricht, nicht. Denn die Kostenübernahme für physiotherapeutischen Behandlungen unterliegt der formellen Anforderung der vertrauensärztlichen Überprüfung im Sinne Art. 5 Abs. 4 KLV (Urteil des Bundesgerichts 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 3.2). Der Vertrauensarzt Dr. B.___, Chefarzt der RehaClinic G.___, gab in seiner Stellungnahme vom 18. September 2013 nachvollziehbar zu bedenken, dass im Rahmen von allgemeinen physiotherapeutischen Behandlungen nach Ziff. 7301 meistens eine unspezifische Weichteilbehandlung mit praktisch keiner Wirkung appliziert werde, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte (Urk. 8/58). Zwar kann eine Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG auch eine blosse Symptombekämpfung sein, so namentlich eine Behandlung, die einzig der Linderung oder Behebung von Schmerzen und Beschwerden dient (Eugster, a.a.O., Rz 322). Die grundsätzliche Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung des Schmerzsyndroms mit regelmässiger Physiotherapie ist hier denn auch nicht bestritten. Jedoch ist die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit von fast einer Verdoppelung der Anzahl Sitzungen der allgemeinen Physiotherapie nach Ziff. 7301 Anhang 1 Tarifvertrag respektive von mehr als 112 Physiotherapiesitzungen pro Jahr in den Monaten Juni 2012 bis Juni 2004 - auch vor dem (obgenannten) Hintergrund einer nicht umfassend entsprechenden ärztlichen Verordnungsgrundlage - zu verneinen.

3.5    Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

4.    Das Verfahren ist kostenlos. Das Gesuch der Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Prozessführung (Urk. 1 S. 1) ist gegenstandslos.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___ unter Beilage einer Kopie von Urk.16

- Sanitas unter Beilage einer Kopie von Urk.16

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigHartmann