I. Kammer

Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter

Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 31. Juli 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG

Direktion Bern, Y.___

Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern

gegen

Easy Sana Krankenversicherung AG

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1955, war im Jahr 2012 bei der Easy Sana Krankenversicherung AG (nachfolgend: Easy Sana) krankenpflegeversichert (obligatorische Grundversicherung nach KVG; Urk. 8/2). Für eine im Dezember 2012 im Ausland (Z.___) erbrachte ärztliche Behandlung reichte sie der Easy Sana eine Leistungsabrechnung über 1‘058.-- Euro ein (Urk. 8/3/1-4). Die Easy Sana lehnte die Übernahme dieser Kosten ab (vgl. Urk. 8/4). Am 28. Juni 2013 erliess sie eine entsprechende Verfügung (Urk. 8/13). Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/16) wies die Easy Sana mit Einspracheentscheid vom 19. November 2013 ab (Urk. 2/1 = Urk. 8/20).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 19. November 2013 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 28. Januar 2014 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Easy Sana habe die Kosten für die Behandlung in Z.___ in der Zeit vom 5. bis 20. Dezember 2012 zu übernehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 4. März 2014 beantragte die Easy Sana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Eingabe vom 15. April 2014 äusserte sich die Beschwerdeführerin erneut zur Sache (Urk. 15).

    Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerdein die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.    Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid korrekt wiedergegeben (Urk. 2/1 S. 2 f.). Darauf ist zu verweisen.

3.

3.1    Die Beschwerdegegnerin führte zu ihrem Entscheid aus, sie habe die von der Beschwerdeführerin gemachten Angaben durch die Allianz Global Assistance überprüfen lassen. Es habe sich herausgestellt, dass die A.___ seit dem 16. Dezember 2005 nicht mehr existiere. Auch vor der Schliessung sei die Praxis für die geltend gemachte Behandlung nicht ausgestattet gewesen. Es seien kein Ultraschallgerät, kein Röntgenapparat, kein Labor und kein Doppler vorhanden gewesen. Die Poliklinik habe nur über drei kleine Räume (ca. 12 m2) verfügt und sei in einem sehr schlechten Zustand gewesen. Da die Einrichtung nicht mehr in Betrieb gewesen sei, sei eine Behandlung der Beschwerdeführerin durch den auf der Rechnung erwähnten Arzt gar nicht möglich gewesen und die eingereichte Rechnung sei somit gefälscht (Urk. 2/1 S. 3, Urk. 7 S. 4 f. Ziff. 9).

3.2    Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Behandlung in Z.___ im Dezember 2012 sei nicht freiwillig erfolgt, sondern es sei eine medizinische Notfall-behandlung gewesen. Sie sei dorthin gereist, nachdem sie die Nachricht erhalten habe, ihr Sohn habe sich bei einem Autounfall schwer verletzt und der Sohn ihrer Schwester sei bei besagtem Unfall gar verstorben. Aufgrund des Traumas habe sie (die Beschwerdeführerin) psychische und physische Symptome entwickelt, die eine ärztliche Behandlung nötig gemacht hätten. Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin, die A.___ habe im Zeitpunkt der Behandlung nicht mehr existiert und habe im Übrigen auch gar nicht über die für die erfolgte Behandlung nötige Infrastruktur verfügt, sei nicht zutreffend. Es liege eine amtliche Bestätigung vom 9. Mai 2013 vor, dass die Klinik zumindest bis Frühjahr 2013 steuerpflichtig gewesen sei. Die von der Beschwerdegegnerin vorgelegten Fotos der Klinik seien nicht datiert. Korrekt sei, dass der behandelnde Arzt, Dr. B.___, seine private Nebentätigkeit in der Poliklinik im Laufe des Jahres 2013 aufgegeben habe und seither nur noch in C.___ als Spitalarzt tätig sei. Dr. B.___ habe auch den verunfallten Sohn behandelt. Aufgrund der ausserordentlichen Belastungssituation habe er dann auch sie (die Beschwerdeführerin) behandelt. Dr. B.___ habe angeboten die Behandlung in seiner privaten Poliklinik durchzuführen (Urk. 1 S. 3 Ziff. 1 und S. 4 Ziff. 4 ff., Urk. 15 S. 1).

4.    Die Beschwerdeführerin reichte der Beschwerdegegnerin eine Rechnung und einen ärztlichen Bericht der A.___ in der kosovarischen Stadt D.___ (vgl. Urk. 3/5) über eine Behandlung ab dem 5. bis zum 20. Dezember 2012 ein (je in albanischer Sprache sowie in deutscher Übersetzung; Urk. 8/3/1-4). Ferner reichte die Beschwerdeführerin einen Unfallrapport der kosovarischen Polizei zu den Akten. Dieser betrifft einen Autounfall vom 3. Dezember 2012 in der Ortschaft D.___ (Urk. 8/3/6). Am 25. März 2013 beantwortete die Beschwerdeführerin verschiedene Fragen im Zusammenhang mit der ärztlichen Behandlung in Z.___ auf einem ihr von der Beschwerdegegnerin zugesandten Formular (Urk. 8/8). Die Beschwerdegegnerin holte sodann von der AGA International (Schweiz) den Bericht vom 2. Oktober 2013 ein. Dieser enthält zur A.___ in Z.___ verschiedene Angaben und beigelegte Fotografien (Urk. 8/19/1 und Urk. 8/19/2-7).

5.

5.1    Die Darstellung der Beschwerdeführerin, sie sei im Dezember 2012 nach Z.___ gereist, weil ihr Sohn verunfallt und der Sohn ihrer Schwester bei dem Unfall sogar verstorben sei, was sie bereits im Abklärungsverfahren angegeben hatte (vgl. Urk. 8/8 S. 2 Ziff. 8), erweist sich aufgrund des eingereichten Unfall-rapports (Urk. 8/3/6) als glaubhaft. Trotz schlechter Qualität der Kopie des Rapports ist erkennbar, dass einer der Unfallbeteiligten denselben Familien-namen wie die Beschwerdeführerin trägt (X.___), und dass beim Ereignis einer der Beteiligten zu Tode kam. Ebenfalls glaubhaft ist, dass sie dieser Umstand belastete, weswegen sich die Notwendigkeit einer damit zusammenhängenden ärztlichen Behandlung als plausibel erweist. Dies steht in Übereinstimmung mit den Angaben im ärztlichen Bericht der A.___ in D.___ vom
20. Dezember 2012, worin festgehalten wurde, die Beschwerdeführerin habe sich „wegen der depressiven Unordnung als Folge einer traumatischer Unglück in der Familie“ in Behandlung begeben. Die Beschwerdeführerin habe einen Verwandten verloren und ihr eigener Sohn befinde sich in intensiv-medizinischer Behandlung. Zu Beginn ihrer Behandlung am 5. Dezember 2012 sei die Beschwerdeführerin hoffnungslos gewesen und habe das Vertrauen ins Leben verloren. Sie sei erschöpft gewesen und habe sich an der Situation mitschuldig gefühlt. Sie habe auch Gedanken in Richtung Selbstverletzung geäussert. Die Behandlung, in erster Linie Psychotherapie und medikamentöse antidepressive Behandlung, sei bis zum 20. Dezember 2012 fortgesetzt und dann zwecks Rückkehr in den Wohnsitzstaat unterbrochen worden (Urk. 8/3/3).

5.2    Die Beschwerdegegnerin stützt ihren Standpunkt, die Behandlung der Beschwerdeführerin sei aufgrund der zuvor erfolgten Schliessung der Klinik gar nicht möglich gewesen, auf den Abklärungsbericht der AGA International (Schweiz) vom 2. Oktober 2013 (Urk. 8/19/1). Im Einzelnen lässt sich dem Bericht entnehmen, die A.___ existiere seit Dezember 2005 nicht mehr. Der behandelnde Arzt Dr. B.___ arbeite in einem Klinikum in C.___. Die Praxis sei für die aufgeführte Behandlung gar nie ausgerüstet gewesen. Es sei kein Ultraschallgerät vorhanden gewesen, eine Einrichtung zum Röntgen habe gefehlt und es sei auch kein Labor vorhanden gewesen. Daraus ergebe sich, dass die Beschwerdeführerin zu den angegebenen Daten nicht behandelt worden sei. Die Rechnung und der Bericht seien gefälscht. Im Übrigen wären die erwähnten Preise zu hoch gewesen (Urk. 8/19/1 S. 1 f.).

5.3    Die Angaben im Bericht der AGA International (Schweiz) sind nicht überprüfbar, insbesondere nicht anhand der angehängten Bilder von schlechter Qualität (vgl. Urk. 8/19/2-7). Andere Nachweise sind im Bericht nicht angegeben. Auch die in besserer Qualität nachgereichten Bilder (vgl. Urk. 12/2-4) lassen die Schlussfolgerungen der AGA International (Schweiz) so nicht nachvollziehen.

    Belegt ist anhand der Bilder einzig, dass es eine medizinische Einrichtung unter dem erwähnten Namen effektiv gab (Urk. 12/2 Fotos 1, 2, 5 und 6). Wann diese hingegen geschlossen wurde, lässt sich anhand der Bilder nicht überprüfen. Gegen die Schliessung der Klinik vor Dezember 2012 spricht - nebst der eingereichten Rechnung und dem ärztlichen Bericht (Urk. 8/3/1, Urk. 8/3/3) - die von der Beschwerdeführerin eingereichte Bescheinigung der kosovarischen Steuerbehörde, gemäss welcher die besagtem Dr. B.___ gehörende A.___ erst im Mai 2013 den Betrieb einstellte (Urk. 3/5). Sodann ist, soweit auf den Fotos Angaben zu den möglichen Behandlungen oder Preise ersichtlich und trotz Angaben in albanischer Sprache verständlich sind (vgl. Urk. 12/2 Fotos 3, 4 und 7), nicht ausgeschlossen, dass in der Einrichtung die der Beschwerdeführerin verrechneten Behandlungen erbracht wurden und hierfür die in Rechnung gestellten Tarife gültig waren, zumal es sich nicht um eine komplexe, hoch-spezifische Behandlung handelte.

    Keinen Aufschluss geben die Bilder auch über den Innenbereich der Klinik. Ob die Qualität der Ausstattung (gemessen an in Z.___ üblichen Qualitätsstandards) schlecht war und die Behandlungsräume eine Fläche von weniger als
12 m2 aufwiesen, bleibt offen. Im Übrigen spricht nichts gegen eine medi-zinische Behandlung in einem Raum mit einer Fläche von rund 12 m2. Trotz anderslautender Angaben der Beschwerdeführerin im Fragebogen vom 25. März 2013 (Urk. 8/8 S. 3 Ziff. 12) war nicht nur aufgrund der auf der Leistungs-abrechnung (Urk. 8/3/1) aufgeführten Behandlungen, sondern auch aufgrund der Bezeichnung der Einrichtung als Poliklinik (vgl. Urk. 8/3/1, Urk. 8/3/3, Urk. 8/8 S. 1 Ziff. 2) von Anfang an davon auszugehen, dass die Behandlung ambulant und nicht stationär erfolgte, weswegen dem Aspekt der Raumgrösse ohnehin geringe Bedeutung zukommt.

5.4    Die Schlussfolgerung der Beschwerdegegnerin, die A.___ habe im Dezember 2012 nicht mehr existiert, weswegen ihre Angaben unrichtig und die vorgelegte Rechnung sowie der ärztliche Bericht gefälscht seien, ist angesichts der vorstehenden Überlegungen unhaltbar. Die belegte damalige Lebenssituation der Beschwerdeführerin (schwere Unfallverletzung des eigenen Sohnes, Unfalltod eines Verwandten) vermögen sowohl die Reise der Beschwerdeführerin nach Z.___ als auch die Notwendigkeit ihrer dortigen ärztlichen Behandlung zu erklären. Es ist von einer Notfallbehandlung auszugehen. Angesichts der Umstände, die die Beschwerdeführerin damals nach Z.___ führten, wäre es ihr auch nicht zuzumuten gewesen, für ihre Behandlung in die Schweiz zurückzukehren. Sonstige Anzeichen einer unrechtmässigen Verrechnung von ärztlichen Leistungen (unnötige Behandlungen, offensichtlich übersetzte Tarife) sind weder ersichtlich noch vermochte die Beschwerdeführerin ihre diesbezügliche Behauptung (zu hohe Preise; Urk. 8/19/1 S. 2 Ziff. 11) näher zu belegen. Die Verweigerung der Kostenerstattung fällt daher ausser Betracht. Die Beschwerdeführerin hat für die in Z.___ in der Zeit vom 5. bis zum 20. Dezember erfolgte ärztliche Behandlung (Rechnung vom 20. Dezember 2012 über 1‘085.-- Euro; Urk. 8/3/1) Anspruch auf Kostenerstattung nach Massgabe des KVG
(Art. 24 KVG).

    Die Beschwerde ist demgemäss gutzuheissen, zur quantitativen Bestimmung des Rückerstattungsanspruchs sind die Akten nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheides an die Beschwerdegegnerin zu überweisen.

6.    Ausgangsgemäss hat vertretene Beschwerdeführerin gestützt auf § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1‘300.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Easy Sana AG vom 19. November 2013 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin für die zwischen dem 5. und dem 20. Dezember 2012 im Gesamtbetrag von 1‘085.-- Euro in D.___/Z.___ erfolgte Behandlung Anspruch auf Rückerstattung der Kosten hat.

2.    Zur detaillierten Abrechnung der Kostenrückerstattung (unter Berücksichtigung der konkreten Kostenbeteiligung der Beschwerdeführerin) werden die Akten nach Eintritt der Rechtskraft an die Beschwerdegegnerin überwiesen.

3.    Das Verfahren ist kostenlos.

4.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent-schädigung von Fr. 1‘300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

5.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG

- Easy Sana Krankenversicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit

6.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber

SpitzWilhelm