II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter

Gerichtsschreiberin Fonti

Urteil vom 6. Januar 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG

Rechtsdienst, lic. iur. Y.___

Soodmattenstrasse 2, 8134 Adliswil 1

gegen

Mutuel Assurance Maladie SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1972, ist bei der Mutuel Krankenversicherung AG (nachfolgend: Mutuel) obligatorisch krankenversichert (Urk. 14/2). In der Zeit vom 17. Juli bis 15. August 2013 weilte er ferienhalber in Z.___, wobei er vom 20. bis 30. Juli 2013 im A.___ stationär behandelt wurde (Urk. 14/3, Urk. 14/7). Der Versicherte reichte der Mutuel diverse Dokumente des A.___ - „Details of Bill“, eine Quittung über den bezahlten Betrag von 225‘450.-- Sri-Lanka-Rupie (LKR), „Diagnosis Card“ (Urk. 14/3) - sowie zwei Arztberichte von Dr. B.___ und den ausgefüllten Fragebogen zu medizinischen Behandlungen im Ausland (Urk. 14/7) ein. Mit Leistungsabrechnung Nr. 196639921 vom 13. September 2013 lehnte die Mutuel die Kostenübernahme der Behandlung in Z.___ ab (Urk. 14/4).

    Mit Schreiben vom 6. Dezember 2013 informierte die Mutuel den Versicherten, dass sie das Dossier an ihre Partnerfirma für Auslandfragen zur Abklärung ihrer Leistungspflicht weitergeleitet habe. Diese werde überprüfen, ob die angewandten Tarife den gesetzlichen Vorgaben der Region entsprechen, in der die Behandlung stattgefunden habe (Urk. 14/8).

    Mit Verfügung vom 27. Januar 2014 lehnte die Mutuel die Rückerstattung der Kosten für die Behandlung in Z.___ ab mit der Begründung, es würden einerseits wegen fehlender Zahlungsbestätigung oder einer Bestätigung eines eventuellen Darlehens sowie andererseits wegen fehlender Quittungsbestätigung für die bezahlte Rechnung Zweifel an der Richtigkeit der Forderungen bestehen. Sodann sei der vom A.___ in Rechnung gestellte Betrag überfakturiert (Urk. 14/11). Die dagegen am 21. Februar 2014 erhobene Einsprache (Urk. 14/12) wies die Mutuel mit Einspracheentscheid vom 13. August 2014 ab (Urk. 14/13 = Urk. 2).

2.    Der Versicherte erhob am 11. September 2014 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 13. August 2014 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei von der Mutuel die Rechnung in der Höhe von Fr. 1‘632.25 für die Notfallbehandlung in Z.___ zu übernehmen. Eventuell sei ein angemessener Betrag dafür zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Mit Eingabe vom 26. September 2014 (Urk. 7) reichte der Versicherte weitere Beilagen ein (Urk. 8/9+10).

    Die Mutuel beantragte mit Beschwerdeantwort vom 14. November 2014 (Urk. 13) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 17. November 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 15).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerdein die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

1.2    Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder auf deren Anordnung oder in deren Auftrag durchgeführt werden (lit. a).

1.3    Gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat bestimmen, dass die OKP die Kosten von Leistungen unter anderem nach Art. 25 Abs. 2 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden.

1.4    Der Bundesrat hat Art. 36 Abs. 2 Satz 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) wie folgt formuliert:

    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden.

    Art. 36 Abs. 4 KVV statuiert sodann Obergrenzen für die Kostenübernahme von Auslandsbehandlungen. Für Behandlungen bei Notfällen im Ausland wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden.

1.5    Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.

1.6    Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b).

1.7    Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, der Beschwerdeführer habe ihr weder eine Bestätigung für einen Geldbezug und/oder eine Geldleihe zugestellt, noch ein Dokument zukommen lassen, das die Zahlung der zugestellten Rechnung bestätige. Wer Versicherungsleistungen beanspruche, habe unentgeltlich alle Auskünfte zu erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich seien.

    Aufgrund der Abklärungen der Partnerfirma Allianz Global Assistance (nachfolgend: AGA International) sei Folgendes festzustellen: Das A.___ sei für die angegebene Behandlung nicht ausgestattet. Es sei überhaupt nicht für Notfälle ausgestattet, nicht einmal mit Sauerstoff. Weiter gebe es keinerlei Beweise, dass der Beschwerdeführer an den angegebenen Daten im A.___ behandelt worden sei. Sodann sei die Rechnung überfakturiert (S. 2 unten).

    Aus den genannten Gründen sei es daher nicht möglich, die Rechnung über Fr. 1‘632.25 (LKR 225‘450.--) zu übernehmen (S. 3 oben).

    Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort fest (Urk. 13 S.  5 ff. Ziff. 13 ff.).

2.2    Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), er habe der Beschwerdegegnerin eine Quittung des A.___ vorgelegt, welche bestätige, dass er den Rechnungsbetrag bar bezahlt habe. Auch könne mittels Bankauszug belegt werden, dass er vor der Abreise in der Schweiz hohe Bargeldbezüge getätigt habe, da in Z.___ nicht immer mit Kreditkarte bezahlt werden könne (S. 3 Ziff. 6; vgl. auch Urk. 7). Sodann habe er mittels Quittungen und Bestätigungen des Spitals nachgewiesen, dass er tatsächlich dort in Behandlung gewesen sei. Es sei ihm nicht erkennbar, wie er dies sonst noch nachweisen solle (Ziff. 7).

    Weiter machte der Beschwerdeführer geltend, er sei nach 23 Jahren zum ersten Mal wieder in sein Heimatland zurückgekehrt. Er sei mit den Verhältnissen in diesem Land nicht mehr so vertraut und habe sich an die Preise in der Schweiz gewöhnt. Es sei für ihn nicht erkennbar gewesen, dass die Behandlungskosten überfakturiert seien. Selbst wenn dem so wäre, sei ihm zumindest ein angemessener Betrag für die Behandlung zurückzuerstatten (Ziff. 8).

    Sodann sei zu erwähnen, dass er nicht mit Sauerstoff habe versorgt werden müssen. Er sei intravenös mit Augmentin, Unimazole und Cefotaxime behandelt worden. Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin, dass wenn das Spital über keinen Sauerstoff verfüge - was bestritten sei -, es auch keine intravenösen Behandlungen durchführen könne, sei nicht nachvollziehbar. Es bestehe hier kein Zusammenhang. Es sei auch nicht nachvollziehbar, wie die Abklärungen der Partnerfirma für Auslandfragen zustande gekommen seien (S. 4 Ziff. 9).

2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf Kostenvergütung der notfallmässigen Behandlung im Ausland zu Recht verneinte.

3.

3.1    Dem in englisch verfassten Arztbericht (Urk. 14/3 „Diagnosis Card“) sind Diagnose („leg cellulitis, skin allergy“ S. 1; „skin allergy for dust and foods“ S. 2 unter „history“), eine Anamnese („history“), die durchgeführten Untersuchungen („investigations“), die erhobenen Befunde („examination findings“) und die durchgeführte Behandlung („treatment“) zu entnehmen. Aus dem Bericht geht insbesondere hervor, dass der Beschwerdeführer unter anderem jeweils intravenös vom 20. bis 25. Juli 2013 mit Augmentin, vom 20. bis 26. Juli 2013 mit Unimazole und vom 26. bis 30. Juli 2013 mit Cefotaxime behandelt worden sei („treatment“).

    Dr. B.___ führte mit Bericht vom 30. Juli 2013 - ebenfalls in englisch - aus, er habe den Beschwerdeführer aufgrund seiner allergischen Reaktion zuerst mit Augmentin und Unimazole behandelt. Aufgrund anhaltender Beschwerden sei er schliesslich noch mit Cefotaxime behandelt worden (Urk. 14/7, Anhang).

3.2    Der Rechnung des A.___ ist für jeden Tag zwischen dem 20. und dem 30. Juli 2013 eine detaillierte Auflistung zu entnehmen, welche Kostenpunkte verrechnet wurden. Am Ende der Rechnung wurde der Gesamtbetrag von LKR 225‘450.-- mit „PAID“ und dem Stempel des Spitals abgestempelt und unterschriftlich bestätigt (Urk. 14/3).

3.3    Dem Bericht vom 19. Dezember 2013 der AGA International (Urk. 14/10) ist zu entnehmen, dass das A.___ existiere, über vier Zimmer verfüge und der berichterstattende Arzt täglich ab 16 Uhr in diesem Spital arbeite (Ziff. 1 f.). Das besagte Spital sei nicht für Notfälle ausgerüstet. Es gebe nur zwei Räume, in welchen die Patienten bei einfachen Krankheiten behandelt würden. Zwei Krankenschwestern würden dort arbeiten. Eine intravenöse Behandlung könne nur in gut ausgestatteten Spitälern durchgeführt werden, was auf das besagte Spital nicht zutreffe (Ziff. 4). Die verabreichten Medikamente würden der Behandlung der Erkrankung entsprechen (Ziff. 8). Die fakturierten Preise für die anscheinend durchgeführte Behandlung seien viel höher als die normalerweise angewandten Tarife vor Ort. Die tatsächlichen Kosten der Medikamente bestätige der beiliegende Kassenzettel einer sehr bekannten Apotheke (Ziff. 11; vgl. auch Bericht vom 10. November 2014, Urk. 14/15 Ziff. 7).

4.

4.1    Die Beschwerdegegnerin bezweifelte, dass die in Rechnung gestellte Behandlung tatsächlich stattgefunden hatte (vorstehend E. 2.1). Nicht strittig ist hingegen, dass es sich vorliegend - sofern die Behandlung stattgefunden hat - um eine Notfallbehandlung im Ausland handelt, womit der Anspruch des Beschwerdeführers auf Kostenübernahme grundsätzlich feststeht.

4.2    Die AGA International bestätigte, dass die verabreichten Medikamente der Behandlung entsprachen (vorstehend E. 3.3). Es könne nicht bewiesen werden, dass die Rechnungen gefälscht seien. Es gebe aber keine Beweise, dass der Beschwerdeführer an den angegeben Daten behandelt worden sei (Urk. 14/10 Ziff. 10). Diese Schlussfolgerung der AGA International - welcher sich die Beschwerdegegnerin anschloss - ist vor dem Hintergrund der vom Beschwerdeführer beigebrachten Dokumentation (vorstehend E. 3.1 f.), welche widerspruchsfrei ist und zeitnah bei der Beschwerdegegnerin einging (vgl. dazu den Eingangsstempel vom 23. August 2013 auf der „Diagnosis Card“, Urk. 14/3), schlicht haltlos. Sowohl aus dem Behandlungsplan und dem Arztbericht (vorstehend E. 3.1) wie auch aus der detaillierten Rechnung (vorstehend E. 3.2) geht hervor, dass sich der Beschwerdeführer vom 20. bis 30 Juli 2013 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ins A.___ begeben hat und dort medikamentös behandelt wurde.

    Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, das Spital könne keine intravenösen Behandlungen durchführen, da es nicht für Notfälle ausgestattet sei, nur über zwei separate Räume verfüge und nur zwei Krankenschwestern dort arbeiten würden. Diese Argumentation geht aus dem Bericht der AGA International hervor, ist aber weder belegt noch nachvollziehbar. So ist nicht ersichtlich, weshalb unter solchen Bedingungen die dokumentierte Behandlung (intravenöse Verabreichung der Medikamente) nicht hätte durchgeführt werden können, zumal der berichterstattende Arzt täglich im besagten Spital arbeitet und die verabreichte Medikation offenbar der Behandlung des dokumentierten Leidens entspricht. Das Argument, das Spital verfüge über keinen Sauerstoff, ist nicht behilflich, da eine solche Behandlung vorliegend nicht notwendig war. Aus dem Bericht der AGA International ging denn auch hervor, dass die beigebrachten Belege nicht gefälscht waren.

    Bei Behandlungen im Ausland, insbesondere wie vorliegend in einem Land wie Z.___, kann ohnehin nicht mit denselben Behandlungs-, Dokumentations- und Buchführungsstandards operiert werden, wie bei einer vergleichbaren Situation in der Schweiz.

4.3    Aufgrund der vom Beschwerdeführer vorgelegten Belege aus Z.___ ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Behandlung wie dokumentiert stattgefunden hat. Insbesondere sind die Ausführungen der Beschwerdegegnerin beziehungsweise der AGA International, der Arzt habe keinen Beweis wie beispielsweise eine Zahlungsquittung, Details, Registration, Resultate der Untersuchungen geben können, dass die Behandlung effektiv stattgefunden habe, weder mit dem erforderlichen Beweisgrad nachgewiesen noch zutreffend: In den Akten finden sich sowohl eine Quittung über den bezahlten Rechnungsbetrag, als auch konkrete Angaben zu den durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen (vgl. Urk. 14/3 „details of bill“ und „diagnosis card“). Insbesondere geht aus dem Bericht hervor, dass unter anderem - unter Angabe der Ergebnisse - das Blut analysiert und eine Bakterienkultur (Staphylokokken) angelegt worden sei.

5.

5.1    Weiter stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, die angefallenen Kosten von umgerechnet Fr. 1‘632.25 seien überhöht und die Rechnung sei gefälscht (Urk. 13 S. 5 f. Ziff. 13 f.).

5.2    Dem Beschwerdeführer wurden total folgende Beträge in Rechnung gestellt (Urk. 14/3):

- Hospital admission chargeLKR 1‘000.--

- Ward chargeLKR 66‘000.--

- Ward doctor feeLKR 48‘000.--

- Nursing careLKR 27‘000.--

- FoodLKR 10‘200.--

- InvestigationsLKR 10‘250.--

- MedicinesLKR 63‘000.--

    Die ergibt den Gesamtbetrag von LKR 225‘450.--.

5.3    Die von der AGA International vorgelegte Quittung vom 16. Dezember 2013 einer Apotheke (Urk. 14/10, Anhang) belegt einen Preis von LKR 1‘068.-- für das Medikament Augmentin und einen solchen von LKR 620.-- für das Medikament Kalfoxim (Cefotaxime). Das Medikament Unimazole sei nach Angaben der AGA International nicht erhältlich. Selbst wenn die beiden Medikamente Augmentin und Kalfoxim dreimal täglich während einer Woche verabreicht worden wären, würden die Kosten LKR 39‘000.-- nicht übersteigen. Sodann führte die AGA International aus, die Zimmerkosten würden pro Tag jeweils LKR 500.-- und die medizinische Betreuung inklusive Arzthonorar pro Tag LKR 2‘000.-- betragen. Essen sei nicht vorhanden (Urk. 14/10 Ziff. 11). Mit Ausnahme der Quittung einer Apotheke legte die AGA International jedoch keine Nachweise für ihre Angaben vor.

5.4    Es ist nicht auszuschliessen, dass gerade bei der Behandlung von Touristen höhere als die sonst ortsüblichen Tarife verrechnet werden. Jedoch steht bei Notfallbehandlungen im Ausland ein Anspruch der versicherten Person auf Kostenübernahme grundsätzlich fest. Damit hat die Beschwerdegegnerin die Kosten grundsätzlich zu übernehmen. Gestützt auf Art. 36 Abs. 4 KVV hat sie jedoch höchstens den doppelten Betrag der Kosten zu übernehmen, die in der Schweiz vergütet würden (vorstehend E. 1.4), unabhängig davon, ob der versicherten Person weitere Kosten angelastet wurden.

    Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte mit Stellungnahme vom 13. November 2014 aus, die Behandlung der beim Beschwerdeführer gestellten Diagnose würde in der Schweiz höchstens Fr. 500.-- kosten (Urk. 14/16). Damit hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenrückerstattung von Fr. 1‘000.--.

5.5    Nach dem Gesagten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer für die Notfallbehandlung vom 20. bis 30. Juli 2013 in Z.___ Fr. 1‘000.-- zurückzuerstatten.

6.    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). In Anwendung dieser Kriterien hat der Beschwerdeführer aufgrund seines nur teilweisen Obsiegens Anspruch auf eine um einen Drittel gekürzte Parteientschädigung von Fr. 1‘100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen), welche ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 13. August 2014 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer für die Notfallbehandlung vom 20. bis 30. Juli 2013 in Z.___ Anspruch auf Kostenübernahme im Umfang von Fr. 1‘000.-- hat.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1‘100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG

- Mutuel Assurance Maladie SA

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin

MosimannFonti