II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Sozialversicherungsrichterin Käch

Gerichtsschreiberin Lienhard

Urteil vom 13. November 2015

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG

Rechtsdienst, lic. iur. Y.___

Affolternstrasse 42, Postfach 6944, 8050 Zürich

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

Hauptsitz, Rechtsdienst

Bundesplatz 15, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1962, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenversichert (Urk. 8/2). Am 27. November 2013 liess sie infolge eines Mammakarzinoms rechts um Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersuchen (Urk. 8/3). Mit Verfügung vom 27. März 2014 (Urk. 8/20) lehnte die Concordia eine Kostenübernahme für die Operation der linken Brust ab. Dagegen erhob die Versicherte am 8. Mai 2014 Einsprache (Urk. 8/22), welche die Concordia mit Einspracheentscheid vom 4. August 2014 abwies (Urk. 8/23 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 4. August 2014 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 15. September 2014 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und die Übernahme der Kosten für die Mastektomie links vom 13. Dezember 2013 (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2014 (Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 23. Oktober 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 erster Satz KVG).

Krankheit ist nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

1.2    Nach Art. 26 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.

1.3    Die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).

Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken.

Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien. Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass eine medizinische Massnahme dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Rz 291, 293 f.).

Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus. Sie ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt - entsprechend ihrer komparativen Natur - einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 297).

1.4    Art. 12b lit. e der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, in der seit dem 1. Juli 2012 geltenden Fassung) sieht eine Kostenübernahme für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Prophylaktische Mastektomie und/oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen.

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der rechtsseitigen Mastektomie und Sofortrekonstruktion übernommen (vgl. Urk. 8/6). Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch die Kosten für die linksseitige Mastektomie mit Sofortrekonstruktion zu übernehmen hat.

2.2    Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) wie folgt (S. 3): Gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung handle es sich bei der in der linken Brust der Beschwerdeführerin vorgefundenen klassischen lobulären Neoplasie nicht um eine maligne Neubildung, sondern um gutartige Läsionen. Der pathologische Bericht vom 24. Dezember 2013 zeige, dass im Präparat der linken Brust kein DICS (duktales carcinoma in situ) und auch kein invasives Karzinom gefunden worden sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfordert hätte. Es fänden sich keine Hinweise auf eine konkret drohende Gesundheitsstörung, die eine Krankheitsbehandlung im Frühstadium gerechtfertigt hätte. Wenn PD Dr. med. Z.___ in seinem Bericht vom 14. April 2014 festhalte, dass das Risiko einer Karzinomentstehung deutlich über 20 % - nicht aber über 50 % - gelegen habe, genüge dies den Anforderungen einer konkret drohenden Gesundheitsstörung nicht. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust mithin um eine prophylaktische Mastektomie, die jedoch nur bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen übernommen werde. Die geltend gemachten weiteren Leiden (Cardiomyopathie und Angstzustände) der Beschwerdeführerin seien nicht massgeblich.

Weiter handle es sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch bei der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubildungen (Urk. 7 S. 4 unten). Ein Gesundheitsschaden sei höchstens möglich. Es liege weder eine Krankheit noch eine konkret drohende Gesundheitsstörung vor, weshalb keine Leistungspflicht bestehe (S. 5).

2.3    Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor (Urk. 1), sie habe um Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersucht. Aus ärztlicher Sicht bestehe eine deutliche Familienanamnese bei Mammakarzinomen der Schwester und der Tante. Aus diesem Grund habe eine Indikation zur beidseitigen Mastektomie bestanden. Auch auf der linken Seite seien eine lobuläre Neoplasie und eine Stromahyperplasie gefunden worden, weshalb die Indikation für die linksseitige Mastektomie gegeben gewesen sei. Ein lobuläres Karzinom könne sich zu einem invasiven Mammakarzinom entwickeln. Es sei in der linken Brust eine Frühform des invasiven Mammakarzinoms gefunden worden, wobei das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % liege (S. 3-4). Somit habe es sich bei der linksseitigen Mastektomie nicht um eine prophylaktische Massnahme gehandelt. Angesichts der Familiengeschichte und des Umstands, dass sie (die Beschwerdeführerin) an einer Cardiomyopathie leide, was eine Chemotherapie beschränke, habe der Eingriff an der linken Brust vorgenommen werden müssen, um eine potentielle Lebensgefahr oder Gefahr dauernden Schadens abzuwenden. Damit sei die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig (S. 4).

3.

3.1    PD Dr. med. A.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 27. November 2013 (Urk. 8/3) die Diagnose eines invasiv duktalen Mammakarzinoms rechts mit ductalem Carcinoma in situ (DCIS). Die geplante Operation sei eine beidseitige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion mittels Implantat und Matrix. Bei der Beschwerdeführerin bestehe eine deutlich positive Familienanamnese mit Mammakarzinomen (Schwester und Tante). Aus diesem Grund bestehe die Indikation zur beidseitigen Mastektomie. Die Operation sei für den 13. Dezember 2013 vorgesehen.

3.2    Die bildgebende Untersuchung vom 28. November 2013 ergab nebst dem Karzinom rechts ein übriges kleinfleckiges Kontrastenhancement in beiden Mammae, welches in erster Linie im Rahmen einer fibrozystischen Mastopathie vorliege. Ein gering auffälliger, indeterminierter 3-4 mm messender Fokus liege links bei 2-3 Uhr brustwandnah (Urk. 8/4).

3.3    PD Dr. med. Z.___, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte mit Schreiben vom 9. Dezember 2013 (Urk. 8/7) aus, die Beschwerdeführerin habe wegen dem Mammakarzinom rechts auf links ein erhöhtes Risiko. Bildgebend habe sich nun auf der linken Seite ein verdächtiger Befund gezeigt. Aus diesem Grund habe sich die Beschwerdeführerin für eine auch linksseitige Mastektomie entschieden. Als Alternative könne man diesen auffälligen Befund mittels MR-gesteuerter Vakuumbiopsie abklären, aber der Entscheid der Beschwerdeführerin, die Mastektomie auch links durchzuführen, sei viel besser.

3.4    Dazu hielt Vertrauensarzt Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie und Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 9. Dezember 2013 fest, die Kosten für die Operation der rechten Brust seien zu übernehmen, nicht aber diejenigen für die linke Brust, da der unklare Befund mittels Biopsie zur Feststellung, ob ein malignes Geschehen vorliege, abgeklärt werden müsse (Urk. 8/8). In einer Telefonnotiz vom 10. Dezember 2013 (Urk. 8/9) hielt Vertrauensarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fest, er habe der Beschwerdeführerin vorgeschlagen, entweder eine Biopsie der linken Brust vorzunehmen, wobei bei pathologischem Befund die Kosten der linksseitigen Mastektomie übernommen würden, oder die genetische Abklärung des BRCA1- oder BRCA2-Gens vorzunehmen, was bei positiver Analyse ebenfalls zu einer Kostenübernahme führe.

3.5    Am 13. Dezember 2013 fand die beidseitige Mastektomie statt. Der dazugehörige Biopsiebericht vom 24. Dezember 2013 (Urk. 8/11) ergab bezüglich der linken Brust multiple Herde einer pseudoangiomatösen Stromahyperplasie (PASH), flache epitheliale Atypien mit wenig Mikrokalk, zum Teil um einzelne Zysten gelegen, ausserdem Fibrose, Adenose und herdförmige klassische lobuläre Neoplasie (LN), kein ductales Carcinoma in situ (DCIS) und kein invasives Karzinom (S. 1).

3.6    PD Dr. A.___ ersuchte am 20. Januar 2014 wiedererwägungsweise um Kostengutsprache für die Operation der linken Brust und hielt fest, dass sich auf der linken Seite eine lobuläre Neoplasie und Stromahyperplasie mit flachen epithelialen Atypien und Mikrokalk gefunden habe. Dementsprechend sei die Indikation für die linksseitige Mastektomie ganz klar gegeben (Urk. 8/12).

3.7    Vertrauensärztin Dr. med. D.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, führte am 11. März 2014 (Urk. 8/19) aus, es handle sich weder bei der pseudoangiomatösen stromalen Hyperplasie (PASH) noch der klassischen lobulären Neoplasie (LN) um maligne Neubildungen. Beides seien gutartige Läsionen. Die PASH sei mit bis 23 % ein häufig anzutreffender Befund in Mammabiopsien, welche aus anderen Gründen angefertigt worden seien. Zufällig entdeckte PASH verlangten keine spezifische Therapie. Auch die klassische LN, die hier beschrieben werde, sei eine benigne Läsion. Der pathologische Bericht vom 24. Dezember 2013 führe hier klar aus, dass im Präparat der linken Brust kein DCIS und kein invasives Karzinom gefunden worden seien, somit handle es sich lediglich um die definitionsgemäss intraepitheliale neoplastische Veränderung der Drüsenläppchen (klassische LN), die nicht maligne sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfordert hätte. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust somit um eine prophylaktische Massnahme. Da keine BRCA 1 und 2 Mutation oder Deletion nachgewiesen sei, sei eine prophylaktische Mastektomie nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.

3.8    PD Dr. Z.___ führte mit Schreiben vom 16. April 2014 (Urk. 8/21) aus, dass, obwohl der Gen-Test keine Mutation des BRCA1 und 2 Gens ergeben habe, doch ein erhöhtes Risiko bestehe, auch auf der linken Seite Brustkrebs zu bekommen, weshalb auch aus ärztlicher Sicht die Mastektomie der linken Seite zu befürworten gewesen sei. Das Risiko sei zwar durch das Fehlen der Gen-Mutation nicht über 50 %; der Gen-Test sei vorgenommen worden, um die Familie der Beschwerdeführerin besser beraten zu können. Aufgrund der gefundenen Veränderungen auf der linken Seite (lobuläre Neoplasie) wäre das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20 % gewesen, so dass auch rückblickend die Entfernung der linken Brust der richtige Schritt gewesen sei.

4.    

4.1    Krankheitsbehandlung setzt das Vorliegen einer Krankheit oder einer konkret drohenden Gesundheitsstörung voraus. Sie muss therapeutischen Charakter haben. Abzustellen ist dabei nicht auf die Behandlungsmethode, sondern auf Ziel und Zweck der Vorkehrung. Eine Behandlung ist therapeutisch, wenn sie die Ursachen der Krankheit angeht. Krankheitsbehandlung umfasst auch Massnahmen bei begründetem Krankheitsverdacht und pathologischen Prozessen im Frühstadium. Davon zu unterscheiden ist die medizinische Prävention (Prophylaxe), für die das KVG nur in den Grenzen von Art. 26 KVG und Art. 12 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) aufzukommen hat (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Rz 2 zu Art. 25 KVG). Hinsichtlich Brustkrebs umfassen diese Präventionsmassnahmen die prophylaktische Mastektomie und / oder Adnexektomie bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen (Art. 12b lit. e KLV). Merkmal der prophylaktischen Behandlung ist, dass eine Krankheit weder vorliegt noch konkret droht. Entscheidend für die Abgrenzung zur Krankheitsbehandlung ist, wie wahrscheinlich der Eintritt des befürchteten Gesundheitsschadens ist. Soll bloss einer theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefährdung zuvorgekommen werden, so ist von reiner Krankheitsprophylaxe zu sprechen, welche nicht Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG ist (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 326 mit Hinweisen).

4.2    Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen nicht Trägerin von Mutationen oder Deletionen im BRCA 1 oder 2 - Gen (vgl. vorstehend E. 3.8), weshalb eine Kostenübernahme im Rahmen von Art. 12b lit. e KLV ausser Betracht fällt. Hingegen besteht bei der Beschwerdeführerin ein erhebliches hereditäres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, da sowohl ihre Schwester als auch ihre Tante an Brustkrebs litten. Dieses Risiko hat sich denn bei der Beschwerdeführerin im Rahmen eines Befalls der rechten Brust bereits verwirklicht. Gemäss medizinischer Beurteilung war als Therapie auch eine Operation der linken Brust angebracht, da auch dort pathologische Prozesse festgestellt wurden. Damit ist auch hinsichtlich der linken Brust von einer therapeutischen Behandlung einer Krankheitsursache und nicht von reiner Prophylaxe auszugehen, denn angesichts der gefundenen pathologischen Veränderungen - selbst wenn diese noch nicht maligne sind - und des hereditären Risikos kann nicht von einer bloss theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefährdung ausgegangen werden. Es genügt, dass sich der gefährdete Gesundheitszustand, wenn er nicht behandelt wird, wahrscheinlich verschlimmern würde, und dass dem Eintritt einer solchen Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige Behandlung entgegengewirkt wird. Einer nicht ganz entfernten, ernstzunehmenden Gesundheitsschädigung soll durch zweckmässige medizinische Behandlung zuvorgekommen werden (Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, Rz 325). Dies ist vorliegend erfüllt: Die Amputation beider Brüste war eine erfolgreiche und nachhaltige Behandlung ihrer Brustkrebserkrankung und wirkte einer Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg entgegen.

Damit stellte die Operation der linken Brust eine Massnahme der Krankheitsbehandlung im Frühstadium dar, welche den Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit unterliegt.

4.3    Dass die Operation der linken Brust objektiv geeignet war, auf den angestrebten Nutzen (Behandlung der Krebserkrankung) hinzuwirken, steht ausser Frage. Somit ist die Voraussetzung der Wirksamkeit erfüllt. Dies gilt ebenso für die Voraussetzung der Zweckmässigkeit; Dr. A.___ und Dr. Z.___ erachteten die Operation als indiziert und befürworteten diese (vgl. vorstehend E. 3.1, 3.3). Hinsichtlich der Frage der Wirtschaftlichkeit ist aus objektiver Sicht davon auszugehen, dass eine anlässlich der ohnehin vorzunehmenden Operation der befallenen rechten Brust ebenfalls vorgenommene Operation der linken, pathologisch veränderten Brust mindestens die Kosten einer weiteren Operations- Vor- und Nachbereitung wie auch die Kosten einer späteren Mammographie, Biopsie, Beratung und allfälliger Bestrahlung und Chemotherapie einspart. Nachdem die Operation wie dargelegt das erfolgreichste Behandlungsmittel darstellte, lässt sich keine kostengünstigere Behandlungsalternative zum Vergleich heranziehen. Wo es nur eine Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung einzig zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4). Ein solches Missverhältnis ist vorliegend nicht ersichtlich.

Damit ist auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt.

4.4    Nach dem Gesagten steht fest, dass die linksseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion die wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Massnahme zur Behandlung der Brustkrebserkrankung der Beschwerdeführerin darstellte, weshalb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilsmässige Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist.

In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

5.    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 170.-- (zuzüglich MWSt) für bis Ende 2014 erbrachte Leistungen ist die Prozessentschädigung auf Fr. 1‘500.-- (inkl. MWSt und Auslagenersatz) festzusetzen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. August 2014 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin auch Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten für die linksseitige nipplesparing Mastektomie und Sofortrekonstruktion vom 13. Dezember 2013 hat.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- AXA-ARAG Rechtsschutz AG

- Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannLienhard