II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter

Gerichtsschreiber Volz

Urteil vom 26. Februar 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Thomas Hiestand

Untere Zäune 9, 8001 Zürich

gegen

Arcosana AG

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1972, war im Jahre 2014 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei der Arcosana AG (nachfolgend: CSS) im telemedizinischen Versicherungsmodell Callmed krankenversichert (Urk. 8/1), als er durch die Ärzte der Y.___, Z.___, am 7. Januar 2014 (Septumplastik und einfache Rhinoplastik; Urk. 8/15/2) und anschliessend vom
6. Februar bis 5. März 2014 durch med. pract. A.___ (Urk. 8/15/1) ärztlich behandelt wurde. Mit Leistungsabrechnung vom 25. April 2014 (Urk. 8/15/3) forderte die CSS den Versicherten zur Bezahlung der Kosten der Behandlungen durch die Ärzte der Y.___ vom 7. Januar 2014 und durch med. pract. A.___ vom 6. Februar bis 5. März 2014 im Betrag von insgesamt Fr. 4‘214.75 auf. Mit Schreiben vom 7. Mai 2014 (Urk. 8/14) lehnte die CSS eine Kostenbeteiligung an den genannten ab, weil sich der Versicherte nicht vorgängig an ihr Zentrum für Telemedizin gewandt habe. Daran hielt die CSS am 26. Mai 2014 (Urk. 8/12) und am 25. Juni 2014 (Urk. 8/11) fest, worauf der Versicherte am 10. Juli 2014 diesbezüglich den Erlass einer Verfügung beantragte (Urk. 8/10).

    Mit Verfügung vom 5. August 2014 (Urk. 8/6) verpflichtete die CSS den Versicherten zur Rückerstattung der Kosten der Behandlungen durch die Ärzte der Y.___ vom 7. Januar 2014 und durch med. pract. A.___ vom 6. Februar bis 5. März 2014 im Betrag von insgesamt Fr. 4‘215.75 (richtig: Fr. 4‘214.75). Die vom Versicherten am 25. August 2014 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/4), wies die CSS mit Entscheid vom 16. Oktober 2014 (Urk. 2) ab.

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Oktober 2014 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 14. November 2014 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben, es sei die CSS zu verpflichten, die Kosten der fraglichen Behandlungen im Betrag Fr. 4‘214.75 zu übernehmen und es sei festzustellen, dass er nicht zur Rückerstattung im Betrag Fr. 4‘214.75 verpflichtet sei (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Dezember 2014 (Urk. 7) beantragte die CSS die Abweisung der Beschwerde (S. 2).

    Mit Replik vom 20. April 2015 (Urk. 14) hielt der Beschwerdeführer an seinem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 12. Mai 2015 (Urk. 17) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Beschwerdeführer am 13. Mai 2015 zugestellt (Urk. 18).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

1.2    Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) und die zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).

1.3    Nach Art. 41 Abs. 4 KVG und Art. 99 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) können die Versicherten ihr Recht, für ambulante Behandlungen unter zugelassenen Leistungserbringern frei zu wählen (Art. 41 Abs. 1 KVG), im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Der Versicherer muss dann (von Ausnahmen abgesehen) nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, wobei die gesetzlichen Pflichtleistungen in jedem Fall versichert sind. Beansprucht der Versicherte bei einer ambulanten Behandlung aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen von einem im Wahlrecht stehenden Leistungserbringer nicht angeboten werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015
E. 1.1).

1.4    Nach Art. 62 Abs. 1 KVG kann der Versicherer die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers vermindern. Gemäss Art. 62 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 90c Abs. 1 KVV beträgt die Prämie in dieser besonderen Versicherungsform mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe des Versicherten. Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. Liegen noch keine solchen vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen (Art. 101 Abs. 2 erster und dritter Satz sowie Abs. 3 KVV). Die Prämien müssen durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) genehmigt werden (Art. 61 Abs. 5 KVG, Art. 92 Abs. 1 und 4 KVV; Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2014 vom 14. Oktober 2014 E. 3.1 und 9C_599/2007 vom 18. Dezember 2007 E. 1.1 und E. 2).

1.5    Bei sogenannten „Telefonmodellen“ sind die angeschlossenen Versicherten verpflichtet, sich vor Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder über das Internet an ein medizinisches Beratungszentrum zu wenden und dessen Anordnungen hinsichtlich des „Behandlungspfades" Folge zu leisten, wobei im Übrigen freie Arztwahl besteht. Gemäss der Praxis des BAG und des Bundesgerichts handelt es sich bei solchen Telefonmodelle um Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer, obwohl nur der Behandlungspfad vorbestimmt wird, die Arztwahl aber frei ist (Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2004 vom 14. Oktober 2014 E. 3.2 und 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015 E. 2.2).

2.

2.1    Unter dem Titel „Zweck der Versicherungsform Callmed“ hält das vorliegend massgebende Reglement (KVG) Callmed, Ausgabe 01.2012 (AVB; Urk. 8/2), fest, dass es sich bei der Versicherung Callmed um eine besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 62 Abs. 1 KVG handelt (Ziff. 1.1), und dass die versicherte Person verpflichtet ist, die Dienste des Zentrums für Telemedizin in Anspruch zu nehmen, bevor sie einen Leistungserbringer konsultiert respektive sich in Behandlung begibt. Dies habe zum Zweck, Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen zu erzielen (Ziff. 1.2).

    Gemäss Ziff. 1.3 der AVB stellte das Zentrum für Telemedizin eine von der Beschwerdegegnerin unabhängige Gesellschaft dar, welche Ärzte und telemedizinische Assistenten beschäftige, die rund um die Uhr und an sieben Tagen der Woche für eine telefonische medizinische Beratung erreichbar sind.

2.2    Unter dem Titel „Obligatorische Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Telemedizin und obligatorische Inanspruchnahme der Beratung„ halten die AVB fest, dass die versicherten Personen bei einem gesundheitlichen Problem infolge von Krankheit oder Unfall, sofern dieses Risiko versichert ist, sowie bei Präventionsleistungen verpflichtet sind oder, falls sie verhindert sind, eine Drittperson, vor jeder Konsultation eines ambulanten Leistungserbringers (zum Beispiel eines Arztes) beziehungsweise vor jedem Eintritt (auch zur ambulanten Behandlung) in einen stationären Leistungserbringer (zum Beispiel Spital oder Pflegeheim) mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen (Ziff. 5.1 AVB).

    Das Zentrum für Telemedizin berät die versicherte Person medizinisch und vereinbart mit ihr, sofern notwendig, die geeignete Behandlung sowie die Frist, in der eine eventuelle Konsultation bei einem Leistungserbringer erfolgen soll beziehungsweise in welcher Anzahl innerhalb einer festgelegten Frist eine solche stattfinden soll. Die versicherte Person ist an sämtliche Empfehlungen bezüglich Behandlung und/oder Leistungserbringerkategorie (Zum Beispiel Rheumatologe oder Kardiologe) gebunden. Die versicherte Person kann jedoch den Leistungserbringer, den sie im Rahmen der Empfehlung des Zentrums für Telemedizin konsultieren möchte, grundsätzlich frei wählen (Ziff. 5.2 AVB).

    Die versicherte Person muss das Zentrum für Telemedizin spätestens innert 5 Arbeitstagen informieren, falls der behandelnde Arzt eine weitere Konsultation, die Überweisung zu einem anderen Arzt oder die Einweisung in ein Spital oder Pflegeheim vorschlägt (Ziff. 5.4 AVB).

2.3    Unter dem Titel „Ausnahmen“ bestimmen die AVB, dass für gynäkologische Vorsorgeuntersuchung und Behandlungen sowie für die Kontrollen während der Schwangerschaft eine vorherige Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Telemedizin nicht erforderlich ist (Ziff. 7.1), und dass die versicherten Personen sich augenärztlichen Untersuchungen und Behandlungen unterziehen können, ohne das Zentrum für Telemedizin konsultieren zu müssen (Ziff. 7.2).

    Sodann sind die versicherten Personen, wenn eine Physiotherapie, eine Ergotherapie, eine Logopädie und/oder eine Ernährungs- oder Diabetesberatung verordnet wurde, nicht verpflichtet das Zentrum für Telemedizin über die einzelnen verordnungsgemäss bezogenen Behandlungssitzungen zu informieren (Ziff. 7.3). Eine Meldung erübrigt sich zudem bei Leistungen, die durch Hebammen und Zahnärzte erbracht wurden (Ziff. 7.4).

    Bei einer Notfallbehandlung in der Schweiz oder im Ausland, ist die versicherte Person verpflichtet, zum erstmöglichen Zeitpunkt, spätestens jedoch innert 5 Arbeitstagen, das Zentrum für Telemedizin zu orientieren oder orientieren zu lassen. Sollte anschliessend eine Kontrollkonsultation nötig sein, muss diese nach Absprache mit dem Zentrum für Telemedizin erfolgen. Mit Einverständnis des Zentrums für Telemedizin kann die weitere Behandlung so lange wie notwendig auch beim Notfallarzt erfolgen. Ein Notfall liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr selbst oder von Dritten als lebensbedrohlich eingeschätzt wird oder eine unmittelbare Behandlungsbedürftigkeit vorliegt und eine vorgängige telefonische Konsultation beim Zentrum für Telemedizin nicht mehr zumutbar ist.

3.    Bei dem Telefonmodell „Callmed“ der Beschwerdegegnerin handelt es sich um eine besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 62 Abs. 1 KVG, welche den Zugang zur medizinischen Versorgung nicht einschränkt, sondern lediglich eine vorprüfende Abklärung vorsieht, anlässlich welcher auf einen bestimmten Behandlungspfad verwiesen wird. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts und der Praxis des BAG wird eine solche besondere Versicherungsform akzeptiert (vorstehend E. 1.5).

4.

4.1    Der Beschwerdeführer bestreitet nicht, dass er, bevor er durch die Ärzte der Y.___ am 7. Januar 2014 und durch med. pract. A.___ in der Zeit vom 6. Februar bis 5. März 2014 ärztlich behandelt wurde, sich nicht mit dem Zentrum für Telemedizin in Verbindung gesetzt hat. Er macht jedoch geltend, dass med. pract. A.___ die Beschwerdegegnerin vor den streitigen Behandlungen über die Behandlungen in Kenntnis gesetzt habe (Urk. 1 S. 3, Urk. 14 S. 2).

4.2    Vorliegend kann die Frage, ob med. pract. A.___ die Beschwerdegegnerin vorgängig über die streitigen Behandlungen informiert hat oder nicht, indes offen gelassen werden. Denn gemäss Ziff. 5.1 der AVB sind die versicherten Personen verpflichtet, vor jeder Konsultation eines ambulanten Leistungserbringers mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen und sich durch dieses telefonisch beraten zu lassen. Der Beizug einer Drittperson ist den versicherten Personen nur gestattet, wenn sie verhindert sind, persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin in Kontakt zu treten. Vom Beschwerdeführer wird indes nicht geltend gemacht, dass es ihm unmittelbar vor den fraglichen Behandlungen vom 7. Januar und vom 6. Februar bis 5. März 2014 nicht möglich gewesen wäre, persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin der Beschwerdegegnerin in Kontakt zu treten. Demzufolge wäre der Beschwerdeführer - selbst wenn erstellt wäre, dass med. pract. A.___ die Beschwerdegegnerin über die Behandlungen informiert hätte - gemäss den massgebenden Bestimmungen der AVB verpflichtet gewesen, vor den Behandlungen vom 7. Januar und vom 6. Februar bis 5. März 2014 persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin in Kontakt zu treten und sich durch dieses beraten zu lassen.

4.3    Unter diesen Umständen kann - entgegen diesbezüglicher Vorbringen des Beschwerdeführers - von weiteren Beweismassnahmen und insbesondere von einer Einholung einer schriftlichen Auskunft bei med. pract. A.___ abgesehen werden, da davon keine weiteren entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 131 I 157 E. 3, 124 I 211 E. 4a).

4.4    Bei der Verpflichtung, persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin in Kontakt zu treten handelt es sich um das zentrale Merkmal der vorliegenden besonderen Versicherungsform „Callmed“ der Beschwerdegegnerin. Denn diese bezweckt durch die Verpflichtung der versicherten Personen, die Dienste des Zentrums für Telemedizin und insbesondere dessen Beratungsleistungen in Anspruch zu nehmen, bevor Leistungserbringer konsultiert werden, Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen zu erzielen (vorstehend E. 2.1). Es liegt somit auf der Hand, dass solche Kosteneinsparungen nicht bereits durch eine Meldung eines behandelnden Arztes der versicherten Person, sondern nur durch eine persönliche (telefonische) Meldung der versicherten Person und durch eine anschliessende, persönliche Beratung der versicherten Person durch das Zentrum für Telemedizin zu erreichen sind.

5.    Angesichts der klaren und unmissverständlichen Reglementsbestimmung hat die Beschwerdegegnerin daher zu Recht die Vergütung der strittigen Behandlungsleistungen abgelehnt beziehungsweise zurückgefordert. Diese Verweigerung der Leistungspflicht stellt keine Verletzung „übergeordneter verwaltungs- und verfassungsrechtlicher Grundsätze“ (Urk. 14 S. 2) dar. Denn dabei handelt es sich gerade um den Kern des vorliegenden besonderen Versicherungsmodells. Dies gilt umso mehr, als Notfälle, gynäkologische und augenärztliche Leistungen sowie verordnete Physiotherapien, Ergotherapien, Logopädien, Ernährungsberatungen und Leistungen von Hebammen und Zahnärzten davon ausgeklammert bleiben (vorstehend E. 2.3).

    Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Thomas Hiestand

- Arcosana AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber

MosimannVolz