I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin

Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 27. Mai 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch den Ehemann Y.___

gegen

EGK-Gesundheitskasse

Hauptsitz

Brislachstrasse 2, Postfach, 4242 Laufen

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1935, ist bei der EGK-Gesundheitskasse krankenpflegeversichert (Urk. 10/6). In der Zeit vom 4. April bis zum 20. Juni 2014 unterzog sie sich bei Dr. Z.___, eidg. dipl. Zahnarzt SSO, einer Zahnbehandlung (chirurgische Entfernung des Zahns 36 mit mehrfacher Nachbehandlung der Wunde), wofür Dr. Z.___ ein Honorar von Fr. 2‘246.-- in Rechnung stellte (Aufstellung der Zahnschäden und des Befundes vom 31. Oktober 2014 und Honorarrechnung vom 23. Juni 2014; Urk. 10/4, vgl. auch Urk. 3/1). Am 27. Juni 2014 ersuchte die Versicherte die EGKGesundheitskasse um die Übernahme der Kosten für diese Behandlung zu Lasten der obligatorischen Grundversicherung (Urk. 3/2). Nachdem die Versicherte und ihr Zahnarzt mit der Krankenkasse betreffend die Kostenübernahme mehrfach korrespondiert hatten (vgl. Urk. 3/3-3/9), verneinte die EGK-Gesundheitskasse mit Verfügung vom 14. November 2014 den Anspruch der Versicherten auf eine Vergütung der Zahnbehandlung zu Lasten der Grundversicherung (Urk. 3/10). Mit Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2014 bestätigte die EGK-Gesundheitskasse diesen Entscheid (Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2014 erhob die Versicherte am 11. Dezember 2014 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Kosten für die nach der Zahnentfernung erforderlichen Infektionsbehandlungen und diejenigen der nötigen Medikamente seien zu Lasten der Grundversicherung zu übernehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 21. Januar 2015 beantragte die EGK-Gesundheitskasse die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9).

    Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.    Zahnärztliche Behandlungen sind in der Regel keine gesetzlichen Pflichtleistungen gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). In Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG sieht das Gesetz jedoch für die zahnärztliche Behandlung aufgrund einer nicht vermeidbaren und schweren Erkrankung des Kausystems, für die zahnärztliche Behandlung aufgrund einer schweren Allgemeinerkrankung mit Auswirkungen auf das Kausystem und für zahnärztliche Eingriffe zur Ermöglichung der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung Ausnahmen vor, die vom Verordnungsgeber in Art. 17 bis 19a der Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV) konkretisiert worden sind. In Art. 17 bis 19 a KLV sind die zahnärztlichen Pflichtleistungen abschliessend aufgezählt.

    Liegt kein Tatbestand gemäss Art. 17 bis 19a KLV vor, besteht keine Kostenübernahmepflicht für die betreffende zahnärztliche Behandlung (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. A., Basel 2007, S. 537 Rz 427 f. mit Hinweisen).

    Bei der Durchführung von Nichtpflichtleistungen werden regelmässig Mittel eingesetzt, die für sich allein zu den Pflichtleistungen zählen. Dazu gehört unter anderem die Abgabe von in der Spezialitätenliste aufgeführten Medikamenten nach einer kosmetischen Operation oder eine Narkose im Falle einer nicht kassenpflichtigen zahnärztlichen Behandlung. Alle Einzelmassnahmen, die im Rahmen einer nicht anerkannten Behandlungsmassnahme oder eines leistungsrechtlich nicht anerkannten Behandlungsziels eingesetzt werden, zählen gesamthaft zu den Nichtpflichtleistungen. Grenzfälle entstehen dort, wo zum Zwecke der Durchführung einer Nichtpflichtleistung die ärztliche Behandlung einer Krankheit nötig ist (Eugster, a.a.O., S. 609 Rz 634).

3.

3.1    Zur Begründung ihres Entscheides führte die Beschwerdegegnerin aus, die operative Entfernung des Zahnes 36 könne keiner der in der KLV genannten Positionen zugeordnet werden. Es liege weder eine schwere und unvermeidbare Erkrankung des Kausystems noch eine schwere Allgemeinerkrankung vor. Ebenso wenig sei der in Frage stehende Eingriff zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung nötig gewesen. Zwar sei der Beschwerdeführerin operativ eine Herzklappe ersetzt worden und gemäss Art. 19 Abs. 1 lit. a KLV übernehme die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Massnahmen, die zur Unterstützung und Sicherstellung einer solchen Behandlung notwendig seien. Indessen sei der Herzklappenersatz im Jahr 2012 erfolgt. Für danach aufgetretene Schäden am Kausystem bestehe keine Leistungspflicht mehr (Urk. 2 S. 1-2, Urk. 3/10 S. 1, Urk. 9 S. 2).

3.2    Die Beschwerdeführerin macht zusammengefasst geltend, die hier in Frage stehende zahnärztliche Behandlung habe vom 4. April bis zum 20. Juni 2014 gedauert. Die Dauer von über zwei Monaten zeige, dass eine hartnäckige Infektion im Kiefer bestanden habe sei. Nach jeder Operation bestehe die Möglichkeit einer Infektion. Auch nach der Entfernung des apikal osteolytischen Zahns 36 sei dies so gewesen. Die Infektion im Kiefer sei anlässlich der Nachkontrolle festgestellt worden. Nachträgliche Infektionserkrankungen im Kiefer müssten von der Grundversicherung vergütet werden. Eine Infektion im Kiefer könne andere Organe infizieren. Gerade Risikopatienten nach einer Herzklappenoperation seien gefährdet (Urk. 1 S. 1-2).

4.

4.1    Den Angaben von Dr. Z.___ ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin am Zahn 36 an einer apikalen Ostitis (Entzündung der Wurzelspitze) litt und der Zahn deswegen operativ extrahiert werden musste (Urk. 10/4 S. 1 Ziff. 3 und S. 2 Ziff. 7). Diese Erkrankung findet sich weder in der Aufzählung der Erkrankungen des Kausystems gemäss Art. 17 KLV noch in derjenigen der Allgemeinerkrankungen gemäss Art. 18 KLV. Eine Kostenübernahme unter diesem Blickwinkel kommt somit nicht in Frage. Eine schwere und nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems beziehungsweise eine schwere Allgemeinerkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a und b KVG liegt bezüglich der apikalen Ostitis nicht vor.

4.2    Die Versicherung übernimmt gemäss Art. 19 lit. a KLV die Kosten zahnärztlicher Vorkehren, die zur Unterstützung und Sicherstellung bei einem Herzklappenersatz notwendig sind. Dabei handelt es sich um Massnahmen zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG. Unbestrittenermassen musste sich die Beschwerdeführerin einer Herzoperation mit Ersatz einer Herzklappe unterziehen, wobei diese Behandlung auf das Jahr 2012 zurückgeht (vgl. Urk. 3/8, Urk. 10/5 S. 1). Erst nach der Durchführung einer der in Art. 19 KLV genannten Eingriffe nötig gewordene Kausystemschäden können - was die Beschwerdegegnerin zu Recht festgehalten hat - nicht als Pflichtleistung eingestuft werden (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, Art. 31 Rz 32 mit Hinweisen). Die Kosten der erst zwei Jahre nach dem Herzklappenersatz nötig gewordenen Extraktion des Zahns 36 können somit nicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG zu Lasten der Grundversicherung übernommen werden. Da es sich bei der Extraktionsbehandlung um eine Nichtpflichtleistung handelt, können auch die anschliessende Nachbehandlung und die Nachkontrollen nicht zu Lasten der Grundversicherung abgerechnet werden, denn alle Einzelmassnahmen, die im Rahmen einer nicht anerkannten Behandlungsmassnahme oder eines leistungsrechtlich nicht anerkannten Behandlungsziels eingesetzt werden, zählen gesamthaft zu den Nichtpflichtleistungen (vgl. vorstehende E. 2).

4.3    Zusammenfassend steht aufgrund der Ausführungen fest, dass die Beschwerdegegnerin eine Übernahme sowohl der Kosten für die Extraktion des Zahns 36 als auch diejenigen für die Nachkontrollen (Behandlung von Dr. Z.___ vom 4. April bis zum 20. Juni 2014) zu Lasten der obligatorischen Grundversicherung zu Recht verneint hat. Da somit der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden ist, ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. Dass im fortgeschrittenen Alter der Abschluss einer Zusatzversicherung erschwert ist (vgl. Urk. 1 S. 2), kann im Übrigen nicht dazu führen, dass die Kosten einer Nichtpflichtleistung ausnahmsweise zu Lasten der Grundversicherung zu übernehmen wären.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___

- EGK-Gesundheitskasse

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber

GrünigWilhelm