I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiber Wilhelm

Urteil vom 31. März 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1984, ist Y.___ Staatsangehörige (vgl. Urk. 9/4/2). In ihrem Herkunftsland absolvierte sie ein Medizinstudium (vgl. Urk. 9/4/1). Anfang Mai 2012 zog sie in die Schweiz und arbeitete in der Folge als Assistenzärztin in der Z.___ (Urk. 9/2/5, Urk. 9/5).

    Die Städtischen Gesundheitsdienste der Stadt Zürich wiesen X.___ mit Schreiben vom 11. Mai 2012 darauf hin, sie sei gesetzlich verpflichtet, sich bei einer schweizerischen Krankenversicherung versichern zu lassen. X.___ teilte daraufhin mit, sie sei bei der Swisscare Insurance AG krankenversichert (Urk. 9/2/2-3; vgl. auch Urk. 9/3).

    Mit Verfügung vom 31. August 2012 verneinte die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die Voraussetzungen für die Befreiung von der Versicherungspflicht (Urk. 9/6). Dagegen erhob X.___ am 17. September 2012 Einsprache (Urk. 9/8). Die Einsprache wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2013 ab (Urk. 9/12). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Gericht mit Urteil vom 31. Januar 2015 in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Entscheid aufhob und die Sache zwecks Prüfung einer Befreiung vom Versicherungsobligatorium wegen einer bei der österreichischen Versicherungsgesellschaft UNIQA abgeschlossenen Krankenversicherung zurückwies (Urk. 9/13).

1.2    Am 6. März und 17. Juni 2015 forderte die Gesundheitsdirektion die Versicherte auf, Gründe für die Befreiung von der Versicherungspflicht darzulegen (Urk. 9/14, Urk. 9/16).

    Die Versicherte reichte in der Folge eine Versicherungsofferte vom 14. September 2012 der UNIQA Personenversicherung AG, eine ab 1. Juni 2013 gültige und auf sie lautende Police und eine Versicherungsbestätigung der UNIQA Österreich Versicherungen AG (Urk. 9/15/2-3, Urk. 9/18/6) sowie Rechnungen und Röntgenaufnahmen im Zusammenhang mit verschiedenen Zahnbehandlungen in der Schweiz ein (Urk. 9/15/4, 9/18/2-5) ein (Urk. 9/15/1, Urk. 9/18/1).

    Mit Verfügung vom 17. Juli 2015 wies die Gesundheitsdirektion das Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht ab (Urk. 9/19). Die dagegen von der Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 9/20) wies die Gesundheitsdirektion mit Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2015 ab (Urk. 2 = Urk. 9/22).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2015 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 29. Dezember 2015 (Urk. 1), die sie am 29. Januar 2016 verbesserte (Urk. 6), Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, sie sei von der Versicherungspflicht in der Schweiz zu befreien. Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich beantragte in der Beschwerdeantwort vom 4. März 2016 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).

    Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung gelangt (Urk. 2 S. 2 f. Ziff. 1). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Ausführungen wird verwiesen.

2.    Die gesetzlichen Bestimmungen über das Versicherungsobligatorium und die verschiedenen Tatbestände der Befreiung hiervon gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie die in diesem Zusammenhang geltende Praxis hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 2 f.). Darauf wird ebenfalls verwiesen.

3.    

3.1    Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin dem schweizerischen Versicherungsobligatorium grundsätzlich untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf Art. 2 Abs. 8 der Verordnung über die Krankenversicherung ein Befreiungsgrund gegeben ist. Die Beschwerdegegnerin führte dazu aus, aus den von der Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen ergebe sich, dass die Krankenversicherung der Beschwerdeführerin bei der österreichischen Versicherungsgesellschaft UNIQA einerseits hinsichtlich der Deckung allgemein und andererseits bezüglich einzelner Leistungen eine jährliche Maximalgrenze vorsehe. Die obligatorische Grundversicherung nach KVG kenne für Pflichtleistungen keine Höchstgrenzen. Es liege somit nicht einmal eine Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes durch die ausländische Krankenversicherung vor. Hinzu komme, dass die 1984 geborene Beschwerdeführerin das Alter, von dem an in der Schweiz keine oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen eine Versicherung im bisherigem Umfang abgeschlossen werden könnte, noch nicht erreicht habe. Dieses Alter liege praxisgemäss bei 55 Jahren. Die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht gemäss Art. 2 Abs. 8 KVG seien somit nicht erfüllt (Urk. 2 S. 5 f. Urk. 8 S. 3 f.).

3.2    Die Beschwerdeführerin macht geltend, ihre bestehende österreichische Krankenversicherung biete entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin eine gleichwertige Deckung, was durch die eingereichte Police belegt sei. Bei der von der Beschwerdegegnerin erwähnten jährlichen Obergrenze für stationäre Behandlungen handle es sich um den Selbstbehalt. Die effektive jährliche Obergrenze liege bei Euro 2‘452‘000.--. Ferner betreffe die von der Beschwerdegegnerin genannte Höchstsumme für ambulante Leistungen nur die homöopathische Behandlung. Ein Versicherungsabschluss in der Schweiz mit Selbstbehalt und Franchise würde sie in finanzielle Schwierigkeiten bringen. Sie bedürfe regelmässiger ärztlicher Leistungen (gynäkologische Untersuchungen und zahnärztliche Behandlungen). Aufgrund hoher Kosten für den Lebensunterhalt, aufgrund unumgänglicher Weiterbildungskosten und aufgrund laufender Kredite könnte sie die Mehrkosten nicht tragen, die eine schweizerische Krankenversicherung zur Folge hätte (Urk. 1, Urk. 6).

4.

4.1    Am 2. Juli 2013 stellte die UNIQA Österreich Versicherungen AG eine ab 1. Juni 2013 gültige Police lautend auf die Beschwerdeführerin aus. In der Police ist festgehalten, der Versicherungsschutz werde auf der Grundlage des Antrages, der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Tarifbestimmungen gewährt (Urk. 9/15/3). Am 20. März 2015 bestätigte die UNIQA Österreich Versicherungen AG, die Beschwerdeführerin sei nach wie vor bei ihr krankenversichert (Urk. 9/18/6).

4.2    Zusätzlich zu den erwähnten Unterlagen reichte die Beschwerdeführerin eine Versicherungsofferte der UNIQA Personenversicherungen AG vom 14. September 2012 ein (Urk. 9/15/2). Die Offerte enthält eine detaillierte Aufstellung medizinischer Leistungen, für die ein Versicherungsschutz gewährt wird (namentlich stationäre und ambulante Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Rehabilitation, Transport und Rettung). Für alle Leistungen galt im Zeitpunkt der Offertstellung eine jährliche Höchstdeckung im Betrag von Euro 2‘255‘000.-- (S. 1). Zusätzlich galten im Zeitpunkt der Offertstellung auch für verschiedene Leistungsarten Höchstbeträge, insbesondere war - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin - für die ambulanten Leistungen ein Maximalbetrag von Euro 5‘640.-- pro Jahr (einschliesslich Komplementärmedizin) vorgesehen (S. 2). Darauf hat die Beschwerdegegnerin zu Recht hingewiesen. Allein aufgrund der Höchstdeckung pro Jahr und der limitierten Kostenübernahme für ambulante Leistungen liegt kein mit dem Deckungsumfang der schweizerischen Krankenpflegversicherung vergleichbarer Schutz vor. Für Pflichtleistungen kennt das KVG keine Höchstbeträge. Dass nach dem KVG eine Franchise und ein Selbstbehalt vorgesehen sind (vgl. Art. 64 KVG) ändert daran nichts. Im Übrigen ist gemäss der Vertragsofferte der UNIQA Personenversicherung AG vom 19. September 2012 ebenfalls für verschiedene Leistungen ein Selbstbehalt vorgesehen, falls nicht der UNIQA – SOS – Service in Anspruch genommen wird (Urk. 9/15/2 S. 1).

4.3    Während nach Art. 31 KVG die Pflicht zur Übernahme zahnärztlicher Behandlungen an besondere Voraussetzungen gebunden ist (namentlich schwere Erkrankung des Kausystems oder schwere Allgemeinerkrankung mit Auswirkung auf das Kausystem), wird gemäss der Vertragsofferte vom 19. September 2012 die Behandlung von Zahnschäden ungeachtet der Ursache der Schädigung vergütet, jedoch gilt hierfür ein jährlicher Höchstbetrag von Euro 2‘820.-- (Höchstsatz pro Kalenderjahr; Urk. 9/15/2 S. 2). Sodann sind pro Behandlung nicht die vollen, sondern nur 80 % der Kosten gedeckt und es bestehet je nach Art der Behandlung wiederum ein Kostenvergütungsmaximum (z.B. Euro 560.-- bei Kieferregulierung; Urk. 9/15/2 S. 2). Nach dem KVG besteht hingegen für die gemäss Art. 31 KVG vorgesehenen Zahnbehandlungen keine Kostenlimitierung. Somit ergibt sich, dass gemäss der Vertragsofferte der UNIQA Personenversicherungen AG der Leistungsumfang bei Zahnbehandlungen zwar breiter ist als der in Art. 31 KVG vorgesehene, hingegen besteht für die in der Schweizerischen Grundversicherung abgedeckten zahnärztlichen Leistungen keine Obergrenze.

4.4    Ausgehend von den in der Offerte der UNIQA Personenversicherungen AG umschriebenen Versicherungsleistungen führt die Krankenpflegeversicherung nach KVG nicht zu einer klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV. Es kann somit offen bleiben, ob es sich bei der Offerte der UNIQA Personenversicherungen AG vom 14. September 2012 um den in der Police der UNIQA Österreich Versicherungen AG vom 2. Juli 2013 genannten Antrag handelt, der dem mit der Beschwerdeführerin abgeschlossenen Versicherungsvertrag zu Grund liegt. Hinzu kommt, dass die Versicherungsofferte eine Subsidiaritätsklausel enthält. Gemäss dieser müssen gesetzliche Versicherungen vorrangig in Anspruch genommen werden (Urk. 9/15/2 S. 2). Damit ist nicht auszuschliessen, dass die UNIQA Versicherungsgesellschaft gegebenenfalls unter Hinweis auf das Versicherungsobligatorium in der Schweiz Kostenvergütungen verweigern könnte.

4.5    Zusammen mit der Beschwerdeschrift reichte die Beschwerdeführerin eine Aufstellung betreffend „Versicherungsschutz für Auslandaufenthalte“ gültig für das Jahr 2015 ein (Urk. 3). Es findet sich in der Kopfzeile der Vermerk „Expatriates Gold QEXPY 3 2015“ (Urk. 3 S. 1). Die Police hingegen enthält den zwar analogen aber nicht deckungsgleichen Vermerk „Expatriates QEXPY 3 2013“ (Urk. 9/15/3) und die Versicherungsbestätigung vom 20. März 2014 enthält betreffend die massgeblichen Leistungsblätter den Vermerk „QEXPY 3/2014“ (Urk. 9/18/6). Der jeweils unter dem Titel der drei Policen angebrachte Hinweis „mit Wertbeständigkeit“ und die dementsprechend mit dem Zeitablauf erhöhten einzelnen Beträge lassen erkennen, dass der Versicherer diese jeweils der Kostenentwicklung angepasst hat, dabei jedoch die Begrenzungen an und für sich aufrechterhalten wurden. Weitere Unterlagen hat die Beschwerdeführerin trotz Aufforderung (vgl. Urk. 9/14, Urk. 9/16) nicht eingereicht, insbesondere nicht das durch ihren Versicherer ausgefüllte Formular H, das einen Vergleich des Leistungsumfangs der ausländischen Versicherung mit demjenigen der Krankenpflegeversicherung nach KVG gestattete (nähere Einzelheiten zum Formular H sind auf der Internetseite der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich abrufbar).

4.6    Wie bereits im Einspracheverfahren (vgl. Urk. 9/20) erklärte die Beschwerdeführerin auch im Beschwerdeverfahren sie sei bereit, mittels Abschluss einer Zusatzversicherung allfällige Differenzen zwischen ihrer und der schweizerischen Krankenpflegeversicherung auszugleichen (Urk. 1). Tatsächlich könnte ein solches Vorgehen den Versicherungsschutz der Beschwerdeführerin verbessern, ohne dass sie ihre bisherige Versicherung aufgeben müsste. Doch ist ein solcher Weg nicht zulässig. Mit dem Versicherungsobligatorium soll zwar eine individuell ausreichende Versicherungsdeckung hergestellt werden, jedoch ist dies nur auf der Basis der Solidargemeinschaft aller Versicherten möglich und insbesondere finanzierbar. Aus diesem Grund sind alle in der Schweiz wohnhaften natürlichen Personen zum Abschluss einer Krankenpflegeversicherung verpflichtet, und deswegen sind die Ausnahmeregelungen restriktiv ausgestaltet. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG ist aus den erwähnten Gründen zwingend umfassend. Nur einzelne Krankheitsrisiken sind nicht versicherbar. Im Übrigen wertete die Beschwerdegegnerin den Vorschlag der Beschwerdeführerin betreffend Abschluss einer Differenzversicherung als Eingeständnis, mit ihrer bisherigen ausländischen Krankenversicherung über keinen gleichwertigen Versicherungsschutz zu verfügen (vgl. Urk. 2 S. 5 f.). So oder so ist davon auszugehen, dass „eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung“ sicher nicht „eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte“ und sich die Versicherte zugleich „auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte“, was aber unabdingbare Voraussetzung für eine Befreiung von der Versicherungspflicht wäre (Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV).

4.7    Die Beschwerdeführerin reichte verschiedene Rechnungen und weitere Unterlagen über im Jahr 2015 durchgeführte Zahnbehandlungen ein (Urk. 9/15/4, Urk. 9/18/2-5). Dass diese zahnärztlichen Leistungen von der Krankenpflegeversicherung nach KVG unter Umständen nicht vergütet würden (wobei auch Belege dafür fehlen, dass die UNIQA Versicherungen Kostenvergütungen geleistet hat) ändert nichts an dem bisher Ausgeführten. Die Voraussetzungen für eine Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium sind aufgrund einer Gesamtbetrachtung zu prüfen und nicht bezogen auf einzelne konkrete Leistungen, deren Kosten gegebenenfalls nicht gedeckt werden.

4.8    Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, durch die Bezahlung der Prämien für die schweizerische Krankenpflegeversicherung in einen finanziellen Engpass zu geraten, ist darauf hinzuweisen, dass gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG die Kantone versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen gewähren, und zwar auch solchen, die (noch) nicht über eine Niederlassungsbewilligung C verfügen (Art. 106 KVV in Verbindung mit Art. 1 Abs. 2 lit. a KVV). Die Details, insbesondere die Anmeldung und die Anspruchsermittlung, sind in kantonalen und kommunalen Erlassen geregelt und weiterführende Informationen können über die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich bezogen werden.

4.9    Zusammengefasst steht fest, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht die Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV verneint und deswegen das Gesuch der Beschwerdeführerin abgewiesen hat. Das Vorliegen weiterer Befreiungsgründe hat die Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren nicht geltend gemacht. Solche sind auch nicht ersichtlich. Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GrünigWilhelm