II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichterin Käch

Ersatzrichterin Lienhard

Gerichtsschreiberin Schüpbach

Urteil vom 8. Juli 2016

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Y.___

gegen

Kolping Krankenkasse AG

Wallisellenstrasse 55, 8600 Dübendorf

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1953, ist seit Januar 2015 bei der Kolping Krankenkasse AG (nachfolgend: Kolping) nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) gegen Krankheit versichert (Urk. 8/5).

    Am 30. März 2015 machte die Kolping die Versicherte darauf aufmerksam, dass die Voraussetzungen zur Kostenübernahme der erhöhten Spitex-Pflegeleistungen gemäss KVG erfüllt seien, ab dem 1. April 2015 jedoch nur noch eine Leistungspflicht nach dem Pflegetarif (maximal Fr. 3‘285.-- pro Monat gemäss höchster Pflegeeinstufung) bestehe (Urk. 9/2).

    Mit Schreiben vom 9. Juli 2015 teilte die Kolping der Versicherten erneut mit, dass für die Pflege zu Hause nicht mehr übernommen werden könne, als wenn sie im Heim gepflegt würde, analog der höchsten Pflegeeinstufung im Kanton Zürich. Die Kolping könne sich per 1. Juni 2015 mit maximal Fr. 3‘285.-- an den Spitexkosten beteiligen (Urk. 9/11).

    Gestützt auf das Wiedererwägungsgesuch der Versicherten vom 26. August 2015 (Urk. 9/12) hielt die Kolping mit Entscheid vom 28. August 2015 (Urk. 9/13) an den Ausführungen vom 9. Juli 2015 fest. Auch mit Schreiben vom 10. September 2015 hielt die Kolping an ihrem Entscheid fest (Urk. 9/15), worauf die Versicherte am 5. November 2015 den Erlass einer formellen Verfügung verlangte (Urk. 9/16).

    Mit Verfügung vom 8. Januar 2016 stellte die Kolping fest, dass der Versicherten über die bereits bezahlten Spitex-Kosten für die Zeitperiode vom 15. Mai bis 31. Juli 2015 keine weiteren Leistungen mehr zustehen würden (Urk. 9/22). Dagegen erhob die Versicherte am 16. Februar 2016 mündlich Einsprache, worauf die Kolping mit Entscheid vom 22. Februar 2016 (Urk. 9/23 = Urk. 2) mangels Rechtzeitigkeit nicht eintrat.

2.    Dagegen erhob die Versicherte am 7. April 2016 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte sinngemäss, der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. Februar 2016 sei aufzuheben und es sei die Kolping zu verpflichten, die bei ihr erbrachten Spitex-Leistungen vollumfänglich zu vergüten. Mit Beschwerdeantwort vom 21. April 2016 beantragte die Kolping die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Versicherten am 19. Mai 2016 zugestellt (Urk. 11).    

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Im Streite steht vorliegend die Rechtzeitigkeit der gegen die Verfügung vom 8. Januar 2016 (Urk. 9/22) erhobenen Einsprache.

    Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 22. Februar 2016 hielt die Be-schwerdegegnerin fest, dass die eingeschrieben versandte Verfügung vom 8. Januar 2016 von der Beschwerdeführerin am 11. Januar 2016 entgegengenommen worden sei, und dass die 30tägige Einsprachefrist demnach am 10. Februar 2016 geendet habe. Die mündliche Einsprache vom 16. Februar 2016 sei damit verspätet erfolgt (Urk. 2 S. 1).

    Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 21. April 2016 fest (Urk. 7).

1.2    Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) sinngemäss materielle Einwände geltend, zur Rechtzeitigkeit der Einsprache äusserte sie sich hingegen nicht.

2.

2.1    

Richtet sich die Beschwerde gegen einen Nichteintretensentscheid, hat das Gericht, ungeachtet der Vorbringen der beschwerdeführenden Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das Leistungs- oder Feststellungsbegehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache (Sachentscheid) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situation den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 121 V 157 E. 2b, 116 V 265 E. 2a, SVR 1997, UV Nr. 66 S. 225 E. 1a).

2.2    Gegen Verfügungen des Krankenversicherers kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Gegen Einspracheentscheide oder gegen Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 ATSG).

2.3    Gemäss Art. 38 ATSG beginnt die Einsprachefrist nach Art. 52 Abs. 1 ATSG am Tag nach ihrer Mitteilung zu laufen (Abs. 1). Ist der letzte Tag der Frist ein Samstag, ein Sonntag oder ein vom Bundesrecht oder vom kantonalen Recht anerkannter Feiertag, so endet sie am nächstfolgenden Werktag. Massgebend ist das Recht des Kantons, in dem die Partei oder ihr Vertreter beziehungsweise ihre Vertreterin Wohnsitz oder Sitz hat (Abs. 3). Die Einsprachefrist steht gemäss Abs. 4 dieser Bestimmung während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern (lit. a), vom 15. Juli bis und mit dem 15. August (lit. b) und vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (lit. c).

2.4    Nach Art. 39 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 52 Abs. 1 ATSG ist die dreissigtägige Frist zur Einsprache nur gewahrt, wenn die Einsprache spätestens am letzten Tag der Frist bei der verfügenden Stelle eingereicht oder zu deren Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben wird. Läuft die Frist unbenützt ab, so erwächst die Verfügung in (formelle) Rechtskraft mit der Wirkung, dass die verfügende Stelle auf eine verspätet eingereichte Einsprache nicht eintreten darf (vgl. BGE 124 V 401 E. 1a).

2.5    Nach der Rechtsprechung obliegt der Beweis der Tatsache sowie des Zeitpunktes der Zustellung einer Verfügung der Verwaltung. Nicht eingeschrieben versandte Postsendungen reisen auf Gefahr des Absendenden. Dieser trägt das Risiko, dass die Sendung beim Empfänger ankommt (Urteil des Bundesgerichts vom 22. Oktober 2004, C 143/04, E. 2.2). Die objektive Beweisführungslast trägt der Absendende, und im Zweifel ist auf die Darstellung des Empfängers abzustellen (Urteil des Bundesgerichts vom 12. Februar 2001, C 446/99 und C 448/99 und
C 382/00 E. 4b).

3.

3.1    Die Verfügung vom 8. Januar 2016 (Urk. 9/22) der Beschwerdegegnerin wurde der Schweizerischen Post als eingeschriebene Sendung übergeben und der Beschwerdeführerin am 11. Januar 2016 zugestellt. In den Akten befindet sich zwar keine Sendungsbestätigung der Schweizerischen Post, aus dem E-Mail-Schreiben der Beschwerdeführerin vom 12. Januar 2016 (vgl. Urk. 3/2) geht jedoch hervor, dass sie die Verfügung spätestens am 11. Januar 2016 erhalten haben muss. Des Weiteren wird der Erhalt von ihr denn auch nicht bestritten.

    Die 30-tägige Einsprachefrist begann daher am Tag nach Eröffnung der Verfügung und mithin am 12. Januar 2016 zu laufen und endete - wie die Beschwerdegegnerin richtig darlegte (vgl. E. 1.1) - am 10. Februar 2016.

3.2    Die unbestrittenermassen erst am 16. Februar 2016 mündlich erhobene Einsprache war daher verspätet. Bereits am 11. Februar 2016 war die Verfügung vom
8. Januar 2016 (Urk. 9/22) nach Ablauf der Einsprachefrist in (formelle) Rechtskraft erwachsen. Es ist daher grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 22. Februar 2016 (Urk. 2) auf die verspätet erhobene Einsprache der Beschwerdeführerin nicht eintrat. Somit ist die gegen den angefochtenen Einspracheentscheid vom 22. Februar 2016 erhobene Beschwerde abzuweisen.

3.3    Daran vermag auch der Umstand, dass die Beschwerdeführerin sich am 12. Ja-nuar 2016 per E-Mail (vgl. Urk. 3/2) an die Beschwerdegegnerin wandte, nichts zu ändern.

    So setzt die Annahme einer Einsprache unter anderem voraus, dass der Wille zum Ausdruck gebracht wird, die erlassene Verfügung nicht zu akzeptieren (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 664/03 vom 19. November 2004 E. 2.3 mit Hinweis auf BGE 119 V 347 E. 1b; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, a.a.O., Art. 23 N 52).

    Ein solcher Anfechtungswille lässt sich gestützt auf die Akten aus dem E-Mail-Schreiben vom 12. Januar 2016 nicht rechtsgenüglich herleiten. Denn aus dem besagten E-Mail-Schreiben der Beschwerdeführerin geht in keiner Weise hervor, weshalb sie einen Termin mit der Beschwerdegegnerin wünschte. So brachte sie weder zum Ausdruck, mit der Verfügung vom 8. Januar 2016 nicht einverstanden zu sein, noch dass sie diese anzufechten gedenke. Sie fragte lediglich für einen Terminvorschlag betreffend die Verfügung zu den Pflegeleistungen an (vgl. Urk. 3/2). Aus dieser blossen Aufforderung beziehungsweise Bitte zur Terminvereinbarung kann nach dem Gesagten kein Anfechtungswille geschlossen werden. Dies gilt umso mehr, als sich die Beschwerdeführerin nach dem Antwortschreiben der Beschwerdegegnerin vom 14. Januar 2016 bezüglich möglicher Termine (vgl. Urk. 3/2) knapp einen Monat Zeit liess, um dann am 12. Februar 2016 - bereits nach Ablauf der Rechtsmittelfrist - den Anruf für eine Terminvereinbarung zu tätigen. Wie die Beschwerdegegnerin richtig ausführte, gab die pauschale Terminanfrage per E-Mail für sie keinen Anlass für weitere Rückfragen. So wird denn auch nicht jede vom angestrebten Wunschergebnis abweichende Leistungszusprache von den Betroffenen schliesslich auch angefochten. Eine gewisse „Hürde“ beziehungsweise ein gewisses Tätigwerden des Einsprechers soll für eine rechtsgenügliche Einsprache vorausgesetzt werden können, auch wenn an eine solche keine hohen Anforderungen zu stellen sind. Jedoch gilt immerhin das Rügeprinzip, was ein Aktivwerden seitens des Einsprechers in Form eines überprüfbaren Anfechtungswillens voraussetzt. Der Beschwerdeführerin wäre es durchaus möglich gewesen, analog ihrem Schreiben vom 18. März 2016 (vgl. Urk. 3/5) gegenüber der Beschwerdegegnerin zum Ausdruck zu bringen, mit der Verfügung vom 8. Januar 2016 nicht einverstanden zu sein beziehungsweise diese nicht akzeptieren zu wollen. Die Beschwerdeführerin äusserte im E-Mail-Schreiben vom 12. Januar 2016 jedoch keinen klar ersichtlichen Willen, den Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht akzeptieren zu wollen. Somit ist diese E-Mail mangels Vorliegens eines hinreichenden Einsprachewillens nicht als Einsprache im Sinne von Art. 52 ATSG zu qualifizieren.

3.4    Zusammenfassend ist kein fristgerecht geäusserter rechtsgenüglicher Einsprachewille ersichtlich. Ein solcher ist weder mündlich noch schriftlich belegt. Der Nichteintretensentscheid der Beschwerdegegnerin vom 22. Februar 2016 (Urk. 2) ist nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Y.___

- Kolping Krankenkasse AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchüpbach