KV.2016.00030

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 12. Juni 2017

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Nathalie Tuor

schadenanwaelte.ch AG

Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich

gegen

Visana AG

Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Die Krankenversicherung Visana hielt mit Verfügung am 19. August 2015 gegenüber X.___, geboren 1961, fest, sie werde seine obligatorische Krankenpflegeversicherung infolge fehlenden Wohnsitzes in der Schweiz per 31. Mai 2015 beenden und ab dem 1. Juni 2015 keine Leistungen mehr vergüten (Urk. 3/6 = Urk. 10/49-50, vgl. Urk. 10/12). Dagegen erhob der Versicherte am 16. September und 1. Oktober 2015 Einsprache (Urk. 10/18-19 = Urk. 3/7, Urk. 10/51-58 = Urk. 3/8).

    Die Visana wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 18. April 2016 ab (Urk. 7/439-457 = 10/439-457 = Urk. 2) und forderte Leistungen gemäss Abrechnung vom 25. Februar 2016 in der Höhe von Fr. 41‘051.05 zurück (S. 24 Ziff. 4).

    Mit Verfügung vom 15. Januar 2016 hatte die Visana der Einsprache rückwirkend die aufschiebende Wirkung entzogen. Die dagegen vom Versicherten beim hiesigen Gericht erhobene Beschwerde wurde mit Verfügung vom 22. April 2016 als gegenstandslos geworden abgeschrieben, da mit dem Einspracheentscheid in der Hauptsache entschieden und einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzogen worden war (Verfahren Nr. KV.2016.0005).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 18. April 2016 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 22. April 2016 Beschwerde und beantragte (Urk. 1 S. 2), dieser sei aufzuheben (Ziff. 1), es sei die Nichtigkeit der Verfügung vom 19. August 2015 und aller nachfolgenden festzustellen (Ziff. 2), eventuell sei sie aufzuheben (Ziff. 3), und seine obligatorische Krankenversicherung sei weiterzuführen (Ziff. 4). Mit Eingabe vom 19. Mai 2016 (Urk. 8) ergänzte er die Beschwerde.

    Mit Beschluss vom 30. Mai 2016 wies das Gericht das Gesuch des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin sei im Sinne einer vorsorglichen Massnahme zu verpflichten, Leistungen aus der obligatorischen Krankenversicherung zu erbringen, ab (Urk. 11).

    Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 15. Juli 2016 (Urk. 15) die Abweisung der Beschwerde.

    Mit Replik vom 14. November 2016 (Urk. 22) und Duplik vom 28. März 2017 (Urk. 28) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest, was ihnen gegenseitig zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 25, Urk. 30).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme für Krankenpflege versichern.

    Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen (Art. 3 Abs. 2 KVG).

1.2    Der Bundesrat kann die Versicherungspflicht unter anderem auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz, die im Ausland von einem Arbeitgeber mit Sitz in der Schweiz beschäftigt werden, ausdehnen (Art. 3 Abs. 3 lit. b KVG).

    Gemäss Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) bleiben Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die ins Ausland entsandt werden, in der Schweiz versicherungspflichtig, wenn sie unmittelbar vor der Entsendung in der Schweiz versicherungspflichtig waren (lit. a) und für einen Arbeitgeber oder eine Arbeitgeberin mit Wohnsitz oder Sitz in der Schweiz tätig sind (lit. b).

1.3    Gemäss Art. 5 Abs. 3 KVG endet die Versicherung, wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht.

2.

2.1    In der Verfügung vom 19. August 2015 (Urk. 10/12) führte die Beschwerdegegnerin aus, das Sozialamt der Stadt Zürich habe ihr mitgeteilt, dass der Beschwerdeführer unbekannten Aufenthaltes sei. Auf telefonische Anfrage hin habe sie die Auskunft erhalten, der Beschwerdeführer habe sein Domizil an der A.___strasse im April 2015 aufgegeben und sei unbekannten Aufenthalts. Auf den letzten ihr eingereichten Rückforderungsbelegen sei eine auf den Beschwerdeführer lautende Adresse in New York und eine in 8036 Zürich (Postfach Z.___) angegeben gewesen. Die Prämien seien seit März 2015 nicht mehr bezahlt worden, zwei Zahlungsbefehle hätten vom Betreibungsamt nicht zugestellt werden können, bei einem weiteren Zahlungsbefehl habe sich der Beschwerdeführer vertreten lassen, und die in New York bezogenen Leistungen seien mit einem Check einer amerikanischen Bank mit dem Beschwerdeführer als Kontoinhaber vorab beglichen worden.

    Im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) ging die Beschwerdegegnerin zur Hauptsache davon aus, dass der Beschwerdeführer ab Juni 2015 keinen Wohnsitz mehr in der Schweiz gehabt habe; aus diesem Grund vermöge auch eine allfällige Entsendung ab 1. Oktober 2015 - deren Echtheit angesichts des Umstands, dass der Beschwerdeführer von seiner eigenen, auf diesen Zeitpunkt gegründete Firma entsandt worden sei, fraglich sei - keine fortgesetzte Versicherungspflicht zu begründen.

2.2    Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), er habe zur fraglichen Zeit in der Schweiz Wohnsitz gehabt und sei ab 1. Oktober 2015 als entsandter Arbeitnehmer weiter versichert gewesen. Die kantonale Gesundheitsdirektion habe festgestellt, dass er gemäss KVG krankenversicherungspflichtig sei (vgl. Urk. 10/260 = Urk. 3/13). Sein Entsandten-Status sei von der zuständigen Ausgleichskasse bestätigt (vgl. Urk. 3/10).

2.3    Strittig und zu prüfen ist somit, ob der Beschwerdeführer ab Juni 2015 weiterhin der Versicherungspflicht gemäss Art. 3 KVG unterstand und allenfalls, ob er ab Oktober 2015 als entsandter Arbeitnehmer weiter versichert war.

3.

3.1    Der Wohnsitz einer Person befindet sich an dem Ort, an welchem sie sich mit der Absicht des dauernden Verbleibens aufhält (Art. 23 Abs. 1 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs, ZGB). Er setzt demnach objektiv den physischen Aufenthalt und subjektiv die Absicht des dauernden Verbleibens voraus, die soweit von Bedeutung ist, als sie nach aussen erkennbar ist; massgebend ist somit der Ort, wo sich der Mittelpunkt der Lebensbeziehungen befindet (BGE 127 V 233 E. 1, 125 V 76 E. 2a, 125 III 100 E. 3). Der Lebensmittelpunkt befindet sich im Normalfall am Wohnort, mithin wo man schläft, die Freizeit verbringt und wo sich die persönlichen Effekten befinden, wo man üblicherweise einen Telefonanschluss und eine Postadresse hat (Urteil des Bundesgerichts K 34/04 vom 2. August 2005 E. 3). Nicht massgeblich, sondern nur Indizien für die Beurteilung der Wohnsitzfrage sind die Anmeldung und Hinterlegung der Schriften, die Ausübung der politischen Rechte, die Bezahlung der Steuern, fremdenpolizeiliche Bewilligungen sowie die Gründe, die zur Wahl eines bestimmten Wohnsitzes veranlassen (BGE 129 V 77 E. 5.2, 127 V 237 E. 2c, 125 III 100 E. 3, 125 V 76 E. 2a).

3.2    Der Beschwerdeführer zog am 10. April 1992 von Zürich in die USA und von dort am 1. Dezember 2000 wieder nach Zürich, wo er an der A.___strasse gemeldet war (Urk. 10/254).

    Per 30. April 2015 wurde ihm die Wohnung an der A.___strasse gekündigt (Urk. 10/43 = Urk. 9/3). Beim Personenmeldeamt der Stadt Zürich ging eine Auszugsanzeige per 30. April 2015 ein (vgl. Urk. 10/10, Urk. 10/342 = Urk. 10/167).

    Ab diesem Zeitpunkt sind die Lebensumstände des Beschwerdeführers nur noch spärlich dokumentiert. Von ihm selber stammen Unterlagen, wonach er vom 5. bis 10. Mai 2015 im Hotel B.___ - nebst einer Mahlzeit am 8. Mai 2015 - für zwei Personen die City Tax bezahlt, und vom 18. bis 20. Juni 2015 im Hotel C.___ ein Zimmer gemietet habe (Urk. 10/40-41 = Urk. 9/10).

3.3    Ein am 24. April 2015 auf Begehren der Beschwerdegegnerin ausgestellter Zahlungsbefehl wurde am 26. Mai 2015 von einer anderen Person entgegengenommen (Urk. 10/5).

    Am 15. Juli 2015 teilte das D.___ der Beschwerdegegnerin mit, der Beschwerdeführer beziehe keine wirtschaftliche Sozialhilfe mehr, er werde die Prämien der obligatorischen Grundversicherung ab 1. April 2015 wieder selber bezahlen; als Adresse wurde „Aufenthalt unbekannt“ angegeben (Urk. 10/3).

    Ein am 15. Juli 2015 ausgestellter Zahlungsbefehl konnte nicht zugestellt werden. Als Grund wurde angegeben: „Der Schuldner ist fortgezogen - die Adresse ist uns nicht bekannt“ (Urk. 10/335 = Urk. 10/180 = Urk. 10/166).

    Das Amt für Zusatzleistungen der Stadt Zürich hatte mit Verfügung vom 24. Juni 2014 die Zusatzleistungen eingestellt, wogegen der Beschwerdeführer Einsprache erheben liess. Im Einspracheentscheid vom 3. November 2015 (Urk. 10/268-269) wurde an der Einstellung festgehalten und unter anderem ausgeführt, was folgt (S. 1):

Im Rahmen der (…) Abklärungen des Amtes für Zusatzleistungen ergaben sich neue Erkenntnisse, aufgrund derer davon ausgegangen werden muss, dass der Einsprecher seinen Lebensmittelpunkt und damit auch seinen Wohnsitz nicht mehr in der Schweiz hat. Weiter muss davon ausgegangen werden, dass der Einsprecher im Ausland einer Erwerbstätigkeit nachgeht und einen Verdienst erzielt. (…) Es bestehen auch Hinweise auf eine amerikanische Greencard. Damit sind die Voraussetzungen für den Bezug von Zusatzleistungen nicht erfüllt.

    Ferner wurde ausgeführt, über die Rückforderung von wegen strafrechtlich relevanter Verletzung von Melde- und Mitwirkungspflichten zu Unrecht ausgerichteter Leistungen werde separat verfügt (S. 1 unten).

    Der Einspracheentscheid wurde nicht angefochten; er ist rechtskräftig (vgl. S. 1 oben).

    Der Beschwerdeführer verfügt tatsächlich über eine Greencard; laut deren Vorderseite ist sie bis am 25. September 2025 gültig und der Beschwerdeführer gilt als „Resident“ seit dem 25. September 2015 (Urk. 10/352).

    Das Personenmeldeamt registrierte den per 1. Oktober 2015 gemeldeten Wegzug des Beschwerdeführers in die USA (Urk. 10/221, Urk. 10/254).

3.4    Gut dokumentiert sind die Auslagen, die der Beschwerdeführer für ärztliche Konsultationen / Behandlungen und den Bezug von Medikamenten tätigte und deren Vergütung er der Beschwerdegegnerin beantragte.

    Es ist - da anderes weder geltend gemacht worden noch vernünftigerweise anzunehmen ist - davon auszugehen, dass die Konsultationen korrekt fakturiert wurden, mithin der Beschwerdeführer an den genannten Daten an den betreffenden Orten persönlich anwesend war. Die Medikamentenbezüge in den USA wurden mittels gleichentags ausgestellten und von ihm persönlich unterzeichneten Checks beglichen.

    Sämtliche Daten bis Ende September 2015 beziehen sich, mit einer Ausnahme, auf die USA und sie folgen so dicht aufeinander, dass sie auf eine grundsätzlich durchgehende Präsenz des Beschwerdeführers in den USA schliessen lassen, woran auch allfällige gelegentliche Hin- und Rückflüge in die und aus der Schweiz nichts zu ändern vermöchten.

    Bis Ende September 2015 ist genau ein Tag medizinisch motivierter Präsenz in der Schweiz dokumentiert. Im Oktober hingegen, also nachdem der Beschwerdeführer seinen Aufenthalt offiziell in die USA verlegt hatte, sind es in einem einzigen Monat drei Tage. Dies verdeutlicht, dass sich der Lebensmittelpunkt des Beschwerdeführers schon in der fraglichen Zeit bis Ende September 2015 eindeutig nicht in der Schweiz, sondern in den USA befand. Dementsprechend (vgl. vorstehend E. 3.1) hatte er keinen Wohnsitz in der Schweiz.

3.5    Der vom Beschwerdeführer angeführte Entscheid der kantonalen Gesundheitsdirektion vom 16. Dezember 2015 (Urk. 10/259-260 = Urk. 3/13) führt zu keinen anderen Ergebnis, sondern lässt ersehen, zu welchen Mitteln der Beschwerdeführer zur Durchsetzung seiner Interessen zu greifen bereit ist.

    Die genannte Behörde entscheidet gemäss § 5 des kantonalen Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG, LS 832.01) über Ausnahmen und Befreiungen von der Versicherungspflicht. Sie erlässt nicht aus eigenem Antrieb Feststellungsverfügungen, sondern beurteilt entsprechende Gesuche (§ 7 Abs. 1 der Verordnung zum EG KVG, LS 832.1) von versicherungsunwilligen Personen.

    Der genannte Entscheid ist als „Verfügung (Abweisung)“ bezeichnet. Mithin wurde damit ein entsprechendes Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht abgewiesen, das vom Beschwerdeführer eingereicht worden war. Wäre das Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht gemäss KVG ernst gemeint gewesen, hätte der Beschwerdeführer also postuliert, er sei nicht versicherungspflichtig, und hätte so gegenüber der Gesundheitsdirektion einen dem gegenüber der Beschwerdegegnerin vertretenen diametral entgegengesetzten Standpunkt eingenommen, mithin im einen Verfahren das Gegenteil dessen angestrebt, was er im anderen Verfahren verfolgte. Ein derart widersprüchliches Verhalten des Beschwerdeführers ist nicht anzunehmen. Damit bleibt nur die Erklärung, dass er das Befreiungsgesuch aus taktischen Gründen gestellt und auf eine Antwort spekuliert hat, wie sie ihm dann auch erteilt wurde. Das erklärt auch, warum im fraglichen Entscheid kein Wort zur bereits hängigen Streitsache mit dem Krankenversicherer zu finden ist; der Beschwerdeführer wird sie aus den gleichen taktischen Gründen der Behörde gegenüber gar nicht erwähnt haben.

    Aus diesen Gründen ergibt sich aus dem Entscheid der Gesundheitsdirektion kein Erkenntnisgewinn, von der vom Beschwerdeführer geltend gemachten Bindungswirkung und der angeblichen Zuständigkeitsproblematik ganz zu schweigen.

3.6    Es bleibt zusammenfassend festzuhalten, dass der Beschwerdeführer ab dem Zeitpunkt der Wohnungsaufgabe (1. April 2015) offiziell unbekannten Aufenthalts und für alle Behörden unauffindbar war, und sich dergestalt auch seinen finanziellen Verpflichtungen gegenüber der Beschwerdegegnerin entziehen konnte. Zur gleichen Zeit generierte er erhebliche Gesundheitskosten, dies praktisch ausnahmslos in den USA, worauf er (mit Blick auf deren Erstattung durch die Beschwerdegegnerin) aber behauptete, er habe in ebendieser Zeit in der Schweiz Wohnsitz gehabt. Dies muss als einigermassen dreist bezeichnet werden und ist einer gerichtlichen Bestätigung nicht zugänglich.

    Es hat somit mit der Feststellung sein Bewenden, dass der Beschwerdeführer ab 1. April 2015 keinen Wohnsitz in der Schweiz mehr gehabt hat.

4.

4.1    Am 19. August 2015 erging die Verfügung, mit welcher die Beschwerdegegnerin die Versicherungsfähigkeit des Beschwerdeführers mangels Wohnsitzes in der Schweiz verneinte (Urk. 10/49-50).

    Mit Tagebucheintrag vom 1. September 2015 wurde die E.___ (F.___) ins Handelsregister eingetragen, mit dem Beschwerdeführer als einzigem Gesellschafter und als Vorsitzendem der Geschäftsführung sowie G.___ als Geschäftsführer (Urk. 16/535 = Urk. 16/492 = Urk. 9/11).

    Am 15. September 2015 schloss G.___ in Vertretung der Arbeitgeberin F.___ mit dem Beschwerdeführer - und Vorsitzenden der Geschäftsführung der F.___ - als Arbeitnehmer einen Arbeitsvertrag (Urk. 10/37-39 = Urk. 9/12). Gemäss Vertrag sei der Beschwerdeführer ab 15. Juni 2015 (Ziff. 1.1) als „Assistent des Geschäftsführers“ (2.1) tätig. Der Arbeitsort befinde sich bis 30. September 2015 in O.___ ZG (Ziff. 3.1) und ab dem 1. Oktober 2015 werde der Beschwerdeführer zu einer näher bezeichneten Partnerunternehmung in New York entsandt (Ziff. 3.2). Die Arbeitszeit betrage 12 Wochenstunden (Ziff. 4.1), der Lohn Fr. 1‘050.-- pro Monat x 12 (Ziff. 6.1).

    Am 1. Oktober 2015 wurde bei der zuständigen Ausgleichskasse eine Entsendungsbescheinigung beantragt (Urk. 10/32-33) und am 29. Oktober 2015 stellte die Ausgleichskasse das gewünschte Certificate aus (Urk. 10/201-202 = Urk. 3/10).

4.2    Aus der Entsendungsbestätigung der Ausgleichskasse kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten. Wie sowohl das zuständige Bundesamt als auch die betreffende Ausgleichskasse erläutert haben (Urk. 10/337 = Urk. 10/279, Urk. 7/461-462 = 10/431-432), hat diese keine der hier interessierenden Aspekte des Sachverhalts geprüft. Ihr Fokus liegt auf der Abrechnung der Sozialversicherungsbeiträge. Werden diese bezahlt, so ist die Angelegenheit aus ihrer Sicht erledigt, dies unbeschadet der allfälligen Realitätsnähe oder -ferne der zugrundeliegenden Verträge.

4.3    Der Arbeitsvertrag wurde von den gleichen zwei Personen abgeschlossen, die zwei Wochen zuvor eine GmbH ins Handelsregister hatten eintragen lassen, der eine als alleiniger Gesellschafter, der andere als Geschäftsführer. Mithin soll der Beschwerdeführer von seiner eigenen, am 1. September 2015 entstandenen Gesellschaft angestellt worden sein, und zwar schon seit dem 15. Juni 2015, um zwei Wochen später in die USA „entsandt“ zu werden, dies alles mit einem ans Symbolische grenzenden Stundenpensum und entsprechenden Lohn.

    Als - warum auch immer erfolgte - eindeutige Fiktion ist die Bestimmung zu taxieren, der Arbeitsort befinde sich bis Ende September 2015 in der Schweiz, nachdem aufgrund der beanspruchten medizinischen Leistungen erwiesen ist, dass sich der Beschwerdeführer in ebendieser Zeit praktisch ausschliesslich in den USA aufgehalten hat (vorstehend E. 3.5).

    Eine empfindliche Differenz zwischen dem mit dem Vertrag erweckten Anschein und der überwiegend wahrscheinlichen Wirklichkeit zeigt sich auch daran, dass der Beschwerdeführer noch im Kostengutsprachegesuch des H.___ vom 13. Oktober 2015 (als der Beschwerdeführer schon seit rund vier Monaten von seiner eigenen GmbH angestellt gewesen sein sollte) als „nicht erwerbstätig“ bezeichnet wurde (Urk. 10/157).

    Zusammengefasst sind grösste Zweifel am Realitätsgehalt des behaupteten Arbeitsverhältnisses und der angeblichen Entsendung angebracht.

4.4    Nachdem das Wohnsitzerfordernis bereits ab 1. April 2015 nicht mehr erfüllt war (vorstehend E. 3.6), muss über die Authentizität von Anstellung und allfälliger Entsendung jedoch nicht abschliessend entschieden werden.

    Die Entsendung bewirkt nur dann ein Fortdauern der Versicherungspflicht, wenn die betreffende Person unter anderem „unmittelbar vor der Entsendung“ in der Schweiz versicherungspflichtig war (vorstehend E. 1.2). Das war der Beschwerdeführer im Zeitpunkt der allfälligen Entsendung (1. Oktober 2016) eindeutig nicht, da er schon ab 1. April 2015 das Wohnsitzerfordernis nicht mehr erfüllte (vorstehend E. 3.6), und überdies seit dem 25. September 2015 als „Resident“ mit Greencard zugelassen war (vorstehend E. 3.2). Für die anderslautende Feststellung im Entscheid der Gesundheitsdirektion (die Voraussetzung sei erfüllt) fehlt jegliche Begründung und jeder Hinweis darauf, dass die Frage anders als im vorliegenden Entscheid - überhaupt inhaltlich und in Kenntnis der Akten geprüft worden wäre.

4.5    Somit hat es mit der Feststellung sein Bewenden, dass der Beschwerdeführer seit dem 1. April 2015 mangels schweizerischen Wohnsitzes nicht mehr nach KVG versicherungspflichtig und -fähig war.

    Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Nathalie Tuor

- Visana AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher