in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Wehrlin

Weissberg Advokatur Notariat

Plänkestrasse 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne

gegen

Assura-Basis SA

Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Assura

Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1967, leidet seit einem Unfall vom 27. Juni 1994, für welchen der zuständige Unfallversicherer, die Suva, Leistungen erbrachte und weiter erbringt, an einer Tetraplegie sub C 4/8 (komplett unter Th2; Urk. 8/17/2, Urk. 1 S. 2). Er ist auf die Pflege der Spitex angewiesen (vgl. Urk. 8/10).

    Mit Schreiben vom 26. November 2014 teilte die Suva dem Versicherten mit, sie habe den Planungsbericht über die Hilfe und Pflege der Spitex erhalten. Die durch die Spitex erbrachten Leistungen seien durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt, weshalb kein Pflegekostenbeitrag ausgerichtet werden könne. Weiter seien die Voraussetzungen für eine Erhöhung der Hilflosenentschädigung von leicht auf mittelschwer nicht gegeben (Urk. 8/2).

    Die Assura-Basis SA kam für die Kosten der durch die Spitex der Y.___ erbrachten Pflege der Monate Februar und März 2015 auf (vgl. Urk. 8/4-5). Mit Schreiben vom 10. Juni 2015 ersuchte sie die Suva um Kostenübernahme dieser beiden Rechnungen und weiterer Pflegeleistungen (Urk. 8/5). Dies lehnte die Suva vorerst ab (vgl. Urk. 8/6, 8/8). Die Krankenkasse hielt an ihrer Ansicht fest, wonach die Suva für die ausgewiesene Behandlungspflege und die Abklärung und Beratung aufzukommen habe (Schreiben vom 11. September 2015, Urk. 8/9 S. 2). Mit Verfügung vom 17. Dezember 2015 legte die Suva ihre Beiträge an die Pflege des Versicherten fest, welche sie mit Fr. 1'329.- pro Monat bemass und welche sie erstmals ab dem 21. November 2013 zusprach (Fr. 1'826.- für die Zeit vom 17. Juni bis 22. Oktober 2015; vgl. Urk. 3 = 8/16, Urk. 8/13). Sodann sprach sie ihm ab dem 21. November 2013 eine Hilflosenentschädigung für eine Hilflosigkeit mittelschweren Grades zu. Es kam zu einer Nachzahlung von Fr. 50'385.- an den Versicherten (Urk. 8/17 Beilage 2).

    Der Versicherte liess daraufhin die Krankenkasse ersuchen, rückwirkend für die letzten fünf Jahre die Differenz zwischen den Rechnungen der Spitex und dem von der Suva an die Hauspflege erbrachten Betrag zu vergüten (Urk. 8/17 S. 3; vgl. auch Urk. 8/19). Dies lehnte die Krankenkasse wiederholt (vgl. die Schreiben vom 18. Februar 2015, Urk. 8/18, und vom 21. September 2016, Urk. 8/22) und letztlich mit Verfügung vom 21. November 2016 (Urk. 8/24) und Einspracheentscheid vom 20. Februar 2017 (Urk. 2) ab.

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 20. Februar 2017 richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom 23. März 2017 mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Assura-Basis SA sei zu verpflichten, die Kosten für seine Grundpflege (Spitex) rückwirkend bis fünf Jahre vor der Leistungsanmeldung sowie künftig zu vergüten (Urk. 1 S. 2).

    In der Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2017 schloss die Assura auf Abweisung (Urk. 7).

    Der Beschwerdeführer liess am 6. Juli 2017 erklären, auf eine Replik zu verzichten, wovon der Beschwerdegegnerin am 11. Juli 2017 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 11 und 12). Am 21. Juli 2017 orientierte die Assura das Sozialversicherungsgericht über die per 1. April 2017 erfolgte Anpassung der von der Suva erbrachten Pflegeleistungen (vgl. Urk. 14). Darüber wurde der Beschwerdeführer in Kenntnis gesetzt (vgl. Urk. 15).

    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Nach Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei einem Unfall nach Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Sie übernimmt die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 KVG).

1.2    Nach Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen oder im Pflegeheim erbracht werden. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhörung der zuständigen Kommission unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und 25a Abs. 1 und 2 des Gesetzes (Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).

1.3    Nach Art. 7 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) gelten als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) erbracht werden (Abs. 1 lit. b).

    Leistungen im Sinne von Absatz 1 beinhalten unter anderem Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c).

    Massnahmen der Grundpflege umfassen unter anderem die allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV).

2.

2.1    

2.1.1    Gemäss Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf - näher umschriebene - zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Gemäss Art. 10 Abs. 3 UVG kann der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben.

2.1.2    Nach Art. 21 UVG gewährt der Unfallversicherer den Leistungsbezügern nach der Festsetzung der Rente die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (Art. 10-13) unter anderem dann, wenn sie zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedürfen (lit. c) oder wenn sie erwerbsunfähig sind und ihr Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. d).

    Nach Art. 18 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; in der 1994 in Kraft gestandenen und vorliegend für den Unfall vom 27. Juni 1994 massgeblichen Fassung; vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b) richtet der Versicherer Beiträge an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege aus, sofern diese von einer gemäss KVG zugelassenen Person durchgeführt wird. Ausnahmsweise können auch Beiträge an eine Hauspflege durch eine nicht zugelassene Person gewährt werden (Abs. 2).

2.1.3    Der Begriff der Hauspflege umfasst zunächst die - weder ambulant noch in einem Spital, sondern eben zu Hause applizierten - Heilanwendungen mit therapeutischer Zielrichtung, die von einem Arzt vollzogen oder angeordnet werden. Hauspflege ist aber auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustandes doch unerlässlich ist. Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG zu, welche lebensnotwendige organische Funktionen ermöglichen, unterstützen, sichern oder gleichsam ersetzen. Eine dritte Form von Hauspflege ist die nichtmedizinische Pflege, sei es am Betroffenen selber in Form von Hilfeleistungen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfestellungen in seiner Umgebung durch Führung des Haushaltes oder Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten (BGE 116 V 47 E. 5a).

2.1.4    Im Bereich der Unfallversicherung hat der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherer für Hauspflege in Art. 18 UVV ausdrücklich geregelt. Diese Bestimmung verpflichtet zu Beiträgen „an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege" (Abs. 1). Daraus ist zu schliessen, dass die Leistungspflicht auf Heilbehandlung und medizinische Pflege beschränkt sein soll. Denn von ärztlicher Anordnung kann sinnvollerweise nur bei Vorkehren medizinischen Charakters gesprochen werden; nichtmedizinische Betreuung bedarf ihrer Natur nach keiner ärztlichen Anordnung. Jedoch ist das Erfordernis der ärztlichen Anordnung nicht in einem streng formellen Sinne zu verstehen. Es genügt vielmehr, dass die fraglichen medizinischen Vorkehren, die zu Hause durchgeführt werden, medizinisch indiziert sind (BGE 116 V 48 E. 5c).

2.2    Gemäss Art. 26 Abs. 1 UVG (in der bis 31. Dezember 2002 in Kraft gestandenen und vorliegend anwendbaren Fassung) hat die versicherte Person, wenn sie wegen der Invalidität für die alltäglichen Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf, Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung. Der Anspruch besteht nicht, solange sich die versicherte Person in einer Heilanstalt aufhält und hiefür Leistungen der Sozialversicherung beanspruchen kann (Abs. 2). Nach Art. 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 UVG (Fassung gültig bis 31. Dezember 2002) wird die Hilflosenentschädigung nach dem Grad der Hilflosigkeit bemessen. Ihr Monatsbetrag beläuft sich auf mindestens den doppelten und höchstens den sechsfachen Höchstbetrag des versicherten Tagesverdienstes.

2.3    Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts besteht neben der Hilflosenentschädigung durchaus Raum für eine zusätzliche Vergütung im Rahmen von Art. 18 Abs. 1 UVV (BGE 116 V 49 E. 6c).

    Die Frage, ob akzessorische Grundpflege nach Art. 18 Abs. 1 UVV zu entschädigen oder bereits durch die Hilflosenentschädigung abgedeckt ist, ist nach der Rechtsprechung nicht generell zu beantworten. Vielmehr muss in jedem einzelnen Fall mit Blick auf die konkret zur Diskussion stehende pflegerische Handlung geprüft werden, ob es sich um eine entschädigungswürdige medizinische Pflegeleistung oder um eine nichtmedizinische Betreuung handelt, für welche kein Leistungsanspruch besteht (Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 7.2).

3.

3.1    Gemäss Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) wird die Heilbehandlung, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, ausschliesslich von einer einzigen Sozialversicherung übernommen, wobei die Heilbehandlung im gesetzlichen Umfang und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung (lit. a), der Unfallversicherung (lit. b), der Invalidenversicherung (lit. c) und der Krankenversicherung (lit. d) geht.

    Treffen in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung nach UVG zusammen, gehen die Leistungen der Unfallversicherung vor (Art. 110 KVV).

3.2    Der Unfallversicherer hat in der spitalexternen Krankenpflege gemäss Art. 18 UVV wohl für die Behandlungspflege, im Gegensatz zur Krankenversicherung aber nicht auch für die allgemeine (nicht medizinisch indizierte) Grundpflege aufzukommen (Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 567 Rz 521; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.2). Da die Prioritätenordnung von Art. 64 Abs. 2 ATSG und Art. 110 KVV nur in Bezug auf Leistungen gleicher Art gilt, und Grund- und Behandlungspflege sich nicht als Leistungen gleicher Art qualifizieren lassen, hat der Krankenversicherer zusätzlich zur durch die Unfallversicherung erbrachten (Behandlungs)-Pflege für die Grundpflege aufzukommen (Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 567 Rz 521; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.4.4). Bei pflegebedürftigen UVG-Langzeitpatienten hat die Krankenversicherung somit gestützt auf Art. 1a Abs. 2 KVG komplementär die Kosten für die Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zu übernehmen (Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 567 Rz 521).

4.

4.1    Nach Art. 69 Abs. 1 ATSG darf das Zusammentreffen von Leistungen verschiedener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der berechtigten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des schädigenden Ereignisses gewährt werden.

    Gemäss Art. 122 Abs. 1 KVV liegt eine Überentschädigung bei Sachleistungen in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden namentlich die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten (lit. a) respektive die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten (lit. b) übersteigen.

    Nach Art. 74 Abs. 2 lit. d ATSG handelt es sich bei Leistungen für Hilflosigkeit, Assistenzbeitrag und Vergütungen für Pflegekosten sowie bei Leistungen für andere aus der Hilflosigkeit erwachsende Kosten um Leistungen gleicher Art. 

4.2    Bei den Hilflosenentschädigungen der Unfallversicherung und den Pflegeleistungen der Krankenversicherung handelt es sich nicht um Leistungen gleicher Art, weshalb die Prioritätenordnung nach Art. 64 Abs. 1 ATSG nicht zur Anwendung gelangt (Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011 E. 4.4.4; Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 522 Rz 380).

    Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind die Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV und die mit der Hilflosenentschädigung abgegoltene ständige und besonders aufwändige Pflege jedoch weitgehend gleichartig im Sinne von Art. 69 Abs. 1 Satz 2 ATSG (BGE 125 V 305 E. 5b; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 E. 2). Dies gilt in dem Umfang, in welchem die Leistungen der Grundpflege dazu dienen, die Kosten für die durch die Hilflosigkeit nötig gewordenen Massnahmen zu vergüten (BGE 127 V 94 E. 3d). Das Zusammentreffen von Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Grundpflege) und Hilflosenentschädigung kann somit eine Überentschädigung bewirken (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zürich 2018, Art. 25a Rz 47, S. 208; vgl. auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2016.00054 vom 30. Juni 2017 E. 4).

5.

5.1    Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 21. November 2016 (Urk. 8/24) und im angefochtenen Einspracheentscheid vom 20. Februar 2017 (Urk. 2 S. 6) davon aus, die Voraussetzungen für subsidiäre Leistungen zur Unfallversicherung seien nicht erfüllt. Die Suva übernehme auch Massnahmen, die im Bereich des KVG als Grundpflege abgerechnet würden, die aber im unfallmedizinischen Sinne als medizinische Pflege gälten. Aus diesem Grund sei ein Teil der von der Spitex unter Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV abgerechneten Kosten als Bestandteil der Pflegeleistungen nach Art. 18 UVV zu betrachten, weshalb diese mit dem monatlichen Betrag von Fr. 1'329.- abzudecken seien (Urk. 8/24 S. 2). Die Patientenbeteiligung oder weitere geltend gemachte Hilfsmittel fielen nicht in den Leistungskatalog der Krankenversicherung und gingen zu Lasten des Versicherten (Urk. 8/24 S. 2). Inwiefern effektiv ungedeckte Kosten für Pflegeleistungen vorlägen, werde nicht genau aufgezeigt (Urk. 2 S. 4). Leistungen für sogenannte Dritthilfemassnahmen, die der Versicherte nicht mehr selber ausführen könne, seien kongruent zur Hilflosenentschädigung. Mit dem monatlichen Pflegebeitrag der Suva und der Hilflosenentschädigung seien die von der Spitex verrechnete Grund- und Behandlungspflege von durchschnittlich monatlich Fr. 1'500.- gedeckt. Eine zusätzliche Zahlung der Krankenkasse sei nicht gerechtfertigt (Urk. 8/24 S. 3, 2 S. 6). Daran hielt sie auch in der Beschwerdeantwort fest (Urk. 7).

5.2    Der Beschwerdeführer demgegenüber lässt geltend machen, die Suva erbringe ihm seit dem 21. November 2013 einen monatlichen Betrag von Fr. 1'329.- für die Behandlungspflege im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVV. Zusätzlich erhalte er eine Entschädigung für eine Hilflosigkeit mittleren Grades (zuvor für eine Hilflosigkeit leichten Grades). Ihm entstünden hohe ungedeckte Kosten für Grundpflegeleistungen. Da die Kosten von der Unfallversicherung nicht übernommen würden, müsse die Krankenkasse diese im Rahmen ihrer subsidiären Leistungspflicht vergüten (Urk. 1 S. 5). Die Hilflosenentschädigung der Unfallversicherung und die Pflegeleistungen der Krankenkasse könnten gemäss der Rechtsprechung kumuliert werden. Beim Beschwerdeführer stelle sich zudem die Frage einer Überentschädigung nicht, weil er die Hilflosenentschädigung einsetzen müsse um die erheblichen Leistungen der Angehörigen und weiterer Personen abzugelten (Urk. 1 S. 7).

6. 

6.1    Gemäss der in Rechtskraft erwachsenen Verfügung der Suva vom 17. Dezember 2015 stand dem Beschwerdeführer bis zum 20. November 2013 eine Entschädigung für eine leichte Hilflosigkeit und ab dem 21. November 2013 für eine mittelschwere Hilflosigkeit zu. Seit dem 21. November 2013 werden sodann gemäss der rechtskräftigen Verfügung vom 17. Dezember 2015 auch Pflegeleistungen nach Art. 18 UVV erbracht (Urk. 8/13, 8/16).

    Strittig und zu prüfen ist, ob der Versicherte neben diesen Leistungen und rückwirkend für die letzten fünf Jahre ab der Leistungsanmeldung vom 3. Februar 2016 (vgl. Urk. 8/17 S. 3; Art. 24 Abs. 1 ATSG; Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, Art. 24 Rz 30 f.), mithin grundsätzlich ab 1. Februar 2011, Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin für die durch die Spitex erbrachte Pflege hat.

6.2    

6.2.1    Was den Zeitraum vom 1. Februar 2011 bis zum 20. November 2013 betrifft, so steht dem Versicherten neben den möglichen Leistungen der Krankenversicherung die von der Unfallversicherung ausgerichtete Hilflosenentschädigung im Betrag von Fr. 692.- zu (vgl. Urk. 8/16).

    Für die Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und b KLV hat die Beschwerdegegnerin, da die Unfallversicherung gemäss der Verfügung vom 17. Dezember 2015 in diesem Zeitraum keine Leistungen übernimmt, grundsätzlich vollständig aufzukommen.

    Was die Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV betrifft, so hat der Beschwerdeführer grundsätzlich ebenfalls Anspruch auf deren vollständige Vergütung. Wegen der für den gleichen Zeitraum ausbezahlten Hilflosenentschädigung ist jedoch eine Überentschädigungsberechnung vorzunehmen; der Anspruch auf Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV ist bei Vorliegen einer Überentschädigung zu kürzen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 E. 2).

6.2.2    Die Rechnungen der Spitex für den Zeitraum ab 1. Februar 2011 bis 20. November 2013 liegen erst ab März 2012 und damit nur teilweise vor (Urk. 8/10).

    Welche Pflegeleistungen von der Spitex genau erbracht wurden, ist den ab März 2012 vorliegenden Rechnungen nicht zu entnehmen. Ebenso wenig lässt sich daraus entnehmen, ob die Zuordnung dieser Leistungen unter den Begriff Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV oder Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV korrekt erfolgt ist. Dies ist insofern von Bedeutung, als einzig bezüglich der Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV das Vorliegen einer Überentschädigung zu prüfen ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012 E. 4.1.2).

    Eine abschliessende Prüfung der bis zum 20. November 2013 zu erbringenden Leistungen kann aufgrund der fehlenden Rechnungen nicht erfolgen.

6.3    

6.3.1    Für die Zeit ab dem 21. November 2013 richtete die Suva zusätzlich zur Hilflosenentschädigung einen Beitrag nach Art. 18 Abs. 1 UVV aus. Dabei erbrachte sie unter dem Titel des Art. 18 Abs. 1 UVV Leistungen sowohl nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV als auch nach lit. c. Unter «Behandlungspflege» führte die Suva das therapeutisch verordnete Hauteinreiben inklusive das Einmassieren, die Blasenspülung und die manuelle Ampullenausräumung auf. Der Aufwand für die Dekubitusprophylaxe veranschlagte sie als Massnahme der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV mit 10 Minuten pro Tag (vgl. Urk. 8/16 Anhang). Auch medizinisch indizierte Grundpflege kann unter dem Titel von Art. 18 Abs. 1 UVV übernommen werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1037/2012 vom 12. Juli 2013 E. 5.2.2 und E. 7.2).

6.3.2    Für die Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV stehen dem Versicherten neben den Leistungen der Unfallversicherung keine zusätzlichen Leistungen des Krankenversicherers zu (vgl. Art. 110 KVV; Eugster, Krankenversicherung, a.a.O., S. 567 Rz 521).

    Was die Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV betrifft, so besteht eine komplementäre Leistungspflicht der Krankenkasse. Soweit somit von der Suva Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV übernommen werden, besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Hingegen hat die Beschwerdegegnerin für die weitere Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KVV aufzukommen, für welche die Unfallversicherung keine Beiträge nach Art. 18 Abs. 1 UVV leistet.

    Welche Pflegeleistungen von der Spitex genau erbracht wurden, ist den Rechnungen ab November 2013 nicht zu entnehmen (Urk. 8/10). Damit lässt sich aber nicht feststellen, wie die Zuordnung dieser Leistungen unter die Begriffe Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV oder Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV erfolgte, noch lässt sich die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin von derjenigen der Suva abgrenzen.

    Soweit die Beschwerdegegnerin in Ergänzung zur Suva für Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV leistungspflichtig wäre, ist sodann wegen der im selben Zeitraum ausbezahlten Hilflosenentschädigung der Unfallversicherung eine Überentschädigungsberechnung vorzunehmen und der Anspruch ist gegebenenfalls zu kürzen.

    Eine abschliessende Prüfung der ab dem 21. November 2013 zu erbringenden Leistungen kann damit ebenfalls nicht erfolgen.

6.4    

6.4.1    Bei der Berechnung der möglichen Überentschädigungen ist Folgendes zu beachten:

    Mit den Hilflosenentschädigungen sind auch andere Kosten als die von der Krankenversicherung erbrachten Grundpflegeleistungen abzudecken. So dient die Hilflosenentschädigung auch der Entschädigung von Drittleistungen, die nicht zu den Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 KLV gehören, namentlich Dienstleistungen Dritter zur Kontaktnahme mit der Umwelt, bei der Fortbewegung im und ausser Haus sowie der persönlichen Überwachung (BGE 125 V 305 E. 5b; 127
V 100 E. 5e).

    Das Bundesgericht setzte die nicht in die Überentschädigungsberechnung einzubeziehenden Kosten für das Jahr 1999 bei schwerer Hilflosigkeit auf Fr. 15.- pro Tag respektive Fr. 450.- pro Monat fest. Damit machten diese 56 % der Hilflosenentschädigung von Fr. 804.- aus (BGE 127 V 94 E. 5e). Nur das diesen Betrag von Fr. 450.- übersteigende Ausmass der Hilflosenentschädigung wurde in die Überentschädigungsberechnung einbezogen. Das Bundesgericht hielt sodann fest, gewisse Pauschalisierungen seien in der Massenverwaltung durchaus zulässig. Darüber hinaus sei der konkrete Nachweis einer Überentschädigung mit praktischen Schwierigkeiten verbunden, weil er eine Aufschlüsselung der Leistungen voraussetze, die sich angesichts der grundsätzlichen Unterschiede in den Leistungsarten kaum sachgerecht und rechtsgleich vornehmen lasse (BGE 125 V 305 E. 5b).

    Folglich ist bei der Überentschädigungsberechnung von der Hilflosenentschädigung des Versicherten vorab ein Abzug von 56 % vorzunehmen.

    Für die Zeit vom 1. Februar 2011 bis 20. November 2013 betrug die Hilflosenentschädigung Fr. 692.- pro Monat. In die Berechnung der Überentschädigung einzubeziehen sind maximal Fr. 304.48 (44 % von Fr. 692.-; vgl. Urk. 8/16). Für die Zeit vom 21. November 2013 bis 31. Dezember 2015 sind es pro Monat Fr. 608.96 (44 % von Fr. 1'384.-) und in der Zeit ab 1. Januar 2016 Fr. 714.56 (44 % von Fr. 1'624.-).

6.4.2    Von diesem reduzierten Betrag der Hilflosenentschädigung sind die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten abzuziehen (Art. 122 Abs. 1 lit. b KVV). Diese müssen den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht genügen (Kieser, a.a.O., Art. 69 Rz 42). Zu berücksichtigen sind namentlich weitere ungedeckte Krankheitskosten, die im Zusammenhang mit dem Versicherungsfall stehen (vgl. etwa die in den Rechnungen der Spitex erwähnten, nicht versicherten Leistungen für Material, Urk. 8/10).

    Im Rahmen der Überentschädigungsberechnung sind auch die Kostenbeteiligungen gegenüber der Krankenversicherung zu berücksichtigen (Kieser, a.a.O., Art. 69 Rz 43; Art. 64 KVG). Zu berücksichtigen ist sodann auch der den Leistungsbezügerinnen und Leistungsbezügern überbundene Kostenbeitrag für Pflegeleistungen ambulanter Leistungserbringer (vgl. § 9 Abs. 2 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes in Verbindung mit Art. 7a Abs. 2 lit. 1 KLV). Da vorliegend nicht eine – unzulässige - Vergütung der Kostenbeteiligungen (vgl. Art. 64 Abs. 8 KVG) oder der Kostenbeiträge in Frage steht, sondern einzig zu prüfen ist, ob eine Überentschädigung vorliegt, ist diesen Kosten Rechnung zu tragen (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2016.00054 vom 30. Juni 2017 E. 4.2 und E. 4.3.).

    Arbeitsleistungen von Angehörigen sind nur insoweit zu berücksichtigen als sie zu Einkommenseinbussen führen (Art. 69 Abs. 2 ATSG; Kieser, a.a.O., Art. 69 Rz 47 f.). Weitergehende krankheitsbedingte Mehrkosten – wie etwa die Abgeltung von Leistungen weiterer Personen (Urk. 1 S. 7) - wurden vom Beschwerdeführer weder spezifiziert noch belegt.

6.4.3    Ist der bei der Überentschädigung anrechenbare Betrag der Hilflosenentschädigung gemäss E. 6.4.1 höher als die im gleichen Zeitraum angefallenen Mehrkosten, so ist der von der Beschwerdegegnerin nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV grundsätzlich geschuldete Betrag entsprechend zu kürzen.

7.    Die Beschwerdegegnerin wird somit nach der Rückweisung der Sache nähere Angaben zu den von der Spitex ab 1. Februar 2011 erbrachten Pflegeleistungen (Planungsberichte und eine Auflistung der im Einzelnen erbrachten Pflegeleistungen) einzuholen und die fehlenden Rechnungen, soweit sie ihr nicht bereits vorliegen (vgl. Urk. 1 S. 3), beizuziehen haben. Nach dieser Sachverhaltsergänzung wird sie die Ansprüche des Versicherten im Sinne der Erwägungen zu prüfen und festzulegen haben.

    Die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen.

8.    Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'800.- festzulegen ist.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. Februar 2017 aufgehoben und die Sache an die Assura-Basis SA zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgter Abklärung den Anspruch auf Pflege im Sinne der Erwägungen prüfe und festlege.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführereine Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Thomas Wehrlin

- Assura-Basis SA

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigTanner Imfeld