in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Laube

KSPartner

Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich

gegen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    Die 1976 geborene X.___ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Dr. Y.___, diagnostizierte bei ihr im Jahr 1985 eine Anodontia partialis congenita (Urk. 8/1 S. 11) bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne (Geburtsgebrechen gemäss Nr. 206 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]), wobei der Versicherten auf beiden Seiten des Unterkiefers sowie auf einer Seite des Oberkiefers jeweils die Zähne vier und fünf fehlten sowie auf der anderen Seite des Oberkiefers der Zahn fünf (Urk. 8/1 S. 10), respektive fehlten ihr insgesamt sieben zweite Zähne (Urk. 8/1 S. 5). Aufgrund dessen erteilte die Invalidenversicherung der Versicherten mit Präsidialbeschluss vom 27. August 1985 Kostengutsprache für die notwendigen medizinischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 206 bis zum 30. Juni 1989 (Urk. 8/1 S. 17). Mit Mitteilung vom 16. November 1989 verlängerte sie diese bis zum 31. Juli 1996 (Urk. 8/1 S. 52, Urk. 8/1 S. 22), mithin bis zum Ende des Monats, in welchem sie das 20. Lebensjahr vollendet hatte.

1.2    Erstmals am 16. Januar 2003 wandte sich die Versicherte unter Beilage des Arztberichts von Dr. Z.___ vom 11. November 2002 (Urk. 8/2) an die SWICA und teilte mit, das Geburtsgebrechen begünstige den Rückgang des Zahnfleisches und sie wolle den Verlust ihrer gesunden Zähne verhindern, weshalb sie um Prüfung eines KVG-Anspruches ersuche (Urk. 8/4). Die SWICA teilte mit Schreiben vom 3. Februar 2003 mit, sie übernehme die Behandlung als Pflichtleistung der Krankenpflegeversicherung, und erstattete die Rechnung von Dr. Z.___ über Fr. 962.-- im Umfang von Fr. 782.75 für eine Zahnfleischtransplantation (Urk. 8/6, Urk. 8/3 und Urk. 8/5 S. 2).

1.3    Am 17. November 2006 ersuchte Dr. A.___ um Kostengutsprache für eine festsitzende Versorgung mit Hilfe von Implantaten (Urk. 8/7 S. 1). Die SWICA anerkannte mit Schreiben vom 5. Februar 2007 ihre Leistungspflicht und erteilte Kostengutsprache für die definitive Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss dem Kostenvoranschlag von Fr. 29'608.15 (Urk. 8/8). Mit Schreiben vom 14. Februar 2007 ersuchte Dr. A.___ um eine zusätzliche Kostengutsprache für adhäsiv geklebte Vollporzellan-Kronen (Urk. 8/9). Mit Schreiben vom 26. März 2007 informierte die SWICA Dr. A.___ darüber, die Kostengutsprache vom 5. Februar 2007 sei aufgrund der Annahme erfolgt, es handle sich um eine definitive implantatgetragene Lösung ohne Zusatzkronen. Aufgrund der neuen Erkenntnisse und der Beratung durch den Vertrauenszahnarzt Dr. B.___ (vgl. Urk. 8/10) bat die SWICA um einen neuen Kostenvoranschlag für zwei festsitzende Brücken im Unterkiefer, eine festsitzende Brücke im Oberkiefer rechts und eine Krone oder Brücke für den Oberkiefer links (Urk. 8/12). Mit Schreiben vom 20. April 2007 teilte Dr. A.___ mit, die Versicherte könne sich die von der SWICA vorgeschlagene Lösung nicht vorstellen, weshalb er um erneute Prüfung seines Behandlungsvorschlags ersuche (Urk. 8/13). Mit Schreiben vom 2. Juli 2007 erteilte die SWICA der Versicherten eine Kostengutsprache über Fr. 19'000.-- für eine Versorgung mit festsitzenden Brücken (Urk. 8/18).

    Mit Schreiben vom 23. April 2008 teilte die Versicherte mit, sie habe die Versorgung noch nicht durchgeführt, und beantragte unter Beilage eines Berichts von Dr. Z.___ die Kostenübernahme für die Revision der Oberkieferprothese (Urk. 8/20). Die SWICA erneuerte mit Schreiben vom 19. Mai 2008 ihre Kostengutsprache im Betrag von Fr. 19'000.-- (Urk. 8/22 S. 1).

1.4    Am 5. November 2013 erhielt die SWICA von Dr. C.___, Zentrum für Zahnmedizin der Universität D.___, einen Kostenvoranschlag mit der Bemerkung, die Versicherte wünsche eine definitive Implantat-Lösung. Die okklusale Fehlstellung würde mit einer Modellgussprothese korrigiert (Urk. 8/23). Mit Schreiben vom 8. Juli 2014 bestätigte die SWICA eine Kostenübernahme von Fr. 22'075.90 für die definitive Versorgung der Lücken mittels einer Implantat-Rekonstruktion (Urk. 8/26).

1.5    Am 4. Januar 2017 erhielt die SWICA von Dr. E.___, Zentrum für Zahnmedizin der Universität D.___, einen Kostenvoranschlag für den kieferorthopädischen und prothetischen Behandlungsplan über Fr. 29'704.10 und Fr. 10'051.10 für eine definitive Implantatversorgung anstelle der inzwischen über 20jährigen Teilprothesen (Urk. 8/27). Die SWICA legte das Dossier ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. F.___, Fachzahnarzt für Rekonstruktive Zahnmedizin, WBA für orale Implantologie SSO, vor, welcher sich am 3. Mai 2017 dazu äusserte (Urk. 8/28). In der Folge lehnte die SWICA mit Verfügung vom 11. Juli 2017 eine Kostenübernahme für die von Dr. E.___ beantragte Behandlung ab (Urk. 8/29). Dagegen erhob die Versicherte am 30. August 2017 Einsprache (Urk. 8/30). Nach Einholung zusätzlicher Auskünfte bei Dr. E.___ am 11. September 2017 legte die SWICA das Dossier ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. G.___, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, vor, welcher seine Beurteilung am 15. Dezember 2017 abgab (Urk. 8/35). Die Versicherte nahm am 26. Januar 2018 Stellung dazu (Urk. 8/39 S. 1-3). Mit Einspracheentscheid vom 7. Februar 2018 wies die SWICA die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 8/40 = Urk. 2).

2.    Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 21. Februar 2018 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sowie die ihm zugrundeliegende Verfügung seien aufzuheben und es sei ihr für die definitive Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 206 Kostengutsprache zu erteilen. Es sei ein gerichtliches Gutachten in Auftrag zu geben, welches die optimal angebrachte Behandlung dieses Geburtsgebrechens Nr. 206 festlege, samt Kostenvoranschlag (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 6. März 2018 auf Abweisung der Beschwerde. Eventualiter beantragte sie die Zusprechung einer einmaligen Versorgung mit einer Modellgussprothese (Urk. 7 S. 2). Hierzu nahm die Beschwerdeführerin am 5. April 2018 Stellung und beantragte, es sei, nach Konsultation der Beschwerdegegnerin, eine Vergleichsverhandlung durchzuführen. Eventuell - bei Ausbleiben einer Vergleichslösung - seien die Kosten des gerichtlichen Gutachtens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Zudem habe die Beschwerdegegnerin die vollständige Stellungnahme des Dr. B.___ (Urk. 14 [richtig: 8/14] der SWICA-Antwort auf die Frage vom 23. April 2007) in lesbarer Form und im handschriftlichen Original zu edieren (Urk. 10 S. 3). Mit Schreiben vom 12. April 2018 hielt die SWICA an den in der Beschwerdeantwort gestellten Anträgen fest (Urk. 13 S. 3). Am 16. Mai 2018 nahm die Beschwerdeführerin erneut Stellung (Urk. 17), was der Beschwerdegegnerin am 17. Mai 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 18).

    Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant oder stationär durchgeführt werden durch Ärzte oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen sowie Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG).

    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 27 KVG).

1.2

1.2.1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] sowie Art. 17 der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, Art. 33 lit. d KVV und Art. 18 KLV) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, Art. 33 lit. d KVV und Art. 19 KLV).

1.2.2    In Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV ist die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt und nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind, geregelt. Nach Art. 19a Abs. 2 Ziff. 18 KLV besteht eine Leistungspflicht bei Vorliegen einer Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne.

1.3    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 3234 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.

1.4    Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Verfahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).

2.    

2.1    Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Standpunkt, sie sei nicht leistungspflichtig, weil die im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen stehende definitive Behandlung medizinisch bereits vor dem 20. Altersjahr der Beschwerdeführerin möglich gewesen wäre, jedoch aus im Verhalten der Beschwerdeführerin liegenden Gründen aufgeschoben worden sei. Auch die Behandlungen, für welche die SWICA Kostengutsprache erteilt habe, seien zu keinem Zeitpunkt durchgeführt worden. Angesichts des Verhaltens der Beschwerdeführerin sei sodann der von Dr. E.___ angegebene «dringende Handlungsbedarf» nicht nachvollziehbar (Urk. 2 S. 7). Beim im Streit liegenden Kostenübernahmegesuch sei die Beschwerdeführerin bereits über 40 Jahre alt gewesen. Diese Behandlung könne rechtsprechungsgemäss nicht mehr als eine durch ein Geburtsgebrechen bedingte notwendige zahnärztliche Behandlung nach dem 20. Lebensjahr angesehen werden (Urk. 2 S. 7-8).

    In ihrer Beschwerdeantwort hielt die Beschwerdegegnerin daran fest, dass die Behandlung des Geburtsgebrechens bei der Beschwerdeführerin grundsätzlich vor dem 20. Altersjahr möglich gewesen wäre. Die Verzögerung sei nicht aus medizinischen Gründen erfolgt und habe ausserhalb ihres (gemeint: SWICA) Einflussbereichs gelegen (Urk. 7 S. 5-6). Da damals eine Modellgussprothese die korrekte Behandlung für das Geburtsgebrechen gewesen wäre, könne der Beschwerdeführerin mit Blick auf die Zweckmässigkeit eventualiter höchstens eine solche zugesprochen werden. Sie dürfe durch das Zuwarten nicht eine bessere Behandlung bekommen (Urk. 7 S. 6-7).

    In ihrer Eingabe vom 12. April 2018 hielt sie zudem fest, im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sei eine Ersatzvornahme nicht zugelassen und da es sich um Sachleistungen handle, könne man sich nicht vergleichsweise auf einen behandlungsunabhängigen Geldbetrag einigen (Urk. 13 S. 2). Die von der Beschwerdeführerin beschwerdeweise gemachten Aussagen, wonach die Behandlung sich wegen eines Mutterschaftsurlaubs sowie eines Auslandaufenthalts verzögert habe, liessen nicht auf medizinische Gründe schliessen. Selbst bei Uneinigkeit über die richtige Behandlung hätte die Beschwerdeführerin sich für eine Behandlung entscheiden und diese durchführen müssen und können (Urk. 13 S. 2).

2.2    Die Beschwerdeführerin brachte in ihrer Beschwerde vor, sie habe sich vor Erreichen des 20. Geburtstags einer Behandlung unterzogen, diese sei aber als «vorläufige Zwischenlösung» zu bezeichnen gewesen (Urk. 1 S. 3 und S. 6). Durch ihre Erteilung der Kostengutsprache vom 5. Februar 2007 habe die SWICA ihre Leistungspflicht für eine zahnmedizinisch korrekte, definitive Versorgung des Geburtsgebrechens Nr. 206 anerkannt. Dass sie nun gar keine Leistungen mehr erbringen wolle, verstosse gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (Urk. 1 S. 3 und S. 8). Ferner seien die involvierten Zahnärzte sich nicht über die richtige und angemessene Versorgung des Geburtsgebrechens einig gewesen, was ihr mangels Sachkunde nicht vorgeworfen werden könne (Urk. 1 S. 3-4 und S. 6-7). Im Jahr 1992 habe mit der prothetischen Versorgung aus zahnmedizinischen Gründen zugewartet werden müssen (Urk. 1 S. 4). Laut Schreiben von Dr. A.___ vom 6. Dezember 1995 hätten bis zum Erreichen des 20. Lebensjahres nur beschränkte Behandlungsmöglichkeiten bestanden. Er habe festgehalten, die Schwierigkeiten seien durch die äusserst ungünstigen okklusalen Verhältnisse bedingt, welche aus zeitlichen Gründen nicht mehr verändert werden könnten (Urk. 1 S. 5). Nachdem Dr. Z.___ bereits am 5. März 2008 erklärt habe, das abnehmbare Langzeitprovisorium sei dringend zu ersetzen, könne ein dringender Handlungsbedarf nicht verneint werden (Urk. 1 S. 6). Wegen des Risikos des Absterbens eines Nervs sei es nachvollziehbar, dass sie die von der SWICA vorgeschlagene Lösung einer Brücke abgelehnt habe (Urk. 1 S. 6-8). Dr. E.___ habe bestätigt, dass man mit der prothetischen Behandlung, die den Ersatz der fehlenden Zähne durch Implantate vorziehe, aufgrund des bis nach dem 20. Lebensjahr fortschreitenden Wachstums möglichst lange zuwarten müsse (Urk. 1 S. 7). Des Weiteren rügte die Beschwerdeführerin, die SWICA habe unzulässigerweise eine «second opinion» eingeholt, nachdem sich Dr. F.___ und Dr. E.___ aus zahnmedizinischer Sicht vollständig einig gewesen seien. Die Verzögerung der Behandlung sei auf die komplexe zahnmedizinische Situation, sehr unterschiedliche zahnmedizinische Lösungsvorschläge sowie unglückliche Umstände zurückzuführen und nicht ihr anzulasten (Urk. 1 S. 9).

    In ihrer Stellungnahme vom 5. April 2018 führte sie aus, der Grund der Verzögerung sei medizinischer Art, nämlich fachärztliche Uneinigkeit über die zutreffende definitive Versorgung ihres komplexen Geburtsgebrechens (Urk. 10 S. 1). Die SWICA habe die Bestimmungen über das Mahn- und Bedenkzeitverfahren missachtet (Urk. 10 S. 2). Zudem sei sie ihrer Abklärungspflicht nicht nachgekommen, indem sie für unterschiedliche Behandlungsmethoden Kostengutsprachen erteilt gehabt habe (Urk. 10 S. 2).

    Am 16. Mai 2018 hielt die Beschwerdeführerin fest, vergleichsweise könne man sich sehr wohl auf einen bestimmten Betrag einigen, ohne sich auf eine bestimmte zahnärztliche Behandlung festlegen zu müssen (Urk. 17 S. 1). Eine veraltete Modellgussprothese sei ihr nicht zumutbar und die Ausführungen der Beschwerdegegnerin seien widersprüchlich (Urk. 17 S. 2).

3.    

3.1    Dr. Y.___ gab der IV-Stelle am 26. Oktober 1989 bekannt, die kieferorthopädische Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 206 laufe, aber sie daure mit Unterbrüchen bis zum 20. Altersjahr (Urk. 8/1 S. 20). Dementsprechend ersuchte er um die Verlängerung der Gutsprache zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 206 bis Ende 1996 (Urk. 8/1 S. 19-20).

    Dr. H.___ teilte der IV-Stelle am 2. November 1992 mit, bis zur definitiven prothetischen Versorgung müsse noch zugewartet werden. Deshalb habe er eine dauernd zu tragende Aufbissschiene eingegliedert. Die Bisshöhe müsse mit der definitiven prothetischen Versorgung endgültig eingestellt werden. Die definitive Versorgung mittels festsitzender Brücken finde wie üblich vor dem 20. Geburtstag der Beschwerdeführerin statt (Urk. 8/1 S. 25).

    Dem von Dr. A.___ am 6. Dezember 1995 festgehaltenen Behandlungsplan lässt sich entnehmen, dass es sich bei der von der Invalidenversicherung übernommenen Behandlung um die Anfertigung definitiver Teilprothesen handelte. Dabei sah er bei den Eckzähnen geklebte Attachments vor, im Molarenbereich Klammern und im Unterkiefer metallische okklusale Auflagen, um eine akzeptable Okklusion gestalten zu können (Urk. 8/1 S. 33). Gleichentags führte er gegenüber der IV-Stelle sinngemäss aus, die Behandlung werde an die äusserst ungünstigen okklusalen Verhältnisse angepasst, welche aus zeitlichen Gründen nicht mehr verändert werden könnten. Bis zum Erreichen des 20. Geburtstags bestünden nur beschränkte Behandlungsmöglichkeiten (Urk. 8/1 S. 31).

    Dr. Y.___ teilte der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen am 13. März 1997 mit, die Beschwerdeführerin habe sich nach einer dreijährigen Pause erst im Januar 1996 wieder bei ihm gemeldet und eine Korrektur der vorderen Zähne verlangt. Dass die Behandlung nicht vor Vollendung des 20. Altersjahres habe abgeschlossen werden können, sei darauf zurückzuführen. Mithin handle es sich um ein Selbstverschulden der Beschwerdeführerin. Die Behandlungen seien nun abgeschlossen (Urk. 8/1 S. 43-44).

3.2    Aus diesen echtzeitlichen Berichten ergibt sich, dass es sich aus damaliger Sicht bei der von der Invalidenversicherung übernommenen Behandlung um eine insofern definitive Lösung handelte, als damals keine weiteren Behandlungen geplant waren, sondern diese als abgeschlossen angesehen wurden. Auch wenn die ungünstigen okklusalen Verhältnisse aus zeitlichen Gründen nicht mehr optimal korrigiert werden konnten, geht aus keinem Bericht hervor, dass mit der getroffenen Lösung mit Modellgussprothesen nicht zufriedenstellend gelebt werden konnte.

    Eine Implantatlösung stand damals nicht zur Diskussion, waren Implantate damals noch nicht weit verbreitet und zuverlässig (vgl. die Stellungnahme von Dr. G.___, Urk. 8/35 S. 1), sondern eine solche wurde erstmals im Jahr 2006 dank einer neuen Technik für realisierbar gehalten (Urk. 8/7 S. 1). Ferner wäre eine solche laut Dr. E.___ aufgrund des bis nach dem 20. Lebensjahr fortschreitenden Wachstums des Alveolarfortsatzknochens nicht vor Vollendung des 20. Altersjahrs möglich gewesen (Urk. 8/32 S. 1), wobei auch Dr. G.___ ein mögliches geringes Wachstum des Alveolarfortsatzes über das 20. Altersjahr hinaus bestätigte (Urk. 8/35 S. 1). Folglich handelt es sich bei der nun gewünschten Implantatlösung - entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 7) - nicht um eine über das 20. Altersjahr hinausgeschobene Behandlung. Somit wäre eine Versorgung mit Implantaten zulasten der Invalidenversicherung aufgrund des damaligen Stands der Technik wohl nicht vorgenommen worden, wenn die Beschwerdeführerin sich früher als 1995 (vgl. Urk. 8/1 S. 31 ff.) um eine weitere zahnärztliche Behandlung ihres Geburtsgebrechens bemüht hätte.

    Nach dem Gesagten geht es vorliegend somit nicht wie im - im Einspracheentscheid zitierten - BGE 130 V 294 (vgl. Urk. 2 S. 6) sowie wie im in der vorangegangenen Verfügung zitierten BGE 130 V 459 (vgl. Urk. 8/29) um den Aufschub einer erstmaligen Behandlung eines Geburtsgebrechens über das 20. Lebensjahr hinaus, sondern vielmehr darum, ob nach einer erfolgten Behandlung vor dem 20. Altersjahr nun erneut eine durch das Geburtsgebrechen Nr. 206 bedingte Behandlung notwendig ist, die nun von der obligatorischen Krankenversicherung bezahlt werden muss und bejahendenfalls welche.

3.3    Zulasten der Invalidenversicherung behandelte Kausystemerkrankungen können nach dem 20. Altersjahr bei erneuter Behandlungsbedürftigkeit Anlass zu zahnärztlichen Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) geben, sei es infolge Rückfalls, Spätfolgen oder Abnutzung (RKUV 2004 KV Nr. 296 E. 4.2 S. 357; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31 Rz 40, S. 242; Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 560 Rz 491 mit Hinweisen auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit gesundheitliche Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (vgl. BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).

    Bei dieser Ausgangslage ist die Argumentation der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdeführerin dürfe nun nicht aufgrund ihres Zuwartens eine bessere Behandlung bekommen als damals (Urk. 7 S. 6-7), nicht zu hören.

3.4.    

3.4.1    Dr. Z.___ vertrat in seinem Schreiben vom 5. März 2008 die Meinung, das vorhandene abnehmbare Langzeitprovisorium müsse wegen Bisshöhenverlust, Abrasionen der Frontzähne und zunehmendem Deckbiss dringend durch eine festsitzende Arbeit ersetzt werden (Urk. 8/19).

    Dr. E.___ bezeichnete die bestehenden Teilprothesen im Ober- und Unterkiefer am 4. Januar 2017 als insuffizient. Er führte aus, die Teilprothesen seien schon über 20 Jahre alt und es bestehe ein dringender Handlungsbedarf für eine neue Lösung. Wegen ihrer dentalen Situation sei die Beschwerdeführerin in ihrer Lebensqualität massiv eingeschränkt (Urk. 8/27 S. 1).

    Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin Dr. F.___ beurteilte das Design der Verankerung der Prothesen als nicht mehr zeitgemäss, weil es die Okklusalflächen (Kauflächen) der Molaren abdecke und so erstens zu einer Bisserhöhung mit fehlenden Kontakten im Prämolarenbereich und zweitens zu einer kompensatorischen Elongation der Ober- und Unterkieferfrontzähne mit gleichzeitiger Intrusion der Molaren führe und so die Bisslage von Ober- zu Unterkiefer durch dento-alveoläre Kompensation verändere. Zusätzlich wies auch Dr. F.___ auf Abrasionsspuren im Unter- und Oberkiefer hin. Weiter hielt er fest, die Basis der Prothese liege nicht mehr satt auf dem Kieferkamm auf und führe dementsprechend zu «food impaction». Dies seien die Gründe für die von Dr. E.___ angegebene Insuffizienz (Urk. 8/28 S. 1).

    Dr. E.___ ergänzte am 10. Oktober 2017, am 27. März desselben Jahres habe er ein okklusales Trauma beim Zahn 47 (Molar im Unterkiefer) diagnostiziert, nachdem die Beschwerdeführerin ihn wegen Schmerzen im Bereich dieses Zahnes aufgesucht gehabt habe (Urk. 8/32 S. 1).

    Dr. G.___ erachtete gestützt auf die Fotodokumentation sowie auf die vorhandenen Berichte die Modellgussprothese im Unterkiefer als ersatzbedürftig wegen Abnutzung respektive insuffizienter Passgenauigkeit aufgrund der Knochenresorption im Bereich der Prothesensättel. Er führte aus, eine Anpassung oder gegebenenfalls Neuanfertigung der bestehenden Modellgussprothese im Unterkiefer sei als Folgebehandlung unter Art. 19a Ziff. 18 KLV zu subsumieren. Hingegen fand er keine Hinweise darauf, dass die Modellgussprothese im Oberkiefer ersatzbedürftig wäre (Urk. 8/35 S. 2-3).

3.4.2    Nachdem selbst Dr. G.___ die Notwendigkeit einer Folgebehandlung mindestens für den Unterkiefer bestätigt hat (Urk. 8/35 S. 2-3), besteht unter sämtlichen Zahnärzten Einigkeit betreffend die grundsätzliche Notwendigkeit einer Behandlung des Geburtsgebrechens im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheides, sei es unter dem Titel eines Rückfalls und auch einer Spätfolge. Angesichts dessen ist die gänzliche Verneinung einer Leistungspflicht nicht haltbar.

3.5

3.5.1    Damit eine Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers vorliegt, müssen die zu behandelnden Kausystemschäden durch das Geburtsgebrechen bedingt sowie unvermeidbar sein (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31 Rz 39, S. 241 mit Hinweisen auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung) und die Leistungen müssen, wie erwähnt, wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (sogenannte WZW-Kriterien: Art. 32 Abs. 1 KVG).

3.5.2    Der Vertrauenszahnarzt Dr. F.___ gab an, die von Dr. E.___ vorgeschlagene Behandlung mit Implantaten und Kieferorthopädie sei die wirtschaftlichste Lösung (Urk. 8/28 S. 3). Weiter äusserte er den Verdacht, dass die dentale Fehlstellung, welche die Kieferorthopädie zwingend notwendig mache, mit grosser Wahrscheinlichkeit auf das Design der bestehenden Teilprothesen zurückzuführen sei (Urk. 8/28 S. 3). Folglich stellen sich die Fragen, ob die kieferorthopädische Behandlung durch das Geburtsgebrechen bedingt ist, ob sie hätte vermieden werden können und ob sie aus ausschliesslich (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_357/2011 vom 23. November 2011 E. 6.2) medizinischen Gründen nach dem 20. Lebensjahr notwendig ist. Bei der Beantwortung letzterer Frage ist zu beachten, dass die äusserst ungünstigen okklusalen Verhältnisse vor dem Erreichen des 20. Geburtstags aus zeitlichen Gründen nicht mehr verändert werden konnten, weshalb metallische okklusale Auflagen im Molarenbereich geplant wurden (Urk. 8/1 S. 31). Hierzu räumte die Beschwerdeführerin selber ein, Dr. A.___ habe ihr bei der ersten Konsultation mitgeteilt, sie sei drei Jahre zu spät zu ihm gekommen (Urk. 8/33 S. 2 Ziff. 13). Sodann bleibt abzuklären, ob die aktuell laut Dr. E.___ und Dr. F.___ dringend angezeigte kieferorthopädische Korrektur durch das Treffen geeigneter Massnahmen zu einem früheren Zeitpunkt ganz oder teilweise hätte vermieden werden können. Es bleibt in diesem Sinne zu prüfen, ob die kieferorthopädische Behandlung wegen des Zuwartens der Beschwerdeführerin - trotz bereits im Jahr 2007 erstmals erfolgter Kostenzusprache für die weitere Behandlung des Geburtsgebrechens (Urk. 8/8 und hernach Urk. 8/12) - notwendig geworden ist oder sich deswegen zumindest verschlimmert hat, sodass nur ein Teil der nun notwendigen Behandlung kausal auf das Geburtsgebrechen zurückzuführen und als unvermeidbar zu qualifizieren ist. Ein Hinweis darauf ist darin zu sehen, dass Dr. C.___ im Jahr 2013 noch von der Möglichkeit einer spontanen Okklusion, eventuell mit Einbezug eines Gummizuges, ausging (Urk. 8/23 S. 1). Erweist sich die kieferorthopädische Behandlung als nicht OKP-pflichtig, so fällt auch die Begründung von Dr. F.___ dahin, dass die Implantat-Lösung wirtschaftlicher sei, weil sie ossäre Verankerungen für die kieferorthopädische Therapie erlauben würde (Urk. 8/28 S. 2).

3.5.3    Im Übrigen ging Dr. F.___ bei der Diskussion der Behandlungsmethode (ob Implantat-Therapie oder Brückenversorgung) davon aus, die Nachbarzähne seien gesund (Urk. 8/28 S. 2), ebenso wie Dr. E.___ (Urk. 8/32 S. 2). Daran bestehen aufgrund der vorliegenden Bilder mit deutlichen weissen Einfärbungen an den hinteren Nachbarzähnen (Urk. 8/27 S. 3) gewisse Zweifel. In diesem Sinne äusserte sich Dr. G.___, der von zum Teil relativ ausgedehnten Füllungen sprach (Urk. 8/35 S. 3).

    Hinzu kommt, dass anfangs vom Wunsch der Beschwerdeführerin nach einer Implantat-Lösung (Urk. 8/23 S. 1) respektive davon die Rede war, dass sich die Beschwerdeführerin eine brückenprothetische Versorgung nicht vorstellen könne (Urk. 8/12-13), sodass fraglich ist, inwieweit der Behandlungsplan mit Implantaten medizinisch begründet ist und inwiefern er auf dem Wunsch der Beschwerdeführerin beruht. Dies gilt insbesondere betreffend den Oberkiefer, nachdem Dr. Z.___ am 5. März 2008 im Oberkiefer eine Versorgung mit konventionellen Brücken für sinnvoll erachtet hatte, um eine leichte Bisserhöhung durchführen zu können (Urk. 8/19). Dahingegen hielt Dr. E.___ am 4. Januar 2017 fest, einzig eine Implantatlösung sei akzeptabel (Urk. 8/27 S. 1). Dass der Einsatz von Implantaten gewisse Vorteile bietet gegenüber einer Versorgung mit abnehmbaren Prothesen, reicht indes nicht in sämtlichen Fällen aus, um die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit Implantaten zu bejahen (vgl. BGE 128 V 54 Regeste).

3.5.4    Bei dieser unklaren Ausgangslage - namentlich bezüglich Kausalität und Vermeidbarkeit, aber auch in Bezug auf die Art der Versorgung - waren weitere Abklärungen angezeigt, weshalb es sich bei der von Dr. G.___ verfassten Stellungnahme nicht um eine unzulässigerweise eingeholte second opinion handelt (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Auflage 2015, Art. 43 N 27; Urteil des Bundesgerichts 9C_57/2019 vom 7. März 2019 E. 3.2 mit Hinweisen). Indes setzt Dr. G.___ sich nicht einlässlich mit den von Dr. E.___ und Dr. F.___ als notwendig postulierten kieferorthopädischen Massnahmen auseinander (vgl. Urk. 8/35), weshalb weiterhin Abklärungsbedarf besteht. Ferner ist offen, ob betreffend den Oberkiefer ebenfalls Behandlungen notwendig sind. Ob die von Dr. F.___ erwähnten massiven abrasiven Spuren (Urk. 8/28 S. 1) einen zwingenden Handlungsbedarf nach sich ziehen, ist für den medizinischen Laien ohne weitere Erläuterungen und bei gegenteiliger Auffassung von Dr. G.___ nicht schlüssig nachvollziehbar; und die schlechte Passgenauigkeit ist laut Dr. G.___ nur bezüglich des Unterkiefers ausgewiesen (Urk. 8/35 S. 2 unten). Die von Dr. E.___ angegebene Kauunfähigkeit bezieht sich auf den unbehandelten Zustand mit Fehlen der Zähne. Demgegenüber äussert er sich nicht dazu, ob die Beschwerdeführerin mit den aktuell vorhandenen Teilprothesen kauunfähig ist, und falls ja, ob die Kauunfähigkeit durch eine Anpassung ausschliesslich im Unterkiefer behoben werden könnte (Urk. 8/32 S. 2).

3.6    Insgesamt steht nach dem Gesagten fest, dass die SWICA gewisse Leistungen zu übernehmen hat. Unklar und abzuklären sind hingegen die zu treffenden Massnahmen unter den Aspekten der WZW-Kriterien, deren Kausalität zum Geburtsgebrechen Nr. 206 sowie der Unvermeidbarkeit der zu behandelnden Schädigungen. Dies ist fachmedizinisch gutachterlich abzuklären, wozu die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, die zur Klärung der Fragen bis anhin kein rechtsgenügendes Gutachten veranlasst hat.

    Zu erwähnen ist, dass es den Parteien unbenommen ist, anstelle einer Begutachtung eine vergleichsweise Lösung zu suchen, falls die SWICA nun vergleichsbereit ist, nachdem ihrer kompletten Leistungsverweigerung kein Erfolg beschieden ist. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass im Bereich der OKP ein Austausch von Leistungen dort stattfinden kann, wo die versicherte Person oder ihr Arzt eine teure, medizinisch zweckmässige Art der Leistungserbringung wählt, obwohl eine kostengünstigere ausreichend gewesen wäre (Austauschbefugnis; Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 574 Rz 541 und S. 513 Rz 349).

    In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

4.    

4.1    Die Beschwerdeführerin stellte Antrag auf Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).

4.2    Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG in Verbindung mit § 33 Abs. 1 GSVGer), demzufolge werden keine Kosten auferlegt.

4.3    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.

    Nach § 34 Abs. 3 GSVGer wird diese ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen. Beim praxisgemässen Stundensatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Prozessentschädigung für die obsiegende und anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin ermessensweise auf Fr. 1'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache-entscheid vom 7. Februar 2018 aufgehoben und die Sache an die SWICA Krankenversicherung AG zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu entscheide.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1’800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Thomas Laube

- SWICA Krankenversicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

FehrWidmer