in Sachen

Stadt X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna

Poledna RC

Limmatquai 58, Postfach, 8001 Zürich

zusätzlich vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ralph Trümpler

Poledna RC

Limmatquai 58, Postfach, 8001 Zürich

gegen

Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV

Amtshaus Werdplatz

Strassburgstrasse 9, Postfach, 8036 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    A.___, geboren 1919, war in der Gemeinde Zürich wohnhaft und trat am 1. Juli 2003 ins Pflegezentrum B.___ ein, welches von der Stadt X.___ betrieben wird (Urk. 2/3). Dort verstarb sie am 22. Dezember 2013 (Urk. 1 S. 5).

1.2    Im Juli 2011 wandte sich das Pflegezentrum B.___ an die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV (im Folgenden: AZL), da aufgrund eines Programmierfehlers in den Perioden Januar bis Mai 2011 nur das kantonale Normdefizit verrechnet worden sei. Es sei deshalb eine weitere Forderung von Fr. 24'076.95 für die Restfinanzierung des Aufenthalts von A.___ zu begleichen (Urk. 2/4). Das AZL lehnte mit Verfügung vom 14. September 2011 eine Restfinanzierung ab dem 1. Januar 2011 ab, da A.___ am 1. Juli 2003 freiwillig und selbstbestimmt ins Pflegezentrum B.___ eingetreten sei und die Einführung des Pflegegesetzes nicht zu einem neuen Eintrittsdatum führe (Urk. 2/5). Diese Verfügung blieb unangefochten.

1.3    Mit Schreiben vom 1. März 2012 ersuchte das Pflegezentrum B.___ das AZL darum, für den Ausnahmefall von A.___ ausnahmsweise eine Einzelvereinbarung zu treffen oder eine anfechtbare Verfügung zuzustellen (Urk. 2/6). Das AZL wies in einem Schreiben vom 22. März 2012 darauf hin, es habe am 14. September 2011 eine einsprachefähige Verfügung zugestellt, worauf die Einsprachefrist ungenutzt verstrichen sei. Aufgrund dessen und des bisherigen Verlaufs habe es die Rechnungen auf das Normdefizit 2011 abgeändert und zur Zahlung freigegeben. Die Beiträge der Stadt Zürich beschränkten sich weiterhin auf das Normdefizit des Kantons Zürich, weshalb die Forderungen entsprechend zu korrigieren und in Rechnung zu stellen seien. Die Stadt Zürich schliesse individuelle Leistungsvereinbarungen mit privaten Institutionen in der Stadt Zürich nur ab, sofern gewisse beidseitige Interessen vorlägen und nicht nur eine einzelne Bewohnerin betroffen sei. Die relativ hoch angesetzten Normkosten des Kantons Zürich sollten für Heime ausserhalb der Stadt Zürich in der Regel genügen. Falls überhaupt nötig, stehe als Auskunftsstelle für freie Pflegeplätze in der Stadt Zürich die Stelle "Wohnen im Alter (WiA)" zur Verfügung (Urk. 2/7).

    Mit einem Schreiben vom 22. Oktober 2012 kündigte das Pflegezentrum B.___ C.___, dem seit 2006 bestellten Beistand von A.___ (vgl. Urk. 2/17 S. 1 und 7/1), an, ohne Gegenbericht werde es ihm die Kosten der Restfinanzierung ab Januar 2011 in Rechnung stellen (Urk. 2/8). Mit E-Mail vom 18. Januar 2013 setzte es das AZL darüber in Kenntnis, dass sich der Beistand noch nicht gemeldet habe, und vertrat die Auffassung, die Stadt Zürich sei für die Finanzierung verantwortlich oder habe A.___ einen Platz in einem ihrer Heime anzubieten. Es stelle sich indessen die Frage, ob eine Verlegung ethisch und menschlich vertretbar sei (Urk. 2/9). Am 28. Januar 2013 ersuchte das Pflegezentrum B.___ das AZL erneut darum, betreffend A.___ eine Einzelvereinbarung zu treffen (Urk.  2/10). Mit diesem Anliegen gelangte es am 11. Februar 2013 auch an das Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (Urk. 2/11), welches die Anfrage am 9. April 2013 ablehnend beantwortete, da der Kostennachweis nicht den Standards entspreche, welche der Kanton Zürich im Kreisschreiben vom 15. November 2010 betreffend Vorgaben der Gesundheitsdirektion bezüglich Staatsbeiträge und Rechnungslegung festgelegt habe (Urk. 2/13).

1.4    Mit Schreiben vom 6. Oktober 2016 ersuchte die Stadt X.___ das AZL um Wiedererwägung der Verfügung vom 14. September 2011 und beantragte, für die Zeit vom 1. Januar 2011 bis zum 22. Dezember 2013 Restkosten im Betrag von Fr. 152'410.70 (Fr. 283'663.60 – Fr. 131'252.90) zu begleichen (Urk. 2/14). Das AZL teilte der Stadt X.___ am 8. November 2016 mit, die Voraussetzungen für eine Revision oder eine Wiedererwägung seien nicht erfüllt, weshalb sie auf das Gesuch um Übernahme der wesentlich über den Normkosten veranschlagten Pflegekosten nicht eintrete (Urk. 2/15). Nach einer Aufforderung der Stadt X.___, vom 5. April 2018, die Ausstände für den Zeitraum vom 1. Januar 2011 bis zum 22. Dezember 2013 im Betrag von Fr. 152'410.70 zu übernehmen oder diesbezüglich eine anfechtbare Verfügung zu erlassen (Urk. 2/16), verwies das AZL am 19. April 2018 auf die rechtskräftige Verfügung vom 14. September 2011 und vertrat den Standpunkt, es sei keine Restfinanzierung über dem Normdefizit geschuldet (Urk. 2/17). Die Stadt X.___ hielt darauf an ihrem Begehren vom 5. April 2018 fest (Urk. 2/18).

    Das AZL lehnte es mit Schreiben vom 6. Juli 2018 (Urk. 2/2) ab, die Verfügung vom 14. September 2011 in Wiedererwägung zu ziehen. Mit der betreffenden Verfügung sei die Frage der Mehrkostenübernahme abschliessend und materiell rechtskräftig beantwortet. Dieselbe könne nicht mehr Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens sein. Zudem erlöschten gemäss Art. 24 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ausstehende Sozialversicherungsansprüche innert fünf Jahren nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung gegebenenfalls geschuldet gewesen sei. Die Verwirkung sei von Amtes wegen zu beachten. Bis auf wenige letzte Monate (+22.12.2013) hätten die geltend gemachten Nachforderungen keinen Bestand mehr. Unter den gegebenen Umständen sei auf das Begehren der Stadt X.___ nicht einzutreten.

2.    Die Stadt X.___, vertreten durch die Rechtsanwälte Prof. Dr. Tomas Poledna und Dr. Ralph Trümpler, erhob mit Eingabe vom 8. August 2018 Beschwerde mit den folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):

"1.    Es sei eine Rechtsverweigerung festzustellen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur materiellen Behandlung und Erlass einer Verfügung nach Art. 49 ATSG zurückzuweisen;

2.    eventualiter sei das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 6. Juli 2018 als Nichteintretensentscheid betreffend Erlass einer anfechtbaren Verfügung gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG anzusehen und aufzuheben sowie die Sache an die Beschwerdegegnerin zur materiellen Behandlung und Erlass einer entsprechenden Verfügung zurückzuweisen;

3.    subeventualiter sei das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 6. Juli 2018 als materieller Entscheid anzusehen und vorliegende Beschwerde als Einsprache gegen diesen Entscheid zur Behandlung an die Beschwerdegegnerin zu überweisen;

4.    alles Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."

    Das AZL beantragte am 13. September 2018 die Abweisung der Beschwerde, soweit überhaupt darauf einzutreten sei (Urk. 6). Mit Verfügung vom 17. September 2018 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführerin eine Frist von 30 Tagen zur Einreichung einer Replik angesetzt (Urk. 8). Darauf verzichtete sie mit Schreiben vom 28. September 2018 (Urk. 10) was der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1. Oktober 2018 zur Kenntnis gegeben wurde (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Mit dem Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 13. Juni 2008 wurde neu ein Art. 25a in das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) eingefügt, welcher am 1. Januar 2011 in Kraft getreten ist. Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung.

    Im Pflegegesetz vom 27. September 2010, welches ebenfalls am 1. Januar 2011 in Kraft getreten ist, hat der Kanton Zürich statuiert, dass (bis Ende 2011 die "öffentliche Hand" und anschliessend) die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen leistet, wenn eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauftragtes Pflegeheim wählt, das auf einer kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt ist (§ 15 Abs. 1 des Pflegegesetzes). Die Beiträge entsprechen dem Anteil (der "öffentlichen Hand" bis Ende 2011 und anschliessend) der Gemeinde an den Pflegekosten des gewählten Leistungserbringers, höchstens aber dem gemäss §§ 16 und 17 festgelegen Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer (§ 15 Abs. 3 des Pflegegesetzes).

    Im Rahmen von Ersatzangeboten gemäss § 6 übernimmt die Gemeinde neben den ordentlichen Beiträgen für Leistungen gemäss § 5 Abs. 2 auch die Mehrkosten (§ 14 des Pflegegesetzes).

    Gemeinde im Sinne des Pflegegesetzes ist die Gemeinde, in der die Leistungsbezügerin oder der Leistungsbezüger zivilrechtlichen Wohnsitz hat. § 9 Abs. 5 bleibt vorbehalten (§ 2 Abs. 2 Pflegegesetzes).

    Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit (§ 9 Abs. 5 des Pflegegesetzes).

    In der Stadt Zürich ist das AZL mit der Aufgabe der Auszahlung des öffentlichen Pflegebeitrags an stationäre Leistungserbringende betraut (vgl. Art. 75 lit. c des Stadtratsbeschlusses über die Departementsgliederung und –aufgaben [STRB DGA] vom 26. März 1997 mit Änderungen bis 17. Januar 2018).

1.2    Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind im Kanton Zürich Streitigkeiten betreffend Restfinanzierung der Pflegekosten gemäss Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG nach den Verfahrensbestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zu behandeln (BGE 140 V 58 E. 4.2 und 5).

1.3    Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, ist eine schriftliche Verfügung zu erlassen (vgl. Art. 49 Abs. 1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (vgl. Art. 49 Abs. 3 ATSG).

    Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Absatz 1 fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51 Abs. 2 ATSG).

    Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 ATSG).

    Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Art. 56 Abs. 2 ATSG).

    Das mit einer Rechtsverweigerungsbeschwerde verfolgte rechtlich geschützte Interesse besteht darin, einen an eine gerichtliche Beschwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten. Wie aus dem Wortlaut von Art. 56 Abs. 2 ATSG ("entgegen dem Begehren") hervorgeht, setzt eine begründete Rechtsverweigerungsbeschwerde regelmässig voraus, dass die betroffene Person den Erlass einer Verfügung verlangt hat (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2008 vom 12. Dezember 2018 E. 3.3 mit Hinweisen).

2.    Es ist strittig und zu prüfen, ob der Beschwerdegegnerin eine Rechtsverweigerung vorzuwerfen ist (vgl. Urk. 1 und 6).

3.

3.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte mit Verfügung vom 14. September 2011 einen Restfinanzierungsanspruch ab dem 1. Januar 2011 (Urk. 2/5). Insoweit lag ein anfechtbarer Entscheid – samt einer korrekten Rechtsmittelbelehrung – vor, weshalb sich der Vorwurf einer Rechtsverweigerung in diesem Punkt als von vornherein unbegründet erweist.

3.2    Auf das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 6. Oktober 2016 um Wiedererwägung der Verfügung vom 14. September 2011 trat die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 8. November 2016 nicht ein (Urk. 2/15). Ebenso lehnte sie es mit Schreiben vom 6. Juli 2018 ab, die Verfügung vom 14. September 2011 in Wiedererwägung zu ziehen (Urk. 2/2). Beide Mitteilungen erfolgten formlos, das heisst sie wurden nicht in Form einer schriftlichen Verfügung erlassen.

    Gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückgekommen werden, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Diese Bestimmung wurde in Anlehnung an die bis zum Inkrafttreten des ATSG von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien (BGE 127 V 466 E. 2c mit Hinweisen) erlassen. Dabei wird in Übereinstimmung mit Lehre und Rechtsprechung das Zurückkommen auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einsprache–entscheide beim Fehlen eigentlicher Revisionsgründe weiterhin in das Ermessen des Versicherungsträgers bzw. der Behörde gestellt. Die bisherige Rechtsprechung, wonach kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Wiedererwägung besteht, gilt nach wie vor. Auf eine Beschwerde gegen eine Verfügung betreffend ein Nichteintreten auf ein Wiedererwägungsgesuch oder allenfalls gegen einen das Nichteintreten bestätigenden Einspracheentscheid kann das Gericht demzufolge nicht eintreten (zum Ganzen: BGE 133 V 50 E. 4.1 und
E. 4.2.1).

    Zu Recht wurde von der Beschwerdeführerin nie behauptet, es lägen Revisionsgründe im Sinne von Art. 53 Abs. 1 ATSG vor. Da weder die Abweisung eines Wiedererwägungsgesuches noch das Nichteintreten auf ein Wiedererwägungsgesuch einer Anfechtung zugänglich sind, spielt es keine Rolle, ob die Beschwerdegegnerin diesbezüglich eine Verfügung erlassen hat. Es ist ihr in dieser Hinsicht ohnehin keine Rechtsverweigerung vorzuwerfen.

3.3    Soweit die Beschwerdeführerin den Standpunkt vertreten liess, mit der Verfügung vom 14. September 2011 sei nicht über den Restfinanzierungsanspruch vom 1. Juni 2011 bis zum 22. Dezember 2013 entschieden worden (vgl. Urk. 1 S. 7), ist festzuhalten, dass nicht von einer Rechtsverweigerung der Beschwerdegegnerin gesprochen werden kann, solange diese nicht um Erlass einer entsprechenden Verfügung ersucht wurde. Dies war frühestens am 5. April 2018 der Fall (Urk. 2/16), zumal die pauschale Forderung im Schreiben vom 1. März 2012, es sei eine anfechtbare Verfügung zu erlassen (vgl. Urk. 2/6), im Zusammenhang mit der anbegehrten Einzelvereinbarung stand und nach Treu und Glauben nicht in diesem Sinne verstanden werden musste.

    Der Umstand, dass die Parteien die Restkostenfinanzierung bereits zuvor kontrovers miteinander diskutiert hatten, vermag nichts zu ändern. Ebenso wenig die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin am 6. Oktober 2016 ein Wieder-erwägungsgesuch betreffend die Verfügung vom 14. September 2011 gestellt und mit demselben die Übernahme der im Zeitraum vom 1. Januar 2011 bis zum 22. Dezember 2013 entstandenen Restkosten in der Höhe von Fr. 152'410.70 gefordert hatte (Urk. 2/14). Von einem Begehren um (erstmaligen) Erlass einer Verfügung betreffend den Zeitraum von Juni 2011 bis Dezember 2013, wie es in der Beschwerdeschrift (Urk. 1 S. 7) behauptet wurde, war damals noch nicht die Rede (vgl. Urk. 2/14).

    Mit Bezug auf das Gesuch vom 5. April 2018 erkannte die Beschwerdegegnerin sodann zutreffend, dass die Beschwerdeführerin nicht ohne jede zeitliche Beschränkung auf dem Erlass einer Verfügung bestehen kann. Vielmehr wäre die Beschwerdeführerin gehalten gewesen, innert einer angemessenen Frist, welche spätestens nach der Begleichung der letzten Rechnung betreffend den Monat Dezember 2013 im Umfang der Normkosten zu laufen begann, zu intervenieren (BGE 134 V 145 E. 5 und 132 V 412 E. 5, je mit Hinweisen). Diese Frist war im Jahr 2018 klar verstrichen. Das Gesuch vom 5. April 2018 vermochte folglich keine Verpflichtung der Beschwerdegegnerin mehr auszulösen, über den Restfinanzierungsanspruch vom 1. Juni 2011 bis zum 22. Dezember 2013 in Verfügungsform zu entscheiden, unabhängig davon, ob die strittigen Punkte bereits mit der Verfügung vom 14. September 2011 rechtskräftig beurteilt worden waren. Die Beschwerdegegnerin beging demzufolge keine Rechtsverweigerung. als sie es ablehnte, (erneut) eine entsprechende Verfügung zu erlassen.

3.4    Aus dem Gesagten folgt, dass der Beschwerdegegnerin keine Rechtsverweigerung vorzuwerfen ist. Soweit sich die Beschwerde gegen das Nichteintreten oder die Abweisung eines Wiedererwägungsgesuches richtet, ist mangels eines tauglichen Anfechtungsobjekts nicht darauf einzutreten. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Ralph Trümpler

- Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV

- Bundesamt für Gesundheit

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigGohl Zschokke