in Sachen

Kanton Zürich

Beschwerdeführer

vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich

Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD)

Hohlstrasse 552, 8090 Zürich

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung

Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1991, war nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri) krankenversichert (vgl. Urk. 10/3). Das Amt für Justizvollzug, Bewährungs- und Vollzugsdienste des Kantons Zürich, wies den Versicherten im Rahmen einer stationären Massnahme nach Art. 59 des Schweizerischen Strafgesetzbuches (StGB) in die psychiatrische Klinik Y.___ (nachfolgend: Y.___) ein (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 1.1).

    Am 19. Mai 2016 teilte die Atupri der Y.___ mit, dass gestützt auf die Beurteilung des Vertrauensarztes nach dem 21. Mai 2016 die Spitalbedürftigkeit von X.___ nicht mehr ausgewiesen sei, weshalb die Kostengutsprache nur noch bis zum 20. Mai 2016 gültig sei und danach nur noch die Pflegetaxe nach Art. 7 a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) befürwortet werde (vgl. Urk. 10/1.1). Ab dem 21. Mai 2016 stellte die Y.___ die Behandlungskosten für die versicherte Person dem Amt für Justizvollzug in Rechnung, welches die Kosten übernahm (Urk. 1 S. 2 lit. A).

    Mit Schreiben vom 10. Juli 2018 (Urk. 10/1.2) beantragte das Amt für Justizvollzug den Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Verfügung vom 30. Juli 2018 (Urk. 10/1.3) trat die Atupri auf das Verfügungsbegehren nicht ein mit der Begründung, dass die formlose Mitteilung vom 19. Mai 2016 (vgl. Urk. 10/1.1) rechtskräftig geworden, die Frist für den Erlass einer formlosen Verfügung damit verwirkt und das Amt für Justizvollzug kein berechtigter Verfügungsempfänger sei.

    Die dagegen vom Amt für Justizvollzug am 30. August 2018 erhobene Einsprache (Urk. 10/1.4) wies die Atupri mit Einspracheentscheid vom 13. September 2018 ab (Urk. 10/1 = Urk. 2).

2.    Am 10. Oktober 2018 erhob der Kanton Zürich, vertreten durch das Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich, Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD), beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Atupri vom 13. September 2018 in Sachen X.___ (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Sache sei an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen mit dem Auftrag, auf das Verfügungsbegehren einzutreten und für den weiteren Spitalaufenthalt der versicherten Person ab 21. Mai 2016 bis zum Klinikaustritt in der Y.___ eine Kostengutsprache zum Akutspitaltarif zu leisten. Eventuell sei für den Spitalaufenthalt der versicherten Person der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach Art. 7a KLV für die ambulanten Behandlungen und Pflegeleistungen zu überprüfen und festzulegen. Eventuell sei über die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin direkt zu entscheiden (Urk. 1 S. 1).

    Mit Gerichtsverfügung vom 24. Oktober 2018 wurde mangels bekanntem Wohnsitz von X.___ dem Beschwerdeführer eine Frist angesetzt, um sich zur Frage der örtlichen Zuständigkeit des hiesigen Gerichts unter Angabe des Wohnsitzes von X.___ zu äussern (Urk. 4). Dem kam der Beschwerdeführer am 19. November 2018 (Urk. 6) nach und bestätigte, dass X.___ zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung am 10. Oktober 2018 Wohnsitz in Zürich gehabt habe (vgl. Urk. 7/3-4).

    Mit Beschwerdeantwort von 11. Dezember 2018 (Urk. 9) beantragte die Atupri die Abweisung der Beschwerde unter Kosten und Entschädigungsfolgen, was dem Beschwerdeführer am 20. Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Gemäss Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist zur Beurteilung von Beschwerden das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.

    Örtlich zuständig ist dasjenige Gericht, das einen besonderen Bezug zur Beschwerde führenden natürlichen Person hat. Damit ergibt sich, dass - jedenfalls bei Leistungsstreitigkeiten - zur Bestimmung der örtlichen Zuständigkeit der Wohnsitz der Beschwerde führenden Drittperson nur dann von Belang ist, wenn ein solcher der versicherten Person nicht besteht (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, N 17 f. zu Art. 58).

    Gemäss Art. 13 Abs. 1 ATSG bestimmt sich der Wohnsitz einer Person nach den Art. 23-26 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB). Gemäss Art. 23 Abs. 1 ZGB begründet die Unterbringung einer Person unter anderem in einer Erziehungs- oder Pflegeeinrichtung, einem Spital oder einer Strafanstalt keinen Wohnsitz.

1.2    Auf Anfrage des Gerichts vom 24. Oktober 2018 (Urk. 4) teilte der Beschwerdeführer am 19. November 2018 (Urk. 6) mit, dass X.___ zum Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung vom 10. Oktober 2018 (vgl. Urk. 1) Wohnsitz in Zürich hatte (vgl. Urk. 7/3-4), weshalb damit eine örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG bejaht werden kann.

2.

2.1    Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den angefochtenen Entscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat. Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 89 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einem Entscheid betroffene Person an dessen Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gutheissung der Beschwerde dem Entscheidadressaten verschaffen würde, oder – anders ausgedrückt – im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen der angefochtene Entscheid mit sich bringen würde. Das rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht somit mit dem Interesse, das durch die von der beschwerdeführenden Person als verletzt bezeichnete Norm geschützt wird, nicht übereinzustimmen. Immerhin wird verlangt, dass die Person durch den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann betroffen sei und in einer besonderen, beachtenswerten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 133 V 188 E. 4.3.1, 239 E. 6.2; 131 II 361 E. 1.2; 131 V 298 E. 3; 130 V 560 E. 3.3).

2.2    Besondere Bedeutung kommt dem Legitimationserfordernis zu, wenn nicht der Verfügungsadressat im materiellen Sinn, sondern ein Dritter (Drittbeschwerdeführer) den Entscheid anficht (BGE 127 V 80 E. 3a/aa mit Hinweisen). Hier haben die Legitimationsanforderungen die Funktion, die Popularbeschwerde auszuschliessen, weshalb bei der Bejahung der Beschwerdebefugnis von Drittbeschwerdeführern Zurückhaltung geboten ist. Erforderlich ist ein spezifisches Rechtsschutzinteresse, welches nur bejaht wird, wenn der Dritte ein unmittelbares und konkretes Interesse an der Aufhebung oder Änderung der Verfügung hat oder eine spezifische, besonders nahe Beziehung zur Streitsache für sich in Anspruch nehmen kann. Das allgemeine Interesse an der richtigen Auslegung und Durchsetzung des Bundesrechts genügt nicht (BGE 133 V 188 E. 4.3.3).

2.3    Die Beschwerdelegitimation gemäss Art. 59 ATSG und die Berechtigung, den Erlass einer anfechtbaren Verfügung zu verlangen, verlaufen mit Blick auf die Einheit des Prozesses grundsätzlich parallel: Dies ergibt sich aus dem Parteibegriff gemäss Art. 34 ATSG. Danach kommt nebst Verfügungsadressaten allen Personen, Organisationen oder Behörden Parteistellung zu, denen ein Rechtsmittel gegen die Verfügung eines Versicherungsträgers oder eines ihm gleichgestellten Durchführungsorgans zusteht. Die Vorschriften über die Beschwerdelegitimation sind demnach massgebend für die Parteistellung (auch bereits) im erstinstanzlichen Verwaltungsverfahren und somit gegebenenfalls für den Anspruch auf Erlass einer Verfügung als Voraussetzung dafür, die Parteistellung überhaupt wirksam geltend machen zu können (BGE 133 V 188 E. 4.2 mit Hinweisen).

2.4    Das Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich, Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD), hat die Kosten der stationären Behandlung des Versicherten zu tragen, soweit die Kosten nicht von Dritten oder anderen staatlichen Stellen zu übernehmen sind oder der verurteilten Person auferlegt werden können (Art. 380 StGB i.V.m. § 28 des Straf- und Justizvollzugsgesetzes des Kantons Zürich [StJVG] i.V.m. § 81 Abs. 1 der Justizvollzugsverordnung [JVV]). Aufgrund dessen ist der Kanton Zürich im Sinne vorstehender Erwägungen 2.1 und 2.2 von der Ablehnung der Kostengutsprache durch die Beschwerdegegnerin berührt und dadurch beschwert, da er subsidiär die Kosten zu übernehmen hat und hatte. Aufgrund dieser Bindungswirkung respektive da der Entscheid der Beschwerdegegnerin seine subsidiäre Leistungspflicht begründet, kommt dem Beschwerdeführer eine Beschwerdelegitimation zu und auf seine Beschwerde ist einzutreten. Angesichts der eingangs dieser Erwägung erwähnten Parallelschaltung ist er grundsätzlich vom Gesichtspunkt der Legitimation her auch berechtigt, eine entsprechende anfechtbare Verfügung in der vorliegenden Sache der Übernahme von Kosten durch die obligatorische Krankenversicherung zu verlangen.

3.

3.1    Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass seit dem formlosen Entscheid vom 19. April 2016, womit eine Kostengutsprache für den Aufenthalt des Versicherten in der Y.___ letztmalig bis zum 20. Mai 2016 verlängert worden sei, mehr als zwei Jahre vergangen seien, bis eine Verfügung verlangt worden sei. In der Zwischenzeit sei von keiner Seite das Nichteinverständnis mit dem Entscheid erklärt worden. Auch seitens der Klinik seien keine Wiedererwägungs- oder Verlängerungsgesuche eingegangen, welche eine zeitnahe Beurteilung erlaubt hätten. Es habe daher von der Anerkennung und der Rechtskraft der Ablehnung einer Verlängerung der Kostengutsprache ausgegangen werden können. Der formlose Entscheid vom 19. Mai 2016 sei daher rechtskräftig (S. 2 Ziff. 1-5).

3.2    Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass die Beschwerdegegnerin für die Abweisung der bisher gewährten Kostengutsprache im konkreten Fall unaufgefordert eine Verfügung hätte erlassen müssen, weil der Entscheid äusserst einschneidend gewesen sei, dies unabhängig davon, ob sich die versicherte Person oder andere Beteiligte gegen den formlosen Entscheid innert nützlicher Frist gewehrt hätten (S. 4 f. Ziff. 2.1). Sofern davon ausgegangen werde, dass keine Rechtskraft eingetreten sei, weil die Beschwerdegegnerin ihren Entscheid hätte formell verfügen müssen, so seien die seit dem 21. Mai 2016 erbrachten Leistungen für die stationäre Behandlung in der Y.___ geschuldet. Da die fünfjährige Verjährungsfrist gemäss Art. 24 ATSG noch nicht abgelaufen sei, sei der Anspruch innert Frist geltend gemacht worden, und das Nichteintreten der Beschwerdegegnerin auf das Gesuch um Erlass einer Verfügung sei demnach unbegründet (S. 5 oben). Die BVD seien zur Beschwerde berechtigt (S. 5 ff. Ziff. 2.2). Die Akutspitalbedürftigkeit sei vorliegend begründet und das Setting in der Y.___ im konkreten Fall ab dem 21. Mai 2016 als notwendige akute Spitalbehandlung einzuschätzen gewesen (S. 7 ff. Ziff. 2.3).

3.3    In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 9) führte die Beschwerdegegnerin aus, ob und inwieweit der Beschwerdeführer vorliegend zur Beschwerde legitimiert sei, werde der gerichtlichen Beurteilung überlasen (S. 1 II. Ziff. 3). Seit dem formlosen Entscheid vom 19. Mai 2016 seien mehr als zwei Jahre vergangen, bis eine Verfügung verlangt worden sei, weshalb von der Anerkennung und Rechtskraft der Ablehnung einer weiteren Verlängerung der Kostengutsprache auszugehen sei
(S. 2 f. IV. Ziff. 5-11).

4.    

4.1    Vorliegend ist die Mitteilung der Beschwerdegegnerin vom 19. Mai 2016 (Urk. 10/1.1), mit welcher eine Spitalbedürftigkeit von X.___ über den 21. Mai 2016 hinaus verneint und eine Kostengutsprache nur noch bis am 20. Mai 2016 erteilt wurde, unbestrittenermassen als ein Schreiben zu qualifizieren, welches dem formlosen Verfahren zuzuordnen ist, zumal es weder als Verfügung deklariert wurde noch eine Rechtsmittelbelehrung enthielt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 26. März 2008 E. 4.2).

    Strittig und zu prüfen ist, ob der Erlass einer formlosen Mitteilung in diesem konkreten Fall rechtens war und sofern diese Frage zu bejahen ist, ob sie in Rechtskraft erwachsen ist, weshalb keine anfechtbare Verfügung mehr verlangt werden könnte.

4.2    Gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden.

    Art. 1 Abs. 1 KVG sieht zur Anwendbarkeit der Bestimmungen des ATSG auf die Krankenversicherung vor, dass diese anwendbar sind, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht. Gemäss Art. 80 Abs. 1 KVG werden Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG gewährt, welches Vorgehen in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen gilt.

    Diese im KVG vom ATSG vorgesehene Abweichung hat zur Folge, dass das Vorgehen der Beschwerdegegnerin, indem sie in einer formlosen Mitteilung eine Kostengutsprache über den 20. Mai 2016 hinaus ablehnte, nicht zu beanstanden ist.

4.3    Der im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG erlassene Entscheid zeichnet sich dadurch aus, dass er - wie die Verfügungen im Anwendungsbereich von Art. 49 ATSG - in Rechtskraft erwachsen kann. Mithin kann der Entscheid nicht mehr angefochten werden, und es ergibt sich eine Rechtslage, die mit derjenigen bei formellen Verfügungen übereinstimmt (vgl. Kieser, a.a.O., N 26 zu Art. 51).

    Was den Zeitpunkt des Begehrens um Erlass einer formellen Verfügung anbelangt, ist der Beschwerdeführer auf die Rechtsprechung hinzuweisen, wonach im Bereich der Krankenversicherung bei zu Recht im formlosen Verfahren ergangen Mitteilungen als ungefähre obere zeitliche Grenze eine Zeitspanne von einem Jahr nach Zustellung der formlosen Entscheidung bezeichnet wurde, welche bei fachkundiger Vertretung noch um einiges kürzer ausfällt. Selbst wenn der Entscheid zu Unrecht im formlosen Verfahren ergangen ist und entsprechend eine Verfügung zu erlassen gewesen wäre, sieht die Rechtsprechung lediglich eine Frist von einem Jahr vor, um an den Versicherungsträger zu gelangen und den Erlass einer formellen Verfügung zu verlangen (vgl. Kieser, a.a.O., N 20 und N 24 zu Art. 51; BGE 134 V 145 E. 5.1-5.4 sowie statt vieler das Urteil des Bundesgerichts 8C_94/2019 vom 11. Juni 2019 E. 4.1). Entsprechend erlangte der formlose Entscheid bei fehlender fristgerechter Intervention demnach rechtliche Wirksamkeit.

4.4    Die Beschwerdegegnerin verneinte vorliegend in ihrem Schreiben vom 19. Mai 2016 (Urk. 10/1.1) ab dem 21. Mai 2016 eine Spitalbedürftigkeit von X.___ und lehnte eine Kostengutsprache über den 20. Mai 2016 hinaus ab. Wie bereits ausgeführt (vgl. vorstehend E. 4.2), ist dieses Vorgehen der Beschwerdegegnerin rein formell gesehen nicht zu beanstanden.

    Wie der Beschwerdeführer selbst geltend machte (vgl. Urk. 1 S. 3 lit. B. Ziff. 1.1), hat das Amt für Justizvollzug in der Folge die von der Y.___ in Rechnung gestellten Kosten subsidiär übernommen. Dies lässt ohne weiteres darauf schliessen, dass Kenntnis über den formlosen Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 19. Mai 2016 (vgl. Urk. 10/1.1) bestanden hat. Indem der Beschwerdeführer nun erstmals am 10. Juli 2018 (vgl. Urk. 10/1.2), mithin mehr als zwei Jahre später, um Erlass einer anfechtbaren Verfügung ersuchte, muss dieses Gesuch vor dem Hintergrund der oben genannten Rechtsprechung, welche einen zeitlichen Rahmen von einem Jahr vorsieht (vgl. vorstehend E. 4.3), als klar verspätet angesehen werden.

4.5    Aufgrund des Gesagten ist der formlose Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 19. Mai 2016 (Urk. 10/1.1) in Rechtskraft erwachsen, weshalb sie es zu Recht abgelehnt hat, eine materielle Verfügung betreffend ihre Leistungspflicht ab dem 20. Mai 2016 im Zusammenhang mit dem Klinikaufenthalt von X.___ zu erlassen.

    Der angefochtene Einspracheentscheid (Urk. 2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

5.    

5.1    Das Verfahren ist kostenlos.

5.2    Der Beschwerdegegnerin steht trotz entsprechendem Antrag (Urk. 9 S. 1 I. Ziff. 1) praxisgemäss keine Prozessentschädigung zu (BGE 126 V 143 E. 4a; Kieser, a.a.O., N 58 zu Art. 61).

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich

- Atupri Gesundheitsversicherung

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannSchucan