in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Philip Stolkin

Freiestrasse 76, Postfach, 8032 Zürich

gegen

Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen

Dielsdorferstrasse 1, Postfach 56, 8173 Neerach

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.

1.1    X.___, geboren 1984, arbeitete bei der Y.___ AG und war aufgrund der durch seine Arbeitgeberin bei der Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen (KSM) abgeschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) gegen Lohnausfall versichert (Urk. 6/1). Am 6. September 2013 verunfallte er bei der Arbeit und zog sich ein Quetschtrauma am linken Daumen und ein Quetschtrauma am rechten Fuss zu (Urk. 6/10/10). Die Suva als Unfallversicherer trat auf den Schaden ein und leistete Heilbehandlung und Taggeld. Die Taggeldleistungen stellte sie per 31. Mai 2015 ein (Urk. 6/3).

1.2    In der Folge erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprachen für eine Umschulung zum Kaufmann und hernach zum Technischen Kaufmann (Urk. 13/36, Urk. 13/87) und leistete Taggelder vom 7. Juli 2015 bis 16. August 2016 (Urk. 13/39 und Urk. 13/47) und vom 1. Juli 2017 bis 31. Oktober 2018 (Urk. 13/92). Nachdem der Versicherte die Handelsschule erfolgreich abgeschlossen hatte (vgl. Urk. 13/65), war der weitergehenden Schulung zum Technischen Kaufmann kein Erfolg beschieden (vgl. Urk. 13/117 und Urk. 13/123).

1.3    Am 30. Juli 2015 meldete sich der Versicherte bei der KSM zum Krankentaggeldbezug an (Urk. 6/4), worauf ihm diese am 17. August 2015 mitteilte, dass für sie kein Handlungsbedarf bestehe (Urk. 6/13). Am 20. August 2015 ersuchte der Versicherte erneut um Entgegennahme der Schadenmeldung und erbat eine Offerte für den Übertritt in die Einzelversicherung. Nachdem ihm gekündigt worden sei, seien ihm die Konditionen für die Einzelversicherung bekannt zu geben (Urk. 6/14). Die KSM hielt am 7. September 2015 betreffend ihre Leistungspflicht an ihrem Standpunkt fest und liess dem Versicherten ihre Offerte für den Übertritt in die Einzelversicherung zukommen (Urk. 6/16).

    Am 8. September 2015 leitete der Versicherte gegen die KSM Betreibung ein. Gegen den Zahlungsbefehl in der Betreibung Nr. … des Betreibungsamtes Dielsdorf-Nord erhob die KSM gleichentags Rechtsvorschlag (Urk. 6/17) und reichte am 4. Dezember 2015 beim Friedensrichteramt gegen den Versicherten eine negative Feststellungsklage ein (Urk. 6/22). Am 28. Januar 2016 trafen die Parteien einen Vergleich, wonach die KSM auf die Einrede der Verjährung verzichtete und der Versicherte die Betreibung zurückzog und löschen liess (Urk. 6/25).

    Am 5. September 2018 ersuchte der Versicherte die KSM um Verjährungsverzicht bis zum 6. September 2020 (Urk. 6/32), welchem Gesuch die KSM am 6. September 2018 nicht entsprach (Urk. 6/33). Am 12. September 2018 leitete der Versicherte gegen die KSM erneut die Betreibung ein. Gegen den Zahlungsbefehl Nr. … des Betreibungsamtes Dielsdorf-Nord erhob die KSM gleichentags Rechtsvorschlag (Urk. 6/34). Mit Verfügung vom 10. Oktober 2018 stellte sie sodann fest, dass sie den in Betreibung gesetzten Betrag von Fr. 500'000.-- nicht schulde (Urk. 6/35). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 13. November 2018 (Urk. 6/38) wies sie mit Einspracheentscheid vom 7. Januar 2019 ab (Urk. 2 = Urk. 6/37).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Januar 2019 erhob der Versicherte am 6. Februar 2019 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die grundsätzliche Leistungspflicht der KSM sei zu bejahen (S. 2 Ziff. 1). In prozessualer Hinsicht ersuchte er um unentgeltliche Rechtsvertretung (S. 2 Ziff. 2) sowie um vollständige Akteneinsicht und eine angemessene Nachfrist zur ergänzenden Begründung (S. 2 Ziff. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 4. März 2019 (Urk. 5) stellte die KSM den Antrag, es sei auf die Beschwerde nicht einzutreten (S. 2 Ziff. 1), eventuell sei sie abzuweisen (S. 2 Ziff. 2).

    Mit Verfügung vom 15. April 2019 (Urk. 11) holte das Gericht die Akten der Invalidenversicherung (Urk. 13/1-127) ein und teilte dem Beschwerdeführer am 26. April 2019 mit, dass es die Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels nicht als erforderlich erachte (Urk. 14 Ziff. 2). Am 16. Mai 2019 ersuchte der Beschwerdeführer um Fristerstreckung zur Einreichung der Replik (Urk. 15), welches Gesuch das Gericht unbeantwortet liess.

    Mit Verfügung vom 12. März 2020 (Urk. 16) holte das Gericht die Akten der Arbeitslosenversicherung (Urk. 18/1-116) ein, forderte den Beschwerdeführer auf darzulegen, per wann das Arbeitsverhältnis mit der Y.___ AG aufgelöst worden war, und bestellte ihm einen unentgeltlichen Rechtsvertreter (Urk. 16). Der Beschwerdeführer reichte am 6. Juni 2020 unter anderem das Kündigungsschreiben der Arbeitgeberin vom 22. Juni 2015 (Urk. 22/2) ein (Urk. 21). Hierzu nahm die Beschwerdegegnerin am 17. Juli 2020 Stellung (Urk. 25). Die Stellungnahme wurde dem Beschwerdeführer am 24. Juli 2020 zur Kenntnis gebracht (Urk. 27), worauf der Beschwerdeführer am 6. August 2020 mitteilte, er habe dazu keine Bemerkungen, und seine bereits dargelegten Standpunkte bekräftigte (Urk. 28).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Nach Art. 67 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind die Versicherer verpflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich mit jeder in der Schweiz wohnhaften oder erwerbstätigen Person, welche das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, auf deren Antrag eine Taggeldversicherung abzuschliessen. Muss eine versicherte Person unfreiwillig die Taggeldversicherung wechseln, darf ihn die neue Versicherung nicht mit neuen Vorbehalten belasten (Art. 70 KVG). Scheidet eine Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, hat sie das Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung; auch diesfalls dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden (Art. 71 Abs. 1 KVG). Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen (Art. 71 Abs. 2 KVG).

1.2    Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden.

    Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Art. 67 ATSG ist nicht anwendbar (Art. 72 Abs. 3 KVG).

    Nach Art. 72 Abs. 4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.

1.3    Die Beschwerdegegnerin sieht - in Abweichung von Art. 72 Abs. 2 KVG - in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; Urk. 6/2) einen Taggeldanspruch bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % vor (Art. 14 Ziff. 1 AVB), bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld ausbezahlt (Art. 16 Abs. 2 AVB). Eine lediglich teilweise Arbeitsunfähigkeit verlängert den Leistungsanspruch im Sinne von Art. 17 Abs. 2 nicht. Die Versicherungsdeckung bleibt für die Restarbeitsfähigkeit bestehen (Ziff. 16.3; Urk. 10/A1 S. 6).

    Laut Art. 17 AVB wird das versicherte Taggeld nach Ablauf der gewählten Wartefrist ausgerichtet, wobei Tage mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit für die Berechnung der Wartefrist als ganze Tage angerechnet werden (Abs. 1).

1.4    Gemäss Art. 13 AVB hat eine versicherte Person, die aus der Kollektivversicherung ausscheidet, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten (Abs. 1 Satz 1). Der Versicherungsnehmer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen (Abs. 2). Bereits in der Kollektivversicherung bezogene Leistungen werden auf diejenigen der Einzelversicherung angerechnet (Abs. 4).

1.5    Der Anspruch auf ausstehende Leistungen oder Beiträge erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung, und fünf Jahre nach dem Ende des Kalenderjahres, für welches der Beitrag geschuldet war (Art. 24 Abs. 1 ATSG).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch des Beschwerdeführers auf Krankentaggelder mit der Begründung (Urk. 2), sie habe keine Kenntnis über einen Krankheitsfall, es seien weder ein Arbeitsunfähigkeitsschein noch Arztzeugnisse eingereicht worden (S. 1 Mitte). Im Übrigen übernähmen Taggeldversicherungen nach KVG keine Nachleistungen; mit dem Ende des Arbeitsverhältnisses und damit mit dem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen endeten sowohl die Versicherungsdeckung als auch die laufenden Versicherungsleistungen, es sei denn, der Versicherte habe den Übertritt in die Einzelversicherung erklärt (S. 1 unten). Eine Erklärung des Beschwerdeführers liege nicht vor (S. 2 oben). Im Übrigen treffe es nicht zu, dass die Verwirkungs- und Verjährungsfristen gemäss Art. 24 ATSG nicht ablaufen würden, wenn die Forderung geltend gemacht werde (S. 2 Mitte).

2.2    Dagegen wandte der Beschwerdeführer im Wesentlichen ein, die Beschwerdegegnerin verweigere ihm Nachleistungen, obwohl seine Arbeitsunfähigkeit unzweifelhaft und unbestrittenermassen während der Versicherungsdeckung aufgetreten sei. Dabei vermöchte sie sich auf keinen Rechtssatz zu stützen und verletze damit das Legalitätsprinzip (S. 7 f. Ziff. 26). Selbst aber wenn keine Nachleistungspflicht gegeben wäre, so wäre im vorliegenden Fall dennoch eine Nachleistungspflicht gegeben, da die Beschwerdegegnerin ihre Informationspflicht nach Art. 71 Abs. 2 KVG verletzt (S. 8 Ziff. 8) und den Beschwerdeführer nicht über die Möglichkeit des Übertritts in die Einzelversicherung aufgeklärt habe (S. 8 Ziff. 29). Er habe sich mit Schreiben vom 20. August 2015 zum Leistungsanspruch angemeldet. Mit der Betreibung vom September 2018 habe er die Forderung erneut geltend gemacht, weshalb die 5-Jahresfrist erneut zu laufen begonnen habe (S. 9 Ziff. 35). Seine Ansprüche seien nicht verwirkt (S. 9 Ziff. 37).

2.3    Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer aus dem zwischen seiner Arbeitgeberin und der Beschwerdegegnerin geschlossenen kollektiven Krankentaggeldversicherungsvertrag Anspruch auf Taggeldleistungen hat.

3.

3.1    Die Arbeitgeberin des Beschwerdeführers kündigte das Arbeitsverhältnis am 22. Juni 2015 auf den 31. Juli 2015 (Urk. 22/2). Damit schied der Beschwerdeführer per 31. Juli 2015 aus dem Kollektivversicherungsvertrag aus. Der Beschwerdeführer stellte sich auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin verletze das Legalitätsprinzip, indem sie davon ausgehe, dass mit dem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen ebenfalls die Versicherungsdeckung und die laufenden Versicherungsleistungen endeten. Für die Verweigerung von allfälligen Nachleistungen fehle es an einer gesetzlichen Grundlage (Urk. 1 S. 6 Ziff. 19 und 21).

3.2    Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten (vgl. E. 1.1). Mit dieser Bestimmung regelte der Gesetzgeber unmissverständlich, dass eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung ausscheidet, wenn sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt. Gemäss dem Vertrag, den die damalige Arbeitgeberin des Beschwerdeführers mit der Beschwerdegegnerin abgeschlossen hat, gehört das gesamte Personal zu den versicherten Personen (Urk. 6/1 S. 2). Nachdem das Arbeitsverhältnis des Beschwerdeführers per 31. Juli 2015 aufgelöst worden ist, gehört dieser seit 1. August 2015 nicht mehr zum Kreis der Versicherten. Davon geht auch der Beschwerdeführer aus.

    Dem Versicherten, der nicht freiwillig aus einer Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG ausscheidet, steht grundsätzlich ein Anspruch zu auf Fortführung derselben bei einem anderen Versicherer oder, im Falle des Ausscheidens aus einer Kollektivversicherung, in der Einzelversicherung des bisherigen Versicherers, ohne dass er Nachteile, namentlich die Anbringung eines Vorbehalts, in Kauf nehmen muss. Wer freiwillig eine bestehende Taggeldversicherung kündigt, kann sich vor Nachteilen schützen, indem er die Kündigung erst ausspricht, nachdem er mit der selbst gewählten neuen Versicherung einen seinen Bedürfnissen entsprechenden Versicherungsvertrag unterzeichnet hat. Ein Schutzbedürfnis der Versicherten, welchem durch die Verpflichtung der Versicherer zur Weiterausrichtung von Taggeldern nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses für Versicherungsfälle, die vor Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind, Rechnung zu tragen wäre, besteht demnach nicht. Demzufolge ist an der zu dieser Frage unter dem Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtsprechung festzuhalten. Damit besteht in der freiwilligen Taggeldversicherung von Gesetzes wegen keine nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses weiterbestehende Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle, welche vor Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind (BGE 125 V 117 E. 3). Weiterungen zum vom Beschwerdeführer angerufenen Legalitätsprinzip erübrigen sich somit.

3.3    Unbestritten ist, dass die Arbeitgeberin den Beschwerdeführer nicht auf die Möglichkeit des Übertritts in die Einzelversicherung aufmerksam gemacht hat. Dieser stellt sich auf den Standpunkt, dass er deshalb über den 31. Juli 2015 weiterhin zum Kreis der Kollektivversicherten zählt. Hierbei übersieht er, dass grundsätzlich der Versicherer dafür zu sorgen hat, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird (vgl. E. 1.2). Zwar sehen die AVB der Beschwerdegegnerin vor, dass die Aufklärung durch den Versicherungsnehmer zu erfolgen hat, was aber nicht ausschliesst, dass der Versicherer die Aufklärung selber übernehmen kann.

    Die Beschwerdegegnerin unterbreitete dem Beschwerdeführer am 7. September 2015 zwei Offerten für den Übertritt in die Einzelversicherung (Urk. 6/16 = Urk. 26/1). Allerdings machte sie den Beschwerdeführer weder darauf aufmerksam, dass ihm der Besitzstand im Leistungsbereich garantiert sei, noch dass die Deckung in der Einzelversicherung der Höhe des kollektivversicherten Taggelds entspricht, noch dass laufende Versicherungsfälle durch die Einzelversicherung übernommen würden. Schliesslich fehlt auch ein Hinweis auf die Meldefrist. Allerdings war der Beschwerdegegnerin zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt, dass das Arbeitsverhältnis des Beschwerdeführers per 31. Juli 2015 aufgelöst worden war.

    Der Beschwerdeführer liess sich spätestens seit dem 30. Juli 2015 durch einen Rechtsanwalt vertreten und seine Ansprüche gegenüber der Beschwerdegegnerin geltend machen sowie eine Offerte für den Übertritt in die Einzelversicherung einholen. Zu diesem Zeitpunkt mussten dem Beschwerdeführer beziehungsweise seinem Rechtsvertreter seine Rechte gegenüber der Beschwerdeführerin bekannt sein, weshalb er sich nicht darauf berufen kann, über die Möglichkeit des Übertritts in die Einzelversicherung nicht informiert gewesen zu sein.

3.4    Der Beschwerdeführer hat keine der von der Beschwerdegegnerin unterbreiteten Offerten (Urk. 26/3) angenommen, weshalb der Versicherungsschutz mit dem Austritt aus dem Kreis der Kollektivversicherten - auch für Schadenfälle, die davor eingetreten sind, - per 31. Juli 2015 endete.

4.

4.1    Laut Austrittsbericht des Universitätsspitals Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, vom 13. September 2013 (Urk. 6/10/12), verunfallte der Beschwerdeführer am 6. September 2013 und erlitt folgende Verletzungen (S. 1 Mitte):

- Quetschtrauma Daumen links mit

- offener, intraartikulärer (MCP) Schrägfraktur Metacarpale I links

- Ruptur des ulnaren Kapselbandapparates MCP-Gelenk

- Ruptur Tendo M. adductor pollicis

- Ruptur Tendo M. flexor pollicis longus Zone 2

- Durchtrennung Digitalnerv N2 Höhe MCP-Gelenk

- Quetschtrauma Fuss rechts mit

- Kompartmentsyndrom

- intraatrikulärer Metatarsale I Fraktur

    Die Verletzungen wurden am 6. und 8. September 2013 operativ versorgt (S. 2 Mitte; vgl. auch Urk. 6/10/62).

4.2    Am 11. Dezember 2013 (Urk. 6/10/30) diagnostizierte med. pract. A.___, Praktischer Arzt, neben den oben genannten Diagnosen eine reaktive Depression nach Trauma und prolongierter Arbeitsunfähigkeit sowie Angstattacken. Der Heilungsverlauf gestalte sich insgesamt schwierig. Problematisch sei der verzögerte Heilungsverlauf der Hand mit aktuell noch deutlichem Funktionsdefizit sowie Schmerzen des rechten Fusses. Vermutlich aufgrund von Schonhaltung entstünden nun auch kollaterale Knieschmerzen. Hauptproblem sei aktuell die psychische Situation.

4.3    Laut Bericht des Z.___, Klinik für Unfallchirurgie, vom 12. Dezember 2013 (Urk. 6/10/31) erfolgte betreffend den rechten Fuss der Behandlungsabschluss. Der Verlauf sei zufriedenstellend, und der Beschwerdeführer sei ab dem 1. Januar 2014 wieder arbeitsfähig. Im Rahmen der vorbekannten Depression sei allenfalls eine Neubeurteilung der Arbeitsfähigkeit durch den Vertrauensarzt notwendig.

4.4    Vom 20. Februar bis 10. April 2014 weilte der Beschwerdeführer zur ambulanten Rehabilitation in der Rehaklinik B.___. Im Austrittsbericht vom 16. April 2014 (Urk. 6/10/65) wurden folgende - hier verkürzt dargestellte - Diagnosen gestellt (S. 1):

- Quetschtrauma Daumen links (adominant) und Fuss rechts

- Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (F43.22)

- ängstlich-dependente und dysthyme Persönlichkeitszüge (Z73.1)

4.5    Am 23. Juni 2014 wurde der Beschwerdeführer erneut an der Hand operiert (Urk. 6/10/81). Laut Bericht des Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie, vom 28. August 2014 (Urk. 6/10/100) gehe es mit verbesserter Daumenbeweglichkeit etwas besser. Noch immer störten jedoch elektrisierende Schmerzen im Bereich der ersten Kommissur sowie ein Kraftverlust (S. 1 Mitte). Als Metallbauer bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (S. 1 unten).

4.6    Im Bericht vom 20. November 2014 (Urk. 6/10/122) diagnostizierte med. pract. A.___ (vorstehend E. 4.2) eine posttraumatische Belastungsstörung (F.43.1; S. 1 Mitte). Aktuell bestehe seitens der Chirurgen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für die Tätigkeit als Metallbauer. Die Dauer sei aktuell schwer absehbar (S. 1 unten).

4.7    Kreisarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Chirurgie, stellte im Bericht vom 16. März 2015 (Urk. 6/10/151) folgende Diagnosen (S. 6 unten f.):

- Status nach Quetschtrauma des linken Daumens und des rechten Fusses am 6. September 2013 mit

- offener intraartikulärer Schrägfraktur Metacarpale I links

- Ruptur des ulnaren Kapselbandapparates des MC-Gelenkes, Ruptur der Adductor pollicis-Sehne und der Flexor pollicis longus-Sehnen, Durchtrennung des Digitalnerv N2 auf Höhe MCP-Gelenk

- Kompartmentsyndrom am rechten Fuss und intraartikulärer Metatarsale I-Fraktur mit

- offener Reposition und Zugschraubenosteosynthese Metacarpale I, Sehnennaht epineurale Koaptation Digitalnerv N2 und Logenspaltung und offener Reposition sowie Zugschraubenosteosynthese MT 1 rechter Fuss am 6. September 2013

- Resektion Sesambeine MCP-Gelenk 1 und Tenolyse RPL am 23. Juni 2014

    Subjektiv persistierten belastungsabhängige Beschwerden in der linken Hand, Kälteempfindlichkeit und Verkrampfung der linken Hand, Gefühlsstörungen und elektrisierende Sensationen im Bereich des linken Daumens, belastungsabhängige Schmerzen im rechten Fuss und ebenfalls Tinel-artige Phänomene im Bereich des medialen Fussrückens rechts. Der Beschwerdeführer klage über ein inneres Unruhegefühl, zum Teil Schlaflosigkeit seit dem Unfall (S. 7 oben).

    Objektiv finde sich eine leichte Bewegungseinschränkung im Bereich des rechten OSG und des linken Daumens und eine verminderte Kraft, vor allem im Pinchgriff links, und eine gedrückte Stimmungslage (S. 7Mitte).

    Aus medizinischer Sicht möglich seien körperlich leichte bis höchstens mittelschwere wechselbelastende Tätigkeiten ohne sehr langes Gehen oder Stehen am Stück, ohne häufiges Begehen von unebenem Gelände oder von Leitern und Gerüsten, ohne Tätigkeiten, die kräftiges Zupacken der linken adominanten Hand erfordern würden, ohne Tätigkeiten, bei denen der Beschwerdeführer Schlägen oder Vibrationen auf die linke obere Extremität ausgesetzt sei. Unter Beachtung der genannten Einschränkungen sei jedoch von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Zur Kausalität und Wertigkeit der geklagten psychischen Beschwerden könne von kreisärztlicher Seite aus keine Stellung genommen werden (S. 7 Mitte).

4.8    Im Bericht vom 28. April 2015 (Urk. 6/10/162/2-3) diagnostizierte med. pract. A.___ (vorstehend E. 4.2) neben den somatischen Diagnosen eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (F43.22) bei ängstlich-dependenten und dysthymen Persönlichkeitszügen (Z73.1; S. 1 unten). Die psychische Verfassung habe sich unter regelmässiger Psychotherapie stabilisiert. Dem Beschwerdeführer mache aktuell seine noch offene berufliche Entwicklung zu schaffen. Die Arbeitsunfähigkeit als Metallbauer betrage 100 % (S. 2 oben).

5.

5.1    Im Zusammenhang mit dem vom Beschwerdeführer am 6. September 2013 erlittenen Unfall leistete die Suva bis 31. Mai 2015 Unfalltaggelder. Deren Einstellung erfolgte nicht mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs, sondern weil von weiteren Behandlungsmassenahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei, der Beschwerdeführer bei der Invalidenversicherung ab 1. Juni 2015 ein Wartetaggeld beantragt habe und im Sommer 2015 berufliche Massnahmen geplant seien (Urk. 6/3). Nach Lage der Akten ist denn der Unfallversicherungsfall auch noch nicht abgeschlossen (vgl. Urk. 13/127).

    Ob im Zeitpunkt der Einstellung der Unfalltaggelder eine die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigende Krankheit vorlag, ist im Folgenden zu prüfen.

5.2    Der Taggeldanspruch setzt eine Arbeitsunfähigkeit voraus (Art. 72 Abs. 2 KVG). Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld geleistet (Art. 72 Abs. 4 KVG). Der Taggeldanspruch setzt zudem eine durch den Versicherungsfall bedingte finanzielle Einbusse voraus (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016, S. 842 Rz 1464). Ist die Taggeldversicherung - wie vorliegend - auf Krankheit beschränkt, ist einzig die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit versichert. Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit bewirkt keinen Anspruch auf Krankentaggeld. Wenn eine Arbeitsunfähigkeit teilweise auf Unfall, teilweise auf Krankheit zurückgeht, ist demzufolge ein Krankentaggeld nur in dem Ausmass geschuldet, als die Arbeitsunfähigkeit auf Krankheit beruht (Urteil des Bundesgerichts 9C_537/2007).

5.3    Suva-Kreisarzt Dr. C.___ (E. 4.7), auf dessen medizinische Einschätzung sich die Suva bei der Taggeldeinstellung stützte, attestierte dem Beschwerdeführer im Bericht vom 16. März 2015 aufgrund der körperlichen Beschwerden eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. Damit ist mit Dr. C.___ davon auszugehen, dass die somatischen Beschwerden auf den Unfall zurückzuführen sind, weshalb dafür keine Krankentaggeldleistungen geschuldet sind.

5.4    Bereits nach 3 Monaten berichtete med. pract. A.___ über psychische Beschwerden (E. 4.2) und die Beschwerdegegnerin anerkannte diese als Unfallfolgen (vgl. Urk. 6/3). Eine fachpsychiatrische Beurteilung liegt indessen nicht vor. Im Verlauf diagnostizierte med. pract. A.___ einmal eine reaktive Depression (E. 4.2), sodann eine posttraumatische Belastungsstörung (E. 4.6) und schliesslich eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (E. 4.8). Am 28. April 2015 berichtete er, dass sich die psychische Verfassung unter regelmässiger Psychotherapie stabilisiert habe. Er attestierte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit als Metallbauer bis zum 22. Juni 2015 und wies darauf hin, dass eine Umschulung in Planung sei, womit sich die von ihm attestierte Arbeitsunfähigkeit auf die somatischen Beschwerden bezogen haben dürfte. Dass ab Juni 2015 allein aufgrund einer psychischen Störung eine Arbeitsunfähigkeit vorlag, erscheint jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich. Der Beschwerdeführer begann am 17. August 2015 eine durch die Invalidenversicherung zugesprochene berufsbegleitende Handelsschule und bezog ab 7. Juli 2017 Taggelder der Invalidenversicherung (Urk. 13/36). Die Handelsschule schloss er ein Jahr später erfolgreich ab (vgl. Urk. 13/65), was wohl kaum möglich gewesen wäre, wenn eine die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigende psychische Erkrankung vorgelegen hätte. Aus welchem Grund er die daran anschliessende Ausbildung zum Technischen Kaufmann nicht schaffte (vgl. Urk. 13/117 und 13/123), kann vorliegend dahingestellt bleiben.

    Es ist somit davon auszugehen, dass vom 1. Juni bis 31. Juli 2015 keine die Arbeitsfähigkeit einschränkende Krankheit vorlag und der Beschwerdeführer damit keinen Anspruch auf Krankentaggelder der Beschwerdegegnerin hat.

6.    Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen.

7.    Der unentgeltliche Rechtsvertreter hat von der ihm eingeräumten Möglichkeit, eine Honorarnote einzureichen (vgl. Urk. 14), keinen Gebrauch gemacht, weshalb sein Aufwand nach Ermessen festzulegen ist. Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und des gerichtsüblichen Ansatzes von Fr. 220. zuzüglich Mehrwertsteuer (MWSt) ist die Parteientschädigung auf Fr. 1’800. inkl. Barauslagen und MWSt festzusetzen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Philip Stolkin, Zürich, wird mit Fr. 1'800. (inklusive Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Philip Stolkin

- Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen unter Beilage einer Kopie von Urk. 28

- Bundesamt für Gesundheit

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher