in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

gegen

Avenir Assurance Maladie SA

Rechtsdienst

Rue des Cèdres 5, Postfach, 1919 Martigny Groupe Mutuel

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1960, war seit dem 1. Januar 2018 (Urk. 2 S. 2) bei der Avenir Krankenversicherung AG mit einer Franchise von Fr. 300.-- obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 6/1). Am 18. Juni 2018 stellte die Avenir dem Versicherten Rechnung für die gemäss der beigelegten Abrechnung geschuldete Kostenbeteiligung (ambulante Behandlung vom 10. Januar bis 20. März 2018 bei Dr. med. Y.___ [Urk. 6/4]) von Fr. 290.20 (Urk. 6/5). Nach einer Mahnung vom 17. August 2018 (Urk. 6/6) forderte die Avenir den Versicherten am 24. Oktober 2018 erneut auf, die ausstehende Kostenbeteiligung zu begleichen (Urk. 6/7). Mit Zahlungsbefehl vom 10. Dezember 2018 (zugestellt am 7. Februar 2019, Betreibung Nr. «…» des Betreibungsamtes Z.___) forderte die Avenir den Versicherten zur Bezahlung der Kostenbeteiligung von Fr. 290.20 zuzüglich administrative Kosten in Höhe von Fr. 90.-- auf. Zusätzlich wurden dem Versicherten Betreibungskosten von Fr. 33.30 in Rechnung gestellt (Urk. 6/11 S. 1). Der vom Versicherten dagegen erhobene Teilrechtsvorschlag im Umfang des bestrittenen Betrags von Fr. 90.-- (Urk. 6/11 S. 2) wurde von der Avenir mit Verfügung vom 9. Februar 2019 im Betrag von Fr. 380.20 (bestehend aus der Kostenbeteiligung von Fr. 290.20, Mahn- beziehungsweise Aufforderungskosten von Fr. 30.-- und Dossiereröffnungskosten von Fr. 60.--), aufgehoben (Urk. 6/12). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 6/13) wies die Avenir mit Einspracheentscheid vom 27. April 2019 ab und bestätigte die Aufhebung des Rechtsvorschlags im verfügten Umfang (Urk. 2 S. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 27. April 2019 erhob der Versicherte mit Eingabe vom 26. Mai 2019 Beschwerde und beantragte deren Aufhebung (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 14. Juni 2019 (Urk. 5) und deren Ergänzung vom 10. Juli 2019 (Urk. 8; vgl. auch Urk. 7) beantragte die Avenir die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 24. Juli 2019 (Urk. 12) und Duplik vom 6. August 2019 (Urk. 16) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2.

2.1    Die obligatorisch Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und zehn Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Ab. 1-2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG] in Verbindung mit Art. 103 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]).

2.2    In Art. 64a KVG und Art. 105a ff. KVV werden die Folgen der Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen geregelt. Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr gemäss Art. 64a Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 105b Abs. 1 KVV nach mindestens einer schriftlichen Mahnung spätestens drei Monate ab der Fälligkeit der Prämien eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs.2 KVG).

2.3    Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer nach Art. 105b Abs. 2 KVV angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht, die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat und die Entschädigung angemessen ist. Die Mahngebühren müssen in Nachachtung des Äquivalenzprinzips in einem vernünftigen Verhältnis zum fraglichen Ausstand stehen. Bei geringfügigen Ausständen hat das Bundesgericht eine relativ kleine Differenz zwischen Ausstand einerseits und Mahn- sowie Verwaltungskosten andererseits nicht beanstandet (Mahnspesen von Fr. 20.-- zuzüglich Bearbeitungsgebühren von Fr. 30.-- bei einer ausstehenden Kostenbeteiligung von Fr. 62.50; Urteil des Bundesgerichts 9C_870/2015 vom 4. Februar 2016, E. 4.1-2 mit weiteren Hinweisen; weitere Beispiele in Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 64a Rz 3 f.).

2.4    Nach Art. 65 KVG gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind (Art. 65 Abs. 1 Satz 1 und 2 KVG). Nach Art. 65 Abs. 3 KVG sorgen die Kantone unter anderem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. Diese Konzeption ändert aber nichts daran, dass ein Versicherer berechtigt und auch verpflichtet ist, die vollen Prämienbeträge einzufordern, selbst wenn für den betroffenen Versicherten der Anspruch auf Prämienverbilligung noch nicht abgeklärt oder die Prämienverbilligung bei ihm oder beim Krankenversicherer noch nicht eingetroffen ist (vgl. das Urteil des Bundesgerichts K 72/05 vom 14. August 2006 E. 5.2.1 mit Hinweisen).

2.5    Bestehen mehrere Prämienschulden und macht die versicherte Person Tilgung der betriebenen Forderung(en) geltend, sind Art. 86 und 87 des Obligationenrechts (OR) analog anwendbar (vgl. Eugster, a.a.O., Art. 64a Rz 13 mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_397/2008 vom 29. September 2008 E. 4.1). Gemäss Art. 86 OR ist der Schuldner berechtigt, bei der Zahlung zu erklären, welche Schuld er tilgen will (Abs. 1). Fehlt eine solche Erklärung, so wird die Zahlung auf diejenige Schuld angerechnet, die der Gläubiger in seiner Quittung bezeichnet, vorausgesetzt, dass der Schuldner nicht sofort Widerspruch erhebt (Abs. 2). Liegt weder eine gültige Erklärung über die Tilgung noch eine Bezeichnung in der Quittung vor, ist die Zahlung auf die fällige Schuld anzurechnen, unter mehreren fälligen auf diejenige Schuld, für die der Schuldner zuerst betrieben worden ist, und hat keine Betreibung stattgefunden, auf die früher verfallene (Art. 87 Abs. 1 OR).

2.6    Der obligatorische Krankenpflegeversicherer ist berechtigt, im Falle des Rechtsvorschlags nachträglich eine formelle Verfügung zu erlassen und darin auch als Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden, und nach Eintritt der Rechtskraft derselben (respektive des sie gegebenenfalls ersetzenden Einspracheentscheides) die Betreibung fortzusetzen (Urteile des Bundesgerichts K 1/04 vom 6. August 2004 E. 3 und 9C_934/2011 vom 31. Januar 2012 je mit Hinweisen).

2.7    Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) werden Einspracheentscheide begründet. Die Begründungspflicht ist ein wesentlicher Bestandteil des verfassungsrechtlichen Gehörsanspruchs (BGE 132 V 368 E. 3.1 und 4.1 mit Hinweisen), wie er sich aus Art. 29 der Bundesverfassung ergibt. Die Begründung eines Entscheides muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person ihn gegebenenfalls anfechten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können (BGE 126 V 75 E. 5b/dd mit Hinweis, 118 V 56 E. 5b).

3.    

3.1    Der Beschwerdeführer bestreitet nach Lage der Akten zu Recht nicht, dass er der Avenir für die ambulante Behandlung vom 10. Januar bis 20. März 2018 bei Dr. med. Y.___ eine Kostenbeteiligung von Fr. 290.20 gemäss Rechnung vom 18. Juni 2018 schuldete (Urk. 1 S. 1, Urk. 6/4-5, Urk. 12 S. 1, Urk. 9/15 S. 15). Hingegen machte er bereits im Einspracheverfahren zumindest sinngemäss geltend, diese Kostenbeteiligung sei durch Verrechnung mit den für die Jahre 2015 oder 2016 ausgezahlten Prämienverbilligungen beziehungsweise mit der rückwirkenden Zahlung an die Avenir von Fr. 2'700.-- im Jahr 2016 (Urk. 1 S. 1) getilgt worden (Urk. 6/13, Urk. 12 S. 1). Zudem rügt er eine Gehörsverletzung durch die Avenir, indem diese ihm trotz mehrmaliger Anfragen nicht nachvollziehbar habe erklären können, wie genau die Prämienverbilligungen beziehungsweise die im Jahr 2016 erfolgte Zahlung in Höhe von Fr. 2'700.-- mit Ausständen verrechnet worden seien (Urk. 1 S. 1, Urk. 12 S. 1).

3.2    In der Verfügung vom 9. Februar 2019 und im angefochtenen Einspracheentscheid fehlt eine Auseinandersetzung mit der Abrechnung der Prämienverbilligungen für die Jahre 2015 und 2016 (Urk. 2, Urk. 6/12).

3.3    Auf gerichtliche Aufforderung hin (Urk. 7) reichte die Avenir den Kontoauszug vom 30. April 2019 für die Zeit ab 1. Januar 2015 mit Markierungen (Urk. 9/15), zusätzlichen Abrechnungen (Urk. 9/16-17) und ergänzenden Erklärungen im Nachtrag zur Beschwerdeantwort vom 10. Juli 2019 (Urk. 8) ein. Daraus ergibt sich, dass der Beschwerdeführer in den Jahren 2015 bis 2017 seine Monatsprämien jeweils rechtzeitig bezahlte, und zwar im vollen Betrag ohne Berücksichtigung der Prämienverbilligung (Urk. 9/15 S. 1-12); dies stimmt mit seiner Angabe überein, er habe die Prämien via Dauerauftrag bezahlen lassen (Urk. 12 S. 1). Die Prämienverbilligungen für die Jahre 2015 und 2016 im Gesamtbetrag von Fr. 2'844.-- wurden erst nachträglich im März 2017 direkt der Avenir überwiesen (Urk. 13), was dem Beschwerdeführer unter dem unzutreffenden Titel «Zusätzliche Rechnung» mitgeteilt wurde (Urk. 9/16 S. 1-2).

    Die Avenir verrechnete diese Prämienverbilligungen mit Buchungsdatum vom 6. März 2017 zum einen mit damals ausstehenden Kostenbeteiligungen in Höhe von Fr. 216.20 und Fr. 791.55 sowie mit erst später am 20. März 2017, am 24. April 2017 und am 17. Juli 2017 in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen von Fr. 24.90, Fr. 6.05 und Fr. 60.30 (gesamthaft Fr. 1’099.--; Urk. 9/15 S. 6-7 und 10-11). Mit dem verbleibenden Teil der Prämienverbilligungen 2015 und 2016 in Höhe von Fr. 1’745.-- beglich die Avenir die Prämienrechnungen für die Monate Oktober bis Dezember 2017 in Höhe von gesamthaft Fr. 1'505.25 (3 x Fr. 501.75; Urk. 9/15 S. 11-12) sowie einen Teil der Prämie für den Januar 2018 in Höhe von Fr. 222.70 (Urk. 9/15 S. 13), wobei als Buchungsdatum ebenfalls der 6. März 2017 angegeben wird. Danach verblieb ein Prämienverbilligungs-Betrag von Fr. 17.05, welchen die Avenir dem Beschwerdeführer am 23. Januar 2018 über das Postkonto zurückerstattete (Urk. 9/15 S. 14).

    Trotz der Tilgung der Prämien für die Monate Oktober bis Dezember 2017 durch Verrechnung mit den Prämienverbilligungen überwies der Beschwerdeführer der Avenir den Prämienbetrag von insgesamt Fr. 1'505.25 vermutlich mittels Dauerauftrag am 29. September, 30. Oktober und 28. November 2017. Diesen Betrag zahlte ihm die Avenir am 6. November und 7. Dezember 2017 sowie am 18. Januar 2018 zurück (Urk. 9/16 S. 4, Urk. 9/17 S. 1 und 2), mit Ausnahme des gemäss Rückerstattungsabrechnung vom 18. Januar 2018 am 17. Januar 2018 angerechneten «Abzug gemäss Inkassodossier […]» in Höhe von Fr. 123.30 (Urk. 9/17 S. 2).

    Ferner bezahlte die Avenir dem Beschwerdeführer den nicht an die Januarprämie 2018 in Höhe von Fr. 478.-- angerechneten Teil seiner Zahlung vom 28. Dezember 2017 von Fr. 501.75 im Betrag von Fr. 246.45 (Fr. 501.75 abzüglich Fr. 255.30; Urk. 9/15 S. 12 f., Urk. 9/17 S. 2) zurück. Gleich verfuhr sie mit Zahlungen des Beschwerdeführers für Kostenbeteiligungen, welche bereits durch Verrechnung mit den Prämienverbilligungen getilgt worden waren (Urk. 9/16 S. 4). Zudem erstattete sie die am 15. Dezember 2017 erhaltene Prämienverbilligung für das Jahr 2017 in Höhe von Fr. 720.-- (Urk. 9/15 S. 13, Urk. 9/16 S. 3) am 18. Januar 2018 vollumfänglich an den Beschwerdeführer zurück (Urk. 9/17 S. 2). Weitere Rückerstattungen im Betrag von je Fr. 23.75 für zu viel bezahlte Prämien für die Monate Februar, März sowie Juni und Juli 2018 erfolgten am 22. März, 26. April und 5. Juli 2018 (Urk. 9/17 S. 3-5).

3.4    Aufgrund der vorliegenden Informationen wurden die rückwirkend zur Auszahlung gelangten Prämienverbilligungen für die Jahre 2015 und 2016 mit diversen Ausständen des Beschwerdeführers verrechnet. Es ist nicht lückenlos für jeden Zeitpunkt im abgedeckten Zeitraum ab 1. Januar 2015 nachvollziehbar, wie hoch der Saldo aus offenen Rechnungen/Rückforderungen zu Gunsten der Avenir beziehungsweise des Beschwerdeführers war. Dies gilt insbesondere auch für den Juni 2018, als dem Beschwerdeführer die in Betreibung gesetzte Kostenbeteiligung in Höhe von Fr. 290.20 in Rechnung gestellt wurde. Grund dafür ist nicht zuletzt, dass im Kontoauszug jeweils nur derjenige Teil der Zahlungen des Beschwerdeführers oder der kantonalen Prämienverbilligungsstelle aufgeführt wird, der an einen Ausstand angerechnet wurde, nicht aber die teils höhere vollständige Zahlung mit dem Eingangs- beziehungsweise Buchungsdatum; dies wird mit Blick auf die Zahlungen vom 29. Januar, 28. Februar und 28. Mai 2018 für die Prämien Februar, März und Juni 2018 deutlich, deren Gesamtwert laut den Rückerstattungsabrechnungen vom 22. März, 26. April und 5. Juli 2018 jeweils Fr. 501.75 entsprach (Urk. 9/17 S. 3-5), die im Kontoauszug aber nur im Umfang des angerechneten, effektiv tieferen Prämienbetrags von Fr. 478.-- erscheinen (Urk. 9/15 S. 13-14).

    Der in der letzten Spalte des Kontoauszugs aufgeführte Gesamtsaldo wird denn auch bis Mitte 2018 als ausgeglichen (Fr. 0.--) ausgewiesen (Urk. 9/15 S. 1-15). Ob die gemäss Kontoauszug mit Fr. 478.-- an die Prämien für April und Mai 2018 angerechneten Zahlungen des Beschwerdeführers vom 28. März und 30. April 2018 ebenfalls zu einem Rückerstattungsanspruch führten (Urk. 9/15 S. 14), weil er einen zu hohen Betrag von Fr. 501.75 überwiesen hatte, ist mit Blick auf den Kontoauszug und die eingereichten Abrechnungen (Urk. 9/16 S. 4, Urk. 9/17) unklar. Jedenfalls bezahlte er der Avenir für die Monatsprämie Juni 2018 in Höhe von Fr. 478.-- am 28. Mai 2018 noch den zu hohen Betrag von Fr. 501.75, der zu einer Rückerstattung von Fr. 23.75 führte (Urk. 9/17 S. 5).

    Schliesslich ist der dem Beschwerdeführer gemäss Rückerstattungsabrechnung vom 18. Januar 2018 am 17. Januar 2018 angerechnete «Abzug gemäss Inkassodossier […]» in Höhe von Fr. 123.30 (Urk. 9/17 S. 2) im Kontoauszug vom 30. April 2019 nicht aufgeführt. Daher kann nicht nachvollzogen werden, welche Forderung die Avenir damit getilgt hat beziehungsweise ob diese damals tatsächlich Bestand hatte.

3.5    Nach dem Gesagten kann weder aufgrund der Begründung des angefochtenen Einspracheentscheids noch anhand der nachträglich eingereichten Unterlagen und der ergänzenden Erklärungen der Avenir im Nachtrag zur Beschwerdeantwort vom 10. Juli 2019 prüfend nachvollzogen werden, ob die Avenir die Zahlungen des Beschwerdeführers und der Prämienverbilligungsstelle korrekt abgerechnet hat. Der Beschwerdeführer hatte die Avenir diesbezüglich bereits vor Erlass der Verfügung vom 9. Februar 2019 (Urk. 6/12) und danach erneut mit der Einsprache vom 26. Februar 2019 um Aufklärung ersucht (Urk. 12, Urk. 6/13). Vor Erlass der Verfügung hatte ihm die zuständige Sachbearbeiterin offenbar beschieden, sie könne ihm nicht genau sagen, wie die Prämienverbilligungen mit Forderungen der Avenir verrechnet worden seien. Falls er eine detaillierte Aufstellung wünsche, solle er eine Verfügung verlangen (Urk. 12). Mit der Verfügung vom 9. Februar 2019 war ihm aber keine entsprechende Aufstellung zugestellt worden (Urk. 6/12). Alsdann war die Avenir seinem einspracheweise gestellten Gesuch, ihm eine Aufstellung über die zu seinen Gunsten erhaltenen Prämienverbilligungen zukommen zu lassen (Urk. 6/13), nicht nachgekommen und hatte ihm lediglich den ohne ergänzende Erklärungen kaum nachvollziehbaren Kontoauszug vom 16. April 2019 für den Zeitraum ab 1. Januar 2017 zugestellt (Urk. 13/14/3; vgl. Urk. 13). Die sich aufgrund der Vorbringen des Beschwerdeführers stellende Frage, ob die Avenir grundsätzlich verpflichtet oder zumindest bereit wäre, einen auf Abrechnungsfehler zurückzuführenden Rückerstattungsanspruch des Beschwerdeführers mit dem in Betreibung gesetzten Ausstand zu verrechnen, wird in der Begründung des Einspracheentscheids vom 27. April 2019 ebenfalls nicht behandelt (Urk. 2). Im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung konnte sich der Beschwerdeführer deshalb kein klares Bild über die Tragweite des angefochtenen Einspracheentscheids machen. Dass er sich in dieser Situation veranlasst sah, den Einspracheentscheid vom 27. April 2019 mit relativ pauschaler Begründung anzufechten, erscheint nachvollziehbar.

    Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist es nicht der Sinn des durch die Rechtsprechung geschaffenen Instituts der Heilung des rechtlichen Gehörs, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrensmängel in einem vom durch den Verwaltungsakt Betroffenen allfällig angehobenen Gerichtsverfahren behoben würden. Der Umstand, dass eine solche Heilungsmöglichkeit besteht, rechtfertigt es demnach nicht, auf die Anhörung des Betroffenen vor Erlass eines Entscheides zu verzichten. Denn die nachträgliche Gewährung des rechtlichen Gehörs bildet häufig nur einen unvollkommenen Ersatz für eine unterlassene vorgängige Anhörung. Abgesehen davon, dass ihr dadurch eine Instanz verloren gehen kann, wird der betroffenen Person zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mitwirkungsrechte ein Rechtsmittel zu ergreifen.

3.6    Da zweifellos eine schwere Verletzung des rechtlichen Gehörs vorliegt und deren Heilung nicht gerechtfertigt ist, ist der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben. Die Sache ist an die Avenir zurückzuweisen, damit sie in einem rechtsgenüglich begründeten Einspracheentscheid für den relevanten Zeitraum lückenlos und nachvollziehbar darlege, inwiefern und wann sie die Zahlungen des Beschwerdeführers und der Prämienverbilligungsstelle an ihre Forderungen angerechnet hat, und die aufgezeigten Unklarheiten ausräume. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. April 2019 aufgehoben und die Sache an die Avenir Assurance Maladie SA zurückgewiesen wird, damit diese einen im Sinne der Erwägungen begründeten Einspracheentscheid erlasse.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Avenir Assurance Maladie SA

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber

FehrKlemmt