in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Markus Zimmermann

DFP & Z, Advokatur

Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden

gegen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1978, war bei der SWICA Krankenversicherung AG (Swica) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert, als sie mit persönlichem Begleitschreiben vom 3. Februar 2019 (Urk. 7/3) um Kostengutsprache für Feinnadelvibrationsliposuktionen an beiden Unterschenkeln mit Knieinnenseiten und Oberschenkeln sowie an beiden Armen zur Behandlung eines Lipödems vom Ganzbeintyp Grad III beidseits und Ganzarmtyp Grad II beidseits ersuchte. Dazu reichte sie einen begründeten Kostenvoranschlag vom 8. Januar 2019, erstellt von Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie mit Fähigkeitsausweis Phlebologie SGP, ein. Dieser belief sich auf Fr. 39'438.-- (Urk. 7/1; Fotodokumentation Urk. 7/2). Mit Schreiben vom 11. März 2019 lehnte die Swica eine Kostenbeteiligung ab mit der Begründung, es liege kein Stadium III nach Földi vor (Urk. 7/4). Dagegen opponierte die Versicherte am 17. September 2019 schriftlich unter Beilage eines Berichts von Dr. med. Z.___, Facharzt für Innere Medizin unter anderem mit Fähigkeitsausweis Phlebologie USSG (Urk. 7/5).

    Gestützt auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeinmedizin (Urk. 7/6), stellte die Swica mit Verfügung vom 25. Oktober 2019 fest, dass auf den Aufnahmen die Kriterien eines drittgradigen Lipödems nicht zur Darstellung kämen und die Wirksamkeit der angestrebten Methode gegenwärtig nicht belegt sei, und lehnte deshalb eine Übernahme der Kosten für die geplanten Feinnadelvibrationsliposuktionen vollumfänglich ab (Urk. 7/7). Die von der Versicherten am 6. November 2019 dagegen erhobene (Urk. 7/8) und am 16. Dezember 2019 unter Beilage eines Gutachtens der Invalidenversicherung sowie einer vergrösserten Bilddokumentation begründete Einsprache (Urk. 7/10), wies die Swica mit Entscheid vom 7. Januar 2020 ab (Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 28. Januar 2020 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Swica zu verpflichten, die gesetzlich und vertraglich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Kosten für die Feinnadelvibrationsliposuktion zu erbringen; eventualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Swica (Urk. 1 S. 2). Dazu reichte sie neu einen Bericht von Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, ein (Urk. 3/3). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Februar 2020 (Urk. 6) beantragte die Swica, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen, eventualiter seien der Versicherten für die Feinnadelvibrationslipektomie die Kosten gemäss der Tarmed Position Nr. 04.2920 für Sauglipektomie von Fr. 121.08 pro Eingriff zuzusprechen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten (Urk. 6 S. 2 und Ziff. I.). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten mit Verfügung vom 19. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) - die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

1.2    Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (Art. 1 KLV). Die Liposuktion (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht.

    Das Bundesgericht erwog diesbezüglich, im Zusammenhang mit der Korrektur einer Mammahypertrophie stelle die operative Brustreduktion dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursache und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache sei. Entscheidend sei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängten (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grundsätzen, wenn es um die Frage der Leistungspflicht für eine Liposuktion bei Lipödemen gehe, erscheine vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen dürfe, als sachgerecht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 14. April 2016 E. 3.2 und 3.3).

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Entscheid aus, es sei entsprechend dem Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 14. April 2016 vom Fehlen eines Krankheitswertes des Lipödems auszugehen. Da das Ausmass der klinischen Symptomatik nicht mit dem Stadium verknüpft sei, könne dieses offen bleiben. Gemäss Gutachten würden bezüglich der Lipodystrophie keine Beschwerden geklagt, wobei eine Gewichtsreduktion wünschenswert wäre und mit Kompressionsstrumpfhose, regelmässiger Lymphdrainage und Bewegung bereits wichtige Therapiemassnahmen angewandt würden. Folglich fehle es an einer Operationsindikation. Zudem schlage der begutachtende Psychiater als Therapie gegen die Depression andere Massnahmen als den beantragten Eingriff vor. Auch seien aus der Fotodokumentation keine geradezu entstellenden Verhältnisse ersichtlich. Schliesslich gäbe es gemäss Vertrauensarzt keine Studienevidenz der Liposuktion bei Lipödem bzw. das Kriterium der Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden sei nicht erfüllt. Eine leitliniengerechte Therapie oder funktionelle Beschwerden seien nicht dargetan und Dr. Y.___ habe selbst den Privattarif offeriert (Urk. 2 Ziff. II.5-11).

2.2    Die Beschwerdeführerin hielt indessen dafür, aufgrund der Einschätzung der behandelnden und begutachtenden Ärzte sei erstellt, dass sie unter einem Lipödem Grad III leide, das bei ihr wie üblich zu schwerwiegenden gesundheitlichen Problemen führe. Durch die konservativen Therapien wie Lymphdrainage und das Tragen von Kompressionsstrümpfen sei keine Beschwerdefreiheit erzielt worden. Die Operation sei dringend geboten gewesen, habe sie doch bereits zu Arthrosen an beiden Kniegelenken und am rechten Hüftgelenk geführt. Der Eingriff sei eine kurative Massnahme, um die degenerativen arthrotischen Veränderungen zu verlangsamen oder zumindest zu vermindern bzw. eine weitere körperliche Schädigung zu verhindern. Aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation erhalte sie eine Invalidenrente. Die gravierenden Beschwerden würden allfällige ästhetische Motive völlig in den Hintergrund drängen (Urk. 2 Rz 28-30).

2.3    In der Beschwerdeantwort hielt die Beschwerdegegnerin ergänzend fest, bei einer Internetrecherche zum geplanten Eingriff seien ausschliesslich deutsche Seiten von ästhetischen Chirurgen erschienen, die auf Bodycontouring/-forming spezialisiert seien. Dr. Y.___ sei wie Dr. Z.___ auf die Behandlung von Lipödemen mit Fettabsaugung spezialisiert. Man erhalte von seinen Patientinnen regelmässig wörtlich übereinstimmende Gesuche. Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts könne eine Liposuktion durchgeführt werden, sofern die konservativen Behandlungsmethoden erfolglos verlaufen. Es bestehe kein Anspruch auf die richtige Fettverteilung (Urk. 6 Ziff. IV.2-4). Weitere Abklärungen seien nicht möglich, nachdem die Eingriffe an den Beinen bereits erfolgt seien. Es sei eine politische Frage bzw. liege am Verordnungsgeber oder allenfalls am Bundesgericht, die Liposuktion bei Lipödemen zuzulassen, die in der medizinischen Literatur vor allem als Massnahme zur Verbesserung der Lebensqualität erwähnt werde (Urk. 6 Ziff. IV.6-8).

3.    Gemäss der bisherigen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie Lipödem, Stand 31. Oktober 2015, www.awmf.org), handelt es sich beim Lipödem um eine chronische und progrediente Erkrankung, welche durch eine Fettverteilungsstörung mit deutlicher Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten gekennzeichnet ist. Sie entsteht aufgrund einer Unterhautfettgewebsvermehrung der Extremitäten. Zusätzlich bestehen Ödeme sowie eine Hämatomneigung nach Bagatelltraumen und eine Druckschmerzhaftigkeit (S1-Leitlinie Lipödem S. 2 Ziff. 1).

    Die Therapie erfolgt in der Regel durch konsequent durchgeführte kombinierte physikalische Entstauungstherapie in Form von manueller Lymphdrainage, Kompressionstherapie, Bewegungstherapie und Hautpflege (S1-Leitlinie Lipödem S. 10 f. Ziff. 8.1). Zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes ist eine Liposuktion insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden bestehen beziehungsweise wenn eine Progredienz von Befund und/oder Beschwerden auftritt (S1-Leitlinie Lipödem S. 12 Ziff. 8.2).

4.

4.1    Die Parteien sind sich soweit einig, dass bei der Beschwerdeführerin beidseits ein Ganzbein- und Ganzarmlipödem besteht. Von der Beschwerdeführerin wurde nicht (substantiiert) behauptet und von der Beschwerdegegnerin ausdrücklich bestritten, dass es sich hierbei um einen entstellenden ästhetischen Mangel handelt, der im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermöchte (vgl. E. 2).

    Dem ist beizupflichten. Wie das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 2 erläuterte, kann ästhetischen Mängeln, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (ferner auch Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.1 und 3.2 mit diversen Hinweisen). Das Lipödem der Beschwerdeführerin betrifft die Extremitäten, vorderhand die Beine, die im Gegensatz zum Gesicht oder der Brust nach der massgebenden gesellschaftlichen Anschauung als in ästhetischer Hinsicht nicht besonders empfindliche Körperteile gelten und in der Regel durch Kleidung bedeckt sind. In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass Bauchfettschürzen wie auch Mammaptosen und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. erwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_319/2015 E. 3.3). Die bei den Akten liegende Fotodokumentation (Urk. 7/2) gibt keinen Anlass, vorliegend anders zu entscheiden.

4.2    Zwischen den Parteien strittig ist, ob das Lipödem körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, die durch die geplanten Eingriffe behoben werden können. Wie dem erwähnten Urteil 9C_890/2015 E. 4.2 zu entnehmen ist, gilt es in diesem Zusammenhang einerseits die erhebliche Intensität der Schmerzen und anderseits die Behandlungsbedürftigkeit darzutun. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem Lipödem nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4).

    Zu Recht nicht geltend gemacht wurde von der Beschwerdeführerin, ihre psychischen Beschwerden seien auf das Lipödem zurückzuführen und Ziel der Feinnadelliposuktionen sei es, diese zu bessern bzw. zu beseitigen. Gemäss der von der Invalidenversicherung veranlassten psychiatrischen Begutachtung besteht zwar eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % in jedweder Tätigkeit (vgl. Urk. 3/1 S. 102) infolge einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradig depressiven Episode mit somatischem Syndrom sowie einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Symptomen (vgl. Urk. 3/1 S. 96). Indessen stehen hierbei andere Leiden sowie eine psychosoziale Belastungssituation im Fokus. Das Lipödem (Beschwerden und Erscheinungsbild) findet in diesem Kontext keine explizite Erwähnung (vgl. Urk. 3/1 S. 88 f.).

4.3    In der gebräuchlichen ICD-10-Klassifikation wird das Lipödem umschrieben als lokalisierte schmerzhafte symmetrische Lipohypertrophie der Extremitäten mit Ödem - im Stadium II mit unebener, wellenartiger Hautoberfläche, mit knotigen Strukturen in verdickter Subkutis (ICD-10: E88.21) – im Stadium III mit ausgeprägter Umfangsvermehrung und grosslappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis (ICD-10: E88.22).

    Die Beschwerdeführerin legte zutreffend dar, dass sowohl die sie behandelnden Ärzte (vgl. Dr. Y.___ Urk. 7/1 S. 1 mit entsprechendem Befund S. 2, Dr. Z.___ Urk. 7/5) wie auch die neutralen Gutachter der C.___ im von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen internistischen, neurologischen, chirurgischen und psychiatrischen Gutachten vom 25. März 2018 (vgl. Urk. 3/1 S. 24 f. und 60) nach eigener Untersuchung das Ganzbeinlipödem jeweils als Grad III einstuften. Auf die abweichende Beurteilung von Dr. A.___, wonach ein Stadium II vorliege (vgl. Urk. 7/6 beide Anfragen), kann folglich nicht abgestellt werden; seiner versicherungsinternen Aktenbeurteilung käme nur Beweiskraft zu, wenn daran auch nicht die geringsten Zweifel bestünden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_725/2017 vom 28. März 2018 E. 3.2 mit Hinweis auf BGE 139 V 225 E. 5.2) und insbesondere die Befunde klar feststünden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_223/2014 vom 4. Juni 2014 E. 6.1 mit Hinweisen). Daran ändert nichts, dass dem medizinischen Laien auf den Fotos (Urk. 7/2) keine überhängenden Gewebeanteile ins Auge springen, zumal der Übergang zwischen den Stadien fliessend und insoweit mit ärztlichem Ermessen verbunden ist. Ob und inwiefern das Erscheinungsbild von variierenden Schwellungszuständen abhängig ist, kann vorliegend ebenfalls nicht beurteilt werden.

    Wie die Beschwerdegegnerin richtig erkannte, kann die Frage aber letztlich offengelassen werden. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Beantwortung der Frage, ob ein Eingriff eine Pflichtleistung darstelle, nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes entscheidend ist, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (vgl. E. 1.2). Die Stadieneinteilungen sind zudem nicht zwangsläufig mit dem Ausmass der klinischen Symptomatik (Schmerzen) verknüpft (vgl. S1-Leitlinie Lipödem S. 5 unten; vgl. allerdings E. 6.3).

4.4    Gemäss Bericht von Dr. Z.___, datiert vom 1. Mai 2017, klagte die Beschwerdeführerin über müde, schwere Beine mit Spannungsgefühl, die vor allem seit ca. zwei bis drei Jahren verstärkt Symptome verursachten. Er fügte an, die Beschwerdeführerin wiege nach der Gewichtszunahme nach der Knieoperation aktuell 120 kg bei einer Körpergrösse von 185 cm (Urk. 7/5).

    Dr. Y.___ führte im Gesuch vom 8. Januar 2019 aus, die Beschwerdeführerin klage in den letzten Jahren zunehmend über belastungsabhängige Schmerzen in beiden Beinen und Armen, an den Waden seien die Beschwerden deutlich zunehmend. Zusätzlich sei nun eine Berührungsempfindlichkeit hinzugekommen, die als unangenehm empfunden werde. Sie müsse bei der Verrichtung der Dinge des alltäglichen Lebens immer mehr Abstriche hinnehmen (Urk. 7/1).

    Schliesslich kam Dr. B.___ in seinem undatierten (vgl. Urk. 1 S. 8) Attest zum Schluss, es bestünden Lipödeme, die sich an beiden Beinen, im Bereich Lendenwirbelsäule und Abdomen gebildet hätten. Aufgrund derselben habe die Beschwerdeführerin bereits massive Arthrosen an beiden Kniegelenken und am rechten Hüftgelenk entwickelt. Des Weiteren bestehe eine chronische Schmerzerkrankung der Lendenwirbelsäule aufgrund des massiven Übergewichts. Die operative Massnahme an den Beinen und in den abdominellen Bereichen sei dringend und kurativ, um die degenerativen arthrotischen Veränderungen zu verlangsamen oder zumindest zu vermindern und die chronische Schmerzerkrankung auszuheilen (Urk. 3/3).

    Die Beschwerdeführerin selbst machte im Rahmen ihres Gesuchs vom 3. Februar 2019 geltend, die Schmerzen in den Beinen, der Hüfte und im Rücken seien im Jahr 2014 so belastend und zermürbend geworden, dass sie ihre Berufstätigkeit als Pflegefachfrau habe aufgeben müssen. Es bestehe ein Zusammenhang zwischen dem sehr schlechten Zustand ihrer Knie bzw. der Hüfte und dem Lipödem. Durch die chronischen Schmerzen sei sie im Alltag sehr eingeschränkt. Sie wolle sich bewegen können, mit ihren Kindern spazieren, ohne sich alle 100 m setzen zu müssen, und wieder in ihren Beruf einsteigen (Urk. 7/3).

4.5    Ergänzend ist das von der Invalidenversicherung veranlasste Gutachten der C.___ heranzuziehen. Dieses diente der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit und damit der Feststellung gesundheitlich bedingter Einschränkungen. In der Begutachtung schilderte die Beschwerdeführerin, ein ständiges Schweregefühl in den Beinen zu haben. Ihre Beine seien, besonders im Oberschenkelbereich, druckschmerzhaft und berührungsempfindlich. Bei längerem Stehen und Sitzen würden diese immer mehr anschwellen und die Schmerzen nahezu unerträglich (Urk. 3/1 S. 56). Der permanente Spannungsschmerz im Bereich der Unterschenkel betrage 2 bis 4 auf einer analogen Schmerzskala (Urk. 3/1 S. 68).

    Die begutachtende Fachärztin für Innere Medizin hielt dazu fest, dem Bericht von Dr. Z.___ sei zu entnehmen, dass ein Lipödem Grad III mit ausgeprägter Cellulite Grad III vorliege, das sich mit Schwellung und Spannungs- und Schweregefühl darstelle. Diese Befunde könnten im Rahmen der Begutachtung bestätigt werden. Beschwerden würden diesbezüglich nicht geklagt. Aus internistischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegefachfrau wie auch in einer aufgrund des «Lymphödems» leidensangepassten nicht ausschliesslich stehenden oder sitzenden Tätigkeit vollumfänglich gegeben (Urk. 3/1 S. 25).

    Aus den Teilgutachten ergibt sich ferner, dass die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2005 an Rücken- und seit dem Jahr 2007 an Kniebeschwerden leidet. Für beide Leiden findet sich ein organisches Korrelat, das mehrere Operationen in den Jahren 2007 und 2015 bis 2017 erforderte. Die Operationen und die Schmerzen, vorab die schon beim Aufstehen bestehenden Kniebeschwerden, schränken die Mobilität der Beschwerdeführerin ein und führten – wie auch die Einnahme von Psychopharmaka - zu einer Gewichtszunahme (vgl. Urk. 3/1 S. 31, 56, 62, 67 und 78). Gemäss Gutachten wies sie mit einem BMI von 38.7 kg/m2 bzw. einem Gewicht von 131 kg einen adipösen Ernährungszustand auf (Urk. 3/1 S. 22). Eine Gewichtsreduktion wurde von der begutachtenden Fachärztin für Innere Medizin deshalb in Bezug auf das Lipödem als wünschenswert und förderlich bezeichnet (Urk. 3/1 S. 55).

4.6    Aufgrund der vorstehend zitierten Unterlagen klar auszuschliessen ist somit ein Krankheitswert des Ganzarmlipödems. Armbeschwerden wurden darin, wenn überhaupt, nur am Rande erwähnt (vgl. auch Urk. 3/1 S. 32 «aktuell beklagte Beschwerden» und S. 60 «Arme/Beine»). Diesbezügliche Einschränkungen wurden keine dargetan. Ebenso wenig ergeben sich aus den Akten Hinweise auf an den Armen durchgeführte Therapiemassnahmen, die eine Behandlungsbedürftigkeit indizieren würden.

    Die Beinbeschwerden, insbesondere die Knieschmerzen, sind vorderhand auf orthopädische Diagnosen zurückzuführen (vgl. Urk. 3/1 S. 77 f.). Erst zeitgleich zu den Knieoperationen (vgl. im Detail etwa Urk. 3/1 S. 68 f.), durch welche die Beschwerdeführerin an Mobilität verlor und Gewicht zunahm, klagte diese über zunehmende belastungsabhängige Beinschmerzen sowie vermehrt ein Spannungsgefühl im unteren Bereich der Schmerzskala und eine als unangenehm beschriebene Berührungsempfindlichkeit. Hinweise auf eine zusätzliche Adipositas neben dem Lipödem fanden sich dabei nicht nur im Gutachten, sondern auch im Bericht von Dr. Z.___. Die abweichenden Ausführungen von Dr. B.___, wonach ein Lipödem auch im Bereich von Rücken und Bauch vorliege, sind nicht fundiert. Gestützt auf die zur Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen kann daher nicht mit dem nötigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, das Ganzbeinlipödem erreiche die erforderliche Schmerzintensität für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Die direkten Auswirkungen der vorab orthopädischen und neurologischen Befunde wie auch der Adipositas sind nicht zu berücksichtigen; die Beschwerden, die sich eindeutig dem Lipödem zuordnen lassen, werden alsdann nicht als erheblich dargestellt.

    Nach unwidersprochener Darstellung der Beschwerdegegnerin wurden die Eingriffe an den Beinen bereits durchgeführt (Urk. 6 Ziff. 6; vgl. auch Formulierung in Urk. 1 Rz 29 «Operation war dringend geboten […] weitere Schäden ohne Operation unabwendbar gewesen wären»), weshalb von weiteren Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind.

5.    Wie eingangs dargelegt, hält Art. 32 Abs. 1 KVG fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.

    Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 143 V 95 E. 3.1; 137 V 295 E. 6.1; 133 V 115 E. 3.1).

    Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135 E. 4.4.2; 137 V 295 E. 6.2; 130 V 299 E. 6.1; 127 V 138 E. 5).

    Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 139 V 135 E. 4.4.3; 136 V 395 E. 7.4). Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 137 V 295 E. 6.3.2). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 142 V 144 E. 6; 139 V 135 E. 4.4.3; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 9C_744/2018 vom 1. April 2019 E. 3.2.1-3.2.3).

6.

6.1    Der Vertrauensarzt Dr. A.___ wies zutreffend darauf hin, dass die Wirksamkeit einer Methode nach wissenschaftlichen Kriterien im Rahmen von Studien belegt sein müsse, was gegenwärtig [gemeint: für die Liposuktion bei Lipödem] nicht der Fall sei. Der Gemeinsame Bundesausschuss in Deutschland komme zu dem gleichen Schluss und habe aktuell eine Studie initiiert, die jedoch noch nicht abgeschlossen sei (Urk. 7/6 vor allem 2. Anfrage).

6.2    In seinem jüngst ergangenen Urteil 9C_508/2020 vom 19. November 2020 schützte das Bundesgericht in E. 3.3 dementsprechend die Feststellung der Vorinstanz, der Beweis der Wirksamkeit der vibrationsassistierten Liposuktion bei Lipödem sei nicht mit dem erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht, als weder offensichtlich unrichtig noch sonst wie bundesrechtswidrig. Konkret hielt es fest, die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Liposuktion bei Lipödem insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung verneint. Der Vertrauensarzt habe festgehalten, dass sich aufgrund der mangelnden Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- bzw. Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da in der vertrauensärztlichen Stellungnahme abschliessend auf die damit übereinstimmende Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen worden sei, welcher in Deutschland die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf eine ausreichende, zweckmässige und wirtschaftliche Versorgung prüfe, habe sich die Vorinstanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinandergesetzt. Weiter habe sie berücksichtigt, dass auch nach der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) Studien nur mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie Hämatomneigung bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissenschaftliche Evidenz der Liposuktion bei Lipödem insofern unbefriedigend sei (wofür im Manual der SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen werde).

6.3    Hierzu gilt es Folgendes zu bemerken: Die S1-Leitlinie Lipödem wurde per 30. Juni 2020 ausser Kraft gesetzt und befindet sich derzeit in Überarbeitung, nachdem der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Sitzung am 18. Januar 2018 eine Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim Lipödem beschlossen hat. In den Tragenden Gründen zum Beschluss wird erläutert, die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg für die Liposuktion bei Lipödem sei nicht erfüllt. Die wenigen gefundenen Studien entsprächen der Evidenzklasse IV. Die darin beschriebenen Ergebnisse würden vom Gemeinsamen Bundesausschuss in ihrer Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus bereits einen Nutzen ableiten zu können (S. 2; Dokumente zum Erprobungsbeschluss abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/, besucht am 9. März 2021).

    Mit Beschluss über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem im Stadium III schuf der Gemeinsame Bundesausschuss inzwischen eine bis 31. Dezember 2024 befristete Rechtsgrundlage, um dennoch eine Kostenübernahme für eine Liposuktion bei Patientinnen im Stadium III durch die Krankenkasse zu ermöglichen. Den Tragenden Gründen zu jenem Beschluss ist im Wesentlichen zu entnehmen, die Erprobungsstudie, die Lipödem-Patientinnen in den Stadien I bis III einschliessen werde, befinde sich aktuell in der Vorbereitungsphase. Nach derzeitiger Planung würden die ersten Patientinnen nicht vor dem 4. Quartal 2019 eingeschlossen werden können […] Die Erprobungsstudie werde […] mindestens fünf Jahre benötigen, um die benötigten sicheren Erkenntnisse zum Nutzen und Schaden der Methode zu liefern (S. 2). Gleichwohl ergebe sich im Lichte der genannten Umstände für das Lipödem im Stadium III eine geänderte Bewertung. Unter der nunmehr gewichtigeren Bedeutung der medizinischen Notwendigkeit (insbesondere mangelnde Behandlungsalternativen, Seltenheit und Schwere der Erkrankung im Stadium III) komme man zu dem Ergebnis, dass derzeit die Voraussetzungen für eine Anerkennung des Nutzens gegeben seien (S. 5).

    Dazu wurde im Detail erläutert, die Minderung der Extremitätenvolumina mittels physikalischer Massnahmen sei begrenzt. Die einzige bekannte und verfügbare Therapie mit einem belegbaren Nutzenprofil, durch die die krankhaften Fettgewebszellen entfernt und damit das progrediente Wachstum des Unterhautfettgewebes eingedämmt werden könne, sei zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Liposuktion. Wenngleich diese die Ursache der Erkrankung im eigentlichen Sinne nicht beseitigen und damit aller Wahrscheinlichkeit nach auch nicht zu einer vollständigen Heilung führen könne, liessen die vorliegenden Studien den Schluss zu, dass der Einsatz der Liposuktion bei Lipödem bei anderweitig nicht beherrschbarer Symptomatik regelhaft sowohl zu einer patientinnenrelevanten Linderung der Beschwerdesymptomatik als auch zu einer Eindämmung der Progredienz führe. Die Beschwerdesymptomatik sei bei fortgeschrittener Erkrankung im Stadium III besonders stark ausgeprägt, zudem werde die Situation der Betroffenen häufig durch relevante Bewegungseinschränkungen und Folgeerkrankungen wesentlich erschwert. Der trotz Einsatz konservativer Massnahmen feststellbare Eintritt in Stadium III könne als Situation angesehen werden, in der keine therapeutischen Alternativen zur Liposuktion mehr verfügbar seien und deshalb aufgrund der Schwere der Erkrankung mangels Versorgungsalternativen ein Versorgungsnotstand bestehe […] Damit sei die medizinische Notwendigkeit der Liposuktion angesichts der gegebenen medizinischen Relevanz der Symptomatik und der bislang fehlenden effektiven und nachhaltigen therapeutischen Alternativen beim Lipödem im Stadium III in besonders hohem Masse gegeben (S. 6; Dokumente zum Beschluss einer befristeten Kassenleistung abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3960/, besucht am 9. März 2021).

6.4    Ergänzend ist auf die allgemeinen Ausführungen von Dr. Y.___ (vgl. Urk. 7/1 S. 2 f.) und des begutachtenden Neurologen der C.___ (vgl. Urk. 3/1 S. 10) hinzuweisen, welche ebenfalls die Grenzen der konservativen Massnahmen bei fortgeschrittener Erkrankung aufzeigten. Zudem sei angefügt, dass im Rahmen politischer Vorstösse in den letzten Jahren trotz Kenntnis der dürftigen Studien ein Handlungsbedarf verneint und eine Kostenübernahme bei gegebenem Krankheitswert als möglich erachtet wurde (vgl. Stellungnahme des Bundesrats vom 7. September 2016 zur Interpellation 16.3596 betreffend Übernahme der Kosten bei einer Lipödem-Erkrankung durch die Grundversicherung; Bericht der nationalrätlichen Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 15. November 2018 zur Petition 17.2010 betreffend die Anpassung des Leistungskatalogs der obligatorischen Grundversicherung bei der Lipödem-Erkrankung).

    Ob angesichts der fehlenden Therapiealternativen wenigstens im Falle einer schweren Lipödem-Erkrankung der bis anhin wissenschaftlich bedingt belegte Nutzen unter Berücksichtigung der vorstehenden Unterlagen ausreicht, um eine Wirksamkeit der Liposuktion bei Lipödem zu belegen, braucht vorliegend indessen nicht abschliessend geklärt zu werden, nachdem eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bereits aus anderen Gründen zu verneinen ist.

6.5    So fehlt es auch an der Wirtschaftlichkeit der strittigen Leistung. Gutachterlich wird zwar bestätigt, die Beschwerdeführerin würde durch konsequentes Tragen der Kompressionsstrumpfhose, regelmässige Lymphdrainage und Bewegung wichtige Therapiemassnahmen umsetzen. Allerdings wurde auch darauf hingewiesen, dass eine Gewichtsreduktion förderlich wäre (vgl. Urk. 3/1 S. 25; zu den damaligen Therapiemassnahmen ferner Urk. 3/1 S. 18 oben).

    Dr. Y.___ räumte zumindest ein, dass die Lymphdrainagen und das Tragen von Kompressionsstrümpfen kurzfristig als beschwerdelindernd empfunden worden seien. Zudem bestätigte er eine leichtgradige Abnahme von Bein- und Armumfang bei einer früheren Ernährungsumstellung (vgl. Urk. 7/1/2). Soweit die Beschwerdeführerin darauf hinwies, dass die Gewichtsabnahme in früheren Jahren – und damit bei deutlich weniger Gewicht – nicht zielführend gewesen sei (vgl. Urk. 7/3), lässt dies keine Rückschlüsse auf einen möglichen Rückgang der Beschwerden bei einer Gewichtsreduktion im Jahr 2019 zu. Wie lange und mit welchem messbaren Erfolg die genannten Massnahmen von der Beschwerdeführerin umgesetzt wurden, ist nicht bekannt. Im Zeitpunkt der Einreichung des Gesuchs machte die Beschwerdeführerin einzig geltend, fast täglich 30 Minuten auf dem Heimvelo zu trainieren, zweimal wöchentlich leichtes Hanteltraining und regelmässig Dehnungs- und Kräftigungsübungen zu machen sowie einmal wöchentlich einen Aquafitkurs zu besuchen (vgl. Urk. 7/3).

    Eine leitliniengerechte komplexe Entstauungstherapie ist zudem weder von der Beschwerdeführerin behauptet, noch sonst wie aktenkundig. Diese Massnahme hätte als kostengünstigere Variante zum vorgelegten Kostenvoranschlag zur Verfügung gestanden und - falls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen gewesen wäre – stationär erfolgen sollen (vgl. S1-Leitlinie Lipödem S. 11 unten). Dass konservative Massnahmen nicht zu einer vollständigen Beschwerde- und Therapiefreiheit führen, wie von Dr. Y.___ sinngemäss dargelegt (vgl. Urk. 7/1), vermag an dieser Kosten-Nutzen-Überlegung nichts zu ändern. Die Leitlinie berücksichtigt, dass nach der initialen Entstauungsphase mit Verbänden eine Erhaltungsphase mit Kompressionsstrümpfen erfolgen muss (vgl. S1-Leitlinie Lipödem S. 11 Mitte). Wie beim Krankheitswert gilt, dass sich weitere Abklärungen erübrigen, nachdem die Eingriffe bereits durchgeführt wurden.

6.6    Der Vollständigkeit halber sei angefügt, dass in der nun mehrfach erwähnten Leitlinie bei einem Körpergewicht von über 120 kg oder einem BMI von über 32 kg/m2 zu einer kritischen Indikationsstellung geraten wird. Die Adipositas sollte explizit vor einer Liposuktion therapeutisch angegangen werden (vgl. S1-Leitlinie Lipödem S. 13). Damit erscheint die Zweckmässigkeit der umstrittenen Eingriffe vor einer Gewichtsreduktion ebenfalls fraglich.

7.    Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin kumulativ vorausgesetzten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt sind. Es fehlt im konkreten Fall nicht nur am Krankheitswert des Lipödems, sondern auch am Nachweis der Ausschöpfung der konservativen Massnahmen. Diesbezüglich sind von weiteren Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, zumal die im Fokus stehende Liposuktion an den Beinen bereits erfolgt ist. Aufgrund der jüngsten Rechtsprechung des Bundesgerichts muss darüber hinaus auch in Betracht gezogen werden, dass die Wirksamkeit einer Liposuktion bei Lipödem mangels hinreichender Studien zumindest nicht in jedem Fall gegeben ist. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.

8.    Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG, in der bis 31. Dezember 2020 geltenden Fassung).    Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Praxisgemäss ist der Beschwerdegegnerin daher trotz entsprechendem Antrag (vgl. Urk. 6) keine Prozessentschädigung zuzusprechen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Markus Zimmermann

- SWICA Krankenversicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelBonetti