in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas

Advokatur Glavas AG

Markusstrasse 10, 8006 Zürich

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG

Hauptsitz

Jägergasse 3, 8004 Zürich

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Sanitas

Versicherungsrechtsdienst

Postfach, 8021 Zürich

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1989, ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachstehend: Sanitas) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert.

    Am 5. Mai 2019 ersuchte der sie behandelnde Dr. med. Y.___, Facharzt für Anästhesiologie, um Kostengutsprache für eine Neurostimulation (Urk. 31/3 = Urk. 3). Die Sanitas lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 19. September 2019 ab (Urk. 31/13). Die dagegen am 30. Oktober 2019 erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 28. Januar 2020 ab (Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 28. Januar 2020 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 27. Februar 2020 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und es seien die Kosten einer Neurostimulation zu Lasten der OKP zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I.1).

    Die Sanitas beantragte mit Beschwerdeantwort vom 12. August 2020 (Urk. 29) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 31. August 2020 zur Kenntnis gebracht und es wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. I.2) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt (Urk. 30).

    Am 19. September 2020 erstattete die Beschwerdeführerin eine Replik (Urk. 33), während innert Frist keine Duplik einging (vgl. Urk. 37).

    Auf entsprechende Aufforderung des Gerichts (Urk. 39) erstattete die Beschwerdeführerin am 7. Januar 2021 eine Stellungnahme (Urk. 41), die sie am 18. Januar 2021 (Urk. 45) unter Beilage einer Stellungnahme von Dr. Y.___ (Urk. 46/1) und am 2. März 2021 (Urk. 49) ergänzte, was der Beschwerdegegnerin am 8. März 2021 zur Kenntnis gebracht wurde.

    Am 24. Juni 2021 nahm die Beschwerdegegnerin zu ihr vom Gericht unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 52) Stellung und bejahte ihre Leistungspflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode (Urk. 56).

3.    Die Invalidenversicherung sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 16. Juli 2020 eine Dreiviertelsrente ab August 2017 und eine ganze Invalidenrente ab November 2017 zu (Urk. 24/3 Begründung S. 1 oben). Dabei führte sie unter anderem aus, die von den Gutachtern vorgeschlagenen und empfohlenen Behandlungsansätze könnten wahrscheinlich zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Situation der Versicherten beitragen. Das Gutachten liege ihr vor. In zirka einem Jahr werde die Situation revisionsweise überprüft werden und wenn möglich eine Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt unterstützt werden (Urk. 24/3 Begründung S. 1 unten).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.

1.1    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der bis 31. Mai 2020 gültig gewesenen Fassung).

1.2    Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1) und die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).

1.3    Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG).

    Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c).

1.4    Gemäss Ziff. 2.3 Anhang 1 KLV wird die Elektrostimulation des Rückenmarks durch die Implantation eines Neurostimulators von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen zur Behandlung schwerer chronischer Schmerzzustände, vor allem Schmerzen vom Typ der Deafferentation (Phantomschmerzen), bei Status nach Diskushernie mit Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, bei Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, es liege keine der im KLV-Anhang genannten Indikationen vor, weshalb keine Leistungspflicht im Rahmen der OKP bestehe (Urk. 2). In ihrer Stellungnahme vom 24. Juni 2021 bejahte sie hingegen ihre Leistungspflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode (Urk. 56).

2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 23), die Invalidenversicherung verlange diese Massnahme von ihr (Urk. 23), sowie, eine der verlangten Indikationen sei gemäss ärztlicher Beurteilung (vgl. Urk. 50/11) gegeben (Urk. 49).

2.3    Wie bereits in der Verfügung vom 14. Januar 2021 (Urk. 44) dargelegt, ist nicht entscheidrelevant, ob die medizinische Massnahme von einer Sozialversicherung verlangt werde (S. 3 unten). Dementsprechend kann auch offen bleiben, ob
die von der Invalidenversicherung in der Begründung zur Rentenverfügung (Urk. 24/3) gewählte Formulierung tatsächlich, wie von der Beschwerdeführerin behauptet, ein (rechtsverbindliches) Einfordern einer Schadenminderungsmassnahme (Urk. 45) sei.

3.

3.1    Das Kostengutsprachegesuch von Dr. Y.___ vom 5. Mai 2019 (Urk. 31/3) wurde wie folgt bezeichnet: «Gesuch zur Kostenübernahme von Implantationsmaterial zur Neurostimulation des Rückenmarks (Testphase), ambulanter Eingriff nach Tarmedtarif».

3.2    Mit Schreiben vom 5. Januar 2021 führte eine Mitarbeiterin der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, aus, der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) bestätige, dass ein Elektrostimulations-Versuch unternommen werden sollte. Die Massnahme sei wissenschaftlich anerkannt und im Normalfall würden die Kosten von der Krankenkasse übernommen (Urk. 42/8).

3.3    Mit Schreiben vom 17. Januar 2021 an die Beschwerdeführerin führte Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1) aus, ein Antrag an den Versicherer müsse
erst gestellt werden, wenn ein vorgängiger Test mit perkutaner Elektrode durchgeführt worden sei. Der Test selber erfordere als Pflichtleistung keine Kostengutsprache (Urk. 46/1).

3.4    Dr. med. Z.___, Facharzt für Neurologie, der an einem im März 2020 erstatteten Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung beteiligt gewesen war, führte mit Schreiben vom 25. Januar 2021 (Urk. 50/11) aus, es liege bei der Beschwerdeführerin einer der im KLV-Anhang genannten Schmerztypen vor, nämlich eine Kausalgie, also ein durch eine Funktionsstörung des Sympathikus verursachter Schmerzustand, wenn auch mit einer seltenen, nämlich gastrointestinalen, Lokalisation (S. 2 oben).

4.    Gemäss den unbestritten gebliebenen Darlegungen von Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.4) ist vorliegend einer der im KLV-Anhang (vorstehend E. 1.4) als Indikation genannten Schmerztypen, nämlich eine Kausalgie, gegeben.

    Mithin ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode nunmehr bejaht hat. Mit der entsprechenden Feststellung ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die dagegen erhobene Beschwerde gutzuheissen.

5.

5.1    Das Verfahren ist kostenlos.

5.2    Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 8 in Verbindung mit § 7 Abs. 1 der seit 1. Juli 2011 in Kraft stehenden Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.

5.3    Der unentgeltliche Rechtsvertreter hat sich erstmals mit Eingaben vom 18. Januar und 2. März 2021 (Urk. 45, Urk. 49) zum Streitgegenstand geäussert. Bis zu diesem Zeitpunkt hat er beharrlich daran vorbeiprozessiert.

    Vor diesem Hintergrund ist vom Einholen einer Honorarnote abzusehen, denn abgesehen von einem Initialaufwand für Instruktion und Beschwerdeerhebung sind nur die Rechtsschriften vom 18. Januar und 2. März 2021 (Urk. 45, Urk. 49) vergütungsfähig, nicht aber der dazwischen betriebene, das Prozessthema verfehlende und deshalb als unnötig zu qualifizierende Aufwand.

    Somit ist der unentgeltliche Rechtsvertreter beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise mit Fr. 1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) von der Beschwerdegegnerin zu entschädigen, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 GSVGer.

Der Einzelrichter erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sanitas Grundversicherungen AG vom 28. Januar 2020 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese für eine Test-Infiltration mit perkutaner Elektrode leistungspflichtig ist.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 1’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas, unter Beilage des Doppels von Urk. 56

- Sanitas

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannTiefenbacher