in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson

ADVOMED

Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich

gegen

Stiftung Krankenkasse Wädenswil

Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    

1.1    X.___, geboren 1965, war bei der Stiftung Krankenkasse Wädenswil (Krankenkasse Wädenswil), obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert, und litt seit September 2019 unter einem follikulären Lymphom, Stadium III, mit extranodaler Manifestation im Bereich des Uterus und der Vagina, sowie unter einem mässig differenzierten duktalen Mammakarzinom rechts (Urk. 8/3 S. 1), als die Ärzte des Universitätsspitals Y.___, Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie, die Krankenkasse Wädenswil am 12. November 2019 (Urk.8/3) um Kostengutsprache für eine Erstlinientherapie der Versicherten im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab (ohne Chemotherapie) ersuchten. Mit Schreiben vom 22. November 2019 (Urk. 8/5) stellte die Krankenkasse Wädenswil gestützt auf eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 21. November 2019 (Urk. 8/4) fest, dass ein Mehrnutzen einer Monotherapie mit Rituximab gegenüber einer den Limitationen der Spezialitätenliste entsprechenden Kombinationstherapie (Rituximab und Chemotherapeutika) nicht ausgewiesen sei, und lehnte das Gesuch um Kostengutsprache ab. Mit Schreiben vom 13. Dezember 2019 (Urk. 8/6) erneuerten die Ärzte des Y.___ ihr Kostengutsprachegesuch, worauf die Krankasse Wädenswil gestützt auf eine weitere Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 24. Dezember 2019 (Urk. 8/7) mit Schreiben vom 28. Dezember 2019 (Urk. 8/8) einen Anspruch der Versicherten auf anteilsmässige Übernahme der Kosten einer Monotherapie mit Rituximab verneinte beziehungsweise das entsprechende Kostengutsprachegesuch erneut ablehnte. Nachdem die Ärzte des Y.___ mit Schreiben vom 20. Januar 2020 (Urk. 8/9) erneut ihr vorgängiges Kostengutsprachegesuch erneuert hatten, beantragte die Versicherte am 1. Februar 2020 den Erlass einer Verfügung (Urk. 8/11)

1.2    Am 13. Februar 2020 stellten die Ärzte des Y.___ ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab (nach einer erfolgreichen Erstlinientherapie; Urk. 8/14). Mit Verfügung vom 27. Februar 2020 (Urk. 8/17) verneinte die Krankenkasse Wädenswil gestützt auf einen erneuten Bericht ihres Vertrauensarztes (Urk. 8/16) Kostengutsprache für eine Erstlinientherapie und für eine Erhaltungstherapie mit Rituximab. Die von der Versicherten am 20. März 2020 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/18) wies die Krankenkasse Wädenswil gestützt auf eine erneute Stellungnahme ihres Vertrauensarztes vom 30. März 2020 (Urk. 8/20) mit Entscheid vom 6. April 2020 (Urk. 8/21 = Urk. 2) ab.

2.    Gegen den Einspracheentscheid der Krankenkasse Wädenswil vom 6. April 2020 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 30. April 2020 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien die Kosten für eine Monotherapie mit Rituximab sowohl als Erstlinientherapie als auch als Erhaltungstherapie zu übernehmen (S. 2).

    Mit Beschwerdeantwort vom 29. Mai 2020 (Urk. 7) beantragte die Krankenkasse Wädenswil die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 14. September 2020 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest (S. 14). Mit Duplik vom 2. Oktober 2020 (Urk. 18) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (S. 1), wovon der Beschwerdeführerin am 6. Oktober 2020 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 20).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung; KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG).

1.2    Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.).

1.3    Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder Chiropraktoren erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Demnach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festgeschriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzelfall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessenden Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vorzusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) festgelegt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärztinnen und Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, für Leistungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahnärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlisten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit. b–d KVV).

1.4    Gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG sind die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel grundsätzlich von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Gemäss Art. 52 KVG gilt für die Vergütung von Arzneimitteln jedoch das Listenprinzip. Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a KVG erlässt das EDI nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG unter anderem eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif (Arzneimittelliste, ALT). Demgegenüber erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Art. 52 Abs. 3 KVG stellt klar, dass Arzneimittel höchstens nach den auf den entsprechenden Positivlisten vermerkten Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen verrechnet werden dürfen. Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste und insbesondere auch in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen.

1.5    Arzneimittel sind gemäss Art. 4 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) «Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen; zu den Arzneimitteln gehören auch Blut und Blutprodukte». In der Spezialitätenliste sind die von der Heilmittelbehörde (Swissmedic) zugelassenen, verwendungsfertigen Arzneimittel, die vom BAG als wirksam und zweckmässig beurteilt und in Anwendung des Wirtschaftlichkeitsgebots mit einem bestimmten Preis versehen worden sind, aufgeführt (vgl. Bernhard Rütsche, Vergütung von Heilmitteln im Einzelfall: für eine allgemeine Härtefallklausel im Krankenversicherungsrecht, recht 2019 S. 72-80, S. 73). Der für die Kostenübernahme von konfektionierten Arzneimitteln relevanten Spezialitätenliste kommt abschliessender und verbindlicher Charakter zu. Gemäss der gesetzlichen Ordnung ist eine Übernahme der Kosten von nicht auf der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung daher grundsätzlich ausgeschlossen (BGE 131 V 349 E. 2.2, 134 V 83 E. 4.1 und 139 V 375 E. 4.2).

1.6    Voraussetzung für eine Kostenübernahme eines konfektionierten Arzneimittels im Einzelfall ist neben der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32 Abs. 1 KVG) daher, dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von Swissmedic genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 130 V 532 E. 3.2.2 und E. 3.4, BGE 131 V 349 und 136 V 395 E. 5.1) sowie gemäss den Limitierungen (BGE 130 V 532 E. 3.1) nach Art. 73 KVV erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1).

1.7    Seit dem 1. März 2017 ist die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall in Art. 71a–71d KVV geregelt. In Art. 71a KVV ist die Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung geregelt. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformation (Off-Label-Use) oder für eine Anwendung ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Art. 73 KVV wenn:

- der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (lit. a); oder

- vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).

    In Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV ist der sogenannte Behandlungskomplex geregelt (vgl. BGE 130 V 532 E. 6.1).

    Der zweite Ausnahmetatbestand von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV betrifft die Fälle eines grossen therapeutischen Nutzens bei lebensbedrohenden Krankheiten und bei einer fehlender therapeutischen Alternative.

1.8

1.8.1    Eine lebensbedrohende Krankheit wurde bejaht im Falle eines Adenokarzinoms der Cardia (BGE 130 V 532 E. 6.2), eines Mammakarzinoms (Urteile des Bundesgerichts 9C_305/2008 vom 5. November 2008 E. 1.5 ff. und 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 3) und im Falle eines Morbus Pompe (BGE 136 V 395 E. 6.1 f.). Eine Krankheit, welche schwere oder chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, wurde im Falle einer Colitis ulcerosa bejaht (Urteil des Bundesgerichts 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 4) und im Falle einer ADHS im Erwachsenenalter verneint (Urteil des Bundesgerichts 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 5.3.2).

1.8.2    Das Erfordernis der fehlenden Behandlungsalternative wurde bejaht im Falle einer Behandlung eines Adenokarzinoms der Cardia, bei welcher dem Off-Label-Use auf Grund einer besseren Verträglichkeit und Wirtschaftlichkeit der Vorzug vor anderen Therapien gegeben wurde (BGE 130 V 532 E. 5.4.1 und 6.2) oder bei der Behandlung eines Mammakarzinoms, bei welcher die Off-Label-Behandlung gemäss breitem Konsens die vielversprechendste Methode war (BGE 136 V 395 E. 3; Urteile des Bundesgerichts 9C_305/2008 vom 5. November 2008 E. 1.7 und 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 3.1 und E. 3.3), wobei die fehlende Behandlungsalternative in den Fällen zu bejahen sein dürfte, in denen der Off-Label-Use ein besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis verspricht (Stefanie Widmer, a.a.O., N 63).

1.9

1.9.1    Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 HMG. Eine solche Zulassung setzt nach Art. 19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass Zwischenergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_785/2011 vom 25. April 2012 E. 2.1.2.2; BGE 136 V 395 E. 6.5 mit Hinweisen). Daneben muss immer auch der Einzelfall betrachtet werden (BGE 136 V 395 E. 6.5). Der grosse therapeutische Nutzen muss stets relativ (in Bezug auf die Standardtherapie) und absolut betrachtet werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_56/2008 vom 6. Oktober 2008 E. 3.8; zum Ganzen: Stefanie Widmer, Off-Label-Use in der Schweiz: Heilmittelrechtliche Zulässigkeit und Kostenübernahme, hill 2013 Nr. 132, N 60 ff.).

1.9.2    Der grosse therapeutische Nutzen wurde bejaht bei der Behandlung eines Adenokarzinoms der Cardia mit den Arzneimitteln, welche indikationsgemäss zur Behandlung von Brustkrebs, Ovarialkarzinom, kleinzelligem Bronchialkarzinom, Tumoren im Hals-Nasen-Ohren-Bereich und bei Gebärmutterhalskrebs eingesetzt werden. Die Wirksamkeit der Off-Label-Anwendung des Arzneimittels wurde durch randomisierte Studien und Publikationen bestätigt, wobei die Therapie zu einer Verlängerung des Lebens des Patienten um fast ein Jahr und zu einer praktisch vollständigen Remission während rund eines halben Jahres geführt hat (BGE 130 V 532 E. 5.4 und 6.2).

1.9.3    Verneint wurde der grosse therapeutische Nutzen bei der Behandlung eines Patienten mit einer Colitis ulcerosa. Einerseits zeigten sich Risiken von ernsthaften Nebenfolgen wie Krebs oder Hautausschlägen. Andererseits stützten sich sowohl die Studien für den Off-Label-Use als auch jene gegen einen solchen auf blosse Kohortenstudien, weshalb angesichts der nicht unerheblichen Rückfallgefahr sowie der nicht zu unterschätzenden Nebenfolgen ein grosser therapeutischer Nutzen verneint wurde (Urteil des Bundesgerichts 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 5 und E. 6.2).

1.10    Gemäss Art. 71a Abs. 2 KVV bestimmt der Versicherer nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin die Höhe der Vergütung, wobei der zu vergütende Preis unter dem Höchstpreis der Spezialitätenliste liegen muss. Gemäss dem Kommentar des EDI zur Änderung vom 1. Februar 2017 der KVV und der KLV (Preisfestsetzung nach BGE und Vergütung im Einzelfall) vom 1. Februar 2017 (www.bag.admin.ch) gelte der Preis der Spezialitätenliste nicht mehr als Höchstpreis, sondern der Versicherer müsse einen Preis festlegen, welcher tiefer als der Preis der Spezialitätenliste ist. Die Differenz zwischen dem vom Versicherer festgelegten Preis und dem Preis der Spezialitätenliste dürfe aufgrund des Tarifschutzes nach Art. 44 Absatz 1 KVG nicht der versicherten Person berechnet werden. Die Reduktion des Preises sei gerechtfertigt, da bei einer Anwendung ausserhalb der genehmigten Fachinformation die Zulassungsinhaberin keine Kosten für Forschung und Entwicklung sowie die Genehmigung der Indikation durch Swissmedic leisten müsse. So könne für die Zulassungsinhaberinnen der Anreiz geschaffen werden, neue Indikationen bei Swissmedic anzumelden und in die Spezialitätenliste aufnehmen zu lassen. Art. 71d Abs. 4 Satz 1 KVV schreibt sodann vor, dass der Leistungserbringer dem Versicherer lediglich die effektiven Kosten in Rechnung stellt.

2.

2.1    Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 6. April 2020 (Urk. 2) davon aus, dass die Kosten einer Behandlung mit Rituximab gemäss der in der Spezialitätenliste aufgeführten Limitierung nur dann zu übernehmen seien, wenn diese im Rahmen einer Kombinationstherapie mit einem Chemotherapeutikum erfolge. Sodann könne der Nachweis, dass eine Monotherapie mit Rituximab gleich oder besser wirksam als eine Kombinationstherapie mit Rituximab und einem Chemotherapeutikum sei, nicht erbracht werden. Da zudem in den Kombinationstherapien mit Rituximab und einem Chemotherapeutikum therapeutische Alternativen zur Verfügung stünden, könnten die Kosten einer Monotherapie mit Rituximab nicht übernommen werden (S. 6).

2.2    Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen vor, dass es sich bei der Monotherapie mit Rituximab sowohl als Erstlinientherapie als auch als Erhaltungstherapie bei einem follikulären Lymphom, Grad III, um eine hochwirksame Therapie bei Patienten und Patientinnen mit schlechter Toleranz für eine Chemotherapie handle (Urk. 1 S. 9). Da eine Kombinationstherapie mit Rituximab und einem Chemotherapeutikum auf Grund des Umstandes, dass bei ihr eine gleichzeitige Behandlung des Mammakarzinoms erforderlich gewesen sei, als Erstlinientherapie nicht zur Verfügung gestanden sei, habe eine therapeutische Alternative zur Monotherapie mit Rituximab nicht bestanden (Urk. 1 S. 11 f.). Aus diesem Grund seien die Kosten einer Monotherapie mit Rituximab sowohl als Erstlinien- als auch als Erhaltungstherapie zu übernehmen, obwohl diese Behandlung nicht der Limitierung gemäss der Spezialitätenliste entspreche (Urk. 1 S. 13).

3.

3.1    In ihrem Kostengutsprachegesuch vom 12. November 2019 (Urk. 8/3) stellten die Ärzte des Y.___ die folgenden Diagnosen (S. 1):

- follikuläres Lymphom Stadium IIIA mit nodaler und extranodaler vaginaler Manifestation mit/bei:

- ausgedehnter Lymphknotenmetastasierung iliacal beidseits

- metabolisch aktivem Nodulus in der rechten Mamma mit Lymphknotenmetastase rechts axillär

- Knochenmetastase in der dritten Rippe rechts

- mässig differenziertes duktales Mammakarzinom rechts

    Die Ärzte erwähnten, dass die Beschwerdeführerin eine möglichst nebenwirkungsarme Therapie wünsche, und dass neuste Ergebnisse aus Studien der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK) zeigten, dass im Vergleich zu einer Kombinationstherapie mit Rituximab und Chemotherapeutika auch mit einer Monotherapie mit Rituximab sehr hohe und anhaltende Remissionen zu erreichen seien (S. 1). Da es bisher nicht erwiesen sei, dass eine Therapie in Kombination von Rituximab und Chemotherapie im Vergleich zu einer Monotherapie mit Rituximab die Überlebensrate erhöhe, da die Monotherapie mit Rituximab als evidenzbasierete Standardtherapie gelte, und da eine Therapie in Kombination von Rituximab und Chemotherapie zu deutlich mehr Nebenwirkungen führe, als eine Monotherapie mit Rituximab, sei bei der Beschwerdeführerin eine Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie angezeigt (S. 2).

3.2    Dr. med. Z.___, Facharzt für Rechtsmedizin, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 21. November 2019 (Urk. 8/4) aus, dass der Mehrnutzen einer Monotherapie mit Rituximab im Vergleich zu einer den Limitationen der Spezialitätenliste entsprechenden Kombinationsbehandlungen mit Rituximab und einem Chemotherapeutikum nicht ausgewiesen sei, weshalb das Kostengutsprachegesuch für eine Übernahme der Kosten einer Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie abzulehnen sei (S. 2).

3.3    In ihrer Stellungnahme vom 13. Dezember 2019 (Urk. 8/6) führten die Ärzte des Y.___ aus, dass es sich bei der Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie des follikulären Lymphoms in der Schweiz um eine anerkannte Standardtherapie handle, und dass sich bei einem Verzicht auf eine Chemotherapie schwere Nebenwirkungen der Chemotherapie vermeiden liessen. Da bei der Beschwerdeführerin gleichzeitig zur Therapie des follikulären Lymphoms auch eine Radiotherapie (radiatio) des Mammakarzinoms erforderlich gewesen sei, wäre bei einer gleichzeitigen Durchführung einer Kombinationstherapie mit Rituximab und Chemotherapie mit wesentlich mehr Nebenwirkungen zu rechnen gewesen.

3.4    Dr. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 24. Dezember 2019 (Urk. 8/7) aus, dass aus der nicht belegten Behauptung der Ärzte des Y.___, wonach ein schweizweit anerkannter Therapiestandard bestehe, nicht auf einen Mehrnutzen einer Monotherapie mit Rituximab gegenüber den ankerkannten medikamentösen Kombinationstherapien zu schliessen sei, weshalb das Kostengutsprachegesuch für eine Übernahme der Kosten einer Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie abzulehnen sei.

3.5    Die Ärzte des Y.___ führten in ihrer Stellungnahme vom 20. Januar 2020 (Urk. 8/9) aus, dass gemäss einem in der Zeitschrift «Journal of Clinical Oncology» vom Oktober 2015 erschienen wissenschaftlichen Beitrag eine Monotherapie mit Rituximab insbesondere für ältere Patienten und für Patienten mit einem beeinträchtigten Gesundheitszustand, welche gegenüber einer Chemotherapie nicht uneingeschränkt positiv eingestellt sind, oder welche keine lediglich beobachtende Strategie möchten, angezeigt sei. Sodann werde eine Monotherapie mit Rituximab sowohl in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (unter Beteiligung der Schweizerischen Gesellschaft für Hämatologie) als auch in den Leitlinien des National Comprehensive Cancer Networks (NCCN) für Patienten in gutem Allgemeinzustand als mögliche Therapie des symptomatischen follikulären Syndroms erwähnt (S. 1).

3.6    Dr. Z.___ stellte in seiner Stellungnahme vom 12. Februar 2020 (Urk. 8/13) fest, dass gemäss den Limitationsbestimmungen (der Spezialitätenliste) für in Frage kommenden Präparate mit dem Wirkstoff Rituximab, nämlich Mabthera, Rixathon und Truxima, eine Monotherapie zur Erstlinienbehandlung nicht vorgesehen sei, weshalb eine Kostengutsprache für eine Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie nicht zu erteilen sei (S. 2).

3.7    Die Ärzte des Y.___ erwähnten in ihrer Stellungnahme vom 13. Februar 2020 (Urk. 8/14), dass eine durchgeführte PET/CT-Untersuchung ein sehr erfreuliches partielles Ansprechen auf die Behandlung mit Rituximab sowie eine Rückbildung der Lymphommanifestationen im Bereich des Uterus und iliacal sowie inguinal ergeben habe. Um den Behandlungserfolg zu erhalten sei daher eine Erhaltungstherapie mit Rituximab angezeigt. Diesbezüglich habe eine wissenschaftliche Studie gezeigt, dass mit einer 2-jährigen Erhaltungstherapie mit Rituximab eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens von 59 % im Vergleich zu 43 % ohne Durchführung einer Erhaltungstherapie zu erreichen sei.

3.8    In seiner Stellungnahme vom 24. Februar 2020 (Urk. 8/16) führte Dr. Z.___ aus, dass die von den behandelnden Ärzten des Y.___ vorgelegten wissenschaftlichen Studien sich ausschliesslich mit einer Erhaltungstherapie mit Rituximab nach einer vorgängigen Erstlinientherapie im Sinne einer Kombination von Rituximab und Chemotherapie befasst hätten, und dass Patienten, welche vorgängig im Rahmen einer Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab behandelt worden seien, darin nicht berücksichtigt worden seien (S. 1). Da nach den Limitationsbestimmungen der Spezialitätenliste eine Monotherapie mit Rituximab als Erhaltungstherapie nur dann eine Pflichtleistung darstelle, wenn vorgängig eine Erstlinientherapie im Sinne einer Kombinationstherapie mit Rituximab und Chemotherapie erfolgreich durchgeführt worden sei, sei eine Kostengutsprache für eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab vorliegend abzuweisen (S. 2).

3.9    Am 30. März 2020 nahm Dr. Z.___ erneut zum Kostengutsprachegesuch der Beschwerdeführerin für eine Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie Stellung und führte aus, dass der Nachweis einer gleichen oder besseren Wirksamkeit einer Monotherapie mit Rituximab als Erstlinientherapie im Vergleich mit einer Kombinationstherapie mit Rituximab und Chemotherapie nicht zu erbringen sei. Zudem stünden mit der Kombinationstherapie therapeutische Alternativen zu einer Monotherapie mit Rituximab zur Verfügung. Aus diesen Gründen halte er an seinen vorgängigen Beurteilungen fest (S. 2).

3.10    Mit Stellungnahme vom 23. April 2020 (Urk. 8/23) erwähnte Dr. Z.___, dass gemäss den Limitationen in der Spezialitätenliste für sämtliche Präparate mit dem Wirkstoff Rituximab (Mabthera, Rixathon und Truxima) die Kosten einer Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab nur dann zu übernehmen seien, wenn vorgängig erfolgreich eine Erstlinientherapie mit Rituximab in Kombination mit einer Chemotherapie durchgeführt worden sei (S. 1). Da dies vorliegend nicht der Fall sei, sei eine Kostenübernahme für eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab zu verneinen (S.  2).

3.11    In seiner Stellungnahme vom 22. Mai 2020 (Urk. 8/24) führte Dr. Z.___ aus, dass auf Grund der Stellungnahmen der Ärzte des Y.___ davon auszugehen sei, dass das Lymphom, an welchem die Beschwerdeführerin leide, das CD20-Antigen aufweise, dass in den vorliegenden medizinischen Unterlagen indes Angaben zur Tumorlast bei der Beschwerdeführerin fehlten, weshalb insbesondere die Aussagekraft der AWMF S3-Leitlinie «Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit einem follikulären Lymphom», worin die Therapieempfehlungen anhand der Tumorlast differenziert würden, offen bleiben müsse (S. 7). Vorliegend sei ein wesentlich besseres Kosten-Nutzen-Risiko einer primären Monotherapie mit Rituximab nicht ausgewiesen, wobei auf verschiedene von der Beschwerdeführerin eingereichte wissenschaftliche Studien nicht abgestellt werden könne, da davon auszugehen sei, dass diese zu einem nicht unwesentlichen Teil von Herstellerfirmen (von Rituximab) unterstützt worden seien (S. 11). Für die von der Beschwerdeführerin vertretene Ansicht, wonach eine Kombinationstherapie mit (Rituximab und) Chemotherapie bei einer gleichzeitigen Radiatio (der Mamma) aus medizinischer Sicht nicht vertretbar erschienen sei, fehle in den Unterlagen sodann eine plausible ärztliche Begründung (S. 12). Des Weiteren sei auf Grund der Akten nicht erstellt, dass es sich bei einer Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab nach einer primären Monotherapie mit Rituximab um eine wirksame und zweckmässige Behandlung handle (S. 14). Die Voraussetzungen für eine Übernahme einer primären Monotherapie mit Rituximab und einer nachfolgenden Monotherapie als Erhaltungstherapie seien daher weiterhin nicht erfüllt (S. 15).

3.12    Die Ärzte des Y.___ erwähnten in ihrer Stellungnahme vom 26. August 2020 (Urk. 14), dass es sich beim follikulären Lymphom, unter welchem die Beschwerdeführerin leide, um ein CD20-positives Lymphom handle, bei welchem der Einsatz eines CD20-Antikörpers über alle Therapieindikationen hinweg die Basis aller Behandlungsarme darstelle, und dass die SAKK (Schweizer Arbeitsgemeinschaft für klinische Krebsforschung) gegenwärtig eine Studie zur Erstlinienbehandlung des Follikulären Lymphoms (Studie SAKK 35/14) durchführe, wobei es sich beim Standard Behandlungsarm der Studie um eine Monotherapie mit Rituximab und beim experimentellen Arm um eine Therapie mit Rituximab und Ibrutinib handle. Obwohl sich die Beschwerdeführerin auf Grund eines gleichzeitig bestehenden Mamma Karzinoms nicht für diese Studie qualifiziert habe, sei sie trotzdem gemäss dem Standard Behandlungsarm der Studie therapiert worden. Denn der Standard Behandlungsarm der Studie SAKK 35/14 im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab stelle gegenwärtig die bestmögliche Therapie sowie die Standardtherapie des behandlungsbedürftigen follikulären Lymphoms in der Schweiz dar. Demnach sei gegenwärtig eine Monotherapie mit Rituximab sowohl als Erstlinientherapie als auch als Erhaltungstherapie unter den folgenden Voraussetzungen die aktuell bestmögliche Therapie: Histologisch bestätigtes fortgeschrittenes follikuläres Lymphom mit Therapiebedarf, mindestens eine messbare Läsion von über 15 Millimeter (Durchmesser) sowie eine ausreichende Organfunktion des Knochenmarks, der Leber und der Niere. Bei der Beschwerdeführerin seien diese Voraussetzungen erfüllt gewesen (S. 1). In Bezug auf die Wirksamkeit sei eine Monotherapie mit Rituximab einer Immunochemotherapie zwar nicht überlegen, schneide aber gleich gut ab. Wegen dem deutlich höheren Nebenwirkungspotential der Chemotherapie im Sinne von Akut-Toxizitäten durch Verschlechterung der Blutwerte, höheres Infektionsrisiko, schwerer verlaufende Infektionen, Nervenschäden, sowie Langzeit-Toxizität durch eine Schädigung des Herzmuskels oder durch sekundäre Malignome, allen voran akute Leukämien, werde eine Monotherapie mit Rituximab auf Grund einer gleich guten Wirksamkeit im Vergleich zur Kombinationstherapie mit Rituximab und Chemotherapie in der Schweiz gegenwärtig als Standardtherapie angesehen.

    Bei der Beschwerdeführerin habe eine verhältnismässig hohe Tumorlast vorgelegen (Ann-Arbor Stadium IIIA mit nodaler und extranodaler vaginaler Manifestation). Auf Grund der potentiellen Nebenwirkungen der Chemotherapie sowie auf Grund des Umstandes, dass eine Radiatio des Mammakarzinoms zeitgleich geplant gewesen sei, habe man sich für eine Monotherapie mit Rituximab entschieden. Denn eine Immunochemotherapie nach dem sogenannten R-CHOP-Schema wäre gleichzeitig mit der Bestrahlung des Mammakarzinoms nicht möglich gewesen. Denn dabei wäre mit einer zu grossen Toxizität, insbesondere in Bezug auf das Knochenmark, zu rechnen gewesen. Wenn man sich für eine Immunochemotherapie entschieden hätte, hätte man die Bestrahlung des Mammakarzinoms erst beenden und anschliessend die Chemotherapie einleiten müssen. Dabei wäre es zu einer zeitlichen Verzögerung des Therapiebeginns für das follikuläre Lymphom gekommen. Zudem sei auf Grund des Umstandes, dass das follikuläre Lymphom gemäss der aktuellen Erkenntnislage nicht heilbar sei, bei jüngeren Patienten davon auszugehen, dass sie im Laufe ihres Lebens in der Regel mehrerer Therapielinien bedürften. Auch dieser Umstand spreche für eine die Nebenwirkungen der Chemotherapie vermeidende Monotherapie mit Rituximab (S. 2).

3.13    Dr. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 28. September 2020 (Urk. 19) aus, dass die Beschwerdeführerin vor Beginn der Erstlinientherapie zwar unbehandelt und symptomatisch gewesen sei, dass sie anschliessend indes nicht in Kombination mit CVP (Cyclophosphamid, Vincristin und Prednison) oder CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison) behandelt worden sei, und dass weder ein Rezidiv noch ein Nichtansprechen auf eine Induktionstherapie mit CHOP oder R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison) vorgelegen hätten, weshalb die Voraussetzungen gemäss den Limitationsbestimmungen der Spezialitätenliste für Präparate mit dem Wirkstoff Rituximab nicht erfüllt gewesen seien. Obwohl es sich beim follikulären Lymphom um eine tödlich verlaufende Krankheit handle, bestünden therapeutische Alternativen (S. 8), weshalb die Kosten einer Monotherapie mit Rituximab weder als primäre Induktionstherapie noch als Erhaltungstherapie zu Lasten der Krankenversicherung übernommen werden könnten (S. 9).

4.

4.1    Gemäss der Spezialitätenliste gelten für Präparate mit Rituzimab (Mabthera, Rixathon, Truxima) bei hämatologischen Anwendungen die folgende Limitierung (www.bag.admin.ch):

- «Die Behandlung von vorgängig unbehandelten symptomatischen Patienten mit CD20 positivem follikulärem Non-Hodgkin-Lymphom (Stadien III-IV) mit hohem Tumorload in Kombination mit CVP (Cyclophosphamid, Vincristin, Prednison) oder CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison). Bei Ansprechen auf die Therapie kann eine Erhaltungstherapie mit Rituximab Monotherapie über 2 Jahre verabreicht werden.

- Behandlung von Patienten mit CD20 positivem follikulärem Non-Hodgkin-Lymphom (Stadium III-IV), bei Rezidiv nach oder Nichtansprechen auf Chemotherapie.

- Erhaltungstherapie von Patienten mit CD20 positivem rezidiviertem oder refraktärem follikulärem Non-Hodgkin-Lymphom (Stadien III-IV), die auf eine Induktionstherapie mit CHOP oder R-CHOP angesprochen haben.

- Behandlung von Patienten mit CD20 positivem aggressivem B-Zell Non-Hodgkin-Lymphom (Typ: DLBCL) in Kombination mit einer CHOP ähnlichen Standard-Chemotherapie.

- Behandlung von Patienten mit therapiebedürftiger chronischer lymphatischer Leukämie (CLL) in Kombination mit Fludarabin und Cyclophosphamid (R-FC). Patienten mit Vortherapie von Fludarabin sollten über eine Dauer von mindestens 6 Monaten angesprochen haben».

4.2    Demnach steht fest, dass gemäss der Limitierung der Spezialitätenliste eine Induktionsbehandlung von vorgängig unbehandelten symptomatischen Patienten und Patientinnen mit CD20 positivem follikulärem Non-Hodgkin-Lymphom der Stadien III-IV mit hohem Tumorload mit Präparaten, welche den Wirkstoff Rituximab enthalten, lediglich in Kombination mit einer Chemotherapie im Sine von CVP oder CHOP zu vergüten ist, und dass eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab während zwei Jahren lediglich bei einem Ansprechen auf eine vorgängig durchgeführte Induktions- beziehungsweise Erstlinientherapie mit Rituximab in Kombination mit einer Chemotherapie im Sine von CVP oder CHOP zu vergüten ist.

4.3    Den erwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin vor Beginn der Erstlinienbehandlung unter einem bisher unbehandelten CD-20 positiven follikulären Non-Hodgkin-Lymphom des Stadiums IIIA (mit nodaler und extranodaler vaginaler Manifestation), mit einer hohen Tumorlast litt, und dass sie symptomatisch war beziehungsweise dass sie insbesondere unter den Symptomen einer nodalen und extranodalen vaginalen Manifestation litt. Demzufolge erfüllte die Beschwerdeführerin grundsätzlich die Voraussetzungen gemäss den Limitierungen der Spezialitätenliste für Präparate mit dem Wirkstoff Rituximab für eine Erstlinienbehandlung mit Präparaten, welche den Wirkstoff Rituximab enthalten, in Kombination mit einer Chemotherapie im Sine von CVP oder CHOP, sowie - nach einem allfälligen guten Ansprechen auf diese Therapie für eine Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab während zwei Jahren. Eine Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab entsprach indes nicht den Limitierungen der Spezialitätenliste für Präparate mit dem Wirkstoff Rituximab. Zu prüfen bleibt eine Übernahme der Kosten im Einzelfall ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Art. 73 KVV gemäss Art. 71a–71d KVV.

4.4    Ein Behandlungskomplex gemäss Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV fällt bei der vorliegend streitigen Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab nicht in Betracht.

4.5    In Bezug auf das in Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV umschriebene Erfordernis einer Krankheit, die tödlich verlaufen kann, beziehungsweise einer schweren und chronischen Beeinträchtigung der Gesundheit gilt es zu beachten, dass es sich beim follikulären Lymphom, insbesondere bei einem Schweregrad beziehungsweise Stadium IIIA, wie bei der Beschwerdeführerin, um eine gemäss dem aktuellen medizinischen Wissenstand nicht heilbare hämatologische und lebensbedrohende Erkrankung handelt. Das Erfordernis einer Krankheit, die tödlich verlaufen kann, ist vorliegend daher erfüllt.

5.

5.1    In Bezug auf das Erfordernis des grossen therapeutischen Nutzens lässt sich den erwähnten medizinischen Akten entnehmen, dass die Ärzte des Y.___ davon ausgingen, dass es sich bei einer Therapie nach dem Standard Behandlungsarm der Studie SAKK 35/14, bei welcher es sich um eine Monotherapie mit Rituximab handle, gegenwärtig um die bestmögliche Therapie sowie die Standardtherapie des behandlungsbedürftigen follikulären Lymphoms in der Schweiz handle. Die Ärzte des Y.___ gingen sodann davon aus, dass hinsichtlich der Wirksamkeit der Behandlung eine Monotherapie mit Rituximab einer Immunochemotherapie beziehungsweise einer Therapie mit Rituximab und Chemotherapie nicht überlegen sei, dass die beiden Therapien jedoch gleich wirksam seien. Auf Grund der gleichen Wirksamkeit sei der Monotherapie mit Rituximab jedoch wegen der deutlich geringeren Nebenwirkungen den Vorzug zu geben. Da das follikuläre Lymphom (Stadium IIIA mit nodaler und extranodaler vaginaler Manifestation) der Beschwerdeführerin eine verhältnismässig hohe Tumorlast aufgewiesen habe und daher behandlungsbedürftig gewesen sei, und da gleichzeitig ein Mammakarzinom mit Radiotherapie habe behandelt werden müssen, sei die Durchführung einer Immunochemotherapie nach dem sogenannten R-CHOP-Schema nicht möglich gewesen. Denn bei einer gleichzeitigen Durchführung einer Immunochemotherapie und einer Radiotherapie des Mammakarzinoms wäre es zu einer allzu grossen Toxizität, insbesondere in Bezug auf das Knochenmark, gekommen. Diesfalls hätte vorerst eine Radiotherapie des Mammakarzinoms durchgeführt werden müssen und erst nach deren Beendigung hätte die Erstlinientherapie des follikulären Lymphoms aufgenommen werden können (vorstehend E. 3.12).

5.2    Ausgangspunkt der Prüfung des Erfordernisses des grossen therapeutischen Nutzens stellen - wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.9.1) - allenfalls vorhandene medizinische Studien dar.

5.3    Bei der von den Ärzten des Y.___ erwähnten Studie SAKK 35/14 handelt es sich um eine Studie mit dem Ziel, die Aktivität und Sicherheit der Erstlinientherapie mit Ibrutinib in Kombination mit Rituximab bei Patienten, welche unter einem fortgeschrittenen und behandlungsbedürftigen follikulären Lymphom leiden, zu untersuchen (www.clinicaltrialsregister.eu; https://clinicaltrials.gov), wobei die Studienteilnehmer während zwei Jahren entweder Rituximab und ein Placebo oder eine Kombinationsbehandlung aus Rituximab und Ibrutinib erhalten (www.sakk.ch; www.kofam.ch).

5.4    Gemäss einem in der Swiss Medical Weekly erschienen wissenschaftlichen Artikel (Bargetzi/Baumann/Cogliatti/Dietrich/Duchosal/Goede/Hitz/Konermann/Lohri/Mey/Novak/Papachristofilou/Stenner/Taverna/Zander/Renner, Diagnosis and treatment of follicular lymphoma: an update, in: Swiss Medical Weekly 24.07.2018; Urk. 3/12) stellt eine Monotherapie mit Rituximab für Patienten mit einem behandlungsbedürftigen follikulären Lymphom, welche eine Chemotherapie nicht tolerieren, eine sichere und effektive Erstlinienbehandlung dar mit dem Potential für ein bleibendes molekulares Ansprechen. Obwohl eine Monotherapie mit Rituximab sowohl in der Schweiz als auch im Ausland weitgehend akzeptiert sei, und in den neuesten ESMO Leitlinien empfohlen werde, handle es sich bei dieser Behandlung in der Schweiz immer noch um einen Off-Label-Use (S. 5).

5.5    Eine besondere Bedeutung kommt sodann den evidenzbasierten medizinischen Leitlinien (Guidelines) der medizinischen Fachgesellschaften zu (vgl. BGE 141 V 281 E. 5.1.2). Gemäss der Leitlinie «Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up» der European Society for Medical Oncology (ESMO; publiziert in: Annals of Oncology 27 vom 1. September 2016; S. v83-v90; Urk. 3/13) weise eine Behandlung mit Rituximab in Kombination mit CVP (Cyclophosphamid, Vincristin und Prednison) oder CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison) im Sinne einer Chemoimmunotherapie sowohl ein höheres progressionsfreies Überleben (progression-free survival; PFS) als auch ein höheres Gesamtüberleben (overall survival; OS) auf, weshalb es sich bei diesen Behandlungsarten um die bevorzugte Behandlung von Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV, mit einer hohen Tumorlast, handle. Eine Monotherapie mit Rituximab stelle indes auch bei einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV, mit einer hohen Tumorlast, in Einzelfällen, insbesondere bei Patienten mit einem tiefen Risiko-Profil oder bei Patienten, bei welchen eine Chemotherapie kontraindiziert sei, eine Behandlungsalternative dar. Bei einem guten Ansprechen auf die primäre Erstlinientherapie werde für Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV, mit einer hohen Tumorlast, eine Erhaltungstherapie mit Rituximab (Monotherapie; alle zwei Monate, bis zu zwei Jahren) empfohlen.

5.6    Gemäss der Leitlinie «B-Cell Lymphomas», Version 5.2019 vom 23. September 2019, des National Comprehensive Cancer Networks der Vereinigten Staaten von Amerika (NCCN; Urk. 2, vgl. auch Urk. 15/2) stellt eine Chemoimmunotherapie mit einem CD20-Antikörper (Rituximab oder Obinutuzumab) die Erstlinienbehandlung der Wahl für behandlungsbedürftige (hohe Tumorlast) Patienten mit einem fortgeschritten follikulären Lymphom (Stadien III bis IV) dar (in alphabetischer Reihenfolge):

- Bendamustin und Obinutuzumab oder Rituximab

- CHOP (Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, prednison) und Obinutuzumab oder Rituximab

- CVP (Cyclophosphamid, Vincristin, Prednison) und Obinutuzumab oder Rituximab

- Lenalidomid und Rituximab

    Bei der Wahl der Chemoimmunotherapie sollten das Alter des Patienten, das Stadium und Ausmass der Erkrankung, das Vorliegen von Komorbiditäten und die Ziele der Behandlung berücksichtigt werden. Eine Monotherapie mit Rituximab stelle die bevorzugte Behandlungsoption für unbehandelte Erkrankungen bei älteren oder gebrechlichen Patienten, die keine der für die Erstlinientherapie empfohlenen Chemoimmunotherapien tolerierten, dar:

erste Wahl:

- Rituximab (Monotherapie)

zweite Wahl:

- Chlorambucil und Rituximab

- Cyclophosphamid und Rituximab

- Chlorambucil

- Cyclophosphamid

- Ibritumomab tiuxetan

    Bei einem guten Ansprechen auf die Erstlinientherapie könne eine optionale Erhaltungstherapie in Betracht gezogen werden. Eine Erhaltungstherapie mit Rituximab (Monotherapie) werde insbesondere für Patienten mit hoher Tumorlast, die vorher mit Rituximab und CVP oder mit Rituximab und CHOP behandelt worden seien, empfohlen. Eine Erhaltungstherapie sollte auch nach einer primären Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab in Betracht gezogen werden.

5.7    Gemäss der Leitlinie «Onkopedia, Follikuläres Lymphom», Version vom September 2019 (Urk. 15/1), stelle eine Antikörpermonotherapie mit Rituximab eine therapeutische Alternative für Patienten dar, die eine Immunchemotherapie nicht tolerierten (Ziff. 6.1.2.1.). Eine Erhaltungstherapie mit Rituximab über zwei Jahre führe bei Patienten mit Ansprechen auf eine primäre Immunochemotherapie zu einer signifikanten Verlängerung des progressionsfreien Überlebens, nicht jedoch zu einer Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (Ziff. 6.1.2.2).

5.8    Gemäss der AWMF-Letlinie «S3 -Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit einem follikulären Lymphom», Version 1.0 vom Juni 2020 (Urk. 21, vgl. auch Urk. 3/14) soll die Therapie bei Patienten mit hoher Tumorlast und/oder klinischer Symptomatik in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und der Tumorlast eingeleitet werden, wobei Patienten mit fortgeschrittenen Stadien III und IV des follikulären Lymphoms, bei denen eine Behandlungsindikation und keine Einschränkung der Behandlungsfähigkeit bestünden, initial mit der Kombination eines anti-CD20-Antikörpers plus Chemotherapie behandelt werden sollten. Als anti-CD20-Antikörper sollten Rituximab oder Obinutuzumab eingesetzt werden. In der Primärtherapie behandlungspflichtiger Patienten mit follikulären Lymphomen ohne Kontraindikationen sollten Bendamustin oder CHOP in Kombination mit einem anti-CD20-Antikörper eingesetzt werden. Bei Kontraindikationen gegen Bendamustin oder CHOP könne CVP oder eine Monotherapie mit einem anti-CD20-Antikörper zum Einsatz kommen. In der Primärtherapie behandlungspflichtiger Patienten könne eine Monotherapie mit Rituximab bei Patienten mit eingeschränkter Behandlungsfähigkeit eingesetzt werden. Da mehrere Studien die Wirksamkeit einer Monotherapie mit Rituximab in der Primärtherapie bei Patienten mit eingeschränkter Behandlungsfähigkeit gezeigt hätten, könne eine derartige Therapie auch ausserhalb klinischer Studien bei derartigen Patienten eingesetzt werden. Bei Ansprechen auf eine kombinierte Immunchemotherapie soll eine anti-CD20-Antikörper-Erhaltung über 2 Jahre in der Erstlinientherapie angeboten werden. Demgegenüber könne bei Ansprechen auf eine primäre Rituximab-Monotherapie eine auf vier Gaben beschränkte, verkürzte Erhaltungstherapie mit Rituximab (Monotherapie) in Betracht gezogen werden. Denn nach einer primären Monotherapie mit Rituximab führe eine verkürzte Erhaltungstherapie mit Rituximab Monotherapie gegenüber keiner weiteren Therapie zu einem verlängerten ereignisfreien Überleben.

5.9    Demnach steht daher fest, dass für unbehandelte Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast eine Erstlinienbehandlung mit einem CD20-Antikörper (Rituximab oder Obinutuzumab) in Kombination mit einer Chemotherapie die bevorzugte Behandlung beziehungsweise die Therapie erster Wahl darstellt, dass indes bei Patienten mit eingeschränkter Behandlungsfähigkeit, die eine Chemotherapie nicht tolerieren, beziehungsweise bei denen eine Chemotherapie kontrainduziert wäre, eine primäre Monotherapie mit einem CD20-Antikörper (Rituximab oder Obinutuzumab) die bevorzugte Erstlinientherapie darstellt.

5.10    Sodann steht fest, dass gemäss den erwähnten Leitlinien der ESMO (vorstehend E. 5.5) und der NCCN (vorstehend E. 5.6) Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast nach einem guten Ansprechen auf eine primäre Monotherapie mit Rituximab eine nachfolgende Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab während einer Dauer von bis zu zwei Jahren empfohlen wird. Demgegenüber wird gemäss der AWMF-Leitlinie (vorstehend E. 5.8) bei einem Ansprechen auf eine primäre Rituximab-Monotherapie lediglich eine verkürzte, auf vier Gaben beschränkte Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab, empfohlen.

5.11    Nach Gesagtem kann den Ärzten des Y.___ insoweit nicht gefolgt werden, wenn sie in ihrer Stellungnahme vom 26. August 2020 (vorstehend E. 3.12) gestützt auf die Studie SAKK 35/14 davon ausgingen, dass es sich bei einer Monotherapie mit Rituximab in der Schweiz um die Standardtherapie für unbehandelte Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast handle. Denn bei der Studie SAKK 35/14, welche zum Ziel hat, die Erstlinientherapie mit Ibrutinib in Kombination mit Rituximab zu untersuchen, handelt es sich weder um eine abgeschlossene Studie noch um eine evidenzbasierte Leitlinie. Gemäss den erwähnten evidenzbasierten Leitlinien stellt für unbehandelte Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV mit einer hohen Tumorlast vielmehr eine Chemoimmunotherapie mit einem CD20-Antikörper (Rituximab oder Obinutuzumab) in Kombination mit einer Chemotherapie die bevorzugte Erstlinienbehandlung beziehungsweise die Behandlung erster Wahl dar. Eine primäre Monotherapie mit Rituximab stellt nur aber immerhin für ältere oder gebrechliche Patienten mit einem follikulären Lymphom und mit hoher Tumorlast, welche eine Chemotherapie nicht tolerierten beziehungsweise bei denen eine Chemotherapie kontraindiziert wäre, die bevorzugte Behandlung dar. Insoweit die Ärzte des Y.___ daher davon ausgingen, dass eine primäre Monotherapie mit Rituximab für alle Patienten mit einem follikulären Lymphom und mit hoher Tumorlast grundsätzlich die bevorzugte Therapie ist, kann auf ihre Beurteilung daher nicht abgestellt werden.

5.12    Die nachvollziehbare Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ vom 26. August 2020 (vorstehend E. 3.12) vermag indes insofern zu überzeugen, als die Ärzte darin auf Grund des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin, welche neben dem behandlungsbedürftigen follikulären Lymphom gleichzeitig unter einem ebenso behandlungsbedürftigen Mammakarzinom litt, eine gleichzeitige Chemotherapie des follikulären Lymphoms und eine Bestrahlung des Mammakarzinoms nicht toleriert hätte. Demzufolge steht fest, dass eine Chemotherapie in Kombination mit Rituximab auf Grund der gleichzeitig erforderlichen Radiotherapie des Mammakarzinoms kontraindiziert war. Unter diesen Umständen stimmt die Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ daher mit den erwähnten Leitlinien überein, wonach eine primäre Monotherapie mit Rituximab für Patienten mit einem fortgeschrittenen follikulären Lymphom und mit hoher Tumorlast, bei welchen auf Grund von Komorbiditäten eine Chemotherapie kontraindiziert wäre, die bevorzugte und wirksamste Behandlung und mithin die Standardbehandlung darstellt. Insoweit vermag die Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ vom 26. August 2020 (vorstehend E. 3.12) daher zu überzeugen, sodass darauf abgestellt werden kann.

    Des Weiteren vermag zu überzeugen, das die Ärzte des Y.___ die Ansicht vertraten, dass nach einem Ansprechen auf die primäre Monotherapie mit Rituximab eine nachfolgende Erhaltungstherapie während höchsten zwei Jahren mit Rituximab indiziert sei (vorstehend E. 3.12). Denn auch diesbezüglich stimmt die Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ mit erwähnten Leitlinien der ESMO (vorstehend E. 5.5) und der NCCN (vorstehend E. 5.6) überein, wonach Patienten mit einem follikulären Lymphom der Stadien III bis IV und mit einer hohen Tumorlast nach einem guten Ansprechen auf eine primäre Monotherapie mit Rituximab eine nachfolgende Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab bis zu zwei Jahren empfohlen werde, weshalb auch diesbezüglich auf die nachvollziehbare Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ abgestellt werden kann.

5.13    Nicht zu überzeugen vermögen indes die Beurteilungen durch Dr. Z.___. Denn dieser postulierte in seinen Stellungnahmen vom 22. Mai 2020 (vorstehend E. 3.11) und vom 28. September 2020 (vorstehend E. 3.13) ohne nachvollziehbare Begründung, dass bei der Beurteilung durch die Ärzte des Y.___, wonach eine Therapie mit Rituximab in Kombination mit einer Chemotherapie bei einer gleichzeitigen Radiotherapie des Mammakarzinoms der Beschwerdeführerin kontraindiziert gewesen wäre, eine plausible ärztliche Begründung fehle. Die Ärzte des Y.___ legten in ihrer Beurteilung vom 26. August 2020 (vorstehend E. 3.12) in nachvollziehbarer Weise dar, dass bei einer gleichzeitigen Durchführung einer Immunochemotherapie nach dem sogenannten R-CHOP-Schema und einer Bestrahlung des Mammakarzinoms eine zu grosse Toxizität, insbesondere in Bezug auf das Knochenmark, resultiert hätte. Des Weiteren vermag nicht zu überzeugen, dass Dr. Z.___ die Ansicht vertrat, dass die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab nach einer primären Monotherapie mit Rituximab nicht erstellt sei. Denn gemäss den erwähnten Leitlinien (vorstehend E. 5.5 ff.) ist vielmehr erstellt, dass nach einem Ansprechen auf eine primäre Monotherapie mit Rituximab auch eine nachfolgende Erhaltungstherapie mit Rituximab empfohlen wird. Auf die anderslautenden Beurteilungen durch Dr. Z.___ kann mangels einer nachvollziehbaren Begründung vorliegend daher nicht abgestellt werden.

5.14    Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch die Ärzte des Y.___ und die erwähnten medizinischen Leitlinien steht daher fest, dass vorliegend sowohl die primäre Erstlinienbehandlung mit Rituximab im Sinne einer Monotherapie als auch die anschliessende Erhaltungstherapie mit Rituximab im Sinne einer Monotherapie, letztere bis zu einer Dauer von höchstens zwei Jahren, das Erfordernis eines grossen therapeutischen Nutzens im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV erfüllen. Gleichzeitig erfüllten die streitigen Monotherapien mit Rituximab auch die Kriterien der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG.

6.

6.1    Zu prüfen bleibt das Erfordernis der fehlenden Behandlungsalternative.

6.2    In den erwähnten Leitlinien der ESMO (vorstehend E. 5.5), des NCCN (vorstehend E. 5.6) sowie in der erwähnten AWMF-Leitlinie (vorstehend E. 5.8) wird übereinstimmend die Ansicht vertreten, dass eine primäre Erstlinientherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab die bevorzugte Behandlungsmassnahme für Patienten mit fortgeschrittenem follikulären Lymphom und mit hoher Tumorlast, bei welchen eine Erstlinientherapie auf Grund von Komorbiditäten kontraindiziert wäre, darstelle. Des Gleichen stellt nach einem guten Ansprechen auf eine primäre Monotherapie mit Rituximab eine nachfolgende Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab bis zu zwei Jahren für Patienten mit einem fortgeschrittenen follikulären Lymphom und mit einer hohen Tumorlast die bevorzugte Behandlung beziehungsweise die Behandlungsart der ersten Wahl dar.

6.3    Demzufolge ist davon auszugehen, dass für Patienten mit fortgeschrittenem follikulären Lymphom und mit hoher Tumorlast, bei welchen eine Erstlinientherapie auf Grund von Komorbiditäten kontraindiziert wäre, sowohl hinsichtlich einer primären Monotherapie mit Rituximab als auch hinsichtlich einer nachfolgenden Erhaltungstherapie im Sinne einer Monotherapie mit Rituximab keine wirksamen, von der Swissmedic genehmigten und den Limitationen der Spezialitätenliste nach Art. 73 KVV entsprechenden Behandlungsalternativen bestehen.

7.    Nach Gesagtem steht daher fest, dass ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilmässige Übernahme der Kosten sowohl einer primären Erstlinientherapie mit Riuximab als Monotherapie als auch einer nachfolgenden Erhaltungstherapie mit Rituximab als Monotherapie, letztere bis zu einer Dauer von höchstens zwei Jahren, gestützt auf Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV ausnahmsweise zu bejahen ist.

    Demzufolge ist die Beschwerde gutzuheissen.

8.

8.1    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGerd).

8.2    Ausgangsgemäss hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses sowie eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 3’400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Krankenkasse Wädenswil vom 6. April 2020 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten einer Erstlinienbehandlung mit Rituximab als Monotherapie und einer nachfolgenden Erhaltungsbehandlung mit Rituximab als Monotherapie, letztere während einer Dauer von höchstens zwei Jahren, hat.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 3’400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson unter Beilage je einer Kopie von Urk. 21 und Urk. 22

- Stiftung Krankenkasse Wädenswil unter Beilage je einer Kopie von Urk. 21 und Urk. 22

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

MosimannVolz