in Sachen

Verein Geburtshaus X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Monika Gattiker

Lanter Anwälte & Steuerberater

Seefeldstrasse 19, 8032 Zürich

gegen

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    Mit Verfügung vom 29. November 2017 verweigerte die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (im Folgenden: Gesundheitsdirektion) die Übernahme des Kantonsanteils für im Jahr 2016 stattgefundene stationäre Behandlungen im Geburtshaus X.___ in zwei Fällen, da diese vom Leistungsauftrag nicht erfasst seien (Urk. 6/5). Mit Einsprache vom 29. Dezember 2017 beantragte der Verein Geburtshaus X.___ um Vergütung der beiden sowie weiterer Fälle gemäss beigelegter Liste (Urk. 6/4). Mit Einspracheentscheid vom 19. März 2018 (Urk. 6/1 = Urk. 2/2) hob die Gesundheitsdirektion die Verfügung vom 29. November 2017 auf (Dispositiv-Ziff. I) und verneinte die Übernahme des Kostenanteils in neun Fällen (Dispositiv II).

2.

2.1    Gegen den Einspracheentscheid vom 19. März 2018 (Urk. 2/2) erhob der Verein Geburtshaus X.___ am 19. April 2018 beim Regierungsrat des Kantons Zürich Rekurs mit dem Antrag, die Gesundheitsdirektion sei zu verpflichten, für die in Dispositiv II des Einspracheentscheids genannten Fälle den Kostenanteil für stationäre Behandlung zu vergüten (Urk. 2/1). Mit Beschluss vom 3. Februar 2021 trat der Regierungsrat auf den Rekurs nicht ein und überwies diesen sowie die Akten zur Behandlung an das Sozialversicherungsgericht (Urk. 1/1). Nach Eintritt der Rechtskraft dieses Beschlusses leitete die Staatkanzlei den Rekurs (Urk. 2/1) samt Akten (Urk. 2/2-5) am 12. März 2021 an das Sozialversicherungsgericht weiter (Urk. 1/2).

2.2    Das Sozialversicherungsgericht nahm die Eingabe des Vereins Geburtshaus X.___ vom 19. April 2018 (2/1) als Beschwerde entgegennahm (vgl. Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Mai 2021 (Urk. 4) beantragte die Gesundheitsdirektion, es sei auf die Beschwerde nicht einzutreten (S. 2 Ziff. 1), eventuell sei die Beschwerde abzuweisen (S. 2 Ziff. 2). Der Beschwerdeführer reichte innert angesetzter Frist keine Replik ein (vgl. auch Urk. 10), was der Beschwerdegegnerin am 23. Juni 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.

1.1    Im Streite stehen Kantonsbeiträge für neun Geburten bei Status nach Sectio im Betrag von insgesamt Fr. 16'104. (vgl. Beilage zu Urk. 6/4). Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer).

1.2    Die sachliche Zuständigkeit ist eine Prozessvoraussetzung und ist vom Sozialversicherungsgericht von Amtes wegen zu prüfen (vgl. Mosimann in: Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Auflage, 2009, N 14 zu § 2 und N 8 zu § 9 GSVGer).

1.3    Der Regierungsrat des Kantons Zürich erwog in seinem Entscheid zusammenfassend (Urk. 1/1), es bestehe (kantonal)rechtlich kein Grund, Streitigkeiten über die (tarifmässige) Leistungspflicht gegenüber einem Geburtshaus und solche über die konkrete Leistungspflicht im Zusammenhang mit einem bestimmten Geburtsfall durch unterschiedliche Instanzen beurteilen zu lassen. Vielmehr sei das Sozialversicherungsgericht sowohl für Individualansprüche als auch für generelle Ansprüche eines Leistungsträgers, von denen letztlich auch einzelne Patientinnen und Patienten betroffen seien, gestützt auf das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) gegen einen Kostenträger aus dem Sozialversicherungsrecht sachlich zuständig (E. 6).

1.4    Der Schlussfolgerung des Regierungsrates, Gegenstand des Rechtsstreites sei eine durch das Bundessozialversicherungsrecht (KVG) geregelte Leistung, ist beizupflichten. Streitigkeiten dieser Art fallen in die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts (§ 2 Abs. 1 lit. d GSVGer), auch wenn die Leistungspflicht gegenüber einem Leistungserbringer und nicht gegenüber einer Versicherten im Streite steht, handelt es sich doch vorliegend um einen Einzelfallentscheid, welcher spezifische Anordnungen des Leistungsumfangs gegenüber dem Beschwerdeführer regelt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 1C_357/2017 vom 31. Januar 2018 E. 2.4).

2.

2.1    Gemäss Art. 39 KVG sind Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), (als Leistungserbringer) zugelassen (Abs. 1), wenn sie unter anderem der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (lit. d), und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (e). Die Voraussetzungen gemäss Art. 39 Abs. 1 gilt sinngemäss für Geburtshäuser (Abs. 3).

2.2    Laut Art. 58a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) umfasst die Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung nach Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG die Sicherstellung der stationären Behandlung im Spital oder in einem Geburtshaus sowie der Behandlung in einem Pflegeheim für die Einwohnerinnen und Einwohner der Kantone, die die Planung erstellen (Abs. 1). Sie wird periodisch überprüft (Abs. 2).

2.3    Die Gesundheitsdirektion plant die stationäre Spitalversorgung im Kanton Zürich nach den Vorgaben des KVG (§ 4 Abs. 1 des Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetzes, SPFG). Der Regierungsrat genehmigt die Spitalplanung und beschliesst die Spitalliste, mit der den Spitälern und Geburtshäusern die Leistungsaufträge, gegliedert in Leistungsgruppen zugesprochen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 1 SPFG). Im Anhang zur Spitalliste werden die den Leistungsgruppen zugrundeliegenden medizinischen Leistungseinheiten sowie die mit den Leistungsaufträgen verbundenen generellen Anforderungen, insbesondere an Infrastruktur und Personal, festgelegt (§ 7 Abs. 3 lit. a und b SPFG). Einzig Spitäler, die auf einer Spitalliste figurieren, können - von den Vertragsspitälern nach Art. 49a Abs. 4 KVG abgesehen - für die obligatorische Krankenpflegeversicherung tätig sein, und dies nur im Rahmen der ihnen erteilten Leistungsaufträge; für stationäre Behandlungen ausserhalb seines Leistungsauftrags gilt ein Spital als nicht zugelassener Leistungserbringer (BGE 145 V 57 E. 8.2 mit Hinweisen).

    Der Beschwerdeführer ist gemäss Spitalliste als Leistungserbringer «GEBH Geburtshäuser (ab 37. SSW)» zugelassen (Urk. 6/1 und Urk. 6/3).

2.4    Im Anhang zur Spitalliste hat der Regierungsrat die weitergehenden leistungsspezifischen Anforderungen und Erläuterungen erlassen. Gemäss Ziff. 18 der seit 1. Januar 2016 gültigen Fassung (Urk. 5/4) sind Ausschlusskriterien für eine Geburt im Geburtshaus alle im Anhang 2 «Zuteilung der medizinischen Leistungen zu den Leistungsgruppen» (ICD- und CHOP-Codes) der Zürcher Spitalliste 2012 Akutsomatik (Aktuelle Spitalplanung | Kanton Zürich (zh.ch)) unter Geburtshaus (GEBH) beziehungsweise Neonatologie (NEOG) nicht aufgeführten geburtshilflichen und neonatologischen CHOP- und ICD-Codes. Die Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff (ICD- 10 O34.2) ist im Anhang 2 unter GEBH nicht aufgeführt. Mithin stellt die stationäre Geburtshilfe bei Status nach Sectio eine Behandlung ausserhalb des Leistungsauftrags der Geburtshäuser dar.

3.

3.1    Der Beschwerdeführer focht den Einspracheentscheid der Gesundheitsdirektion vom 19. März 2018 (Urk. 2/2) an, mit welchem diese die Vergütung des Kantonsanteils für im Jahr 2016 durchgeführte stationäre Behandlungen in neun Fällen verweigerte (Dispositiv-Ziffer II). Zur Begründung wurde im Wesentlichen angeführt, bei sämtlichen Fällen handle es sich um Geburten bei Status nach Sectio, welche von der Leistungsgruppe «GEBH ab 37. SSW» nicht erfasst seien. Demnach fehle es an der Voraussetzung von Art. 39 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 1 lit. e KVG, wonach Spitäler und Geburtshäuser Leistungen nur insoweit gegenüber der obligatorischen Krankenversicherung abrechnen dürften, als diese vom Leistungsauftrag erfasst seien. Folglich entfalle auch die Pflicht des Kantons, sich gemäss Art. 49a und Art. 49 KVG an der Vergütung dieser Kosten zu beteiligen (S. 3 Ziff. 3).

3.2    Dagegen wandte der Beschwerdeführer zusammengefasst ein (Urk. 2/1), die vorliegend strittigen Fälle beträfen Gebärende, die sich bewusst und aus guten Gründen gegen eine Geburt im Spital entschieden hätten. Sie wüssten, dass sich der Kanton weigere, die Kosten zu übernehmen. In solchen Fällen überwiesen die Geburtshäuser die Patientinnen an einen Gynäkologen, der die Operationsnarbe beurteile. Denn von deren Verlauf etc. hänge das Risiko einer Uterusruptur ganz erheblich ab. Das Risiko sei verschwindend gering und müsse vor allem auch in Relation zu gravierenden Risiken gesetzt werden, die mit einer Spitalgeburt nachweislich verbunden seien (S. 6 Ziff. 29). Es sei willkürlich, die Sicherheit von Mutter und Kind nur bezogen auf ein einziges Risiko selektiv zu beurteilen. De facto wolle die Beschwerdegegnerin die minimalen mit einer Gebärmutterruptur verbundenen Risiken in jedem Fall unter allen Umständen minimieren und nehme dafür andere gesundheits- und lebensbedrohliche Risiken bewusst in Kauf (S. 6 Ziff. 30). Sie übe Zwang auf die werdenden Mütter aus, indem diesen die stationäre Behandlung verweigert werde, wenn sie sich nicht in ein Spital begeben wollten (S. 6 Ziff. 31). Die Wahlfreiheit betreffend Geburtsort müsse selbstverständlich auch die Geburt im Geburtshaus umfassen (S. 29 Ziff. 123). Die im Rahmen der Spitalplanung gemachten Auflagen beziehungsweise Einschränkungen zulasten der Geburtshäuser verstosse gegen Bundesrecht sowie gegen das verfassungsrechtliche Legalitätsprinzip (S. 19 Ziff. 82). Darüber hinaus sei unklar, auf welche Grundlage die Beschwerdegegnerin ihre Rückforderung stütze. Tatsächlich sei § 22 SPFG anwendbar, wobei sich die Frage stelle, ob die Rückforderung mit dem übergeordneten Recht zu vereinbaren sei, insbesondere den verfassungsmässigen Rechten der Gebärenden und der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK) (S. 28 Ziff. 118).

3.3    Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Vergütung des kantonalen Kostenanteils in neun Fällen einer stationären Geburt bei Status nach Sectio im Jahr 2016 zu Recht verweigert hat. Nicht strittig ist vorliegend die Rückforderung bereits geleisteter Beiträge. Eine solche wurde jedenfalls nicht verfügt (vgl. Urk. 2/2 und Urk. 6/5) und das Rechtsbegehren des Beschwerdeführers lautet dementsprechend auch auf Leistung des kantonalen Kostenanteils (vgl. Urk. 2/1 S. 2 oben).

4.

4.1    Die Beschwerde richtet sich zwar gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 19. März 2018, mit welchem der kantonale Kostenanteil für stationäre Behandlungen in neun Fällen im Jahr 2016 verweigert wurde. Indessen machte der Beschwerdeführer nicht geltend, die in den neun Fällen erbrachten Leistungen entsprächen entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin dem ihm erteilten Leistungsauftrag, sondern er räumte ein, die betroffenen Gebärenden hätten sich im Wissen um den fehlenden Leistungsauftrag aus näher dargelegten Gründen bewusst für eine Geburt im Geburtshaus entschieden. Die Beschwerde zielt demnach allein auf die Frage der Rechtmässigkeit der mit Beschluss des Regierungsrates vom 9. Juli 2014 aktualisierten Spitalliste (Urk. 5/2), in welcher die Geburtshäuser als Leistungserbringer enthalten sind, deren Leistungsauftrag allerdings unter anderem dahingehend eingeschränkt ist, als ihnen für Geburten bei Status nach Sectio keine Zulassung als Leistungserbringer erteilt wurde. Mit seiner Beschwerde beantragte der Beschwerdeführer somit die Überprüfung der Rechtmässigkeit des Ausschlusses der stationären Behandlung bei Status nach Sectio respektive die Rechtmässigkeit der Spitalliste bezüglich der Leistungsgruppe GEBH durch das Gericht.

4.2    Nach der Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Spitalzulassung der Kantone enthält ein Spitallistenbeschluss sowohl Elemente eines Rechtssatzes als auch Elemente einer Verfügung und wird als Rechtsinstitut sui generis bezeichnet. Für die einzelnen Heilanstalten geht es im Sinne von Art. 5 Abs. 1 des Verwaltungsverfahrensgesetzes (VwVG) – je nachdem, ob die Heilanstalten in dem von ihnen gewünschten Umfang auf die Spitalliste aufgenommen worden sind oder nicht – entweder um die Begründung, Änderung oder Aufhebung von Rechten und Pflichten (lit. a), um die Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Umfanges von Rechten und Pflichten (lit. b) oder um die Abweisung von Begehren auf Begründung, Änderung, Aufhebung oder Feststellung von Rechten und Pflichten oder Nichteintreten auf solche Begehren (lit. c). Die Spitalliste ist daher in erster Linie als Bündel von Individualverfügungen zu qualifizieren. Zudem enthalten Spitallisten nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG eine allgemeingültige Regelung, indem sie für alle Versicherten anzeigen, in welchen Spitälern sie sich zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung behandeln lassen können (BVGE 2013/45 E. 1.1.1).

    Nachdem eine Beschwerde ans Bundesverwaltungsgericht bezüglich Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff
(ICD-10 O34.2) weder vom Beschwerdeführer, welcher offensichtlich Adressat des Regierungsratsbeschlusses war (vgl. Urk. 5/6 Dispositiv-Ziffer XI), noch von einem anderen Adressaten erfolgt ist (vgl. Urk. 2/3/25 S. 3 unten), ist die entsprechende Einschränkung des an die Geburtshäuser erteilten Leistungsauftrags in Rechtskraft erwachsen. Da rechtskräftige Entscheide höchstens auf dem Weg der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision abgeändert werden können, Gründe dafür weder geltend gemacht wurden noch ersichtlich sind und ausserdem bei der verfügenden Stelle geltend zu machen wären, bleibt vorliegend kein Raum, den eingeschränkten Leistungsauftrag, welcher als Grundlage des angefochtenen Einspracheentscheids diente, akzessorisch auf dessen Rechtmässigkeit hin zu überprüfen.

4.3    Nachdem keine weiteren Gründe ersichtlich sind, welche zur Aufhebung oder Abänderung des angefochtenen Einspracheentscheids führen könnten, und der Beschwerdeführer solche auch nicht anführte, ist die Verneinung der Vergütung des kantonalen Kostenanteils in den neun Fällen einer stationären Geburt bei Status nach Sectio im Jahr 2016 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Die Einzelrichterin erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwältin Dr. Monika Gattiker

- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

KächTiefenbacher