in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Advokat Markus Schmid

Schmid Herrmann Rechtsanwälte

Lange Gasse 90, 4052 Basel

gegen

Assura-Basis SA

Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Assura

Case postale 7, 1052 Le Mont-sur-Lausanne

Sachverhalt:

1.    Mit Urteil vom 9. September 2021 hiess das Bundesgericht die Beschwerde von X.___, geboren 1996, gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. November 2020 (Prozess-Nr. KV.2018.00110, Urk. 2/49), mit welchem der Einspracheentscheid der Assura-Basis SA vom 24. Oktober 2018 (Urk. 2/2) bestätigt wurde, teilweise gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zu neuer Entscheidung zurück (Urk. 1, Dispositiv-Ziff. 1).

2.    Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Im Urteil des hiesigen Gerichtes vom 30. November 2020 (Urk. 2/49) wurden die Bestimmungen und Grundsätze des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG dargelegt, worauf verwiesen wird.

    Ergänzend verwies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 9. September 2021 (Urk. 1) in E. 2.2 darauf, dass für eine im Anhang 1 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) nicht genannte Behandlungsmethode die gesetzliche Vermutung gilt, eine in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachte Leistung sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich.

2.    Das Bundesgericht begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Gericht zum erneuten Entscheid über die Beschwerde vom 26. November 2018 (Urk. 2/1) in seinem Urteil vom 9. September 2021 im Wesentlichen damit, dass die vorinstanzliche Beweiswürdigung zur Zweckmässigkeit teilweise auf einer bundesrechtswidrigen Sachverhaltsfeststellung beruhe. Namentlich sei die vorinstanzliche Annahme nicht haltbar, wonach die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates deutlich unter zehn Jahren liege, und es sei aufgrund der Ausführungen von Prof. Dr. med. Y.___, Chefärztin für Plastische und Handchirurgie, Spital Z.___, Universität A.___, zu schliessen, dass die meisten Transplantatempfänger unter Immunsuppression trotz drei Abstossungen im Mittel das Transplantat über zehn Jahre zur Verfügung hätten (E. 4.2.1). Weiter hielt das Bundesgericht fest, dass die Feststellung des hiesigen Gerichts willkürlich sei, wenn angenommen werde, die lange Rehabilitation stehe einem Autonomie in den alltäglichen Lebensverrichtungen gewährenden Funktionsniveau über Jahre entgegen (E. 4.2.2). Im Ergebnis bejahte das Bundesgericht sowohl die Wirksamkeit als auch die Zweckmässigkeit einer beidseitigen Handtransplantation im Falle des Beschwerdeführers (E. 4.1 und E. 4.3-4) und wies die Angelegenheit an das hiesige Gericht insbesondere zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer beidseitigen Handtransplantation zurück (E. 4.5).

3.    In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.

    Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Bedeutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmethoden, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeigneten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwartenden Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeutung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f.). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmässiger und wirksamer, aber teurer ist (BGE 145 V 116 E. 3.2.3).

4.    

4.1    Den Ausführungen des Bundesgerichts in seinem Urteil vom 9. September 2021 (Urk. 1) lässt sich entnehmen, dass die massiven Einschränkungen des Beschwerdeführers anderweitig als mit einer Handtransplantation nicht angegangen werden können (E. 4.4.5). Der Beschwerdeführer habe viele bionische, myoelektrische Prothesemodelle getestet, welche jedoch trotz guter Vorderarmläge nicht funktionieren würden beziehungsweise keinen funktionellen Gewinn erbracht hätten (E. 4.4.4).

    Damit verneinte das Bundesgericht im Falle des Beschwerdeführers eine alternative Behandlungsmöglichkeit zu einer Handtransplantation, namentlich jene der Versorgung mittels Prothesen.

    Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit hat demnach bei nur einer verbleibenden Behandlungsmöglichkeit nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) zu erfolgen und die Leistung darf nur verweigert werden, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (vorstehend E. 3).

4.2    Das Bundegericht stellte in seinem Urteil im Rahmen der Beurteilung der Zweckmässigkeit und Wirksamkeit einer Handtransplantation einen weitreichenden und anhaltenden Heilerfolg von einer Dauer von über 10 Jahren beim Beschwerdeführer fest (vgl. Urk. 1 E. 4.2.1 und E. 4.4.1).

    Was den hierfür notwendigen finanziellen Aufwand anbelangt, liegen die Angaben in den Akten jedoch beträchtlich auseinander und erscheinen in Bezug auf den konkreten Fall des Beschwerdeführers, wo es um eine beidseitige Handtransplantation geht, nicht hinreichend ausgewiesen. Laut Angaben in der Beschwerdeschrift vom 26. November 2018 betrage der Kostenrahmen für eine beidseitige Handtransplantation am Spital B.___ etwa USD 500'000.-- (Urk. 1 S. 3 Ziff. 6). Genaueres hierzu liegt dem Gericht nicht vor, insbesondere erweist es sich als unklar, welche Posten der Behandlung alle darin berücksichtigt worden sind.

    Dagegen ging die Beschwerdegegnerin von den Zahlen des Health Technology Assessement der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) und von direkten medizinischen Kosten pro Hand von Fr. 528'600.-- aus (Urk. 2 S. 5 Ziff. 4). Der besagten medizinischen Studie lässt sich jedoch entnehmen, dass beim Modellpatienten, welcher sich einer einseitigen Handtransplantation unterzog, von medizinischen Kosten von Fr. 690'700.-- ausgegangen worden ist, worin jedoch die Rehabilitation, Immunsuppression sowie ein Budget für allfällige Komplikationen miteinberechnet worden ist (Urk. 2/8/8 S. 48). Wie es sich jedoch bei einer beidseitigen Handtransplantation mit den Kosten verhält, lässt sich nicht direkt mit hinreichender Gewissheit aus der Studie ableiten, zumal nicht einfach der doppelte Wert angenommen werden kann, indem sich beispielsweise die Kosten für die Immunsuppression im gleichen Rahmen wie für eine einseitige Transplantation bewegen dürften. Im Vergleich dazu schätzte Prof. Y.___ die anfallenden Kosten einer beidseitigen Handtransplantation auf mindestens Fr. 210'000.-- bis Fr. 260'000.-- zuzüglich Fr. 100'000.-- Ärztehonorar (Urk. 2/37 S. 13 Ziff. 15). Die Kosten für die Rehabilitation, Nachkontrolle, Immunsuppression und für zu erwartende Komplikationen konnte Prof. Y.___ selbst nicht einschätzen (Urk. 2/37 S. 14 Ziff. 16). Zusammenfassend lässt die Aktenlage bei nicht unwesentlich auseinanderliegenden Beträgen keine abschliessende Festlegung zu, von welchem finanziellen Aufwand beim Beschwerdeführer im Falle einer beidseitigen Handtransplantation unter Berücksichtigung sämtlicher Kostenpunkte (Vorbereitungskosten, Operationskosten, Nachkontrollen, Rehabilitationkosten, Immunsuppressionskosten, sowie durchschnittliche Kosten für zu erwartende Komplikationen) gegebenenfalls auch im Ausland, auszugehen ist.

4.3    Aus dem Gesagten folgt, dass sich der massgebliche Sachverhalt ohne weitere Abklärungen nicht beurteilen lässt. Der angefochtene Entscheid (Urk. 2) ist somit aufzuheben und die Sache ist zur Durchführung einer genauen Kostenkalkulation unter Einholung konkreter Kostenvoranschläge gegebenenfalls auch im Ausland und im Anschluss zur Vornahme der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlung nach der Verhältnismässigkeit und bei Bejahung der Wirtschaftlichkeit - mangels Behandlungsangebot in der Schweiz (vgl. Urk. 2/8/8 S. 43, Urk. 2/37 S. 2 f.) - zur Prüfung einer Kostenübernahme für eine beidseitige Handtransplantation im Ausland an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

5.    Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und beim massgebenden Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 3’400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über ihre Leistungspflicht befinde.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Assura wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 3’400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Advokat Markus Schmid

- Assura

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensSchucan