in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

gegen

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich

Beschwerdegegnerin

Sachverhalt:

1.    X.___, geboren 1996 und Staatsangehörige der Bundesrepublik Deutschland, ist bei der HUK-Coburg Krankenversicherung AG (Deutschland, nachfolgend: HUK) krankenversichert (Urk. 6/7/3). Sie verfügt über eine (bis am 1. September 2021 gültige) Aufenthaltsbewilligung B zwecks Ausbildung (Erwerbstätigkeit bis 15 Std./Woche, Urk. 6/7/1) und ist seit dem 1. August 2020 an der Hochschule Y.___ immatrikuliert (Urk. 6/10/2).

    Am 16. Oktober 2020 leiteten die Städtischen Gesundheitsdienste der Stadt Zürich die ihnen von X.___ eingereichten Unterlagen als Gesuch um Prüfung der Befreiung von der Krankenversicherungspflicht an die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirektion) weiter (Urk. 6/1). Mit Schreiben vom 16. Dezember 2020 forderte die Gesundheitsdirektion X.___ auf, das Bestätigungsformular A vom ausländischen Krankenversicherer ausfüllen sowie unterzeichnen zu lassen und einzureichen (Urk. 6/3, 5). Mit Verfügung vom 29. Januar 2021 lehnte die Gesundheitsdirektion mangels gleichwertiger Versicherungsdeckung das Gesuch um Befreiung vom Versicherungsobligatorium nach KVG ab und verpflichtete X.___, innerhalb von 30 Tagen bei einer anerkannten schweizerischen Krankenversicherung eine Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) abzuschliessen und der Wohngemeinde den Versicherungsnachweis zukommen zu lassen (Urk. 6/11).

    Dagegen erhob X.___ am 10. Februar 2021 Einsprache und stellte ein neu ausgefülltes Formular A in Aussicht (Urk. 5/14). Am 27. Februar 2021 reichte sie zusammen mit einer Bestätigung ihrer Mutter, wonach diese für allfällige nicht gedeckte Gesundheitskosten bürge (Urk. 6/16/2), ein weiteres Schreiben der HUK ein (Urk. 6/15, 16/1). Nachdem sie von der Gesundheitsdirektion erneut aufgefordert worden war, das Formular A ohne Einschränkungen von der privaten Versicherung unterzeichnen zu lassen und einzureichen (Urk. 6/17), X.___ indessen einzig auf die bereits eingereichten Unterlagen verwies (Urk. 6/18), wies die Gesundheitsdirektion die Einsprache von X.___ mit Entscheid vom 20. Oktober 2021 ab (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 13. November 2021 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Entscheids und die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Januar 2022 schloss die Gesundheitsdirektion auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 12. Januar 2022 angezeigt wurde (Urk. 7).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1    Die Beschwerdeführerin ist deutsche Staatsangehörige und lebt seit September 2019 als Studentin in der Schweiz (Urk. 6/7/1). Der vorliegende Streit betrifft eine sozialversicherungsrechtliche Frage. Zu prüfen ist deshalb zunächst, ob ein Sachverhalt vorliegt, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit [FZA; SR 0.142.112.681]) erfasst ist.

1.2    Nach Art. 1 Abs. 1 des auf der Grundlage des Art. 8 des FZA ausgearbeiteten und Bestandteil des Abkommens bildenden (Art. 15 FZA) Anhangs II («Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit») des FZA in Verbindung mit Abschnitt A dieses Anhangs wenden die Vertragsparteien untereinander insbesondere die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (kurz: VO 883/2004; SR 0.831.109.268.1) und die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 (kurz: VO 987/2009; SR 0.831.109.268.11) des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der VO 883/2004 oder gleichwertige Vorschriften an.

1.3

1.3.1    Die beiden genannten gemeinschaftsrechtlichen Verordnungen sind für die Schweiz durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 31. März 2012 zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit per 1. April 2012 in Kraft getreten (AS 2012 2345; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_455/2011 vom 4. Mai 2012 E. 2.1) beziehungsweise mit Beschluss Nr. 1/2014 des Gemischten Ausschusses zur Änderung von Anhang II dieses Abkommens über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit vom 28. November 2014 (AS 2015 333 345) abgeändert worden und in zeitlicher Hinsicht auf den vorliegenden Fall anwendbar (vgl. auch BGE 144 V 127 E. 4.1-4.2 mit weiteren Hinweisen).

1.3.2    In persönlicher Hinsicht sind das FZA beziehungsweise die darin als anwendbar erklärte VO 883/2004 anwendbar, da die Beschwerdeführerin Staatsangehörige der Bundesrepublik Deutschland (Urk. 6/2/3, 6/6) und damit Staatsangehörige eines Mitgliedstaates ist, für welche die Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten gelten (Art. 1 FZA, Art. 2 Abs. 1 VO 883/2004, Stand 1. Januar 2015).

1.3.3    In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwendbar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 lit. a der Verordnung VO 883/2004 zur Diskussion stehen.

2.

2.1    Gestützt auf das FZA beziehungsweise die VO 883/2004 ist das anwendbare Landesrecht festzulegen.

2.2    Der Titel II der VO 883/2004 umfasst unter der Überschrift «Bestimmung der anzuwendenden Rechtsvorschriften» die Art. 11-16. Gemäss Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterliegen Personen, für die diese Verordnung gilt, den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaats. Vorbehaltlich der in den Art. 12-16 VO 883/2004 geregelten Konstellationen, welche auf die Beschwerdeführerin nicht zutreffen, bestimmt sich das anwendbare Recht nach Art. 11 Abs. 3 lit. a-e VO 883/2004. Die Beschwerdeführerin ist gestützt auf ihre Aufenthaltsbewilligung B ermächtigt, bis 15 Stunden wöchentlich einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz nachzugehen (Urk. 6/7/1). Damit gelangt Art. 11 Abs. 3 lit. a VO 883/2004 zur Anwendung, wonach diese Person den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates unterliegt, in welchem sie eine Erwerbstätigkeit ausübt. Für Personen, die nicht unter Buchstaben a bis d fallen, kommt die Auffangregelung in Art. 11 Abs. 3 lit. e zur Anwendung; danach unterliegen diese Personen den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaates.

    In Art. 1 lit. j der VO 883/2004 wird der Begriff des Wohnortes als Ort des gewöhnlichen Aufenthaltes einer Person definiert, wogegen nach Art. 1 lit. k VO 883/2004 unter dem Begriff des Aufenthaltes der vorübergehende Aufenthalt zu verstehen ist.

2.3    Der Wohnsitz der Beschwerdeführerin im Sinne von Art. 23 Abs. 1 des Zivilgesetzbuches (ZGB; in der Fassung vom 1. Januar 2022) befindet sich klarerweise in der Schweiz (Urk. 1, Urk. 2 S. 2). Die Beschwerdeführerin ist als ausländische Studentin mit der Absicht in die Schweiz gekommen, hier bis zum Abschluss ihres Studiums zu verweilen (vgl. Urk. 6/10/2 und 6/20), wobei von vornherein klar war, dass ihr Aufenthalt die Mindestdauer von einem Jahr übersteigen werde (vgl. Bucher, Berner Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Schweizerisches Zivilgesetzbuch, 3. Auflage, Bern 1976, Art. 23 N 22 f.; Staehelin, Basler Kommentar, Zivilgesetzbuch I, 6. Auflage, Basel 2018, Art. 23 N 7). Damit steht fest, dass sich ihr Wohnort im Sinne von Art. 1 lit. j VO 883/2004 in der Schweiz befindet, und auch aufgrund der Regelung in Art. 11 Abs. 3 lit. e VO 883/2004 die Rechtsvorschriften der Schweiz auf die strittige Frage anzuwenden sind.

3.

3.1    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin der Krankenversicherungspflicht untersteht.

3.2

3.2.1    Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen muss. Ebenso besteht eine Versicherungspflicht für Personen mit einer Kurzaufenthalts- oder einer Aufenthaltsbewilligung nach dem Freizügigkeitsabkommen oder dem EFTA-Abkommen, die mindestens drei Monate gültig ist (Art. 1 Abs. 2 lit. f der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Gemäss Art. 4 KVG kann unter den Versicherern, die eine Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung haben, frei gewählt werden.

3.2.2    Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV hat er gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-g KVV insbesondere diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der oben zitierten Kollisionsnormen des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterstehen. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. So können nach Art. 2 Abs. 4 KVV diejenigen Personen ein Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht stellen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen.

3.3

3.3.1    Die Beschwerdeführerin untersteht aufgrund ihres Wohnsitzes in der Schweiz und ihrer (allfällig) ausgeübten Erwerbstätigkeit (vgl. vorstehend E. 2.2 und 2.3) daher grundsätzlich der Versicherungspflicht in der Schweiz (E. 3.2). Umstritten ist, ob sie vom Versicherungsobligatorium auszunehmen ist (Urk. 1, Urk. 2).

3.3.2    Die Gesundheitsdirektion begründete ihren Entscheid, die Beschwerdeführerin nicht vom Krankenversicherungsobligatorium auszunehmen, damit, dass sie als Studierende zwar gemäss Art. 2 Abs. 4 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden könnte, wenn sie für Behandlungen in der Schweiz über einen der Grundversicherung nach KVG gleichwertigen Versicherungsschutz verfüge. Die Gesuchstellerin habe aber den Nachweis dafür, dass der bestehende Versicherungsschutz gleichwertig sei, nicht erbracht. Zwar sei das hierfür bestimmte Bestätigungsformular A der Gesundheitsdirektion durch die Versicherung am 15. Januar 2021 unterzeichnet und nachträglich ein Bestätigungsschreiben vom 23. Februar 2021 eingereicht worden. In diesem Schreiben halte die Versicherung fest, die Leistungen des KVG uneingeschränkt anzuerkennen und zu erstatten, halte aber gleichzeitig an den Aussagen zu eingeschränkten oder ausgeschlossenen Leistungen gemäss Angaben im Formular A fest. Dort habe die Versicherung explizit Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, Entziehungsmassnahmen sowie Pflegeleistungen im Sinne von Pflegebedürftigkeit in ambulanter oder stationärer Pflege ausgeschlossen. Angesichts dieser Einschränkungen erweise sich die ausländische Krankenversicherung gegenüber der Grundversicherung nach KVG somit nicht als gleichwertig, weshalb die Gesuchstellerin mangels gleichwertigen Versicherungsschutzes nicht vom Versicherungsobligatorium befreit werden könne (Urk. 2, 5).

    Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, ihre in Deutschland abgeschlossene Versicherung habe bestätigt, die Leistungen gemäss KVG uneingeschränkt anzuerkennen und zu erstatten. Für den unwahrscheinlichen Fall, dass Kosten im Zusammenhang mit einer auf Vorsatz beruhenden Krankheit oder Entziehungsmassnahmen anfallen würden, bürge ihre Mutter (Urk. 1).

4.

4.1    Die Beschwerdeführerin bringt nicht vor, ein wie von der Beschwerdegegnerin als Alternativvariante bezeichnetes Vorgehen (Urk. 6/8) gewählt zu haben oder einer der übrigen Personengruppen anzugehören, die nach Art. 2 Abs. 2-8 KVV auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit werden können (Urk. 1). Damit kommt als Befreiungstatbestand einzig Art. 2 Abs. 4 in Frage, wonach Personen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit werden können, sofern sie über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen (E. 3.2.2).

4.2    Auf dem einschlägigen Formular A verneinte die HUK am 15. Januar 2021 die Frage, ob die Leistungen gemäss Art. 25 bis Art. 31 KVG ausdrücklich und uneingeschränkt anerkannt und die Kosten der entstandenen Leistungen voll erstattet würden. Ergänzend verwies sie hierzu auf ihr gleichentags verfasstes Schreiben. Die weitere Frage, ob die Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz nach schweizerischen Tarifen und nicht nach denjenigen des (bisherigen) Wohnstaates übernommen würden, verneinte sie ebenfalls, erklärte aber zusätzlich, die Leistungen würden nach den ortsüblichen Sätzen generell anerkannt und abgerechnet (Urk. 6/10/1 S. 3). Bereits aus diesen Erklärungen ergibt sich ohne Weiteres, dass die Beschwerdeführerin nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz bei der HUK verfügt. Nichts anderes ergibt sich - entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin - aus dem Schreiben der HUK vom 15. Januar 2021 (Urk. 6/7/3), werden darin doch ausdrücklich diejenigen Positionen aufgelistet, welche von Art. 25 bis 31 KVG abweichen. Dabei fällt insbesondere ins Gewicht, dass die Leistungen der HUK im Pflegefall in Abhängigkeit der Pflegestufen 1-5 null bis maximal 901 Euro im Monat betragen (Urk. 6/7/3 S. 1), wodurch die im schweizerischen Obligatorium vorgesehenen Pflegeleistungen (Art. 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV), welche nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege sondern auch solche der Langzeitpflege umfassen, nicht annähernd gedeckt werden (vgl. zu den Kosten Art. 25a Abs. 5 KVG und Art. 7a KLV; Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3). Ferner ist auf eine gewichtige Lücke der Versicherung bei der HUK zu schliessen, da Leistungen für Entziehungsmassnahmen nicht gedeckt sind (Urk. 6/10/1 S. 3; vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2018, Art. 3 Ziff. 19). Angesichts dieser erheblichen Leistungsausschlüsse kann offenbleiben, ob der Deckungsausschluss für auf Vorsatz beruhende Krankheiten (vgl. Urk. 6/10/1 S. 3) als von untergeordneter Natur zu betrachten wäre (vgl.  Eugster, a.o.O, Ziff. 21). Jedenfalls liessen sich auch diesfalls die genannten Defizite durch höhere Leistungen der HUK in anderen Positionen (beispielsweise zahnärztliche Behandlungen, vgl. Urk. 6/16/1) nicht ausgleichen.

4.3    Zusammenfassend ergibt sich, dass der Versicherungsschutz, welcher die HUK der Beschwerdeführerin während ihres Aufenthalts in der Schweiz bietet, demjenigen des KVG und der KVV nicht gleichwertig ist, weshalb eine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV nicht in Betracht kommt.

    Nichts zu ändern vermag hieran das Schreiben der Mutter der Beschwerdeführerin, wonach diese, sollte der unwahrscheinliche Fall einer auf Vorsatz beruhenden Krankheit, von Entziehungsmassnahmen etc. eintreten, für sämtliche diesbezüglichen Kosten bürge und sie übernehme (Urk. 3/1). Zum einen vermag nur ein gleichwertiger Versicherungsschutz den gesetzlichen Anforderungen zu genügen, zum andern besteht wie dargelegt insbesondere bezüglich der Pflegeleistungen eine gewichtige Deckungslücke. Folglich würden der Beschwerdeführerin - auch wegen des fehlenden Tarifschutzes (vgl. Art. 44 KVG) - bei Behandlungen, die über die HUK abgerechnet würden, erheblich höhere Restkosten verbleiben, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG versichert wäre.

    Unerheblich bleibt schliesslich, ob eine gegenteilige Praxis in anderen Kantonen besteht (BGE 134 V 34), zumal das Krankenversicherungsobligatorium eingeführt worden ist, um die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten und gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung Ausnahmen von der Versicherungspflicht in Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht in den Bundesvorschriften eng zu umschreiben sind (BGE 132 V 313 E. 8). Eine Grundlage für die Befreiung der Beschwerdeführerin von der Versicherungspflicht besteht nach dem Gesagten nicht.

5.    Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen und untersteht die Beschwerdeführerin ab September 2020 (vgl. auch Urk. 5) der schweizerischen Krankenversicherungspflicht.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___

- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelMuraro