in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna

Poledna RC AG

Münstergasse 9, Postfach, 8001 Zürich

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG

Hauptsitz

Jägergasse 3, 8004 Zürich

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Sanitas

Versicherungsrechtsdienst

Postfach, 8021 Zürich

Sachverhalt:

1.    Die 1941 geborene X.___ ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert und leidet an einer diffusen idiopathischen pulmonalen neuroendokrinen Zellhyperplasie (DIPNECH). Nachdem sowohl die Versicherte selbst als auch ihr behandelnder Arzt, Dr. med. Y.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin und Medizinische Onkologie, die Sanitas mehrfach um Übernahme der Kosten für die Behandlung mit dem Medikament Sandostatin LAR ersucht hatten und die Sanitas die Gesuche, gestützt auf die Stellungnahmen ihres vertrauensärztlichen Dienstes, abschlägig beurteilt hatte, erhob die Versicherte am 27. Juli 2019 Einsprache, welche die Sanitas mit Entscheid vom 3. Januar 2020 abwies. Die dagegen erhobene Beschwerde der Versicherten wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 19. Januar 2021 ab (Verfahrens-Nr. KV.2020.00003).

    Mit Urteil 9C_131/2021 vom 24. November 2021 hiess das Bundesgericht die von der Versicherten gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten teilweise gut, hob dieses sowie den Einspracheentscheid der Sanitas auf und wies die Sache zu weiterer Abklärung im Sinne der Erwägungen und zu neuer Verfügung an die Sanitas zurück.

2.    Mit Eingabe vom 22. März 2022 erhob die mittlerweile anwaltlich vertretene Versicherte Rechtsverweigerungs- beziehungsweise Rechtsverzögerungsbeschwerde und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteils 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gutachtens – ohne weiteren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei gutzuheissen und sie sei anzuweisen, im Verfahren betreffend Vergütung der Kosten für die Behandlung der Beschwerdeführerin mit Sandostatin LAR in Umsetzung des Bundesgerichtsurteils 9C_131/2021 vom 24. November 2021 unverzüglich einen Gutachter zu suchen, zu bestellen und sodann – nach Erstattung des Gutachtens – ohne weiteren Verzug in der Sache zu entscheiden, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu ihren Lasten (Urk. 5).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    Als Minimalanforderung an ein rechtsstaatliches Verfahren gewährleistet Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) den Erlass eines Entscheides innerhalb einer angemessenen Frist (BGE 144 II 486 E. 3.2). Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 BV – sowie gegebenenfalls von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und der Grundfreiheiten (EMRK; BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde, welche pflichtwidrig völlig untätig bleibt oder auf eine ihr frist- und formgerecht unterbreitete Sache nicht eintritt, obschon sie darüber befinden müsste, wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet (vgl. BGE 135 I 6 E. 2.1; 134 I 229 E. 2.3; 133 V 188 E. 3.2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 2C_526/2020 vom 20. Oktober 2020 E. 3.6.2). Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (Rechtsverzögerung). Die Angemessenheit der Dauer bestimmt sich nicht absolut. Sie ist im Einzelfall unter Berücksichtigung der gesamten Umstände einer Angelegenheit wie der Art, Bedeutung und des Umfangs des Verfahrens, der Schwierigkeit der Materie, des Verhaltens der Beteiligten, der Bedeutung für die Betroffenen sowie der für die Sache spezifischen Entscheidungsabläufe zu prüfen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1). Für die Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörde oder auf andere Umstände – die Rechtsverweigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt. Bei der Feststellung einer übermässigen Verfahrensdauer ist daher zu prüfen, ob sich die Umstände, die zur Verlängerung des Verfahrens geführt haben, objektiv rechtfertigen lassen (vgl. BGE 144 II 486 E. 3.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_315/2018 vom 5. März 2019 E. 3.2.1).

2.

2.1    Die Beschwerdeführerin stellte sich in ihrer Beschwerde im Wesentlichen auf den Standpunkt, der vorliegende Fall sei rund vier Monate nach Ergehen des Bundesgerichtsurteils noch keinen Schritt weiter. So sei die Beschwerdegegnerin überhaupt erst durch explizites Nachhaken tätig geworden und habe auch danach keine ernsthaften Vorkehren getroffen, um das Verfahren voranzutreiben. Dass sich die Beschwerdegegnerin weigere, der eindeutigen Anordnung des Bundesgerichts Folge zu leisten und einen unabhängigen, fachlich dafür ausgebildeten Gutachter zu bestellen, stelle blanke Rechtsverweigerung dar. Die Verzögerungstaktik lasse sich in keiner Weise rechtfertigen, zumal sich die Beschwerdegegnerin nun bereits zum dritten Mal (formell) mit dem vorliegenden Fall befasse und der rechtliche Rahmen spätestens seit den Urteilen des Bundesgerichts und des hiesigen Gerichts klar umrissen sei. Stossend sei nicht in erster Linie die viermonatige Untätigkeit, sondern dass die Beschwerdegegnerin offenbar nach Wegen suche, die Vorgaben des Bundesgerichts mittels Wirksamkeitsmessungen oder Behandlungsversuchen zu umgehen. Aufgrund dieser Umstände verschleppe die Beschwerdegegnerin mit ihrem widersprüchlichen Verhalten nicht nur das Verfahren über Gebühr, sondern betreibe zugleich Rechtsverweigerung, zumal sie die Umsetzung des Bundesgerichtsurteils offenkundig verweigere (Urk. 1).

2.2    Die Beschwerdegegnerin argumentierte, die Suche nach einem geeigneten Gutachter habe sich äusserst schwierig gestaltet, auch habe sich die (eigene) Beschränkung auf Zentren mit Schwerpunkt «seltene Erkrankungen» als nachteilig erwiesen, zumal mehrere Anfragen erfolglos geblieben seien. Der Therapievorschlag des Vertrauensarztes sei als im Interesse der Beschwerdeführerin angesehen worden, dabei sei jedoch übersehen worden, dass dadurch die vom Bundesgericht auferlegte Verpflichtung zur Einholung eines Gutachtens nicht erfüllt werden könne. Eine Rechtsverweigerung sei dadurch nicht beabsichtigt gewesen und der entstandene Eindruck einer Rechtsverzögerung werde bedauert (Urk. 5).

3.

3.1    Den Akten der Beschwerdegegnerin ist zu entnehmen, dass letztere im Anschluss an das Schreiben der Beschwerdeführerin vom 2. Februar 2022 (Urk. 6/1) versucht hatte, an den Universitätsspitälern Z.___ und A.___ sowie am Kantonsspital B.___ ein Gutachten zur vorliegend strittigen Frage in Auftrag zu geben (Urk. 6/6-6/10). Nachdem die angefragten Institutionen die Anfragen abschlägig beurteilt hatten, empfahl der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, am 21. Februar 2022 einen Behandlungsversuch mit Sandostatin LAR über drei Monate und hielt fest, die Wirksamkeit dieser Behandlung müsse mittels einer FEV1-Messung vor und drei Monate nach Beginn der Behandlung belegt werden (Urk. 6/11).

3.2    Ob die Beschwerdegegnerin mit diesem Vorgehen die Voraussetzungen einer Rechtsverzögerung respektive einer Rechtsverweigerung erfüllt, ist angesichts der besonderen Umstände dieses Falls (die Behandlung einer seltenen Krankheit mit einer sogenannten «Orphan Drug», vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 4.2.2 und E. 6.1) und den damit einhergehenden offenkundigen Schwierigkeiten zwar nicht eindeutig zu bejahen, wird von der Beschwerdegegnerin allerdings auch nicht bestritten (Urk. 5 S. 2).

3.3    Vorliegend stellt sich hingegen die Frage, ob eine in Nachachtung des Bundesgerichtsurteils mutmasslich zeitaufwändige abermalige Suche nach einem gegebenenfalls im Ausland tätigen Gutachter den Interessen der Beschwerdeführerin auch tatsächlich entspricht, zumal sie während dieser Zeit die Kosten der Behandlung mit dem Medikament Sandostatin LAR (Fr. 1'666.80 für vier Wochen, vgl. Urk. 1/1 und 1/2 des Verfahrens KV.2020.00003) weiterhin selber übernehmen müsste. Dies ist in Anbetracht des von der Beschwerdeführerin formulierten Rechtsbegehrens im Rahmen ihrer Beschwerde an das Bundesgericht klar zu verneinen, beantragte sie doch insbesondere, die beklagte Partei sei zu verpflichten, der Klägerin das Medikament Sandostatin LAR zu bezahlen, sowohl rückwirkend ab 16. Dezember 2019 als auch sämtliche weiteren Sandostatin LAR-Dosen, welche nötig seien, um die Krankheit zu behandeln (vgl. Urk. 20 S. 4 des Verfahrens KV.2020.00003).

3.4    Um den Interessen der Beschwerdeführerin vorliegend angemessen Rechnung zu tragen, ist die Beschwerdegegnerin folglich zu verpflichten, die Kosten des Medikaments Sandostatin LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu übernehmen respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veranlasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 24. November 2021 E. 6.2.3).

4.    Nach dem Gesagten ist die Beschwerde gutzuheissen.

5.

5.1    Das Verfahren ist kostenlos.

5.2    Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als weitere Bemessungskriterien nennt § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) den Zeitaufwand und die Barauslagen.

    Entsprechend dem Verfahrensausgang ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1’800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Das Gericht erkennt:

1.    In Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten des Medikaments Sandostatin LAR ab 16. Dezember 2019 bis auf Weiteres zu übernehmen respektive solange, bis ein von der Beschwerdegegnerin veranlasstes Gutachten die Frage, ob die Behandlung mit Sandostatin LAR bei an DIPNECH leidenden Patienten einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, verneint.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1’800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 5 und Urk. 6/1-11

- Sanitas

- Bundesamt für Gesundheit

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelBöhme