in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG

Mlaw Y.___, Kundenrechtsdienst Zürich

Postfach, 8010 Zürich

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG

Hauptsitz

Jägergasse 3, 8004 Zürich

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Sanitas

Versicherungsrechtsdienst

Postfach, 8021 Zürich

Sachverhalt:

1.    Bei X.___, geboren 1996, wurde eine Genderdysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Sexualität diagnostiziert, infolge derer sie seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht sowie psychologisch/psychiatrisch begleitet wird (Urk. 8/1 S. 1). Am 13. Januar 2021 liess die Versicherte der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Sanitas), bei welcher sie obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert ist, den Antrag auf Kostengutsprache für eine stationäre Gesichtsfeminisierung (Facial Feminization Surgery = FFS) im Universitätsspital Z.___, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, stellen (Urk. 8/1).

    Nachdem die Sanitas das Gesuch mit Schreiben vom 18. Januar 2021 erstmals abgelehnt hatte (Urk. 8/2-3), liess die Versicherte am 13. August 2021 um Wiedererwägung des abschlägigen Bescheids ersuchen (Urk. 8/6). Mit Schreiben vom 19. August 2021 verneinte die Sanitas ein weiteres Mal einen Anspruch auf Übernahme der Kosten einer FFS-Operation (Urk. 8/8). Daran hielt sie nach erneutem Einwand der Versicherten (Urk. 8/9) auch mit Schreiben vom 26. November 2021 (Urk. 8/11-12) und schliesslich mit Verfügung vom 20. Dezember 2021 (Urk. 8/14) fest. Die gegen jene Verfügung gerichtete Einsprache der Versicherten vom 31. Januar 2022 (Urk. 8/16; Ergänzung Urk. 8/17) wies die Sanitas mit Einspracheentscheid vom 29. März 2022 ab (Urk. 2).

2.    Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte, vertreten durch ihren Rechtsschutzversicherer, mit Eingabe vom 6. Mai 2022 Beschwerde (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/3-11). Darin beantragte sie, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Sanitas sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die stationäre Gesichtsfeminisierung zu erteilen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Sanitas (Urk. 1, Anträge). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 5. Juni 2022 auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten (Urk. 7 S. 2). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten mit Verfügung vom 10. Juni 2022 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.    

1.1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

    Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

1.2    Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.

    Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen.

    Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist.

    Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 145 V 116 E. 3 mit zahlreichen Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur).

2.    

2.1    Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin, welche gemäss Angaben des Universitätsspitals Z.___ das Abbohren der supraorbitalen Prominenz, eine feminisierende Rhinoseptoplastik und die Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung umfassen würde (vgl. Urk. 8/1 S. 1), zu übernehmen hat.

2.2    Die Beschwerdegegnerin erwog dazu im Wesentlichen, dass bei einer solchen Operation der kosmetische Aspekt (Angleichung an ein Idealbild) respektive das subjektive Empfinden der Beschwerdeführerin im Vordergrund stünde, da sich bei ihr anhand der Fotodokumentation keine ausgeprägt maskulinen Züge objektivieren lassen würden. Dabei sei das Gesicht als Ganzes zu beurteilen (Urk. 2, insbesondere Ziff. 19 und 27-31; Urk. 7 Ziff. 9). Massgebend sei, ob es sich um eine erträgliche Abweichung von der Normvorstellung handle (Urk. 7 Ziff. 8). Würde jedes körperliche Merkmal, das in der Gerichtsmedizin dem weiblichen Geschlecht zugehörig beurteilt werde, eine Leistungspflicht begründen, widerspräche dies dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Urk. 7 Ziff. 7).

2.3    Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, in der CT-Untersuchung habe sich ein hypopneumatisierter Sinus frontalis gezeigt. Die dementsprechend ausgeprägte supraorbitale Prominenz wirke durchaus männlich (Urk. 1 Ziff. 11). Dies führe aufgrund ihrer Genderdysphorie zu einem starken Leidensdruck. Die Beschwerdegegnerin hätte zumindest abklären müssen, inwiefern ihr psychisches Leiden durch den Korrektureingriff gebessert werden könnte (Urk. 1 Ziff. 9-12).

3.

3.1    In BGE 105 V 180 erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht dem Transsexualismus, umschrieben als Drang, durch eine - meist chirurgische - Geschlechtsumwandlung dem anderen Geschlecht angehören zu können, mit Bezug auf den konkreten Fall Krankheitswert zu und bejahte eine grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen der gesetzlichen und statutarischen Regelung (vgl. E. 1b). Es gelangte allerdings zum Ergebnis, nach Massgabe des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) und der gestützt darauf erlassenen Bestimmungen stelle die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (vgl. E. 3).

3.2    Diese Rechtsprechung wurde in BGE 114 V 159 E. 4 und in BGE 114 V 162 E. 4 und 5 in dem Sinne geändert, als das Gericht bei echtem Transsexualismus die operative Geschlechtsumwandlung grundsätzlich als Pflichtleistung der Krankenkassen bezeichnete, wenn nach Durchführung eingehender psychiatrischer und endokrinologischer Untersuchungen und nach mindestens zweijähriger Beobachtung vom 25. Altersjahr hinweg die Diagnose gesichert sei und der Eingriff im konkreten Fall die einzige Behandlungsmethode darstelle, mit welcher der psychische Zustand der versicherten Person bedeutend verbessert werden könne. Nicht zu den Pflichtleistungen gehörten gemäss den obgenannten Urteilen indessen Vorkehren der plastischen und der Wiederherstellungschirurgie, durch welche die betroffene Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen wird.

3.3    In BGE 120 V 463 nahm das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederum eine Rechtsprechungsänderung vor. Es hielt fest, wenn die Notwendigkeit einer chirurgischen Operation zur Behandlung eines echten Transsexualismus ausgewiesen sei, habe die Krankenkasse nicht nur die Kosten der Entfernung der bisherigen Geschlechtsorgane zu tragen, sondern auch für die Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungschirurgie aufzukommen, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen werde (vgl. E. 5). Soweit die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff erfüllt seien, würden die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale ebenfalls zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören, sofern eine klare medizinische Indikation und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung gegeben seien (vgl. E. 6b). Im konkreten Fall verneinte es eine Leistungspflicht der Krankenkasse bezüglich der Kosten für die elektrische Haarentfernung, da diese durch eine Kosmetikerin vorgenommen worden war. Demgegenüber betrachtete es die Adamectomie (Entfernung des Adamsapfels) und die Abrasion in der Mundgegend (Abschleifen der Haut) grundsätzlich als Pflichtleistung, wies die Sache indessen zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des gewählten Vorgehens an die Vorinstanz zurück (vgl. E. 6c).

3.4    Es folgte das Urteil K 142/03 vom 4. Juni 2004, in welchem das Bundesgericht ausführte, die zweijährige Beobachtungsphase (deren Angemessenheit im Einzelfall abzuklären ist, vgl. BGE 137 I 86 E. 7.3.4) bezwecke vorab, das Vorliegen eines echten Transsexualismus und die Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation hinreichend zuverlässig zu beurteilen, und habe somit primär diagnostischen Charakter (vgl. E. 2.2). Eine Gesichtsepilation mittels Laser sei zwar geeignet, die Realitätsnähe des Alltagstests zu verbessern; der irreversible Eingriff sei aber auch geeignet, das therapeutische Vorgehen zu präjudizieren. Seine Zweckmässigkeit im Sinne einer rein diagnostischen Massnahme sei daher zu verneinen. Zudem könne durch regelmässige Rasur und kosmetische Massnahmen (Abdecken des Bartschattens) eine zwar nicht identische, aber vergleichbare Wirkung erreicht werden (vgl. E. 2.4). Die während der Beobachtungsphase und damit vor der definitiven Diagnosestellung vorgenommene Laser-Epilation gelte somit nicht als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Unter Vorbehalt des seltenen Ausnahmefalles einer eigenständigen (d.h. vom Transsexualismus unabhängigen) psychischen Symptomatik mit Krankheitswert, der durch die Beseitigung des Bartwuchses begegnet werden könne, sei diese Beurteilung auf vergleichbare Konstellationen wohl übertragbar.

    Würden dagegen nach Abschluss der Beobachtungsphase und der erforderlichen Untersuchungen die Diagnose eines echten Transsexualismus und die Indikation einer Geschlechtsumwandlungsoperation bestätigt, seien praxisgemäss auch die ergänzenden Massnahmen zur Anpassung der sekundären Geschlechtsmerkmale durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu übernehmen, sofern sie Teil eines gestützt auf sämtliche gewonnenen Erkenntnisse erstellten Behandlungsplans bilden würden und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könnten. In diesem Zusammenhang komme - im Sinne der Rechtsprechung zum Behandlungskomplex - prinzipiell auch die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage, welche für sich allein genommen keine Pflichtleistung darstellen würden.

3.5    In seiner jüngeren Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der Genderdysphorie (oder echtem Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die Voraussetzungen für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu den Pflichtleistungen gehören, soweit die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien.

    Dabei befasste sich das Bundesgericht in den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 E. 2.3.1 auch eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale. Demnach bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden, die dem Individuum zwar ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperliche Merkmale, die aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grundsätzlich zum weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen beitragen (körperliche Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem Ausmass.

    Im jüngsten Entscheid 9C_269/2022 E. 2.3.3 hielt das Bundesgericht als Quintessenz fest, dass sekundäre Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen Geschlechts variieren und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder zwischen den Geschlechtern sich überschneiden könnten, weshalb ein sekundäres Geschlechtsmerkmal, dessen Veränderung anbegehrt werde, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Erscheinungsbild aufweisen müsse, damit der Eingriff nicht als Schönheitsoperation zu qualifizieren sei. Im Zusammenhang mit einer Genderdysphorie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation sei sodann eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild unvereinbar sei, mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen. Sei einzig die Morphologie (nicht auch die Funktion) betroffen, so falle eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP für eine chirurgische Anpassung folglich ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren sei. Dies sei insbesondere aus objektiver Sicht zu beurteilen. Dem fügte es in E. 3.2.3 hinzu, sobald die Morphologie bei Transpersonen nicht mehr als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als nicht unvereinbar mit dem neuen Geschlecht zu qualifizieren sei, lasse sich eine (hinsichtlich der Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) unterschiedliche Behandlung von Trans- gegenüber Cis-Personen unter dem Blickwinkel von Art. 8 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) nicht mehr begründen.

    Die bundesgerichtliche Praxis ist mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung in Deutschland vergleichbar. Danach sind die Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen auf einen Zustand beschränkt, bei dem aus Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (etwa Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 27. Mai 2020, B 1 KR 8/19 B Rn. 8; Urteil des Sozialgerichts [SG] Koblenz vom 8. April 2021, S 1 KR 1781/19 Rn. 23).

3.6    Im Übrigen stellte das Bundesgericht im Urteil 9C_331/2020 E. 6.2.2 klar, dass Ziel einer medizinischen Behandlung im Bereich des KVG im Wesentlichen die möglichst vollständige Beseitigung der physischen oder psychischen Gesundheitsschäden sei. Im konkreten Fall werde der Eingriff aufgrund einer Genderdysphorie erwogen, der zweifellos Krankheitswert zukomme, zumal Ausmass und Intensität eine medizinische Versorgung unabdingbar gemacht hätten. Mit Blick auf die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, transgender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von The World Professional Association for Transgender Health (WPATH), definiere sich die Genderdysphorie nicht nur durch den Wunsch der Betroffenen, als dem anderen Geschlecht zugehörig zu leben oder akzeptiert zu werden, sondern umfasse auch ein Unbehagen oder eine fehlende Anpassung [gemeint: Nichtzugehörigkeit zum eigenen Geschlecht, vgl. ICD-10: F64.0], verbunden mit einem klinisch signifikanten Leiden oder einer Beeinträchtigung des sozialen, des beruflichen oder anderer wichtiger Funktionsbereiche. Ziel der Behandlung einer Genderdysphorie sei daher nicht bloss, den Wunsch der Betroffenen nach einer Geschlechtsumwandlung zu erfüllen, sondern die genannten negativen Auswirkungen zu lindern, was eine Anpassung auch des äusseren Erscheinungsbilds an das neue Geschlecht impliziere. Der Eingriff müsse somit ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Merkmal betreffen und zudem geeignet sein, die Genderdysphorie zu lindern.

4.

4.1    Konkret als Pflichtleistungen bei einer Transfrau anerkannt hat das Bundesgericht, wie bereits dargetan, in BGE 120 V 463 die Entfernung des Adamsapfels und das Abschleifen der Haut. Ebenso erkannte es mit Urteil 9C_255/2016 vom 17. Februar 2017 eine Brustvergrösserung als solche an (vgl. E. 5.2). Bei im Rahmen der Hormonbehandlung bereits gebildeter Brust der Körbchengrösse A lehnte es im konkreten Fall aber eine Kostenübernahme ab, wobei die Versicherte weder eine Fehlfunktion noch massgebliche Auswirkungen auf den psychischen Zustand geltend gemacht hatte. Das Gericht hob hervor, ein chirurgischer Eingriff, der primär zum Ziel habe, die Brust zu verschönern oder den Idealmassen anzupassen, stelle keine Pflichtleistung dar (vgl. E. 6.2).

4.2    In BGE 142 V 316 hielt das Bundesgericht fest, beim Mann würden die Behaarung im Gesicht sowie die markantere Behaarung gewisser Körperpartien zu den sekundären Geschlechtsmerkmalen gehören, weshalb bei entsprechender Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation die definitive Enthaarung (mittels Laser) als zusätzlicher Eingriff anerkannt werden müsse, wenn diese Teil eines therapeutischen Gesamtprogrammes sei, innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könne und – anders als im damals zu beurteilenden Fall – durch einen zugelassenen Leistungserbringer (Art. 46 Abs. 1 KVG) erbracht werde (vgl. E. 5.2, 5.3 und 6.3).

4.3    Im bereits erwähnten Urteil 9C_331/2020 konstatierte das Bundesgericht, der Haarverlust an Stirn und Schläfe verleihe der Versicherten ein typisch männliches Aussehen (vgl. E. 5.3). Nicht gelten liess es die Argumentation der Krankenkasse, wonach die Haartransplantation auf die bereits weibliche Erscheinung keinen Einfluss haben würde und das Tragen einer Perücke kostengünstiger wäre: Die Krankenkasse gehe davon aus, therapeutisches Ziel sei die Unterdrückung der männlichen Merkmale, die das weibliche Erscheinungsbild beeinträchtigen würden, und äussere sich nicht dazu, ob die Haartransplantation geeignet sei, die Genderdysphorie zu lindern. Die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Haartransplantation aufgrund einer klaren medizinischen Indikation in den Arztberichten bejaht. Um dies anzuzweifeln, genüge es nicht, die persönliche Meinung zum Erscheinungsbild anhand einer Fotodokumentation ohne Bezug zu medizinischen Berichten darzutun. Zudem habe sich die Vorinstanz bezüglich der Zweckmässigkeit auf ärztliche Beurteilungen gestützt, wonach die Haartransplantation besser als eine Perücke geeignet sei, um die Genderdysphorie zu lindern bzw. Zweifel daran bestünden, dass eine Perücke die Diagnose positiv zu beeinflussen vermöge. Die Krankenkasse verkenne, dass es um die Behandlung psychischer Beschwerden und nicht um Schmerzen gehe, wenn sie argumentiere, dass Rückenbeschwerden infolge einer übergrossen Brust mittels Physiotherapie statt Brustverkleinerung behandelt würden (vgl. E. 6.3.2.2). Bei der Haartransplantation handle es sich somit um die einzige wirksame und zweckmässige Behandlung der Glatze der Versicherten zur Linderung ihrer Genderdysphorie. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stelle sich bei fehlenden therapeutischen Alternativen nicht. Keine Anwendung finde die Rechtsprechung zu ästhetischen Mängeln, da die Glatze als körperliche Besonderheit den sekundären Geschlechtsmerkmalen gleichgestellt sei (vgl. E. 6.3).

4.4    Offen liess das Bundesgericht im bereits erwähnten Urteil 9C_123/2022, wie es sich mit den Augenbrauenbögen verhält. Es erörterte, ein Arzt habe nicht beurteilen können, ob die Augenbrauenbögen der Versicherten formell mit einem weiblichen Erscheinungsbild (un)vereinbar seien, ein anderer Arzt habe diese als nicht besonders prominent beurteilt und ein dritter Arzt sei zum Schluss gekommen, der Knochenvorsprung supraorbital sei sehr markant und habe einen männlichen Aspekt. Es sei somit nicht zu beanstanden, dass gemäss Vorinstanz nicht erstellt sei, dass die Augenbrauenbögen der Versicherten mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar seien. Dabei habe die Vorinstanz auch die Fotos gewürdigt. Das Abhobeln des Knochenvorsprungs sei daher nicht erforderlich, um das im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie primäre Ziel zu erreichen, nämlich der Versicherten ein ihrem neuen Geschlecht entsprechendes äusseres Erscheinungsbild zu verleihen. Dabei sei das angestrebte Therapieziel nicht nur aus der subjektiven Sicht der behandelten Person, sondern auch objektiv zu prüfen. Das Merkmal, das angepasst werden solle, müsse für das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts typisch sein, damit die Operation nicht in den Bereich der Schönheitschirurgie falle. Eine dem neuen Geschlecht entsprechendes Erscheinungsbild bedeute nicht ein dem Schönheitsideal des neuen Geschlechts entsprechendes Erscheinungsbild (vgl. E. 5.2.2).

4.5    Abgelehnt wurde vom Bundesgericht im oberwähnten Urteil 9C_269/2022 zudem die Übernahme der Kosten für ein Bullhorn Lip-Lift (Verkürzung des Abstandes zwischen Nase und Oberlippe). Dazu erläuterte es, das menschliche Gesicht sei von zentraler Bedeutung für die individuelle Identität und gehöre zu den ersten körperlichen Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen würden. Es sei von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und seine Gesamtstruktur werde von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, einschliesslich Genetik, ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Es spiele eine Schlüsselrolle bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität (vgl. E. 2.3.2).

    Beim Gesicht, das sich aus für die Zuordnung zu einem Geschlecht mehr oder weniger relevanten einzelnen Strukturen (sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) zusammensetze, müsse es darauf ankommen, wie das in Frage stehende Merkmal das Gesicht als Ganzes aus objektiver Sicht erscheinen lasse. Das Gesicht dürfe aufgrund des Merkmals nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten Geschlecht qualifiziert werden. Denn (erst) dann sei das Ziel, das Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu erlangen, erreicht. In diese Richtung weise auch die S3-Leitlinie «Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behandlung», erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung (vgl. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/138-001). Darin werde zu gesichtsfeminisierenden Operationen festgehalten, Gesichter von Trans-Frauen, die für einen unbefangenen Betrachter männlich erschienen, könnten die Wahrnehmbarkeit als Frau erschweren oder gar verunmöglichen, die soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und auf diese Weise für die Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein (S. 82). Massnahmen zur Angleichung könnten notwendig sein, sofern das Gesicht der weiblichen Rolle offenkundig nicht entspreche (S. 84).

    Beim Blick in das Gesicht der Versicherten vor der Operation sei aufgrund der aktenkundigen Fotografien nicht auf eine typisch männliche Erscheinung respektive ein mit einer weiblichen Erscheinung unvereinbares Aussehen zu schliessen. Daran ändere nichts, dass die Gesichtszüge insgesamt markanter seien, als dies vielleicht bei gewissen anderen Frauen der Fall sei. Wie dargelegt könne das Erscheinungsbild der sekundären Geschlechtsmerkmale (und der körperlichen Besonderheiten) auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen könnten sich überschneiden (vgl. E. 3.2.2).

4.6    Ergänzend sind zwei Entscheide des Cour de justice de la République et canton de Genève zu erwähnen. Zur Übernahme der Kosten für das Abbohren der Augenbrauenbögen verpflichtet wurde die Krankenkasse mit Urteil A/2411/2016 ATAS/423/2018 vom 22. Mai 2018. Das Gericht erwog, die forensische Anthropologie bescheinige, dass die morphologischen Merkmale männlicher und weiblicher Schädel im Allgemeinen unterschiedlich seien. Der männliche Schädel sei im Durchschnitt voluminöser, sehe archaischer aus und zeige markantere Muskelansätze. So seien etwa Augenbrauenbögen prominenter und der Unterkiefer sei insgesamt massiver (vgl. E. 8c). Eine im Jahr 2016 publizierte Studie bestätigt zudem einen nennenswerten therapeutischen Effekt der FFS bei Transmenschen (vgl. E. 8d). Der Behandlungsplan sei individuell abzustimmen. Die Versicherte habe massiv unter den Augenbrauenbögen gelitten. Sie sei auf diesen männlichen Aspekt fokussiert gewesen, weshalb man (bei maskuliner Morphologie des Gesichts, vgl. E. 9c) die medizinische Indikation bejaht habe (vgl. E. 9a). Dies könne nicht mit dem blossen Hinweis, es handle sich um ein Schönheitsproblem, widerlegt werden (vgl. E. 9c). Soweit der Krankenversicherer anführe, man riskiere eine Ungleichbehandlung von biologischen Frauen, finde bei einer Genderdysphorie die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln grundsätzlich keine Anwendung (vgl. E. 9b). Mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs in der Grössenordnung von Fr. 6'000.-- gebe es keine therapeutische Alternative. Zur Behandlung der Genderdysphorie stünden gemäss den Spezialisten und (inter)nationalen Empfehlungen Psycho- und Hormontherapie sowie chirurgische Interventionen zur Verfügung, deren Kombination vom Patienten abhänge. Bei der Versicherten hätten die chirurgischen Eingriffe in ihrer Gesamtheit unter finanziellen Aspekten zudem dazu geführt, dass die Psychotherapie nur noch monatlich statt wöchentlich durchgeführt werde (vgl. E. 9f).

    Von dieser Rechtsprechung distanzierte sich das Genfer Gericht im Urteil A/1331/2020 ATAS/734/2021 vom 29. Juni 2021 insoweit, als es zum Schluss kam, angesichts des technischen Charakters der Materie sei bei der Festlegung, was eine körperliche Besonderheit darstelle, eine gewisse Zurückhaltung geboten. Gemäss der im oberwähnten Urteil zitierten Abhandlungen seien Robustheit und Dicke des Unterkiefers gute Indikatoren für das Geschlecht, während der Unterkieferwinkel keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Geschlechtern zeige und mit dem Alter stark variiere. Zudem gäbe es Schädel, die sich nur schwer einem Geschlecht zuordnen liessen oder gar falsch zugeordnet würden. Unter diesen Umständen sei ein Vergleich von Unterkiefer und Glatze, was die Unvereinbarkeit mit dem weiblichen Aussehen anbelange, nicht offensichtlich. Dass die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, transgender und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von der WPATH, die FFS als chirurgisches Verfahren zur Behandlung einer Genderdysphorie erwähnen würden, genauso wie die Fettabsaugung und andere ästhetische Eingriffe, genüge noch nicht zur Begründung einer Pflichtleistung nach KVG. Der Kiefer der Versicherten sei mit einem weiblichen Erscheinungsbild jedenfalls nicht unvereinbar. Die untersuchenden Spezialisten hätten in ihren Beurteilungen denn auch auf die subjektive Wahrnehmung der Versicherten Bezug genommen. Weitere Ärzte hätten angegeben, der Kiefer der Versicherten sei mit einem weiblichen Erscheinungsbild nicht unvereinbar. Dass ein Arzt festgestellt habe, die Konturen des Kiefers seien eher quadratisch, was dem Gesicht der Versicherten zusammen mit den kahlen Schläfen männliche Züge verleihe, die noch ziemlich ausgeprägt seien, und ein anderer Arzt ausgeführt habe, aufgrund der Unterkieferwinkel wirke das Gesicht eher quadratisch und maskulin, lasse noch nicht auf eine Unvereinbarkeit mit einem weiblichen Erscheinungsbild schliessen. Dass die Versicherte ihren Kiefer als breit und typisch männlich wahrnehme, sei insoweit nicht entscheidend. Ob mit der Massnahme das angestrebte therapeutische Ziel erreicht werde, das darin bestehe, die Auswirkungen der Genderdysphorie zu lindern, bestimme darüber, ob der Eingriff die Kriterien der Wirksamkeit und Angemessenheit erfülle. Diese Fragen würden sich aber nur stellen, wenn die Behandlung auf die Anpassung eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer gleichgestellten körperlichen Besonderheit gerichtet sei, was vorliegend nicht der Fall sei.

5.

5.1    Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass im Rahmen der Behandlung einer Genderdysphorie zusätzlich zur Geschlechtsumwandlungsoperation auch die sie ergänzenden chirurgischen Interventionen zur Angleichung des äusseren Erscheinungsbilds an das neu zugewiesene Geschlecht Pflichtleistungen nach KVG darstellen. Grundvoraussetzung für eine entsprechende Kostengutsprache ist demnach das Vorliegen einer Genderdysphorie, aufgrund deren Ausmasses und Intensität eine chirurgische Geschlechtsumwandlung aus medizinischer Sicht klar indiziert ist, so dass ein Krankheitswert im juristischen Sinn zu bejahen ist.

    Die eine Geschlechtsumwandlungsoperation ergänzenden, sich allein auf die Morphologie beziehenden chirurgischen Interventionen müssen sodann auf die Anpassung sekundärer Geschlechtsmerkmale oder körperlicher Besonderheit gerichtet sein, die aus objektiver Sicht als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive unvereinbar mit dem Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu qualifizieren sind. Ob sich ein Eingriff im Einzelfall als notwendig erweist, hängt dabei auch wesentlich von der konkreten Ausprägung des anzupassenden sekundären Geschlechtsmerkmals bzw. der anzupassenden körperlichen Besonderheit ab, insoweit diese auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und sich die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen überschneiden können. Bezüglich des Gesichts im Besondern ist zudem auf den Gesamteindruck abzustellen. Ist der Eingriff in diesem Sinne nötig, um ein mit dem äusseren Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv unvereinbares sekundäres Geschlechtsmerkmal bzw. eine gleichgestellte körperliche Besonderheit anzugleichen, handelt es sich nicht um blosse Schönheitschirurgie. Fehlt es indessen an dieser Voraussetzung, entfällt der sachliche Grund für die Ungleichbehandlung von Trans- und Cis-Personen mit Bezug auf einen bestimmten Eingriff. Folglich findet in diesen Fällen die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln Anwendung.

    In einem zweiten Schritt ist der subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Person bzw. ihrem konkreten Leidensdruck Rechnung zu tragen und zu prüfen, ob der geplante Eingriff als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten kann. Die WZW-Kriterien sind dabei im Hinblick auf das eigentliche therapeutische Ziel des Eingriffs, nämlich die negativen Auswirkungen der Genderdysphorie zu reduzieren, sowie im Rahmen eines (basierend auf sämtlichen Erkenntnissen erstellten) individuellen Gesamtbehandlungsplans zu beurteilen.

5.2    Dem Kostengutsprachegesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. Januar 2021 (Urk. 8/1) kann einzig entnommen werden, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer Genderdysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transidentität seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht und psychologisch begleitet wird. Es ergeben sich keine Indizien dafür, dass im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie bereits chirurgische Massnahmen stattfanden oder später weitere Massnahmen geplant sind; die anamnestische festgehaltene Umstellungsosteotomien von Unter- und Oberkiefer erfolgte aufgrund einer Kieferfehlstellung.

    Die Gesichtsfeminisierung wird darin zudem lediglich «empfohlen» und zwar nicht nur zur Angleichung an das weiblich empfundene Geschlecht, sondern auch zur «Verbesserung». Zur Begründung wird ausgeführt, die Beschwerdeführerin fühle sich durch das männliche Erscheinungsbild im Bereich ihres Gesichts sehr gestört, da sie automatisch dem falschen Geschlecht zugeordnet werde. Die ständige Konfrontation mit den maskulinen Gesichtszügen und die Reaktionen des sozialen Umfeldes infolge des maskulinen Erscheinungsbildes würden ihr sehr zu schaffen machen. Es werde ein Vermeidungsverhalten an den Tag gelegt. Damit wird ein psychischer Leidensdruck beschrieben, aber nicht begründet, weshalb das Gesicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar sein bzw. typisch männlich erscheinen soll.

5.3    Im Wiedererwägungsgesuch des Universitätsspitals Z.___ vom 13. August 2021 (Urk. 8/6) wurde dargelegt, dass sich in der CT-Untersuchung des Schädels vom 22. Juni 2021 ein hypopneumatisierter Sinus frontalis im Ausmass 84x14 mm axial und 42 mm coronal (dazu Urk. 8/6 S. 3, CT-Bericht) gezeigt habe. Dies sehe man klinisch im Sinne einer ausgeprägten supraorbitalen Prominenz, die durchaus sehr männlich wirke. In der Gerichtsmedizin werde genau dieses Merkmal zur Unterscheidung eines weiblichen oder männlichen Gesichtsschädels herangezogen. Um im Anschluss an die Angleichung der Stirn eine harmonische Silhouette des Gesichts herzustellen, empfehle man eine Anpassung der Nasenform. All diese Eingriffe würden der Angleichung der deutlich männlichen Gesichtsform an eine weibliche Gesichtsform dienen, weshalb um Kostengutsprache für eine Abschleifung der supraorbitalen Prominenz und eine feminisierende Rhinoseptoplastik ersucht werde (Urk. 8/6).

    Es fällt zunächst auf, dass eine Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung – mangels näherer Erklärung - offenbar nicht mehr als notwendig erachtet wurde. Zudem wurde erneut nicht erörtert, inwiefern die Nase der Beschwerdeführerin nicht in das Erscheinungsbild einer Frau passen würde. Der Hinweis, die Feminisierung der Nasenform werde empfohlen, um eine harmonische Silhouette des Gesichts zu erreichen, belegt vielmehr ein im Vordergrund stehendes ästhetisches Motiv. Soweit es schliesslich die supraorbitale Prominenz betrifft, kann es – in Anbetracht der jüngsten Rechtsprechung (zitiert in E. 4.5 und 4.6), welche die im Allgemeinen grosse Bandbreite innerhalb eines Geschlechts und gar Überschneidungen mit dem anderen Geschlecht hervorhebt – nicht ausschlaggebend sein, ob es sich um ein Merkmal zur Unterscheidung der Geschlechter in der Gerichtsmedizin handelt. Dementsprechend kann auch nicht auf Durchschnittswerte oder gar Idealmasse abgestellt werden. Massgebend ist allein das Erscheinungsbild des Gesichts als Ganzes im Einzelfall, weshalb neben der konkreten Ausprägung des Merkmals auch dessen Relevanz für den Gesamteindruck Rechnung zu tragen ist. Dass das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes wegen der «supraorbitalen Prominenz» mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre, wird im Bericht nicht dargetan. Auch aus diesem Gesuch ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bei medizinischer Indikation für eine operative Geschlechtsumwandlung wäre.

5.4    Der behandelnde Psychologe sowie der ihn beaufsichtigende Psychiater, beide tätig an der Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik des Universitätsspitals Z.___, äusserten sich in den Stellungnahmen vom 26. Oktober 2021 (beigefügt in Urk. 8/16) und 27. Januar 2022 (beigefügt in Urk. 8/17) dahingehend, dass einer Genderdysphorie aufgrund des Leidensdrucks Krankheitswert zuzuerkennen sei. Die Beschwerdeführerin nehme ihre Gesichtsform als männlich und damit befremdlich wahr, da sie sich dem weiblichen Geschlecht zugehörig fühle, was die depressive Symptomlage verstärke und zu einem sozialen Rückzug führe. Eine Gesichtsfeminisierung würde die aus der Genderdysphorie resultierenden Beschwerden höchstwahrscheinlich reduzieren bzw. mit guten Aussichten zu einer wesentlichen Besserung der Symptomlage führen.

    Dass eine Gesichtsfeminisierung nach Ansicht der Behandler eine wirksame Massnahme zur Reduktion der durch die Genderdysphorie bedingten psychischen Beschwerden und Einschränkungen in wichtigen Funktionsbereichen darstellt, begründet allein noch keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Daran würde sich auch nichts ändern, wenn die geplante Gesichtsfeminisierung aus psychiatrischer bzw. psychologischer Sicht zusätzlich als zweckmässig und wirtschaftlich beurteilt würde, weil etwa kosmetische Massnahmen wie Epilation und Kosmetik mit Blick auf das therapeutische Ziel als unzureichend erachtet würden, wozu sich die vorhandenen Stellungnahmen nicht äussern. Eine Kostenübernahme für chirurgische Verfahren zur Behandlung einer Genderdysphorie kommt letztlich nur in Frage, wenn vorweg feststeht, dass es sich um einen letztlich die Geschlechtsumwandlung ergänzenden Eingriff handelt, der sich auf ein Merkmal bezieht, das mit dem Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv betrachtet unvereinbar ist, was aufgrund der vorstehenden Erwägungen nicht erstellt ist.

5.5    Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr. med. A.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrer Stellungnahme vom 15. Januar 2021 (Urk. 8/2) aus, die etwas fülligen Augenbrauen könnten durch lokales Epilieren korrigiert werden. Eine Hakennase und ein etwas prominentes Kinn seien noch nicht genderspezifisch. Fotodokumentarisch sei das Kinn [sogar] unauffällig und lasse sich mit Make-up optisch zusätzlich verkleinern. Es liege somit eine Befindlichkeitsstörung ohne Krankheitswert vor.

    Diese Einschätzung teilte der zweitkonsultierte Vertrauensarzt, med. pract. B.___, praktischer Arzt, am 19. August 2021 (Urk. 8/7). Er hielt fest, er könne der Fotodokumentation keine eindeutig maskulinen Züge entnehmen. Die angegebenen Beschwerden mit dem Selbstbild der Beschwerdeführerin seien anhand der Unterlagen nicht nachvollziehbar. Auf den Aufnahmen stelle sich eine junge Frau dar. Dem fügte er am 25. November 2021 (Urk. 8/10) hinzu, die Beschwerdeführerin sei daher wie alle Frauen zu behandeln, die mit ihrem Aussehen unzufrieden seien, auch wenn der Krankheitswert der Genderdysphorie nicht bestritten werde. Dazu verwies er auf das bereits in E. 4.1 zitierte Bundesgerichtsurteil 9C_255/2016 zur Brustvergrösserung bei einer Transfrau.

    Es ist vorweg klarzustellen, dass sich eine unterschiedliche Behandlung von Trans- und Cis-Frauen in Bezug auf Operationen an einem «gesunden» Gesicht aus rechtlicher Sicht sachlich nur insoweit rechtfertigen lässt, als bei Trans-Frauen Merkmale vorhanden sein können, die mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar sind. Dies bedeutet allerdings nicht, dass sich der Krankheitswert am Aussehen bemisst. Dieser hängt allein vom Ausmass und der Intensität der Genderdysphorie ab, mit der sich der vertrauensärztliche Dienst nicht weiter auseinandersetzte. Unter diesem Aspekt muss auch offenbleiben, ob und inwieweit die vorgeschlagene Epilation der Augenbrauen (wobei Stein des Anstosses nicht die Augenbrauen, sondern die knöchernen Wülste des Stirnbeins über dem oberen Augenhöhlenrand sind) und das Schminken des Kinns als zur Behandlung der Genderdysphorie wirksam und zweckmässig gelten könnten (vgl. dazu die in E. 4.4 zitierte Rechtsprechung). Was med. pract. B.___ ohne psychiatrische Fachkenntnisse und eigene Exploration zudem über das oben Zitierte hinaus zur Diskrepanz von Fremd- und Eigenwahrnehmung mutmasste (vgl. Urk. 8/10 S. 2 Mitte), vermag von vornherein nicht zu überzeugen. Nichtsdestotrotz kann den in E. 5.2, 5.3 und 5.4 zitierten Berichten der Spezialisten bzw. Behandler, wie dargetan, nichts entnommen werde, was der Einschätzung der Vertrauensärzte, wonach das Gesicht der Beschwerdeführerin als Ganzes nicht als typisch männlich erscheint, entgegenstünde.

5.6    Zusammenfassend lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen somit nicht darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten ist, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre. Von den Vertrauensärzten wurde dies anhand einer umfangreichen Farbfotodokumentation klar verneint. Abweichende Beurteilungen bestehen keine. So wurde von den untersuchenden Spezialisten nichts Gegenteiliges behauptet, auch wenn sie auf den gemäss CT-Untersuchung «ausgedehnten Sinus frontalis» (vgl. Urk. 3/5) beidseits und die klinisch damit verbundene supraorbitale Prominenz hinwiesen, die sie – für sich allein betrachtet – als sehr männlich beurteilen. Inwiefern Nase und Kiefer der Beschwerdeführerin einem typisch männlichen Erscheinungsbild entsprechen sollen, wurde von ihnen zu keiner Zeit dargelegt. Soweit aus der Beschwerde ersichtlich, bilden die Kosten der geplanten Nasen- und Kieferoperation ohnehin nicht Streitgegenstand dieses Prozesses. Bei dieser Sachlage kann offenbleiben, ob bei der Beschwerdeführerin überhaupt die Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation gegeben ist und die beantragte Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bildet, wofür sich aus den vorgelegten medizinischen Unterlagen keine Indizien ergeben.

5.7    Im Übrigen machte die Beschwerdeführerin zu Recht selbst nicht geltend, dass sie eventualiter Anspruch auf eine Übernahme der Kosten der Gesichtsfeminisierung in Anwendung der Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln hätte. Gemäss Bundesgericht kann als störend empfundenen ästhetischen Mängeln, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind (vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen), zwar Krankheitswert zukommen, jedoch nur wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. mit Hinweisen, insbesondere auf sein Urteil K 4/04 vom 17. August 2005). Weder aus den medizinischen Unterlagen noch der Fotodokumentation ergeben sich Hinweise darauf, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin in irgendeiner Weise erheblich von der Norm abweichen würde oder gar entstellt wäre. Insofern kann offenbleiben, ob allfällige weitere psychische Leiden (in den Akten erwähnt werden eine depressive und ängstliche Symptomatik, etwa Urk. 8/6 S. 1) bestehen, die einen Krankheitswert zu begründen vermöchten.

6.    Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Entscheid die Übernahme der Kosten einer Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin im Rahmen der OKP abgelehnt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

7.    Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

    Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). Der Beschwerdegegnerin ist daher trotz entsprechendem Antrag (vgl. Urk. 7 S. 2) praxisgemäss keine Prozessentschädigung zuzusprechen.

Das Gericht erkennt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG

- Sanitas

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelBonetti