Sozialversicherungsgerichtdes Kantons Zürich |
KV.2022.00054
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Curiger
Gerichtsschreiberin Böhme
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen
Rohrstrasse 36, Postfach, 8152 Glattbrugg
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. Der 1969 geborene X.___ ist seit dem 1. Juni 1989 bei der Y.___ AG im Büro angestellt und über seine Arbeitgeberin bei der Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen (nachfolgend: KSM) im Rahmen einer kollektiven Krankentaggeldversicherung gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) taggeldversichert (Urk. 9/4). Mit Krankmeldung vom 11. November 2021 meldete die Arbeitgeberin der KSM, dass der Versicherte seit 10. Januar 2021 krankheitsbedingt arbeitsunfähig sei (Urk. 9/4). Zur Klärung ihrer Leistungspflicht holte die KSM einen ärztlichen Erstbericht ein (Urk. 9/6-9) und richtete ab 1. Juli 2021 Taggelder aus (Urk. 9/28).
In der Folge veranlasste die KSM eine vertrauensärztliche Untersuchung des Versicherten bei Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Kardiologie, welcher seinen Bericht am 17. Januar 2022 erstattete (Urk. 9/13). Mit Verfügung vom 31. Januar 2022 teilte die KSM dem Versicherten sodann mit, gemäss vertrauensärztlicher Einschätzung liege seit 1. Juli 2021 eine Arbeitsunfähigkeit von höchstens 30 % vor. Unter Berücksichtigung der in der Zwischenzeit durch Arbeitsunfähigkeitszeugnisse belegten Arbeitsunfähigkeit in der Höhe von 60 % bis 31. Januar 2022 werde davon ausgegangen, dass ab 1. Februar 2022 respektive in jedem Fall ab 14. März 2022 eine vollständige Arbeitsfähigkeit vorliege, weshalb ohne anderslautende Mitteilung per 14. März 2022 sämtliche Taggeldleistungen eingestellt würden (Urk. 9/14). Die hiergegen vom Versicherten am 1. März 2022 respektive 13. April 2022 erhobene Einsprache (Urk. 9/15 und 9/20) hiess die KSM in Aufhebung der angefochtenen Verfügung – im Anschluss an einen Schriftenwechsel mit dem Versicherten (Urk. 9/21 f.) sowie nach Einholung eines ärztlichen Verlaufsberichtes (Urk. 9/23) – mit Einspracheentscheid vom 18. Juli 2022 insoweit gut, als ab 12. Dezember 2021 Leistungen gestützt auf die vom Versicherten eingereichten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse erbracht würden; das Leistungsbegehren ab 11. Januar 2021 bis 11. Dezember 2021 wies die KSM hingegen ab (Urk. 2 [= Urk. 9/26]). Zugleich forderte sie mit Verfügung vom 18. Juli 2022 die von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 ausgerichteten Taggelder in der Höhe von Fr. 13'653.-- zurück, da diese infolge verspäteter Anmeldung fälschlicherweise und demnach zu Unrecht bezogen worden seien (Urk. 9/27), wogegen der Versicherte am 13. September 2022 Einsprache erhob (Urk. 9/36).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Juli 2022 erhob der Versicherte mit Eingabe vom 13. September 2022 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm ab 11. Januar 2021 bis zur Erreichung der vollständigen Genesung oder Ausschöpfung des Taggeldanspruches Krankentaggelder in der Höhe gemäss der sich im Recht befindlichen Arztzeugnisse auszurichten; zudem sei festzustellen, dass die von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 ausgerichteten Taggelder nicht zurückgefordert werden könnten (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 15. November 2022 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), worüber der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 17. November 2022 in Kenntnis gesetzt und zugleich ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde (Urk. 10). Mit Replik vom 9. März 2023 beantragte der Beschwerdeführer die vollumfängliche Gutheissung der Beschwerde (Urk. 14), die Beschwerdegegnerin hielt im Rahmen ihrer Duplik vom 18. April 2023 an ihren Rechtsbegehren fest (Urk. 20), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 26. April 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 22).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Die soziale Krankenversicherung gemäss KVG umfasst – neben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung – auch die freiwillige Taggeldversicherung (Art. 1a Abs. 1 Satz 2 KVG). Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr vollendet hat, kann bei einer Krankenkasse oder bei einem anderen gemäss dem Bundesgesetz über die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG) zugelassenen Versicherer eine Taggeldversicherung abschliessen (Art. 67 Abs. 1 KVG). Die freiwillige Taggeldversicherung kann auch als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 KVG).
Bei der Beurteilung der Ansprüche aus der freiwilligen Taggeldversicherung sind – wie bei den übrigen Ansprüchen nach KVG – die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) anwendbar (Art. 1 Abs. 1 KVG). Der Versicherungsträger entscheidet somit über Leistungen oder Forderungen, wenn diese erheblich sind oder die versicherte Person mit diesen nicht einverstanden ist, mittels Erlass einer Verfügung (Art. 49 Abs. 1 ATSG), falls nicht das formlose Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 80 Abs. 1 KVG). Des Weiteren führt der zuständige Versicherungsträger nach Erhebung einer Einsprache das Einspracheverfahren durch und erlässt hernach einen Einspracheentscheid (Art. 52 Abs. 1 und 2 ATSG). Gegen Einspracheentscheide können die Betroffenen sodann eine Beschwerde beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht erheben (Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 ATSG).
1.2 Gemäss Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 ATSG ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann jedoch gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden.
Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Art. 67 ATSG ist nicht anwendbar (Art. 72 Abs. 3 KVG).
Nach Art. 72 Abs. 4 KVG wird bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
1.3 Gemäss den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Unterlagen galt für das Jahr 2021 die Versicherungspolice mit der Nr. 1020110075-003 als Kollektiv-Krankentaggeldversicherung mit Deckung gemäss KVG. Vertragsbestandteil der Versicherungspolice Nr. 1020110075-003 bilden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe 2020 (Urk. 9/1 und 9/2).
Nach dieser Police und den AVB ist pro Leistungsfall, in Abweichung von Art. 72 Abs. 2 KVG, ein Taggeld in der Höhe von 80 % des versicherten Lohnes während einer Leistungsdauer von 730 Tagen innert 900 Tagen abzüglich Wartefrist vereinbart. Die Wartefrist beträgt dabei 30 Tage (Urk. 9/1 und 9/2).
Die Beschwerdegegnerin leistete ab 1. Juli 2021 bis 31. August 2022 insgesamt 397 Taggelder (exklusive der Wartefrist von 30 Tagen) im Gesamtbetrag von Fr. 50'949.-- (Urk. 9/28; 182 Taggelder à je Fr. 83.25 [bei einer Arbeitsunfähigkeit von 30 %] und 215 Taggelder à je Fr. 166.50 [bei einer Arbeitsunfähigkeit von 60 %]).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Entscheid hinsichtlich der Taggeldleistungen von 11. Januar 2021 bis 30. Juni 2021 aus, gestützt auf Art. 16 Ziff. 3 der AVB habe ein Versicherter eine Arbeitsunfähigkeit innert 30 Tagen zu melden; treffe eine solche Meldung erst nach Ablauf dieser 30 Tage ein, gelte der Eingangstag als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit (Art. 17 Ziff. 3 der AVB). Der Taggeldanspruch entstehe sodann erst nach Ablauf der Wartefrist ab Eingangstag. Die Fallmeldung des Beschwerdeführers sei mit Arbeitsunfähigkeitsschein vom 11. November 2021 erfolgt, was nicht bestritten werde. Der Beschwerdeführer weise selber ausdrücklich darauf hin, dass er ungeachtet der von ihm behaupteten Arbeitsunfähigkeit seit 11. Januar 2021 aufgrund einer angedrohten Prämienerhöhung mit der Fallmeldung habe zuwarten wollen. Dies bestätige, dass die Anmeldung zum Leistungsbezug erst am 11. November 2021 erfolgt sei, mithin die Wartefrist am 12. November 2021 zu laufen begonnen habe und ein Anspruch auf Krankentaggelder frühestens ab 12. Dezember 2021 bestehe. Daran ändere nichts, dass die SWICA offenbar seit 11. Januar 2021 Leistungen erbringe, zumal die Voraussetzungen von jeder Versicherung autonom geprüft würden. Was die Taggeldleistungen von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 anbelange, so habe sie fälschlicherweise bereits in diesem Zeitraum Leistungen erbracht, obwohl infolge der verspäteten Anmeldung noch gar kein Taggeldanspruch bestanden habe. Gemäss Art. 31 Ziff. 3 der AVB seien zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzuerstatten, wobei Art. 25 Abs. 1 ATSG einschlägig sei. Entsprechend werde eine Rückforderung dieser zu Unrecht bezogenen Taggeldleistungen mittels separater Verfügung erfolgen. Mit Blick auf die Taggeldleistungen ab 12. Dezember 2021 werde nach Prüfung der in der Einsprache vorgebrachten Argumente ab 12. Dezember 2021 die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit von 60 % noch als vertretbar angesehen, weshalb die ausstehenden Leistungen nachbezahlt respektive mit der Rückerstattungsforderung verrechnet würden. Indes beziehe sich die Arbeitsunfähigkeit von 60 % bloss auf die Tätigkeit in der Werkstatt, im Büro liege keine Arbeitsunfähigkeit vor (Urk. 2).
Ergänzend hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 15. November 2022 fest, da sie im Rahmen des Einspracheverfahrens entschieden habe, nicht auf die vertrauensärztliche Einschätzung von Dr. Z.___ abzustellen, erweise sich die Beschwerde in diesem Punkt als unbegründet. Weiter sei der Verweis des Beschwerdeführers auf eine Änderung des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) sowie eine Lehrmeinung, wonach Art. 16 Ziff. 3 in Verbindung mit Art. 17 Ziff. 3 der AVB nicht zur Anwendung gelangen würden, weil diese Klauseln ungewöhnlich und drucktechnisch nicht hervorgehoben worden seien, unbehelflich. So sei die Änderung des VVG erst am 1. Januar 2022 in Kraft getreten, weshalb sie aufgrund des Rückwirkungsverbotes vorliegend nicht zur Anwendung gelange, zudem betreffe die vorliegende Angelegenheit nicht das VVG, sondern das KVG. Schliesslich sei ausschlaggebend, dass der Beschwerdeführer bewusst auf die rechtzeitige Fallmeldung verzichtet habe, weil er eine Prämienerhöhung befürchtet habe, er mithin um die Notwendigkeit der Anmeldung gewusst habe. Indem er sich nun auf die Ungewöhnlichkeit der Klausel berufe, verhalte er sich rechtsmissbräuchlich. Über die Frage der Rückerstattung sei zudem im vorliegenden Verfahren nicht zu entscheiden, zumal die Rückforderung mittels Verfügung erst in Aussicht gestellt worden sei (Urk. 8).
Duplicando führte die Beschwerdegegnerin abschliessend aus, die Auffassung, wonach eine mündliche Fallanmeldung ausreiche, treffe nicht zu. Der Versicherte habe den Beginn der Arbeitsunterbrechung durch ein Zeugnis eines zur Berufsausübung zugelassenen Arztes nachzuweisen (Art. 16 Ziff. 3 der AVB), was nicht mündlich erfolgen könne. Auch der Vorwurf, der Beschwerdeführer sei nicht über die Folgen einer verspäteten Anmeldung informiert worden, gehe fehl, zumal sich der Beschwerdeführer widersprüchlich verhalte; er habe sich aufgrund der angedrohten Prämienerhöhung im Juli 2021 nicht anmelden wollen, mithin habe er um die Anmeldepflicht gewusst, sich jedoch bewusst gegen eine solche entschieden (Urk. 20).
2.2 Demgegenüber brachte der Beschwerdeführer zunächst vor, das Feststellungsbegehren, wonach die von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 ausgerichteten Taggelder nicht zurückgefordert werden könnten, sei aus formellen Gründen gutzuheissen, da trotz fehlender Rechtskraft im Einspracheentscheid die Rückforderung verfügt worden sei, obwohl gegen die Rückforderungsverfügung vom 18. Juli 2022 Einsprache erhoben worden sei. Weiter habe das Gutachten von Dr. Z.___ keinen Beweiswert, unter anderem da Dr. Z.___ kein Facharzt für Gastroenterologie sei, ihm mithin das Wissen fehle, um sich zu den Diagnosen äussern zu können. Obwohl er seit 11. Januar 2021 aktenkundig arbeitsunfähig sei, habe die Beschwerdegegnerin erst ab 1. Juli 2021 Taggelder ausgerichtet, jedoch lediglich in der Höhe einer Arbeitsunfähigkeit von 30 %, obwohl er zwischenzeitlich aufgrund einer Operation gar vollständig arbeitsunfähig gewesen sei. Auch ab 1. Februar 2022 habe die Beschwerdegegnerin Taggelder bei einer Arbeitsunfähigkeit von 30 % ausgerichtet, was nicht korrekt sei. Die SWICA richte bereits seit 11. Januar 2021 Krankentaggelder entsprechend den attestierten Arbeitsunfähigkeiten aus, was korrekt sei. Der Verfügung vom 31. Januar 2022 sei sodann sinngemäss zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht ab 1. Juli 2021 anerkannt habe, strittig seien einzig die Leistungsdauer sowie die Höhe der Taggelder gewesen. Vorliegend sei er sämtlichen Verpflichtungen gemäss den AVB nachgekommen, insbesondere habe er sich begutachten lassen und alle Therapien, Operationen und Behandlungen zeitnah in Angriff genommen. Auch habe er sich rechtzeitig bei der Invalidenversicherung angemeldet. Aufgrund der ihm angedrohten massiven/ruinösen Prämienerhöhung habe er für die vorliegende Erkrankung erst am 11. November 2021 mit Herrn A.___ von der Beschwerdegegnerin Kontakt aufgenommen, welcher Verständnis gezeigt und rückwirkend ab 1. Juli 2021 Taggelder ausgerichtet habe, wodurch die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht unwiderruflich anerkannt habe. Weiter gehe das Argument der Beschwerdegegnerin, wonach er eine verspätete Anzeige begangen habe, fehl, da Klauseln in den AVB, welche eine Leistungskürzung ohne Kausalität zuliessen, ungewöhnlich seien und einem Versicherten bloss dann vorgehalten werden könnten, wenn der Versicherer hinreichend deutlich auf diese unübliche Klausel hingewiesen habe. Diese Lehrmeinung sei neu in Art. 45 Abs. 1 VVG normiert; was im VVG gelte, müsse umso mehr im KVG gelten, handle es sich bei letzterem doch um ein Sozialversicherungsgesetz. Schliesslich sei wie erwähnt die Rückforderung nicht zulässig, da den Versicherungsträger gemäss Art. 27 ATSG eine Aufklärungs- und Beratungspflicht treffe und er als Versicherter sich auf die Richtigkeit der erteilten Auskünfte – vorliegend auf diejenige von Herrn A.___, welcher namens der Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht ab 1. Juli 2021 anerkannt habe – habe verlassen und folglich darauf habe vertrauen dürfen, dass er die Taggelder rechtmässig erhalten habe (Urk. 1).
Replicando führte der Beschwerdeführer ergänzend aus, die Rückforderung sei nicht Prozessthema, zumal seit der am 13. September 2022 erhobenen Einsprache Stillschweigen herrsche. Weiter habe er Herrn A.___ bereits vor dem E-Mail vom 11. November 2021 umfassend über seinen schlechten Gesundheitszustand und die dadurch bedingte Arbeitsunfähigkeit informiert, allein aufgrund der angedrohten massiven Prämienerhöhung jedoch mit der «offiziellen» schriftlichen Fallanmeldung zugewartet. Art. 16 Ziff. 3 der AVB verlange diesbezüglich keine Schriftlichkeit, eine mündliche Fallanmeldung reiche aus; entsprechend sei die Fallanmeldung bereits vor dem 11. November 2021 erfolgt. Weiter sei Art. 17 Ziff. 3 der AVB bloss bei Verschulden und im Fall, dass die Verzögerung zu einer Vergrösserung des Schadens führe, zulässig, alles andere sei ungewöhnlich. Auch könne von Rechtsmissbrauch keine Rede sein, zumal er über die Folgen einer verspäteten Anmeldung hätte informiert werden müssen, was unterlassen worden sei, um später daraus Profit zu schlagen. Angesichts der langen Abklärungszeit habe er darauf vertrauen dürfen, dass er Anspruch auf die geleisteten Taggelder habe, weshalb diese nicht zurückgefordert werden dürften. Schliesslich dürfe der Umstand, dass ihm die Beschwerdegegnerin erst im Gerichtsverfahren die vollständige Akteneinsicht gewährt habe, keinen Rechtsschutz geniessen (Urk. 14).
2.3 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich einzig solche Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3; 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
Mit Einspracheentscheid vom 18. Juli 2022 (Urk. 2) hob die Beschwerdegegnerin die Verfügung vom 31. Januar 2022 auf, wies das Leistungsbegehren des Beschwerdeführers von 11. Januar 2021 bis 11. Dezember 2021 ab und entschied, dass dem Beschwerdeführer ab 12. Dezember 2021 Leistungen gestützt auf die von ihm eingereichten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse erbracht würden. Überdies hielt sie fest, dass die von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 erbrachten Leistungen mittels separater Verfügung zurückgefordert würden. Diese Verfügung erging am 18. Juli 2022 (Urk. 9/27), woraufhin der Beschwerdeführer am 13. September 2022 Einsprache erhob (Urk. 9/36); ein Einspracheentscheid ist bis zum Urteilszeitpunkt nicht ergangen (vgl. auch Urk. 20 S. 2).
Soweit der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren über den Anfechtungsgegenstand hinausgehend verlangt, es sei festzustellen, dass die von 1. Juli 2021 bis 11. Dezember 2021 ausgerichteten Leistungen nicht zurückgefordert werden könnten, ist er nach dem Gesagten nicht zu hören, wovon der Beschwerdeführer in seiner Replik vom 9. März 2023 (Urk. 14) offenbar ebenfalls ausging.
3.
3.1 Vorab zu prüfen ist die Rüge des Beschwerdeführers, wonach ihm erst im Verlauf des Beschwerdeverfahrens volle Akteneinsicht gewährt und folglich sein rechtliches Gehör verletzt worden sei (Urk. 1 S. 4).
3.2 Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer einzelnen Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass eines solchen Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann (BGE 144 I 11 E. 5.3; 143 V 71 E. 4.1, je m.w.H.).
Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Unter dieser Voraussetzung ist darüber hinaus – im Sinne einer Heilung des Mangels – selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des Gehörs von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 142 II 218 E. 2.8.1; 137 I 195 E. 2.3.2, je m.w.H.).
3.3 Den Akten ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 24. März 2022 (Urk. 9/18) und vom 2. August 2022 (Urk. 3/5) um Aktenzustellung ersuchte. Ebenfalls ersichtlich ist, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer die «gewünschten Unterlagen» mit Schreiben vom 30. März 2022 (Urk. 9/19) zukommen liess, diese jedoch offenbar nicht akturiert waren und sowohl ein Aktenverzeichnis als auch der Fragenkatalog an Dr. Z.___ fehlten (Urk. 9/20).
Mit Eingabe vom 15. November 2022 (Beschwerdeantwort) reichte die Beschwerdegegnerin dem hiesigen Gericht die vollständigen akturierten Akten (Urk. 9/1-43) samt Aktenverzeichnis und Fragenkatalog an Dr. Z.___ (Urk. 9/10) ein, welche in der Folge dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 17. November 2022 (Urk. 10) zur Einsicht zugestellt wurden.
3.4 Auch wenn die Beschwerdegegnerin – wie der Beschwerdeführer zutreffend ausführt – verpflichtet gewesen wäre, die Akten systematisch zu akturieren und ihm auf Gesuch hin vollständig und mit Aktenverzeichnis zuzustellen, konnte er sich doch anlässlich des Verfassens seiner Replik vom 9. März 2023 (Urk. 14) auf die vollständigen Akten stützen. Angesichts des Umstandes, dass der Beschwerdeführer nicht weiter ausführt, inwiefern ihm die fehlende Akturierung, das fehlende Aktenverzeichnis oder der Fragenkatalog an Dr. Z.___ – welcher sich ohne Weiteres auch aus dem Gutachten selber ergibt – das Verfassen seiner Beschwerde (oder bereits seiner Einsprache) erschwert haben sollten und dies vorliegend auch nicht ersichtlich ist, ist das Vorgehen der Beschwerdegegnerin indes als bloss leichte Gehörsverletzung zu qualifizieren. Da es sich beim hiesigen Gericht überdies um eine Beschwerdeinstanz mit voller Kognition handelt, mithin um eine Instanz, welche Sachverhalt und Rechtslage frei überprüfen kann (vgl. § 18a des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]), kann diese nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten.
4.
4.1 Art. 16 der AVB (Urk. 9/2) der Beschwerdegegnerin regelt die Leistungsvoraussetzungen. Ziff. 3 dieser Bestimmung lautet wie folgt: «Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat eine vollständige oder teilweise Arbeitsunfähigkeit innert 30 Tagen ab Beginn der Arbeitsunterbrechung zu melden. Er bescheinigt diese durch ein von einem in der Schweiz oder im Fürstentum Liechtenstein zur Berufsausübung zugelassenen Arzt ausgestelltes Zeugnis. Bei einem Schadenfall im Ausland gemäss Art. 14 AVB ist die Arbeitsfähigkeit von einem Arzt zu bescheinigen, der über ein dem schweizerischen Recht gleichwertiges Diplom sowie über eine Berufsausübungsbewilligung im jeweiligen Land verfügt. Trifft die Meldung nach Ablauf dieser 30-tägigen Frist bei der KSM ein, so gilt der Eingangstag als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit. Der versicherte Taggeldanspruch entsteht frühestens nach Ablauf der Wartefrist ab dem Eingangstag.»
Art. 17 Ziff. 3 der AVB (Urk. 9/2) hält bezüglich des Leistungsbeginns folgendes fest: «Bei verspäteter Einreichung des Arbeitsunfähigkeitszeugnisses besteht frühestens ab dessen Eingang bei der KSM Anspruch auf das versicherte Taggeld. Rückdatierungen zur Erwirkung von Taggeldleistungen sind nicht zulässig. Für die Tage vor der Meldung besteht kein Taggeldanspruch.».
4.2 Das KVG und dessen Verordnungen enthalten, abgesehen vom hier nicht anwendbaren Art. 111 KVV, keine Bestimmungen über die Pflicht zur Meldung eines Krankheitsfalles oder einer eingetretenen Arbeitsunfähigkeit. Demzufolge sehen weder das KVG noch dessen Verordnungen Sanktionen bei einer Verletzung der Anzeigepflicht vor. Nach der zum ehemaligen KUVG ergangenen Rechtsprechung ist es bei fehlender gesetzlicher Bestimmung Sache der Krankenkassen, in ihren Statuten oder Reglementen zum Zwecke einer rechtzeitigen Wahrnehmung ihrer Kontrollfunktionen eine Anzeigepflicht vorzuschreiben und die Folgen von deren Verletzung festzulegen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat Ordnungsvorschriften, wonach Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung verweigert werden, sofern vom Versicherten die rechtzeitige Meldung vernünftigerweise verlangt werden kann, denn auch nicht als grundsätzlich bundesrechtswidrig betrachtet. Erscheint hingegen eine Pflichtverletzung nach den Umständen als entschuldbar, so darf damit in der Regel keine Sanktion verbunden werden, auch darf die Sanktion nicht gegen den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verstossen. Die soeben zitierte Rechtsprechung ist auch unter der Herrschaft des KVG anwendbar (vgl. BGE 129 V 51 E. 1.2).
4.3
4.3.1 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind vorformulierte Versicherungsbedingungen grundsätzlich nach denselben Prinzipien auszulegen wie andere vertragliche Bestimmungen. Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, sofern ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien aufgrund des Vertrauensprinzips (mutmasslicher Parteiwille). Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus dem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind. Massgebend ist, wie die Erklärung vom Erklärungsempfänger unter Berücksichtigung der gesamten Umstände vernünftigerweise verstanden werden durfte und musste (BGE 142 III 671 E. 3.3; ferner BGE 129 V 51 E. 2.2; Urteil des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.1; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 67 N 3; Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Bern 2022, Rz. 85-87).
Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen wird mit der Unklarheitenregel und der Ungewöhnlichkeitsregel dem Umstand Rechnung getragen, dass die Bestimmung vom Versicherer als stärkere Partei ohne individuelle Verhandlungen vorformuliert und vom Versicherten als schwächere Partei global übernommen werden (Koller, AGB-Recht, in: AJP 2016 S. 281).
4.3.2 Die Ungewöhnlichkeitsregel besagt, dass alle ungewöhnlichen Klauseln von der global erklärten Zustimmung zu den Versicherungsbedingungen ausgenommen und somit unwirksam sind, auf deren Vorhandensein der Versicherte als schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Die Ungewöhnlichkeitsklausel kommt zum Tragen, wenn die Bestimmung sowohl objektiv als auch subjektiv ungewöhnlich ist (Urteil des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.2; ferner Häberli/Husmann, a.a.O., Rz. 91).
Als objektiv ungewöhnlich wird eine Bestimmung rechtsprechungsgemäss dann eingestuft, wenn sie einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Bestimmung dabei die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren. Eine solche objektiv ungewöhnliche Klausel liegt beispielsweise vor, wenn sie eine Ungleichbehandlung ohne sachlichen Grund vorsieht oder wenn sie eine Haftungsbeschränkung vorsieht, welche die von der Beziehung des Vertrages erfasste Deckung erheblich reduziert, so dass gerade die häufigsten Risiken nicht mehr gedeckt sind (BGE 138 III 411 E. 3.1; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.2; Häberli/Husmann, a.a.O., Rz. 92 und Rz. 95).
Ist der Versicherte zugleich geschäfts- und branchenunkundig, ist die objektiv ungewöhnliche Bestimmung auch subjektiv ungewöhnlich. Demgegenüber kann sich ein geschäfts- oder branchenkundiger Versicherter unter Umständen nicht auf die Ungewöhnlichkeit einer Bestimmung berufen, wenn diese zwar objektiv ungewöhnlich, in der betreffenden Branche jedoch bekannt ist; für einen Branchenfremden kann hingegen auch eine branchenübliche Klausel ungewöhnlich sein (BGE 138 III 411 E. 3.1; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts 4A_232/2019 vom 18. November 2019 E. 2.2; Häberli/Husmann, a.a.O., Rz. 93).
5.
5.1 Der Beschwerdeführer bestreitet nicht, mit der schriftlichen Fallanmeldung bis zum 11. November 2021 zugewartet zu haben. Er macht jedoch zunächst geltend, die Beschwerdegegnerin könne die Leistung von Taggeldern vor dem 12. Dezember 2021 nicht mit dem Argument der verspäteten Fallanmeldung im Sinne von Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB verweigern, da diese beiden Klauseln ungewöhnlich seien und ihm mangels deutlichem Hinweis seitens der Beschwerdegegnerin nicht vorgehalten werden könnten (vgl. E. 2.2). Mit dieser Argumentation vermag er indes nicht zu überzeugen.
5.2 Wie vorstehend festgehalten (vgl. E. 4.2) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht Ordnungsvorschriften, wonach Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung verweigert werden, sofern vom Versicherten die rechtzeitige Meldung vernünftigerweise verlangt werden kann, nicht als grundsätzlich bundesrechtswidrig betrachtet. Gründe, von dieser Rechtsprechung abzuweichen, sind vorliegend nicht ersichtlich. So machte die Beschwerdegegnerin von der ihr zustehenden Vertragsautonomie, welche wie ausgeführt innerhalb der gesetzlichen und verfassungsmässigen Schranken auch im KVG gilt (vgl. dazu BGE 129 V 51 E. 1.1 und E. 4.2), Gebrauch, indem sie die Modalitäten der von ihr zu erbringenden Leistungen eigenständig festlegte, eine Anzeigepflicht innert Frist vorschrieb und die Folgen von deren Verletzung festlegte. Inwiefern sie bei der Ausgestaltung der in Art. 17 Ziff. 3 der AVB statuierten Sanktion den Grundsatz der Verhältnismässigkeit verletzt haben sollte, erschliesst sich nicht, zumal die Beschwerdegegnerin einzig vorsieht, dass bei einer verspäteten Einreichung des Arbeitsunfähigkeitszeugnisses frühestens ab dessen Eingang Anspruch auf das Taggeld besteht, danach jedoch – sofern die Voraussetzungen erfüllt sind – Taggelder während der vollen 730 Tage innert 900 Tagen abzüglich der Wartefrist von 30 Tagen leistet, mithin die verspätete Anmeldung nicht an die maximale Leistungsdauer anrechnet.
Auch mit Blick auf die vorstehend unter E. 4.3 näher umschriebene Ungewöhnlichkeitsregel vermag der Beschwerdeführer mit seinen Vorbringen nicht durchzudringen. So ist zunächst nicht ersichtlich, inwiefern Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB einen geschäftsfremden Inhalt aufweisen würden respektive inwiefern sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führen sollten. Vielmehr ist die Pflicht zur Anmeldung eines Schadenfalles innert einer näher bezeichneten Frist im Bereich der Krankentaggeldversicherung verbreitet und folglich aus objektiver Sicht nicht als ungewöhnlich, sondern vielmehr als branchenüblich zu betrachten. Eine solche Pflicht haben beispielsweise die Helsana Versicherungen AG, die ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, die Groupe Mutuel oder die Sympany Versicherungen AG in ihren jeweiligen AVB für die Krankentaggeldversicherung nach KVG verankert. Dasselbe gilt für die Folgen einer verspäteten Anmeldung, welche in den AVB der genannten Krankentaggeldversicherer aufgeführt sind und ebenfalls eine Leistungspflicht erst ab Meldung der Arbeitsunfähigkeit vorsehen. Gemeinsam ist diesen Bestimmungen überdies, dass sie nicht drucktechnisch hervorgehoben sind. Auch vor dem Hintergrund, dass ein Schadenfall so bald als möglich zu melden ist, damit beispielsweise mittels medizinischer Massnahmen einer Vergrösserung des Gesundheitsschadens entgegengewirkt und im besten Fall eine Verringerung desselben erreicht werden kann und damit möglichst zeitnah medizinische Abklärungen getätigt werden können, erscheinen die Klauseln der Beschwerdegegnerin aus objektiver Sicht nicht als ungewöhnlich.
Aus subjektiver Sicht ist die Ungewöhnlichkeit von Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB ebenfalls zu verneinen. So hat der Beschwerdeführer zunächst bewusst auf eine zeitnahe Anmeldung verzichtet, um der angedrohten Prämienerhöhung vorzubeugen, was er im Übrigen auch nicht bestreitet (vgl. E. 2.2). Mithin war ihm offenbar bewusst, dass er sich, um in den Genuss von Krankentaggeldern zu kommen, bei der Beschwerdegegnerin hätte zeitnah anmelden müssen. Dies gilt umso mehr, als er bereits in der Vergangenheit, in den Jahren 2016, 2018 und 2019, Krankentaggelder von der Beschwerdegegnerin bezogen hatte (vgl. Urk. 9/28) und er sich bereits damals – offensichtlich fristgerecht – hatte anmelden müssen. Überdies ist der Beschwerdeführer als Mitglied des Verwaltungsrates mit Einzelunterschrift (respektive bis 2019 mit Kollektivunterschrift zu zweien) und als administrative Ansprechperson keineswegs als geschäftsunerfahrene Vertragspartei einzustufen. In seiner Eigenschaft als Inhaber und Angestellter der Y.___ AG vermag der Beschwerdeführer schliesslich auch nicht mit dem Argument der fehlenden Information hinsichtlich der Sanktionen einer verspäteten Anmeldung durchzudringen, wäre es gemäss Art. 27 der AVB doch Pflicht des Versicherungsnehmers – und somit seine eigene – für die fristgerechte Einreichung der erforderlichen Unterlagen an die Beschwerdegegnerin sowie für die Information der versicherten Personen über die sich aus der Versicherung ergebenden Rechte und Pflichte zu sorgen. Folglich ist die Ungewöhnlichkeit dieser beiden Klauseln auch aus subjektiver Seite zu verneinen.
5.3 Nach dem Gesagten sind Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB somit nicht zu beanstanden, zumal sie in ihrer Ausgestaltung weder gegen die Verfassung noch gegen das KVG verstossen. Insbesondere handelt es sich bei Art. 16 Ziff. 3 und Art. 17 Ziff. 3 der AVB auch nicht um ungewöhnliche Klauseln, weshalb sie auch ohne besondere drucktechnische oder andersartige Hervorhebung und ohne dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer hätte besonders darauf aufmerksam machen müssen, Gültigkeit entfalten. Daran vermag der Verweis des Beschwerdeführers auf die zum VVG ergangene Rechtsprechung sowie auf Art. 45 Abs. 1 VVG nichts zu ändern, zumal – wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausführte (vgl. E. 2.1) – vorliegend primär das KVG und nicht etwa das VVG anwendbar und Art. 45 Abs. 1 VVG erst seit 1. Januar 2022 in Kraft ist, die strittige Angelegenheit jedoch im Jahr 2021 ihren Anfang nahm.
Demzufolge wäre der Beschwerdeführer verpflichtet gewesen, der Beschwerdegegnerin seine Arbeitsunfähigkeit innert 30 Tagen ab Beginn der Arbeitsunterbrechung zu melden, was von ihm auch vernünftigerweise verlangt werden konnte. Entgegen seiner Auffassung (vgl. E. 2.2) hätte er dies zudem schriftlich tun müssen, lässt doch die in Art. 16 Ziff. 3 der AVB verankerte Pflicht, die Arbeitsunfähigkeit durch ein ärztliches Zeugnis bescheinigen zu lassen, eine bloss mündliche Meldung nicht zu. Dass die Beschwerdegegnerin vor diesem Hintergrund ihre Leistungspflicht erst ab Eingang des Arbeitsunfähigkeitsscheins vom 11. November 2021 anerkannte, ist folglich nicht zu beanstanden. Dies gilt umso mehr, als der Einwand des Beschwerdeführers, er habe mit der offiziellen Fallmeldung aufgrund der ihm angedrohten Prämienerhöhung zuwarten wollen, die von ihm begangene Pflichtverletzung nicht als entschuldbar erscheinen lässt.
5.4 Weiter vermag der Beschwerdeführer mit seinem Verweis auf die SWICA, welche seit 11. Januar 2021 Krankentaggelder ausrichte (vgl. E. 2.2), nichts zu seinen Gunsten abzuleiten, legt doch jeder Versicherer eigenständig die Modalitäten der von ihm zu erbringenden Krankentaggeldleistungen fest, ohne dass ein weiterer Krankentaggeldversicherer an einen entsprechenden Entscheid gebunden wäre.
5.5 Hinsichtlich des weiteren Einwandes des Beschwerdeführers, wonach auf das Gutachten von Dr. Z.___ (Urk. 9/13) mangels Beweiswert nicht abgestellt werden könne (vgl. E. 2.2), erübrigen sich vorliegend Weiterungen, zumal die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 18. Juli 2022 selber ausführte, nicht auf dieses Gutachten abzustellen, sondern die vom Beschwerdeführer geltend gemachte und mittels Arbeitsunfähigkeitszeugnisse belegte Teilarbeitsunfähigkeit im Umfang von 60 % im Moment (noch) als vertretbar anzusehen, weshalb die diesbezüglich ausstehenden Leistungen nachbezahlt respektive mit der Rückerstattungsforderung verrechnet würden (Urk. 2 S. 6).
5.6 Soweit der Beschwerdeführer schliesslich vorbringt, die Beschwerdegegnerin benötige für die Rückforderung der bereits ausgerichteten Taggelder einen Rückkommenstitel in Form der Wiedererwägung (Urk. 1 S. 14), ist anzumerken, dass vorliegend zwar offen bleiben kann, ob die erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung ausgerichteten Taggelder überhaupt in Rechtskraft erwachsen sind, die Voraussetzungen einer Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG jedoch ohne Weiteres erfüllt wären, zumal nach dem Ausgeführten die Auszahlung der Taggelder offensichtlich zu Unrecht erfolgt ist.
6. Nach dem Gesagten ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 18. Juli 2022 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
7.
7.1 Das Verfahren ist kostenlos.
7.2 Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis).
Praxisgemäss ist der Beschwerdegegnerin daher trotz entsprechendem Antrag (Urk. 8 S. 2) keine Parteientschädigung zuzusprechen.
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Tobias Figi
- Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen
- Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Der Vorsitzende Die Gerichtsschreiberin
Vogel Böhme